Tiga kelompok faktor prognostik dapat dibedakan dalam kasus kanker prostat: 1. tahap perkembangan menurut TNM; 2. diferensiasi tingkat kanker berdasarkan klasifikasi Gleason dan Mostofi; 3. tingkat PSA (prostate specific
antigen) dalam serum.
2.10.1.Klasifikasi TNM T-tahap: tumor primer.
Tx-tumor primer tidak dapat dinilai. T0-tidak ada bukti tumor primer.
T1-tumor tidak terlihat secara klinis, tidak teraba atau terlihat oleh pemeriksaan rektum.
T1a-secara insidentil tumor yang ditemukan dalam tes histopatologi setelah reseksi prostat transuretra atau setelah operasional adenectomy, ditemukan 5 % atau kurang pada jaringan yang direseksi.
T1b-seperti di atas; ditemukan lebih dari 5% pada jaringan yang direseksi.
T1c-tumor diidentifikasi secara histopatologi oleh biopsi jarum (karena tingginya PSA).
T2-Tumor terbatas dalam kelenjar prostat.
T2a-tumor melibatkan kurang dari setengah dari satu lobus. T2b-tumor melibatkan lebih dari setengah dari satu lobus.
T2c-tumor melibatkan kedua lobus. T3-tumor meluas melalui kapsul prostat.
T3a-ekstensi ekstrakapsular (unilateral atau bilateral). T3b-tumor melibatkan vesikel seminalis.
T4-tumor melibatkan struktur yang berdekatan selain vesikel seminalis, seperti leher kandung kemih, sfingter eksternal, rektum, otot levator atau dinding pelvis.
N-tahap: kelenjar getah bening regional.
Nx - kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai. N0-tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional. N1-metastasis ke kelenjar getah bening regional.
M-tahap: metastasis jauh.
Mx-metastasis jauh tidak dapat dinilai. M0-tidak ada metastasis jauh.
M1-ada metastasis jauh.
M1a-kelenjar getah bening regional. M1b-tulang.
Stadium klinis Stadium I : T1a No Mo Stadium II : T1a No Mo T1b,c No Mo T1,T2 No Mo Stadium III : T3 No Mo Stadium IV : T4 No Mo 5,7,10,18
2.10.2.Tingkat diferensiasi kanker
Tingkat diferensiasi didefinisikan menurut klasifikasi dengan Mostofi dan Gleason. Klasifikasi Mostofis menggunakan penilaian 3 kelas diferensiasi, tergantung pada tingkat grading sel anaplasia (G1-G3). Semakin tinggi grade, makin rendah diferensiasi jaringan kanker, semakin besar atipik. Klasifikasi Gleason telah dijelaskan di atas.18
Grade histopatologi:
GX : grade tidak dapat dinilai.
G1 : well differentiated ( Gleason score 2-4) G2 : moderately differentiated (Gleason score 5-6)
2.10.3.Tingkat PSA dalam serum
PSA adalah enzim yang bertanggung jawab atas proteolitik sperma untuk mencair. Hal ini terutama dihasilkan oleh kelenjar epitel, mungkin juga diproduksi di organ-organ seperti kelenjar ludah, pankreas dan kelenjar mammae dan karsinoma sel jernih. Nilai normal umum yang digunakan adalah 0-4 ng/ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara 97% dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng/ml selalu berhubungan dengan kelainan prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara 5-10 ng/ml karena mungkin keduanya berasal dari kanker prostat atau pertumbuhan berlebihan dari prostat yang ringan, yang menyebabkan perlunya metode diagnostik digunakan, seperti TRUS. Tes ini memungkinkan untuk menentukan densitas PSA (PSA density), dimana konsentrasi PSA dikonversikan ke satuan volume prostat. Harus di bawah 0,15 ng/ml/g. Tingkat PSA tidak berkorelasi cukup baik dengan perkembangan kanker prostat. Namun berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang rendah.9,18
2.11.Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia terhadap adenokarsinoma prostat bermacam-macam, seperti PSA (prostate specific antigen), PAP (prostatic acid
phosphatase), keratin 34βE12, p63, alpha methylacyl CoA racemase (P504S),
reseptor androgen, p53.10,12,19
2.11.1.PSA (prostate specific antigen)
PSA merupakan suatu rantai tunggal glikoprotein, 34 kD, terdiri dari 237 asam amino, yang dihasilkan sel-sel epitel prostat. PSA merupakan suatu
protease serine, termasuk famili gen kallikrein. PSA menunjukkan aktifitas yang
menyerupai chymotrypsin, trypsin dan esterase. Pada serum, PSA muncul sebagai suatu komplek dengan alpha-1-antichymotrypsin.
Pada prostat yang normal atau hiperplasia, PSA tampil pada bagian apikal dari epitel kelenjar sel-sel sekresi. Intensitas pewarnaan menurun pada poorly
differentiated adenocarcinoma. 10,12,19,20
Gambar 2.20. Imunohistokimia PSA pada epitel kelenjar prostat yang normal (A) dan adenokarsinoma prostat yang poorly differentiated (B) (Dikutip dari: Dabbs DJ. Diagnostic immunohistochemistry: immunohistology of the prostate, bladder, testis and kidney. 2nd ed.
2.11.2.PAP (prostatic acid phosphatase)
Pada kelenjar prostat normal dan hiperplasia prostat, PAP tampil pada bagian apikal dari epitel kelenjar sel-sel sekresi. Ekspresi PAP lebih seragam dan kuat pada epitel kelenjar well differentiated adenocarcinoma, tetapi berkurang intensitasnya dan lebih bervariasi pada moderately dan poorly differentiated
adenocarcinoma.10,12,19,20
2.11.3.Keratin 34βE12
Pewarnaan keratin 34βE12 terekspresi pada seluruh sel-sel basal prostat yang normal, tetapi tidak terwarnai pada sel-sel sekresi dan stroma. Keratin 34βE12 sensitif terhadap formalin dan membutuhkan pretreatment dengan enzim atau panas jika fiksasi formalin yang digunakan.19
Hilangnya lapisan sel basal pada proliferasi prostat merupakan gambaran diagnostik yang penting dari karsinoma invasif dan mungkin sel basal tidak terlihat dengan pewarnaan haematoxyllin dan eosine. Pewarnaan spesifik untuk sel basal mungkin membantu untuk membedakan adenokarsinoma prostat invasif dengan lesi jinak yang menyerupai kanker seperti atrofi kelenjar, hiperplasia post-atrofi, adenosis (atypical adenomatous hyperplasia), adenosis sklerotik dan atipia yang diinduksi radiasi yang masih memiliki lapisan sel basal.10,12
Gambar 2.21.Imunohistokimia keratin 34βE12 pada epitel kelenjar prostat yang normal (A); PIN (B); adenokarsinoma prostat (C) (Dikutip dari: Dabbs DJ. Diagnostic immunohistochemistry:
immunohistology of the prostate, bladder, testis and kidney. 2nd ed. Philadelphia: Elseviers, 2006).
2.11.4.p63
p63 merupakan suatu protein inti yang dikode oleh gen pada kromosom 3q27-29 yang homolog dengan p53 (suatu tumor supressor gene), yang meregulasi pertumbuhan dan perkembangan epitel kulit, servik, payudara dan traktus urogenital. p63 memiliki kesamaan aplikasi dengan high molecular
weight cytokeratin dalam mendiagnosa adenokarsinoma prostat, tetapi memiliki
keuntungan seperti: 1. lebih sensitif dibanding 34βE12 dalam pewarnaan sel-sel basal jinak khususnya untuk spesimen TURP; 2. lebih mudah interpretasinya
karena intensitas pewarnaan inti lebih kuat dan lemah pada latarbelakangnya.10,12,19
2.11.5.Alpha methylacyl CoA racemase
AMACR merupakan suatu enzim yang terlibat dalam oksidasi β pada rantai bercabang asam lemak. AMACR merupakan petanda tumor untuk banyak kanker pada manusia termasuk kanker prostat. Studi pendahulu menunjukkan positif kuat pada 97%- 100% kanker prostat. Sebagai tambahan AMACR juga positif pada sebagian besar high grade prostatic intraepithelial neoplasia, 10-15% pada atypical adenomatous hyperplasia, kadang-kadang pada kelenjar yang jinak dan epitel vesikel seminalis.10,19
Jadi AMACR tidak spesifik untuk kanker prostat, akan tetapi AMACR bermanfaat untuk konfirmasi adenokarsinoma prostat bersamaan dengan morfologi H&E dan pewarnaan spesifik sel-sel basal.10,12
2.11.6.Reseptor androgen
Reseptor androgen berlokasi pada inti, terikat pada komplek protein yang muncul pada sel epitel kelenjar prostat, sel basal dan sel stroma. Protein yang teraktifasi merupakan suatu faktor transkripsi yang memperantarai fungsi sel yang tergantung androgen seperti transkripsi PSA pada sel-sel sekresi dan memicu proliferasi sel.10
Sebagian besar adenokarsinoma prostat invasif imunoreaktif terhadap reseptor androgen. Reseptor androgen tampil pada sel-sel yang respon dan tidak respon terhadap androgen pada kanker prostat, sehingga dugaan perkembangan sel-sel yang tidak tergantung terhadap androgen tidak seperti konsekuensi terhadap kehilangan ekspresi reseptor androgen.19
2.11.7.p53
Inaktifasi tumor supressor p53 merupakan salah satu perubahan genetik yang paling sering pada tumor ganas. Pada sebagian besar kasus, inaktifasi p53 sebagian disebabkan suatu mutasi inaktifasi pada satu allele p53. Sejumlah studi imunohistokimia menemukan peranan inaktifasi p53 pada berbagai tipe kanker. Diduga adanya hubungan antara akumulasi p53 inti dengan prognosis yang jelek.21
Sejumlah besar kanker menunjukkan akumulasi p53 inti setelah terapi radiasi dan overekspresi p53 berhubungan dengan peningkatan proliferasi sel-sel kanker. Akumulasi p53 inti juga berhubungan dengan efek yang berlawanan dengan setelah terapi radiasi dan mungkin meningkatkan kekambuhan kanker prostat setelah terapi radiasi.
Prendergast et al. mempelajari 18 pasien dengan kekambuhan lokal kanker prostat setelah terapi dan menemukan 72% memiliki imunoreaktif terhadap p53. Sekitar 5 pasien dengan biopsi sebelum terapi, semuanya menunjukkan
imunoreaktif terhadap p53. Pengamatan ini menduga bahwa perubahan p53 mungkin telah terjadi sebelum terapi dan mungkin dapat digunakan sebagai petanda preterapi untuk kekambuhan kanker. Pasien dengan kecepatan proliferasi sel yang tinggi juga menunjukkan overekspresi p53, sehingga diduga tumor tersebut aktif secara biologi. 19
Gambar 2.22. Imunohistokimia p53 pada adenokarsinoma prostat yang poorly differentiated (Dikutip dari: Dabbs DJ. Diagnostic immunohistochemistry: immunohistology of the prostate,
bladder, testis and kidney. 2nd ed. Philadelphia: Elseviers, 2006).
K.R.M.Leite et al. (1997) dalam mempelajari 51 pasien dengan radikal prostatektomi karena kanker prostat menunjukkan bahwa ekspresi imunohistokimia p53 berhubungan dengan proliferasi sel.22
Thorsten S et al. (2005) dalam mempelajari 3261 pasien dengan radikal prostatektomi menunjukkan adanya hubungan antara ekspresi imunohistokimia p53 dengan Gleason grade dan kanker prostat yang hormone refractory.21
Petrescu A et al. (2006) dalam studinya menunjukkan deteksi imunohistokimia p53 sebagai suatu indikator prognostik adenokarsinoma prostat,
dimana overekspresi p53 berhubungan dengan Gleason grade yang tinggi dan menunjukkan prognosis yang jelek.23
Gambar 2.23. Pewarnaan imunohistokimia p53 yang kuat (a) dan sedang (b) (Dikutip dari: Schlomm T, et.al. Clinical significance of p53 alterations in surgically treated prostate cancers.
Modern Pathology, 2008; 21).
2.12.Pengobatan
Pengobatan terhadap adenokarsinoma prostat sangat efektif apabila belum menyebar ke organ sekitarnya dan belum metastasis. Pengobatan terhadap adenokarsinoma prostat yang masih terbatas pada organ prostat adalah prostatektomi, radiasi dan brachyterapi. Apabila adenokarsinoma prostat telah metastasis maka digunakan terapi hormon dengan cara ablasi hormonal secara bedah (kastrasi), ablasi hormonal dengan obat-obatan (antagonis reseptor androgen, inhibitor 5α-reductase) atau gabungan keduanya (combined androgen