2.2 NYERI PUNGGUNG BAWAH .1 Definisi .1 Definisi
2.2.4 Faktor risiko
Faktor risiko dari nyeri punggung bawah secara umum melibatkan peran dari faktor otot, tulang dan saraf. Lebih lanjutnya faktor risiko dari nyeri punggung bawah dapat dibagi menjadi faktor risiko individu dan pekerjaan, faktor risiko individu dari nyeri punggung bawah antara lain adalah jenis kelamin, usia, riwayat nyeri punggung bawah dan faktor psikologis, sedangkan faktor risiko pekerjaan dari nyeri punggung bawah antara lain jam kerja yang berlebihan dan pekerjaan yang berlebihan (Ye et al., 2017).
Berdasarkan dari National Institute of Neurological Disorder and Stroke pada tahun 2020 ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan resiko terkena nyeri punggung bawah, beberapa diantaranya, yaitu
a. Umur
Kejadian nyeri punggung bawah pertama umumnya terjadi pada umur 30-50 tahun dan semakin meningkat dengan bertambahnya umur. Pada usia 30 tahun terjadi degenerasi jaringan yang menyebabkan stabilitas pada tulang dan otot menjadi berkurang. Hilangnya kekuatan tulang dari penyakit osteoporosis dapat menyebabkan fraktur dan juga mengurangi dari elastisitas dari tulang. Diskus intervertebralis juga akan mulai kehilangan cairan dan elastisitas seiring bertambahnya umur, dan akan menurunkan kinerja dari diskus intervertebralis serta meningkatkan resiko dari terkenanya spinal stenosis
b. Tingkat kebugaran
Nyeri punggung lebih umum dirasakan pada orang yang kurang bugar.
Otot punggung dan abdomen yang lemah bisa jadi tidak menyokong tulang punggung dengan baik. Orang yang berolahraga berat setelah tidak melakukan apapun selama seminggu lebih tinggi kemungkinannya untuk terkena nyeri punggung daripada orang yang menjadikan olahraga sebagai keseharian.
c. Peningkatan berat badan
Obesitas, kelebihan berat badan atau mengalami peningkatan berat badan dengan cepat dapat mengakibatkan tekanan di punggung yang akan berujung kepada nyeri punggung bawah.
d. Faktor pekerjaan
Pekerjaan mengangkat beban yang berat, terutama saat berkaitan dengan menggerakkan tulang punggung akan berujung kepada nyeri punggung.
Bekerja dibelakang meja sepanjang hari yang didukung dengan postur yang buruk atau duduk pada kursi yang tidak menyediakan sanggahan punggung yang baik dapat mengakibatkan nyeri pada punggung.
e. Kesehatan mental
Depresi dan ansietas dapat mempengaruhi pemikiran kita tentang persepsi dari nyeri dan keparahan nyeri tersebut. Stres dapat mempengaruhi tubuh kita dalam banyak hal termasuk dapat menyebabkan kaku otot.
f. Genetik
Ada beberapa penyebab dari nyeri punggung yang melibatkan adanya faktor genetik seperti ankylosis spondilitis.
g. Merokok
Merokok dapat menyebabkan sumbatan aliran darah dan oksigen untuk masuk ke dalam diskus intervertebralis dan akan mengakibatkan mereka untuk lebih cepat berdegenerasi.
2.2.5 Patogenesis
Tulang belakang dibagi ke dalam bagian anterior dan bagian posterior.
Bentuknya terdiri dari serangkaian badan silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus intervertebral dan diikat bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior.
Struktur yang peka terhadap nyeri adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua struktur tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi).
Pada kondisi nyeri punggung bawah pada umumnya otot ekstensor lumbal lebih lemah dibanding otot fleksor, sehingga tidak kuat mengangkat beban. Otot sendiri sebenarnya tidak jelas sebagai sumber nyeri, tetapi muscle spindles jelas diinervasi sistem saraf simpatis. Dengan hiperaktivitas kronik, muscle spindles mengalami spasme sehingga mengalami nyeri tekan. Perlengketan otot yang tidak sempurna akan melepaskan pancaran rangsangan saraf berbahaya yang mengakibatkan nyeri sehingga menghambat aktivitas otot. (Nurachmah et al., 2011).
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri berdasarkan mekanismenya dapat digolongkan menjadi nyeri nosiseptif, nyeri inflamasi, nyeri neuropatik, nyeri psikogenik. Nyeri nosiseptif adalah nyeri sementara sebagai respon stimulus noksius. Nyeri inflamasi adalah jenis nyeri yang dapat bersifat spontan atau dapat pula dibangunkan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan dan proses inflamasi.
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf, sedangkan nyeri psikogenik merupakan nyeri yang dikeluhkan tanpa ditemukanya kelainan organik (Wijayanti , 2017).
Nyeri bekerja sebagai alarm tubuh, merupakan sinyal untuk berhenti melakukan sesuatu yang menyakitkan, sehingga melindungi tubuh dari keadaan berbahaya (Hoy et al., 2012).
Terdapat tiga reseptor nyeri, atau nosiseptor. Nosiseptor mekanis berespons terhadap kerusakan mekanis misalnya tersayat, terpuku atau cubitan. Nosiseptor suhu berespons terhadap suhu ekstrim, terutama panas, dan nosiseptor polimodal yang berespons sama kuat terhadap semua jenis rangsangan merusak, termasuk bahan kimia iritan yang dikeluarkan oleh jaringan yang cedera.
Stimulasi pada dendrit pada nosiseptor akan menyebabkan depolarisasi, ketika segmen awal dari axon menyentuh ambang, potensial aksi akan diteruskan menuju sistem saraf pusat. Ada 2 tipe dari Akson yang mengantarkan nyeri yaitu, serat delta A dan serat C.10,11 Sinyal yang berasal dari nosiseptor mekanis dan suhu disalurkan melalui serat A delta halus bermielin dengan kecepatan hingga 30 m/s sehingga sensasi nyeri terasa cepat. Sensasi nyeri lambat disalurkan oleh serat C halus tidak bermielin dengan kecepatan halus lebih rendah 12m/s. Serat C halus inilah yang mengantarkan sensasi tumpul, panas, dan pegal. Sedangkan serat A-delta mengantarkan impuls rasa nyeri yang tajam, seperti tusukan dan sayatan (Hoy et al., 2012).
Neuron sensoris yang menghantarkan sensasi nyeri menuju ke sistem saraf pusat melepaskan glutamat dan atau substansi P sebagai neurotransmitter. Substansi P mengaktifkan jalur – jalur asendens yang menyalurkan sinyal nosiseptif ke tingkat yang lebih tinggi untuk pemrosesan lebih lanjut, jalur – jalur asendens mempunyai tujuan yang berbeda – beda di korteks, thalamus, dan formatio retikularis. Daerah pemroses somatosensorik di korteks menentukan lokasi nyeri, sementara daerah – daerah korteks lain ikut serta dalam komponen sadar pengalaman nyeri lainya, nyeri juga tetap dapat dirasakan tanpa adanya korteks yaitu kemungkinan dengan thalamus. Sementara formatio retikularis meningkatkan derajat kewaspadaan yang berkaitan dengan rangsangan yang mengganggu (Hoy et al., 2012).
Gambar 2.4 Jalur Nyeri Substansi P (Sheerwood, 2012)
2.2.6 Klasifikasi
Ada dua klasifikasi dari sakit punggung yang dicantumkan oleh National Institute of Neurological Disorder and Stroke pada tahun 2020, yaitu:
a. Nyeri punggung akut
Nyeri punggung akut bisa dikatakan sebagai nyeri punggung jangka pendek hanya berlangsung selama beberapa hari sampai minggu saja. Tipe ini merupakan tipe yang paling umum terjadi pada kasus nyeri punggung bawah. Nyeri yang berjangka pendek ini nantinya akan mereda sendiri sepenuhnya dalam beberapa hari atau dalam beberapa kasus yang langka akan memakan waktu sampai beberapa bulan untuk mereda.
b. Nyeri punggung kronik
Jangka waktu dari nyeri punggung bawah kronik ini lebih lama daripada nyeri punggung bawah akut yaitu lebih dari 12 minggu, bahkan 20% dari penderita nyeri punggung bawah akut akan berkembang menjadi nyeri punggung bawah kronik yang berlangsung selama 1 tahun. Penyebab dari nyeri punggung bawah kronik ini ada bermacam – macam dengan waktu pemulihan yang berbeda – beda bahkan pasien dengan nyeri punggung bawah kronik harus melalui perawatan medis dan terapi pembedahan.
2.2.7 Diagnosis
Diagnosis klinis dari nyeri punggung bawah dimulai dari penarikan riwayat klinis dengan tiga poin utama yaitu deskripsi nyeri (durasi, lokasi, keparahan, pemicu dan faktor peringan), adanya pengaruh neurologis dan identifikasi dari red flags yang menjadi indikasi adanya patologi tulang belakang yang serius
1. Durasi
Pasien dengan nyeri punggung bawah akut cenderung akan mengalami peningkatan yang spontan dalam waktu dua sampai empat minggu. Pasien dengan nyeri punggung bawah kronik tidak membutuhkan evaluasi yang mendalam tetapi harus dicari tahu tentang penyebab terbaru.
2. Lokasi
Nyeri punggung bawah sering dideskripsikan sebagai perasaan sakit yang mendalam dan sulit untuk dilokasikan, walaupun beberapa pasien akan memberitahukan bahwa nyeri tersebut terdapat terutama pada pertengahan punggung bawah.
3. Keparahan
Derajat keparahan nyeri harus ditanyakan secara berkala sebagai bagian dari faktor riwayat penyakit yang dipengaruhi oleh faktor psikososial, budaya dan lainnya.
4. Faktor pemicu dan peringan
Pada kebanyakan pasien dengan nyeri punggung bawah mengeluhkan bahwa rasa nyeri akan memburuk saat duduk dan akan membaik saat berdiri atau berbaring. Pada pasien dengan kelainan sendi faset, osteoarthritis dan kaku otot diberitakan bahwa nyeri akan mereda pada saat duduk dan akan memburuk saat berdiri. Spinal stenosis juga akan memburuk saat berdiri dan berjalan. Nyeri pada pasien dengan kelainan sendi sakroiliaka akan diperburuk pada saat perubahan dari posisi duduk dan berdiri.
5. Pengaruh neurologis
Pada pasien dengan pengaruh neurologis akan didapati kelemahan di bagian kaki yang ditandai dengan susahnya untuk naik turun tangga,
lemahnya pasien saat berdiri dan adanya kejadian kaki bertepuk saat berjalan. Pada lumbar spinal stenosis umumnya terdapat pseudoclaudication yang ditandai dengan nyeri, kram dan kelemahan pada kedua kaki.
6. Red flags
Hal yang harus diidentifikasi untuk evaluasi dari red flags pada nyeri punggung yaitu pada kompresi cauda equina, kanker dan infeksi pada vertebra. Riwayat kelemahan pada kedua kaki dan juga adanya retensi urin terutama jika melibatkan cauda equina memerlukan tes pencitraan.
Selain dari anamnesis klinis pada nyeri punggung bawah ada pula pemeriksaan fisik yang dapat menegakkan diagnosa dari penyebab nyeri punggung bawah antara lain adalah straight leg-raising test, crossed straight-leg raising test, femoral stretch test, patrick test. Uji pencitraan dilakukan apabila adanya red flags, durasi dari nyeri lebih dari 6 minggu, dan juga adanya defisit neurologis. Namun ada beberapa rekomendasi uji pencitraan yang didapatkan dari penelitian telaah sistematis, uji pencitraan yang direkomendasikan adalah lumbar radiography, computed tomography myelography, magnetic resonance imaging and computed tomography dan electromyography (Tavee et al., 2017).