BAB III. METODE PENELITIAN
2.1. Tension-Type Headache Kronik
2.1.2. Faktor Sentral
Peningkatan sensitifitas nyeri miofasial pada TTH kronik juga dapat disebabkan faktor-faktor sentral, seperti sensitisasi second-order neurons
pada level spinal dorsal horn/ trigeminal nucleus, sensitisasi neuron supraspinal dan penurunan aktifitas antinosiseptif dari struktur supraspinal (Matthew, 2006)
Mekanisme sentral merupakan hal yang sangat penting dalam patofisiologi TTH kronik. Telah diketahui bahwa deteksi nyeri tekan dan ambang toleransi terhadap stimulus mekanik menurun pada penderita TTH kronik. Selanjutnya, Bendsten (1996) menunjukkan bahwa penderita dengan TTH kronik mengalami persepsi nyeri yang terganggu secara kualitatif. Menurut model yang diajukan oleh Bendtsen pada tahun 2000, masalah utama pada TTH kronik adalah sensitisasi sentral pada level
spinal dorsal horn atau trigeminal nucleus yang menyebabkan terjadinya sensisitasi sentral. Perubahan neuroplastik sentral dapat mempengaruhi regulasi mekanisme perifer dan menyebabkan peningkatan aktifitas otot perikranial atau pelepasan neurotransmitter di jaringan miofasial (Bendtsen, 2000). Berdasarkan hal ini, dianggap bahwa sensitisasi sentral dan keadaan nyeri kronik pada penderita TTH kronik mungkin berhubungan dengan sensitisasi pada level spinal dorsal horn atau
trigeminal nucleus, atau keduanya, diinduksi oleh input nosiseptif yang berkelanjutan dari jaringan miofasial perikranial (Ashina, 2007).
Peningkatan sensitifitas nyeri pada TTH kronik dapat disebabkan penurunan aktifitas antinosiseptif dari struktur supraspinal, yaitu terganggunya modulasi nyeri sentral. Nociceptive flexion reflex (NFR) adalah refleks withdrawal yang diorganisasi oleh spinal, yang merupakan subjek terhadap pengaruh supraspinal dan dapat tertekan (peningkatan
ambang) oleh diffuse noxious inhibitory control (DNIC). Diffuse noxious inhibitory control yang dipicu oleh serabut Aδ perifer dan serabut C, dapat berasal dari aktifasi fisiologis dari beberapa struktur otak yang diduga terlibat dalam inhibisi descending (descending inhibition). Langemark (1993) menemukan penurunan ambang NFR pada penderita TTH kronik dibandingkan kontrol. Studi oleh Pielsticker (2005) menemukan adanya gangguan pada mekanisme inhibisi DNIC pada penderita TTH kronik. Sementara itu, studi Catchart (2010) menunjukkan bahwa respons DNIC menurun pada penderita TTH kronik dalam responsnya terhadap 10 denyut algometer dan inflasi cuff, dibandingkan dengan kontrol yang sehat. Secara kumulatif, studi-studi diatas menunjukkkan disfungsi dari DNIC pada penderita TTH kronik (Bezov, Ashina, Jensen, Bendtsen,
2011).
Calcitonin-gene-related peptide (CGRP) adalah neurotransmitter yang aktif pada sistem trigeminovaskuler. Konsentrasi plasma CGRP meningkat selama serangan migren dan nyeri kepala klaster. Pada penderita TTH kronik, konsentrasi plasma CGRP normal, tidak bergantung pada keadaan nyeri kepala, dan tidak meningkat setelah pemberian
glyceril trinitrate. Namun, pada penderita TTH kronik dengan nyeri yang berpulsasi, konsentrasi CGRP meningkat pada periode interiktal (Ashina, Bendtsen, Jensen, Schifter, Olesen, 2000).
Neurotransmitter diketahui terlibat dalam perkembangan sensitisasi sentral, termasuk takikinin, substansi P, neurokinin A, dan asam amino eksitasi glutamat. Pelepasan neurotransmitter-neurotransmitter ini yang
berlama-lama dapat mengaktifasi reseptor post-sinaptik yang pada keadaan normal terblok, misalnya reseptor N-methyl D-aspartate (NMDA). Aktifasi reseptor NMDA menyebabkan peningkatan influks kalsium, yang menginisiasi kaskade biokimia, termasuk peningkatan produksi nitric oxide, prostaglandin, dan protein-protein kinase. Hal ini dapat menyebabkan perubahan metabolik jangka panjang dan meningkatkan eksitabilitas sel yang terkena (Coderre, Katz, Vaccarino, Melzack, 1993; Yakhs dan Malmberg 1994; Dickenson, 1996).
Konsentrasi plasma substansi P, neuropeptida Y dan peptida vasoaktif intestinal di sirkulasi kranial dan perifer tidak berbeda antara penderita TTH kronik dan orang sehat, dan konsentrasinya tidak berhubungan dengan ada tidaknya nyeri kepala. Pada penderita TTH episodik, konsentrasi substansi P yang lebih tinggi ditemukan di platelet, dan konsentrasi yang lebih rendah dari β-endorphin ditemukan pada sel mononuklear darah perifer, konsentrasi substansi P dan β-endorphin berhubungan terbalik, dan ambang nyeri tekan berhubungan negatif dengan konsentrasi substansi P. Suatu studi yang membandingkan penderita migren dengan penderita TTH menunjukkan bahwa pada penderita TTH ditemukan platelet yang rendah dan konsentrasi met-enkephalin yang tinggi, dimana yang bertentangan ditemukan pada penderita migren. Peningkatan konsentrasi metenkephalin ditemukan pada penderita TTH kronik, yang selanjutnya mendukung hipotesis bahwa dijumpai ketidakseimbangan antara mekanisme pronosiseptif dan dan
antinosiseptif pada penyakit ini (Langemark, Bach, Ekman, Olesen, 1995; Furnal dan Schoenen, 2008).
Studi pada binatang menunjukkan bahwa sensitisasi pathway nyeri dapat disebabkan atau berhubungan dengan aktifasi nitric oxide synthase
(NOS) dan pembentukan nitric oxide (NO). Inhibitor NOS mengurangi sensitisasi sentral pada nyeri persisten pada model binatang dengan mengurangi sensitisasi spinal dorsal horn yang diinduksi oleh input nyeri yang berkelanjutan dari perifer. Ashina dan kawan-kawan (1999) meneliti efek analgesik inhibitor NOS, NG-monomethyl-L-arginine hydrochloride (L
Gangguan pada pain-modulating transmitters, begitu juga dengan perubahan seluler pada SSP tampaknya terlibat dalam perubahan persepsi nyeri pada penderita TTH kronik. Serotonin (5-hydroxytriptamine, 5-HT) merupakan neurotransmitter yang penting namun memiliki peran
-NMMA). Obat ini secara signifikan menurunkan nyeri kepala dan nyeri miofasial perikranial dan juga kekerasan otot (muscle hardness). Studi ini memberikan informasi penting mengenai mekanisme aksi antinosiseptif dari inhibisi NOS pada TTH kronik (Ashina, Bendtsen, Jensen, Lassen, Sakai, Olesen,1999; Matthew, 2006). Percobaan hewan menunjukkan inhibisi NOS mengurangi sensitisasi sentral pada nyeri persisten. Pemberian L-NG-methylarginine hydrochloride secara bermakna mengurangi nyeri kepala dan faktor miofasial pada penderita TTH kronik. Mekanisme kerjanya diduga terutama dengan mengurangi sensitisasi sentral pada level kornu posterior medulla spinalis atau nukleus trigeminal atau keduanya (Ashina dan Bendtsen, 2001)
yang kompleks dalam modulasi nyeri. Serotonin memiliki aksi algogenik (menghasilkan nyeri) pada saraf perifer, namun tampaknya memiliki efek antinosiseptif yang predominan pada SSP. Serotonin adalah neurotransmitter penting pada pathway anti-nosiseptif yang descending
dari brainstem ke spinal dorsal horn, dan mungkin juga terlibat dalam
pathway ascending anti-nosiseptif. Efek anti-nosiseptif 5-HT dimediasi oleh banyak subtipe reseptor HT, yaitu : reseptor HT1, HT2 dan 5-HT3. Kompleksitas sistem modulasi nyeri ditekankan pada fakta bahwa efek 5-HT dapat bervariasi, meskipun pada subtipe reseptor yang sama. Misalnya, 5-HT dapat memiliki aksi fasilitasi serta inhibisi sekaligus pada proses nosiseptif spinal ketika beraksi pada reseptor 5-HT1. Tambahan lagi, 5-HT memiliki efek pada modalitas nyeri yang lain, misalnya efek vaskuler, yang secara tidak langsung mempengaruhi mekanisme nyeri (Bendsten, 2000). Jensen dan kawan-kawan (1994) menemukan bahwa konsentrasi plasma 5-HT meningkat selama serangan nyeri kepala pada grup mixed (TTH episodik dan TTH kronik), dan Bendsten (1997) tidak menemukan hubungan antara konsentrasi plasma dengan frekuensi nyeri kepala (Furnal dan Schoenen, 2008). Sekresi growth hormone dan prolaktin terhambat pada penderita TTH kronik, sebagai respons dari injeksi subkutan sumatriptan, yang menunjukkan adanya penurunan sensitifitas reseptor serotonin 5-HT1 di hipotalamus. Hal ini menunjukkan bahwa sumatriptan, agonis serotonin 5-HT1, memiliki efektifitas tinggi untuk serangan migren akut, juga efektif pada penderita TTH (Furnal dan Schoenen, 2008).
Kriteria diagnostik TTH kronik sesuai The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition (2004) adalah sebagai berikut (Headache Classification Subcommittee of t
2004 ;
A. Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/b ulan, berlangsung > 3 bulan (≥ 180 hari/tahun) dan juga memenuhi kriteria B-D
Sjahrir, Machfoed, Suharjanti, Basir, Adnjana, 2013) :
B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus-menerus C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut :
1. Lokasi bilateral
2. Menekan/ mengikat (tidak berdenyut) 3. Ringan atau sedang
4. Tidak memberat dengan aktifitas fisik yang rutin D. Tidak didapatkan :
1. Lebih dari satu : fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan 2. Mual yang sedang atau berat, maupun muntah
E. Tidak ada kaitan dengan penyakit lain.