FARMAKOLOGIS - PENATALAKSANAAN MENGGIGIL - PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MEN

2.6. PENATALAKSANAAN MENGGIGIL

2.6.2. FARMAKOLOGIS

Hampir semua anestetis akan berusaha mengobati keadaan menggigil pada periode pasca pembedahan. Mekanisme kerja dan lokasi kerja dan dosis optimal obat-obat yang memiliki kemampuan menghilangkan menggigil masih belum jelas. Sebagian besar diduga dengan cara menurunkan ambang menggigil. Banyak sediaan obat digunakan untuk tujuan ini, walaupun masih dalam tahap uji klinis seperti clonidine, doxapram, ketanserin, alfentanil, dexametason dosis rendah, Magnesium sulfat, Ketamin dll. Salah satu obat yang paling efektif adalah Meperidin, tetapi oleh karena memiliki efek samping yang berbahaya maka perlu dilakukan pengawasan secara ketat, oleh sebab itu dicari alternatifnya dan dari penelitian-penelitian terakhir didapatkan tramadol lebih efektif dari meperidine dengan efek samping yang lebih minimal.

Salah satu jenis atypical central-acting opioids adalah tramadol hydrocloride yang merupakan sintetik 4-phenyl-piperidine yang analog dengan kodein dan merupakan derivat dari aminocyclohexanol. Tramadol merupakan obat analgesik sintetik yang bekerja di sentral dan mempunyai farmokologi yang kompleks.⁵ Tramadol terdiri dari kombinasi R dan L enantiomer, dimana enantiomer L mempunyai efek klinis terutama untuk menginhibisi reuptake dari norepinephrin sedangkan enantiomer R mempunyai efek klinis menginhibisi reuptake serotonin (5-HT / 5-hydroxytryptamine), memfasilitasi pelepasan 5-(5-HT dan mengaktifasi reseptor

μ. Tramadol bekerja terutama pada reseptor μ–opioid agonist, dan juga mempunyai

minimal efek dari reseptor к. Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergic maupun salah satu.^5,

2.6.2.1. SEJARAH

Pada tahun 1962 ahli kimia perusahaan farmasi Grϋnenthal, Jerman, saat mencari struktur campuran obat baru dengan efek antihistamin antialergi dan spasmolitik, ternyata campuran obat ini mempunyai sifat seperti opioid. Obat tersebut secara farmakologi menunjukkan aktifitas antinociceptive dan efek pada system syaraf pusat. Campuran obat yang asli terdiri dari L- dan R- enantiomer (campuran cis – trans), campuran ini mudah dipisahkan dengan perbedaan daya larut.

Uji farmakologis pada 12 orang, R-enantiomer menunjukkan analgetik yang lebih kuat, kemudian campuran ini diberi nama tramadol.

Gambar 2.7. Rumus bangun tramadol.

2.6.2.2. FARMAKOKINETIK

Pada pemberian oral, tramadol diabsorbsi secara cepat oleh usus kecil sebesar 95-100% dan bioavailabilitasnya 70% pada dosis tunggal. Mula kerja tramadol 5-10 menit dengan half-life (T1/2) 5,1 (SD±0,8) jam dan peak plasma concentrations tercapai pada 2-4 jam. Tramadol melewati sawar plasenta sebesar 1% dan 0,1% berada dalam air susu ibu.

Metabolisme tramadol terjadi dihati. Jalur metabolisme utama tramadol adalah N- dan O- demethylasi dan glucuronidasi atau sulfasi. Hasil metabolit aktif dari tramadol yaitu O-desmethyltramadol dikenal sebagai M1. Metabolit M1 dikalisa oleh isozim CYP2D6 pada sitokrom P-450. Proses metabolisme menurun pada pasien dengan kelainan fungsi hati.

Volume distribusi tramadol adalah 2,6 dan 2,9 liter/ kg pada laki-laki dan wanita (rata-rata 2,7 L/kg) setelah pemberian 100 mg intravena. Tramadol mengikat protein plasma hanya 20%, sebanyak 86% tramadol yang diabsorbsi, dan ikatan sendiri juga terlihat pada konsentrasi 10 μg/ml.

Tramadol dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urin dengan waktu paruh plasma 6,3 jam, sisanya kurang dari 1% tramadol diekskresi melalui saluran biliaris.

Pasien dengan gangguan fungsi organ (hepar atau ginjal) sangat berpengaruh terhadap kadar plasma. Pada keadaan ini dianjurkan untuk mengurangi jumlah dosis

total menjadi setengahnya, misalnya dosis 200 mg/hari dibagi dalam dua dosis per 12 jam pada gagal ginjal kronik, dan 50 mg tiap 12 jam pada gangguan fungsi hepar kronik.

2.6.2.3. FARMAKODINAMIK

Tramadol memiliki afinitas lemah terhadap reseptor µ opioid dan juga pada reseptor K, dan δ. Kekuatan afinitas tramadol 6000 kali lebih lemah dari morfin, 100 kali lebih lemah dari dextropropoxyphene, 10 kali lebih lemah dari kodein, dan ekuivalen dengan dekstrometorpan. Tramadol adalah obat recemic mixture dan tiap enantiomer memiliki opioid binding affinities yang berbeda dan juga dalam penghambatan terhadap monoaminergik re-uptake. Enantiomer (+) tramadol dan metabolitnya berikatan kuat dengan reseptor µ opioid dibanding enantiomer (-) tramadol. Enantiomer (+) memiliki efek inhibisi re-uptake 5-hydroxy tryptamine (5-HT atau serotonin) empat kali lebih kuat. Hal ini menyebabkan stimulasi pelepasan 5-HT presinaptik. Enantiomer (-) berefek inhibisi re-uptake noradrenalin. Aktivitas tramadol sebagian dapat dihambat oleh nalokson (30%).

Tramadol diindikasikan untuk terapi nyeri moderat hingga nyeri berat dan berpotensi analgetik yang sama dengan petidin. Memiliki potensi 1/1.000 kali fentanyl dan 1/10 kali morfin intravaskular. Tramadol 50-150 mg ekuivalen dengan morfin 5-15 mg intravaskular. Tramadol 1 mg/kgBB intravena sangat efektif untuk mengobati menggigil pascaoperasi dan berpotensi anti menggigil yang sama dengan meperidin pada dosis efektif 25-60 mg. Untuk meminimalisasi efek samping yang terjadi, hendaknya tramadol diberikan secara perlahan dalam 2 sampai 3 menit. Tramadol dapat meningkatkan transmisi monoaminergik sehingga obat ini tidak diberikan pada pasien yang sedang diterapi dengan monoamine oxidase inhibitors, dan pasien dengan riwayat epilepsi. Depresi pernafasan jarang terjadi pada pemberian tramadol dibanding pemberian morfin intravena dan tidak mempengaruhi fungsi jantung sehingga aman diberikan pada pasien dengan gangguan kardiovaskular. Terhadap gastrointestinal, tramadol tidak mempengaruhi peristaltik usus dan sfinkter oddi. Efek samping yang sering terjadi walaupun kejadiannya kecil adalah nyeri kepala (5,3%), mual (4,8%), sedasi (2,4%), dan mulut kering (2,2%) terhadap reaksi anaphylactoid atau anafilaksis, tramadol tidak menyebabkan

pelepasan histamin dan estimasi kejadiannya diperkirakan 1 dalam 700.000. Pada kasus pasien cedera kepala dengan peningkatan kadar katekolamin darah, tramadol tidak dianjurkan untuk diberikan karena dapat menimbulkan kejang. Ondansetron dapat mengurangi potensi analgetik tramadol apabila diberikan secara bersamaan.

2.6.2.4. TRAMADOL SEBAGAI ANTI MENGGIGIL

Pada tahun 1963, Feldberg dan Myers mengemukakan suatu terori yang disebut monoamine theory pada sistem termoregulasi. Teori ini menyatakan bahwa the body temperature set point dikontrol oleh keseimbangan antara norepineprin dan serotonin ( 5 hydroxy triptamine [5-HT] ) yang berada di area preoptik anterior hipotalamus.

Tramadol merupakan obat analgetikm yang secara farmakologis sangat kompleks dan mengandung enentiomer (+) dan (-). Peranan tramadol untuk mengatasi menggigil adalah dengan cara inhibisi re-uptake norepinefrin oleh enantiomer (-) sedangkan enantiomer (+) menghambat re-uptake 5-HT, sehingga memfasilitasi pelepasan 5HT dan mengaktivasi reseptor µ opioid. Norepinefrin adalah mediator terbesar pada kontrol sistem termoregulasi. Sebagai contoh, penyuntikan norepinefrin intrventrikuler dapat menurunkan temperatur inti dan metabolisme tubuh pada hewan primata. Pengaruh 5 HT masih kontroversi, akan tetapi banyak para ahli percaya bahwa 5 HT bekerja menghambat sistem kontrol termoregulasi tubuh. Peranan reseptor µ opioid adalah menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil, pengaruh ini sama seperti pada anastesi volatile atau anestesi intravena.

2.6.2.5. INDIKASI

- Terapi nyeri sedang sampai berat pada kondisi akut maupun kronik. Dosis yang digunakan 1 – 3 mg/kgbb secara intravena setiap 8 jam dengan dosis maksimum 400 mg per hari.

- Anti menggigil

Dosis yang digunakan untuk terapi menggigil 0,5 – 2 mg/kgbb secara intravena, dan sebagai pencegahan dosis yang sudah digunakan secara intravena adalah 1 mg/kgbb.

2.6.2.6. EFEK SAMPING

Efek samping tramadol sama seperti opioid antara lain mual, muntah dan mengantuk. Kejadian pruritus maupun reaksi pada kulit sangat sedikit.

2.7. KERANGKA KONSEP Vasodilatasi Suhu ruangan Status hidrasi Cairan irigasi yg dingin Lama operasi Tindakan op ANESTESI SPINAL Redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb Tramadol HCl 1 mg/kgbb Hipotalamus Pembedahan Menggigil Tekanan darah Tindakan pembedahan Mual Muntah

Inhibisi reuptake serotonin (5-HT) Fasilitasi pelepasan 5-HT

Keterangan :

X Æ menghambat

BAB 3

METODE PENELITIAN

Dalam dokumen PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL T E S I S (Halaman 35-40)