PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL T E S I S

(1)

PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV

DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING

YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL

T E S I S

Oleh

dr. DIANI NAZMA

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN 2008

(2)

PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV

DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING

YANG MINIMAL PADA ANESTESI SPINAL

T E S I S

Oleh

Dr. DIANI NAZMA

Pembimbing I : Dr. HASANUL ARIFIN, SpAn.

Pembimbing II : Dr. A. SANI P. NASUTION, SpAn. KIC

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi

dan Reanimasi

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN 2008

(3)

PERBANDINGAN TRAMADOL 0.5 DAN 1 MG/KGBB IV DALAM MENCEGAH MENGGIGIL DENGAN EFEK SAMPING YANG MINIMAL

PADA ANESTESI SPINAL

T E S I S

Dr. DIANI NAZMA

Menyetujui,

PEMBIMBING I PEMBIMBING II

(Dr. Hasanul Arifin, SpAn) (Dr. A. Sani P. Nasution, SpAn.KIC) NIP. 130 702 001 NIP. 130 702 290

PENGUJI I PENGUJI II

(Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC) (Dr. Akhyar H. Nasution SpAn.)

NIP. 130 900 680 NIP. 140 190 471

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ketua Departemen

Anestesiologi dan Reanimasi Anestesiologi dan Reanimasi FK USU-RSUP HAM FK USU-RSUP HAM

Medan Medan

(Dr. Hasanul Arifin, SpAn) (Prof. Dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC)

NIP. 130 702 001 NIP. 130 900 680

(4)

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahiim

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia– Nya saya berkesempatan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi. Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat-nya Radhiallahu’anhum ajma’in yang telah membawa perubahan dari sistem kejahiliyahan ke sistem berilmu pengetahuan seperti saat ini. Semoga karya tulis ini merupakan sumbangsih bagi perkembangan Anestesiologi di Indonesia.

Pada kesempatan ini, saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di universitas ini.

Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I di fakultas ini.

Bapak Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan, Rumah Sakit Haji Mina Medan yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar dan bekerja di lingkungan Rumah Sakit ini.

Dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih tak terhingga kepada dr. Hasanul Arifin, SpAn. dan dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC sebagai pembimbing penelitian saya, dimana atas bimbingan, pengarahan dan sumbang saran yang telah diberikan, saya dapat menyelesaikan penelitian ini pada waktunya.

Juga dengan penuh rasa hormat, saya sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC sebagai Ketua Departemen Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA

(5)

sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Reanimasi, dr. Akhyar H. Nasution SpAn. sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Reanimasi dan dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn sebagai Kepala Instalasi Anestesiolosi dan Reanimasi, atas bimbingannya selama saya menjalani program pendidikan penelitian ini.

Rasa hormat dan terimakasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada guru – guru saya : Dr. Chairul Mursin, SpAn., Dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn., Dr. Yutu Solihat, SpAn., Dr. Soejat Harto, SpAn., Dr. Muhammad, SpAn., Dr. Veronica H.Y.,SpAn. KIC, Dr. Tjahaya Indra Utama, SpAn, Dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn dan guru-guru saya sewaktu saya menjalani program pendidikan di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya Prof. Dr. Karjadi Wirjoatmojo, SpAn. KIC, Prof. Dr. Herlien H Megawe, SpAn. KIC, Prof. Dr. Siti Chasnak Saleh, SpAn.KNA, Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn. KIC, Prof. Dr. Sri Wahjoeningsih, SpAn. KIC, Prof. dr. Koeshartono, SpAn. KIC. Pall.Med. (ECU), Dr. Bambang Wahjuprajitno, SpAn. KIC., Dr. Tommy Sunartomo, SpAn. KIC, Dr. Teguh Sylvaranto, SpAn. KIC, Prof. DR. Dr. Nancy Margarita Rehatta SpAn. KNA, Dr. Hardiono, SpAn. KIC., Dr. Herdy Sulistyono, SpAn. KIC, Dr. Elizeus Hanindito, SpAn. KIC, Dr. Hari Anggoro D., SpAn. KIC, Dr. Puger Rahardjo, SpAn. KIC dan lain-lain baik di Fakultas Kedokteran USU Medan maupun di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang dengan keikhlasan dan ketulusannya telah mendidik dan memberikan bimbingan kepada saya selama mengikuti program pendidikan ini.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes yang telah meluangkan waktu sebagai pembimbing metode penelitian dan analisa statistik pada penelitian ini yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.

Kepada seluruh pasien dan keluarganya di RSUP. H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RS Pirngadi Medan dan RSU Dr. Soetomo Surabaya yang besar perannya sebagai ”guru” kedua saya dalam menempuh pendidikan spesialis. Khususnya yang berperan serta dalam penelitian ini, rasa sakit mereka telah memotivasi saya untuk dapat memberikan yang terbaik dari ilmu yang saya dapatkan dan pelajari, saya ucapkan banyak terima kasih dan mohon maaf bila pelayanan saya kurang berkenan di hati.

(6)

Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada seluruh teman-teman Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi, karyawan, paramedis Anestesiologi dan Reanimasi FK USU dan FK Unair yang telah banyak membantu dan memberi semangat dalam penyelesaian program pendidikan dan penelitian ini.

Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya persembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta, papa Drs. H. Faisal Harahap, MA dan mama Dra. Hj. Sahnim Lubis atas segala jerih payah, pengorbanan, do’a, dan kasih sayang beliau berdua dalam mengasuh, membesarkan dan membimbing saya. Semoga Allah mengampuni segala dosa dan kesalahan dan mengekalkan segala amal jariyah yang telah beliau berdua kerjakan selama ini. Demikian halnya kepada kakak Santi Aniza Harahap dan abang Achmad Fauzi Harahap, yang senantiasa memberi nasehat, motivasi, teladan dan telah banyak memberikan bantuan moril selama saya mengikuti program pendidikan ini.

Akhirnya hanya kepada Allah SWT jualah kita berlindung dan kembali, semoga kita semua senantiasa diberi limpahan rahmat dan karunia-Nya. Amin ya Robbal’alamin.

Wassalam, Medan, Juli 2008

Dr. Diani Nazma

(7)

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar... iv

Daftar Isi ... vi

Daftar Gambar ... vii

Daftar Tabel...viii

Daftar Grafik ...viiii

Daftar Lampiran ... vi Abstrak ... x Abstrack ... xi BAB 1 PENDAHULUAN... 1 1.1.LATAR BELAKANG... 1 1.2.RUMUSAN MASALAH ... 4 1.3.HIPOTESA... 4 1.4.TUJUAN... 4 1.5.MANFAAT ... 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 6 2.1. FISIOLOGI ... 6

2.1.1. Termosensor dan Jalur Saraf Aferen ... 7

2.1.2. Hipotalamus-Pusat Integrasi... 9

2.1.3. Respon Efektor ... 10

2.2. PATOFISIOLOGI ... 11

2.3. ETIOLOGI ... 14

2.4. MEKANISME PERTUKARAN PANAS... 15

2.5. MONITOR TEMPERATUR... 18 2.6. PENATALAKSANAAN MENGGIGIL... 19 2.6.1. NONFARMAKOLOGIS... 19 2.6.2. FARMAKOLOGIS... 21 2.7 ... KERANGKA KONSEP ... 25 BAB 3 METODE PENELITIAN ... 26 3.1.DESAIN ... 26

3.2.TEMPAT DAN WAKTU ... 26

a. Tempat... 26

b. Waktu ... 27

3.3.POPULASI DAN SAMPEL ... 27

3.3.1. Populasi ... 27

3.3.2. Sampel ... 27

3.4.KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI ... 27

(8)

3.4.1. Kriteria Inklusi : ... 27

3.4.2. Kriteria Ekslusi ... 27

3.4.3. Kriteria Drop Out ….………..…...27

3.5.ESTIMASI BESAR SAMPEL... 28

3.6.CARA KERJA ... 28

3.7.IDENTIFIKASI VARIABEL... 30

3.8.RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA ... 31

3.9.DEFINISI OPERASIONAL... 31

3.10.MASALAH ETIKA ... 32

3.11.PROSEDUR KERJA... 34

BAB 4 HASIL PENELITIAN... 35

4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok ... 35

4.2. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian... 36

4.3. Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua kelompok penelitian... 37

4.4. Tinggi Blok Pada Kedua Kelompok Penelitian... 38

4.5. Jumlah cairan sebelum dan selama tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian ... 39

4.6. Perubahan hemodinamik pada kedua kelompok penelitian ... 39

4.7. Perubahan temperatur ruangan dan core pasien pada kedua kelompok penelitian ... 40

4.8. Kejadian menggigil saat sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian ... 42

4.9. Efek samping tramadol sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian ... 44

BAB 5 PEMBAHASAN ... 46

5.1. Gambaran Umum ... 46

5.2. Hemodinamik setelah pemberian tramadol ... 46

5.3. Menggigil setelah pemberian Tramadol HCl ... 47

5.4. Temperatur ruangan dan core pasien... 48

5.5. Mual dan muntah setelah pemberian Tramadol HCl... 49

5.6. Uji hipotesis... 49

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 51

6.1 KESIMPULAN ... 51

6.2 SARAN... 51

BAB 7 DAFTAR PUSTAKA... 52

(9)

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1. Alur kontrol termoregulasi 8

Gambar 2.2. Hubungan hipotermia dan hipotalamus 10

Gambar 2.3. Mekanisme kontrol termoregulasi 11

Gambar 2.4. Hubungan anestesi dengan penurunan core temperatur 11

Gambar 2.5. Ambang termoregulator pada manusia normal 12

Gambar 2.6. Gambar 2.7

Ambang termoregulator pada manusia yang teranestesi Rumus bangun tramadol

12 22

(10)

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian pada kedua kelompok 35 Tabel 4.2. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian 36 Tabel 4.3. Jenis suku, pendidikan dan pekerjaan pada kedua

kelompok penelitian

37 Tabel 4.4. Tinggi blok pada kedua kelompok penelitian 38 Tabel 4.5. Jumlah cairan sebelum dan selama tindakan operasi

pada kedua kelompok penelitian 39

Tabel 4.6. Perubahan hemodinamik sebelum, selama dan sesudah

tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian 40 Tabel 4.7. Perubahan temperatur ruangan dan core pasien saat

sebelum, selama dan sesudah tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian

42

Tabel 4.8. Kejadian menggigil saat sebelum, selama dan sesudah

tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian 43 Tabel 4.9. Efek samping Tramadol sebelum, selama dan sesudah

tindakan operasi pada kedua kelompok penelitian 44

(11)

DAFTAR GRAFIK

Halaman

Grafik 4.1. Timbulnya menggigil setelah pemberian tramadol 43 Grafik 4.2. Timbulnya mual setelah pemberian tramadol 45 Grafik 4.3. Timbulnya muntah setelah pemberian tramadol 45

(12)

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1. Riwayat Hidup Peneliti 55

Lampiran 2. Penjelasan Mengenai Penelitian 56

Lampiran 3. Randomisasi Blok Sampel dan Daftar Sampel 59 Lampiran 4. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian 62

Lampiran 5. Lembaran Observasi Perioperatif Pasien 63

Lampiran 6. Persetujuan Komite Etik FK USU 65

Lampiran 7. Sebaran Data Hasil Penelitian 66

(13)

ABSTRAK

Latarbelakang dan Objektif : Menggigil adalah komplikasi yang tidak

menyenangkan dan sering terjadi, angka kejadian sekitar 40 – 60 % kasus setelah tindakan anestesi spinal. Banyak intervensi obat-obatan telah diteliti, namun efektifitasnya dalam mencegah menggigil masih belum jelas. Efek tramadol sebagai pencegah menggigil setelah tindakan anestesi spinal sudah pernah diteliti pada dosis Tramadol HCl 1 mg/kgBB. Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan efektifitas dari Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB dengan 1 mg/kgBB yang diberikan secara intravena untuk mencegah terjadinya menggigil setelah tindakan anestesi spinal.

Metode : Setelah mendapatkan persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran

USU, 102 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, dari umur 18 sampai 60 tahun dengan status fisik ASA 1 dan 2, yang mengikuti tindakan pembedahan elektif di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Sampel kemudian dibagi secara acak menjadi dua kelompok dengan masing-masing 51 subjek. Penelitian ini bersifat prospektif, acak terkontrol secara random tersamar ganda. Grup A menerima Tramadol HCl 0.5 mg/kgBB iv dan grup B menerima Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv untuk mencegah menggigil setelah tindakan anestesi spinal. Tekanan darah, laju nadi, laju nafas, saturasi oksigen perifer, temperatur inti, temperatur membran timpani, menggigil, mual dan muntah diawasi dan dicatat. Semua data kemudian dianalisa menggunakan tes T – idendependent dan Chi-square.

Hasil : Tidak ada perbedaan yang signifikan antara umur (p=0,057), jenis kelamin

(p=0,427), BMI (0,257) dan ketinggian blok spinal anestesi (p=0,535) antara Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB iv dibandingkan dengan Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv. Tekanan sistolik dan diastolik setelah pemberian dari kedua obat tersebut didapatkan berbeda secara signifikan. Menggigil, temperatur inti, mual dan muntah pada kedua kelompok tidak didapati adanya perbedaan yang bermakna.

Kesimpulan : Penelitian ini menyimpulkan bahwa Tramadol 0,5 mg/kgBB iv dapat

digunakan untuk mencegah menggigil setelah tindakan anestesi spinal.

Kata Kunci : Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv, Tramadol HCl 1 mg/kgBB iv, anestesi

spinal, menggigil.

(14)

ABSTRACT

Background and Objectives : Shivering is an unpleasant and frequent complication

and is seen in 40 – 60 % cases after spinal anesthesia. Numerous pharmacological interventions have been proposed, but their relative efficacy remains unclear. The effect of Tramadol 1mg/kgBW iv in the prevention of perioperative shivering after spinal anesthesia has been studied. The aim of this study is to compare the efficacy of Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW with 1 mg/kgBW injected intravenously for prevention of post spinal anesthesia.

Methods : After getting the approval from the ethic committee of USU Medical

school. 102 healthy samples were enrolled, men and women, age 18 to 60 yrs, physical state ASA 1 – 2, who underwent elective surgery in Adam Malik General Hospital and Pirngadi Hospital, Medan. The sample was divided randomly into two groups each with 51 subjects. In a prospective, controlled, randomised, double-blinded clinical trial. Group A received Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW iv and group B received Tramadol HCl 1 mg/kgBW iv to prevent shivering after spinal anesthesia. Blood pressure, heart rate, respiratory rate, peripheral oxygen saturation, temperature core, temperature membrane tympani, shivering, nausea, and vomiting were determined and recorded. All data were analysed by using T- independent and Chi-square test.

Results : There were no significant difference between age (p=0.057), sex

(p=0.427), BMI (0.257) and height of block of spinal anesthesia (p=0.535) between Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW iv compared to Tramadol HCl 1 mg/kgBW iv. The systolic (p=0.024) and diastolic (p=0.031) pressure after injection of both drugs were significantly different. Shivering, core temperature, nausea and vomiting observed between the two dosages were not statistically different.

Conclusions : This study concluded that Tramadol 0.5 mg/kgBW iv can be used to

prevent shivering after spinal anesthesia.

Key word : Tramadol HCl 1 mg/kgBW iv, Tramadol HCl 0.5 mg/kgBW iv, Spinal

(15)

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Menggigil merupakan keadaan yang tidak nyaman dan salah satu komplikasi yang sering terjadi setelah tindakan pemberian general maupun regional anestesi pada pasien yang menjalani operasi elektif ataupun darurat.1,4,6,8 Terjadinya menggigil bisa sesaat setelah tindakan anestesi, dipertengahan jalannya operasi maupun di ruang pemulihan. Penyebab terjadinya menggigil sampai saat ini belum diketahui secara pasti, tetapi kemungkinan penyebab terjadinya menggigil paska anestesi, oleh karena obat-obat anestesi dapat menginhibisi pusat termoregulasi sehingga terjadi perubahan mekanisme termoregulasi tubuh terhadap penurunan suhu inti tubuh berupa menggigil.1,2,4,5,8

Angka kejadian menggigil perioperatif meningkat pada umur yang ekstrim,10 tereksposenya tubuh terhadap ruang operasi dengan lingkungan yang dingin, memberikan cairan infus atau transfusi darah dengan suhu lingkungan ruang operasi yang dingin atau tidak dihangatkan saat sebelum, selama, dan setelah tindakan anestesia dan operasi yang durasinya panjang.1,2,7,9,10 Kejadian timbulnya menggigil selama anestesi regional sekitar 40 – 60 % pada kasus - kasus yang telah di laporkan.2,3,4,6 Telah dilakukan penelitian pendahuluan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan pada pasien yang menjalani pembedahan dengan spinal anestesi sampai ketinggian blok Thorakal 10 pada 30 orang didapatkan angka kejadian menggigil 50 %.

Menggigil menyebabkan efek fisiologi yang merugikan, seperti vasokonstriksi perifer, kompensasi kebutuhan oksigen yang meningkat sampai 5 kali, meningkatkan produksi karbon dioksida, menurunkan oksigen saturasi arteri, metabolisme obat yang menurun, mengganggu terbentuknya faktor-faktor pembekuan, menurunnya respon imun, gangguan penyembuhan luka, meningkatnya pemecahan protein dan iskemik otot jantung.1,2,4,6,7,8,10

Efek fisiologi yang merugikan ini dapat mengakibatkan morbiditas terhadap jantung diantaranya meningkatkan resiko angina dan meluasnya iskemia otot

(16)

jantung, luka operasi menjadi infeksi, meningkatnya perdarahan sehingga kebutuhan tranfusi darah juga dapat meningkat dan dapat meningkatkan lama tinggal pasien di ruang ICU paska pembedahan.7,8

Pada saat menggigil, ditubuh terjadi peningkatan rangsangan simpatis sehingga terjadi peningkatan konsentrasi katekolamin dalam sirkulasi plasma maka terjadi peningkatan laju nadi, tekanan darah dan cardiac output.10

Keadaan ini sangat merugikan bagi pasien, maka menggigil harus dicegah terutama pasien dengan gangguan fungsi kardiovaskular dan pulmonal (antara lain jantung aritmia, gagal jantung, infark miokardium dan hipertensi) geriatri dan bayi.

Pada tindakan anestesi spinal terjadi blok pada sistem simpatis sehingga terjadi vasodilatasi yang mengakibatkan perpindahan panas dari kompartemen sentral ke perifer, hal ini yang akan menyebabkan hipotermia.1,6,7 Diduga ada tiga penyebab terjadinya hipotermia pada anestesi spinal yaitu redistribusi panas internal dari kompartemen sentral ke perifer7,8, hilangnya termoregulasi vasokonstriksi dibawah ketinggian blok serta berubahnya nilai ambang vasokonstriksi dan nilai ambang menggigil.1,6 Bila sudah terjadi hipotermia untuk meningkatkan temperatur inti tubuh sebagai kompensasinya tubuh akan menggigil.

Usaha untuk mengatasi dan mencegah menggigil perioperatif ada beberapa cara diantaranya dengan berbagai intervensi mekanik (alat pemanas cairan infus, suhu lingkungan yang ditingkatkan, lampu penghangat dan selimut penghangat)1,2,7,8 dan obat-obatan baik opioid maupun non opioid yang telah diuji untuk mencegah dan mengurangi perioperatif hipotermia dan menggigil pada pasien yang menjalani operasi,2,4,8 tetapi tidak semua rumah sakit mampu membeli peralatan mekanik, oleh karena itu penatalaksanaan mengigil banyak hanya dengan obat-obatan, dan ternyata merupakan alternatif terapi yang cukup efektif.1

Untuk penggunaan obat golongan opioid khususnya Petidine, telah banyak diteliti memang efektif untuk penanganan maupun mencegah terjadinya menggigil pada golongan opioid. Oleh karena itu berpendapat bahwa Petidine merupakan obat paling efektif untuk penatalaksanaan dan mencegah terhadap menggigil. Tetapi Petidine mempunyai beberapa efek samping yang tidak diinginkan diantaranya mendepresi pernafasan, mual, muntah, gangguan hemodinamik dan perlu dipertimbangkan pemberiannya pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal sehingga

(17)

perlu pengawasan lebih ketat pada pasien post anestesi.3,4,6 Selain itu dosis yang digunakan untuk penatalaksanaan menggigil dengan Petidine hanya 25 mg sehingga akan bersisa ( 1 ampul berisi 100 mg ), dimana 75 mg ini akan terbuang dan ditakutkan akan disalahgunakan, maka dicari obat-obat selain opioid yang dapat digunakan untuk menangani menggigil.2,3,4

Telah banyak dilakukan penelitian terhadap tramadol dibandingkan dengan petidin untuk pengobatan menggigil pasca anestesi, seperti penelitian oleh Nanda PA dkk Tramadol HCl 1 mg/kgbb dgn Petidine 0,5 mg/kgbb, Reihanak T dkk Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb dgn Petidine 0,5 mg/kgbb, Dhimar AA dkk Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb dgn Petidine 0,5 mg/kgbb didapatkan hasil yang memuaskan dengan banyak keuntungan dari tramadol sehingga dapat mengurangi penggunaan Petidine.3,4

Pada umumnya tramadol digunakan sebagai obat analgesik sintetik yang bekerja di sentral dan mempunyai farmokologi yang kompleks.5 Tramadol terdiri dari kombinasi R dan L enantiomer, dimana enantiomer L mempunyai efek klinis terutama untuk menginhibisi reuptake dari norepinephrin sedangkan enantiomer R mempunyai efek klinis menginhibisi reuptake serotonin ( HT / 5-hydroxytryptamine), memfasilitasi pelepasan 5-HT dan mengaktifasi reseptor μ. Tramadol bekerja terutama pada reseptor μ–opioid agonist, dan juga mempunyai minimal efek dari reseptor к. Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergik maupun salah satu.5,

Untuk penggunaan tramadol sebagai terapi terhadap menggigil sudah pernah diteliti pada dosis 3 mg/kgbb, 2 mg/kgbb 1 mg/kgbb dan 0,5 mg/kgbb ternyata pada pemberian dosis 0,5 mg/kgbb sudah menunjukkan efektifitas untuk mengatasi menggigil pasca anestesi dengan efek depresi nafas dan sedasi yang sangat minimal, sedangkan dosis yang digunakan untuk mencegah menggigil pasca anestesi yang telah dilakukan dengan Tramadol HCl pada dosis 1 mg/kgbb (Saha E dkk), dimana dosis ini juga dipakai untuk analgetik dan masih didapatkan efek samping yang tidak diinginkan.2 Sedangkan Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb sebagai pencegahan terjadinya menggigil selama pemberian anestesi pada pasien yang menjalani operasi

(18)

dengan anestesi spinal belum pernah diteliti dan belum ada dosis yang jelas untuk memberikan efek mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal.1,2,3,4

1.2. RUMUSAN MASALAH

Dari latar belakang masalah di atas memberikan dasar bagi peneliti untk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :

Apakah pemberian Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb akan memberikan efek yang sama dengan dosis 1 mg/kgbb secara intravena dalam mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal ?

1.3. HIPOTESA

Tidak ada perbedaan pada pemberian Tramadol HCl pada dosis 0,5 dengan 1 mg/kgbb secara intravena dalam mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal pada pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi spinal.

1.4. TUJUAN

1.4.1. Tujuan umum : untuk mendapatkan dosis Tramadol HCl yang tepat dalam mencegah menggigil dengan efek samping yang minimal pada tindakan anestesi spinal.

1.4.2. Tujuan khusus :

1. Untuk mengetahui efek Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb dan 1 mg/kgbb intravena yang digunakan dalam mencegah menggigil pada anestesi spinal.

2. Untuk mengetahui pada temperatur inti berapa akan terjadi menggigil. 3. Untuk mengetahui kejadian efek samping yang timbul (mual dan

muntah) setelah pemberian Tramadol HCl pada dosis 0,5 mg/kgbb dan 1 mg/kgbb intravena.

(19)

1.5. MANFAAT

1.5.1. Mendapatkan dosis Tramadol HCl yang efektif untuk mencegah mengigil dengan efek samping yang minimal.

1.5.2. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan jumlah kasus yang lebih besar.

1.5.3. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan dosis Tramadol HCl yang berbeda.

1.5.4. Sebagai bahan acuan penelitian lanjutan dengan menggunakan Tramadol HCl dibandingkan obat lain yang dapat digunakan mencegah menggigil.

(20)

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Menggigil pasca pembedahan merupakan komplikasi yang sering terjadi pada tindakan anestesi, dilaporkan angka kejadian sebesar menggigil selama anestesi regional sekitar 40-60% dilaporkan pada pasien-pasien yang menjalani berbagai jenis pembedahan yang berbeda pada periode atau segera setelah pembedahan. Menggigil adalah aktivitas otot secara menyeluruh sebagai mekanisme tubuh untuk meningkatkan temperatur. Ciri khas menggigil adalah tremor ritmik dan dapat merupakan respon termoregulator normal terhadap hipotermia selama pembedahan. Gerakan mirip menggigil yang berasal dari non termoregulator dan bersifat involunter juga bisa muncul pada periode pasca pembedahan. Menggigil non termoregulator dapat berhubungan dengan pengendalian nyeri yang tidak adekuat pada saat pulih sadar atau berhubungan dengan etiologi lain. Pengerasan otot tonik pada waktu pulih sadar dari agen halogen dapat terlihat seperti mengigil. Serupa pula, gerakan klonik spontan yang menyerupai menggigil juga dapat terlihat.

2.1. FISIOLOGI

Temperatur inti manusia normal dipertahankan antara 36,5-37,5 0C pada suhu lingkungan dan dipengaruhi respon fisiologis tubuh. Pada keadaan homeotermik, sistem termoregulasi diatur untuk mempertahankan temperatur tubuh internal dalam batas fisiologis dan metabolisme normal. Tindakan anestesi dapat menghilangkan mekanisme adaptasi dan berpotensi mengganggu mekanisme fisiologis fungsi termoregulasi.

Kombinasi antara gangguan termoregulasi yang disebabkan oleh tindakan anestesi dan eksposur suhu lingkungan yang rendah, akan mengakibatkan terjadinya hipotermia pada pasien yang mengalami pembedahan. Menggigil merupakan salah satu konsekuensi terjadinya hipotermia perioperatif yang dapat berpotensi untuk terjadi sejumlah sekuele, yaitu peningkatan konsumsi oksigen dan potensi produksi karbon dioksida, pelepasan katekolamin, peningkatan cardiac output, takikardia, hipertensi, dan peningkatan tekanan intraokuler. Definisi hipotermia adalah

(21)

temperatur inti 10C lebih rendah di bawah standar deviasi rata-rata temperatur inti manusia pada keadaaan istirahat dengan suhu lingkungan yang normal (28-350C). Kerugian paska operasi yang disebabkan oleh gangguan fungsi termoregulasi adalah infeksi pada luka operasi, perdarahan, dan gangguan fungsi jantung yang juga berhubungan dengan terjadinya hipotermia perioperatif.

Fungsi termoregulasi diatur oleh sistem kontrol fisiologis yang terdiri dari termoreseptor sentral dan perifer yang terintegrasi pada pengendali dan sistem respon eferen. Input temal aferen datang dari reseptor panas dan dingin baik itu di sentral atau di perifer. Hipotalamus juga mengatur tonus otot pembuluh darah kutaneus, menggigil, dan termogenesis tanpa menggigil yang terjadi bila ada peningkatan produksi panas.

Secara historis, traktus spinotalamikus lateralis diketahui sebagai satu-satunya jalur termoaferen menuju pusat termoregulasi di hipotalamus. Seluruh jalur serabut saraf asendens ini terpusat pada formatio retikularis dan neuron termosensitif berada pada daerah di luar preoptik anterior hipotalamus, termasuk ventromedial hipotalamus midbrain, medula oblongata, dan korda spinalis. Input multiple yang berasal dari berbagai termosensitif, diintegrasikan pada beberapa tingkat di korda spinalis dan otak untuk koordinasi bentuk respon pertahanan tubuh.

Sistem termoregulasi manusia dibagi dalam tiga komponen : termosensor dan jalur saraf aferen, integrasi input termal, dan jalur saraf efektor pada sistem saraf otonom.

2.1.1. Termosensor dan Jalur Saraf Aferen

Banyak pengetahuan mengenai struktur sistem termoregulasi yang diperoleh dari penelitian pada hewan. Input termal aferen dapat berasal dari sentral dan perifer. Reseptor termal terdapat pada kulit dan membran mukosa yang sensitif terhadap sensasi termal dan memberikan kontribusi terhadap refleks termoregulasi. Reseptor spesifik dingin mengeluarkan impuls pada suhu 25-300C. Impuls ini berjalan pada serabut saraf tipe A-δ. Reseptor panas mengeluarkan impuls pada suhu 45-500C dan berjalan pada serabut saraf tipe C.

Reseptor dingin berespon terhadap perubahan sementara temperatur lingkungan dalm waktu lama, gradual, atau cepat. Respon yang cepat terhadap

(22)

perubahan temperatur lingkungan dalam waktu lama, gradual, atau cepat. Respon yang cepat terhadap perubahan temperatur lingkungan biasanya diikuti respon temperatur kulit. Hal ini dibuktikan pada penelitian terhadap sistem termoregulasi manusia secara kimia. Pada penelitian tersebut, disebutkan bahwa produksi panas tubuh selalu diukur melalui kebutuhan oksigen tubuh. Termoregulasi terhadap dingin dipengaruhi oleh reseptor dingin pada kulit dan dihambat oleh pusat reseptor panas. Reseptor dingin kulit merupakan sistem pertahanan tubuh terhadap temperatur dingin dan input aferen yang berasal dari reseptor dingin ditransmisikan langsung ke hipotalamus.

Gambar 2.1. Alur Kontrol Termoregulasi

Berbeda dengan reseptor dingin perifer, lokasi reseptor dingin sentral tidak begitu jelas secara anatomis. Produksi panas pada temperatur kulit yang hangat meningkat bila temperatur inti tubuh menurun kurang dari 360C. Pusat termoreseptor dingin kurang begitu penting bila dibandingkan input sensoris dingin perifer, akan tetapi suatu penelitian terhadap transeksi korda spinalis, menyimpulkan bahwa proses di pusat termoregulasi akan aktif bila temperatur inti tubuh di bawah titik ambang batas set-point dan kurang sensitif terhadap termoreseptor perifer.

(23)

2.1.2. Hipotalamus-Pusat Integrasi

Mekanisme informasi termal aferen akan diolah oleh pusat regulasi temperatur yang berada di hipotalamus. Hipotalamus anterior menerima informasi termal aferen secara integral dan hipotalamus posterior mengontrol jalur desendens ke efektor. Area preoptik hipotalamus berisi saraf sensitif dan insensitif terhadap temperatur temperatur. Beberapa ahli membaginya dalam saraf yang sensitif terhadap panas meningkatkan respon peningkatan produksi panas lokal yang diaktivasi oleh mekanisme pelepasan panas tubuh dan dingin sebaliknya, meningkatkan respon terhadap dingin tubuh pada area preoptik hipotalamus. Saraf yang sensitif tehadap stimulasi termal lokal dikontrol oleh hipotalamus posterior, formatio retikularis, dan medula spinalis.

Hipotalamus posterior menerima rangsang aferen dingin yang berasal dari perifer dengan stimulasi panas yang bersumber dari area preoptik hipotalamus dan mengaktifkan respon efektor. Deteksi dingin dibedakan dengan panas berdasarkan impuls aferen yang berasal dari reseptor dingin. Bila temperatur inti tubuh turun 0,50C dibawah nilai normal, neuron preoptik akan menjadi tidak aktif. Kulit mengandung reseptor dingin dan panas, dimana reseptor dingin 10 kali lebih banyak bila dibandingkan dengan reseptor panas.

Suatu penelitian terhadap manusia menyimpulkan bahwa termoregulasi otonom bekerja melalui empat mekanisme saraf yaitu : deteksi panas sentral, deteksi dingin perifer, pusat inhibisi panas sebagai respon metabolik terhadap dingin, dan inhibisi termoregulasi keringat terhadap kulit yang dingin.

Temperatur set-point didefinisikan sebagai batas ambang temperatur sekitar 36,7-37,10C. Set-point ini dapat disebut juga thermoneutral zone atau interthreshold range dan pada manusia sangat unik. Pada manusia set-point ini bervariasi, selama tidur suhu tubuh sekitar 36,20C sampai menjelang pagi, meningkat lebih dari 10C menjelang malam. Wanita memiliki nilai set-point yang lebih tinggi 10C selama siklus menstruasi pada fase luteal. Pada tumor intrakranial seperti space-occupying lesion dan keadaan dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan temperatur set-point dengan mekanisme yang belum jelas.

(24)

Gambar 2.2. Hubungan hipotermia dan hipotalamus. 2.1.3. Respon Efektor

Respon termoregulasi ditandai dengan pertama, perubahan tingkah laku yang secara kuantitatif mekanisme ini lebih efektif, kedua, respon vasomotor yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan piloereksi sebagai respon terhadap dingin, dan vasodilatasi dan berkeringat sebagai respon terhadap panas, ketiga, menggigil dan peningkatan rata-rata metabolisme.

Pada keadaan sadar, perubahan tingkah laku lebih jelas terlihat bila dibandingkan dengan mekanisme otonom regulasi temperatur tubuh. Bila hipotalamic termostat mengindikasikan adanya temperatur tubuh terlalu dingin, impuls dapat sampai ke korteks serebri tanpa melalui hipotalamus untuk menghasilkan sensasi rasa dingin. Keadaan ini menimbulkan perubahan tingkah laku seperti peningkatan aktivitas motorik, berusaha mencari penghangat atau memakai penghangat tambahan . Kontrol respon tingkah laku terhadap dingin didasari oleh besarnya signal panas yang diterima kulit.

Dapat diambil kesimpulan bahwa pengaturan suhu tubuh bertujuan untuk mempertahankan suhu tubuh inti pada batas normal dengan mekanisme seperti gambar dibawah ini.

(25)

Gambar 2.3. Mekanisme kontrol termoregulasi. 2.2. PATOFISIOLOGI

Fungsi termoregulasi mengalami perubahan selama dilakukan tindakan anestesi dan mekanisme kontrol terhadap temperatur setelah dilakukan tindakan anestesi baik umum maupun regional akan hilang. Seorang anestesiologist harus mengetahui management kontrol termoregulasi pasien. Tindakan anestesi menyebabkan gangguan fungsi termoregulator yang ditandai dengan peningkatan ambang respon terhadap panas dan penurunan ambang respon terhadap dingin.

Hampir semua obat-obat anestesi mengganggu respon termoregulasi. Temperatur inti pada anestesi umum akan mengalami penurunan antara 1,0-1,50C selama satu jam pertama anestesi yang diukur pada membran timpani. Sedangkan pada anestesi spinal dan epidural menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil pada tingkatan yang berbeda, akan tetapi ukurannya kurang dari 0,60C dibandingkan anestesi umum dimana pengukuran dilakukan di atas ketinggian blok.

Gambar 2.4. Hubungan anestesi dengan penurunan core temperatur.

(26)

Pemberian obat lokal anestesi untuk sentral neuraxis tidak langsung berinteraksi dengan pusat kontrol yang ada di hipotalamus dan pemberian lokal anestesi intravena pada dosis ekuivalen plasma level setelah anestesi regional tidak berpengaruh terhadap termoregulasi. Mekanisme gangguan pada termoregulasi selama anestesi regional tidak diketahui dengan jelas, tapi diduga perubahan sistem termoregulasi ini disebabkan pengaruh blokade regional pada jalur informasi termal aferen.

Gambar 2.5. Ambang termoregulator pada manusia normal (tidak teranestesi).

Gambar 2.6. Ambang termoregulator pada manusia yang teranestesi.

Pada anestesi spinal akan menurunkan ambang menggigil sampai dan pada inti hipotermi pada jam pertama atau setelah dilakukan anestesi spinal akan menurun sekitar 1–2 0_{C, hal ini berhubungan dengan redistribusi panas tubuh dari}

kompartermen inti ke perifer dimana spinal menyebabkan vasodilatasi.

Pada anestesi spinal terjadi menggigil di atas blokade dari lokal anestesi disebabkan karena ketidakmampuan kompensasi otot di bawah ketinggian blokade

(27)

untuk terjadinya menggigil. Sama seperti pada anestesi umum, hipotermia terjadi pada jam pertama anestesi, atau setelah dilakukan tindakan anestesi spinal. Hal ini terjadi karena proses redistribusi panas inti tubuh ke perifer oleh vasodilatasi yang disebabkan blokade anestesi spinal.

Terjadinya hipotermia tidak hanya murni karena faktor blokade spinal itu sendiri tapi juga karena faktor lain seperti cairan infus atau cairan irigasi yang dingin, temperatur ruangan operasi dan tindakan pembedahan. Pasien akan mengalami penurunan temperatur tubuh oleh karena terjadi redistribusi panas di bawah ketinggian blok ditambah pemberian cairan dengan suhu yang rendah akan memberikan implikasi yang tidak baik pada pasien yang menjalani pembedahan terutama pasien dengan usia tua karena kemampuan untuk mempertahankan temperatur tubuh pada keadaan stress sudah menurun.

Pemberian obat lokal anestesi yang dingin seperti es, akan meningkatkan kejadian menggigil dibandingkan bila obat dihangatkan sebelumnya pada suhu 300C, tetapi penghangatan ini tidak berlaku pada pasien yang tidak hamil karena tidak ada perbedaan jika diberikan dalam keadaan dingin atau hangat. Menggigil selama anestesi regional anestesi dapat dicegah dengan mempertahankan suhu ruangan yang optimal, pemberian selimut dan lampu penghangat atau dengan pemberian obat yang efektifitasnya sama untuk mengatasi menggigil paska anestesi umum.

Terjadinya hipotermia selama regional anestesi tidak dipicu oleh sensasi terhadap dingin. Hal ini menggambarkan suatu kenyataan bahwa persepsi dingin secara subjektif tergantung pada input aferen suhu pada kulit dan vasodilatasi perifer yang disebabkan oleh regional anestesi. Setelah terjadi redistribusi panas tubuh ke perifer pada induksi anestesi umum dan regional, hipotermia selanjutnya tergantung pada keseimbangan antara pelepasan panas pada kulit dan metabolisme panas yang akan melepas panas tubuh. Selama anestesi spinal terdapat dua faktor yang akan mempercepat pelepasan panas dan mencegah timbulnya perubahan temperatur inti yang terlihat setelah anestesi : pertama, dengan menurunkan ambang vasokonstriksi yang digabungkan dengan vasodilatasi pada tungkai bawah selama blok terjadi. Oleh karena itu kehilangan panas terus berlangsung selama anestesi spinal meskipun mekanisme aktivitas efektor berlangsung di atas ketinggian blok. Hal ini terlihat khususnya pada kombinasi antara anestesi umum dan epidural. Kedua, anestesi

(28)

spinal menurunkan ambang vasokonstriksi selama tindakan anestesi dan meningkatkan rata-rata sensasi dingin bila dibandingkan hanya dengan anestesi umum saja karena vasokonstriksi yang secara kuantitatif terpenting pada ekstremitas bawah dihambat oleh blokade itu sendiri.

Menggigil merupakan mekanisme pertahanan terakhir yang timbul bila mekanisme kompensasi yang lain tidak mampu mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Rangsangan dingin akan diterima afektor diteruskan ke hipothalamus anterior dan memerintahkan bagian efektor untuk merespon berupa kontraksi otot tonik dan klonik secara teratur dan bersifat involunter serta dapat menghasilkan panas sampai dengan 600% diatas basal. Mekanisme ini akan dihambat oleh tindakan anestesia dan pemaparan pada lingkungan yang dingin dan dapat meningkat pada saat penghentian anestesia.

Penurunan laju metabolisme yang disebabkan oleh hipotermia dapat memperpanjang efek anestesi sedangkan menggigil yang menyertainya akan meningkatkan konsumsi oksigen 100% - 600%2,4 , dan meningkatkan resiko angina dan aritmia pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler.2 Morbiditas yang mungkin terjadi dan telah dilaporkan cukup bermakna adalah peningkatan kebutuhan metabolik (hal ini dapat membahayakan pada pasien dengan cadangan hidup yang terbatas dan yang berada pada resiko kejadian koroner), menimbulkan nyeri pada luka, meningkatkan produksi CO2, denyut jantung, memicu vasokonstriksi dan

dengan demikian meningkatkan resistensi vaskular, tekanan darah, dan volume jantung sekuncup sehingga terjadi peningkatan tekanan intraokuler dan intrakranial. Sebagai tambahan, resiko perdarahan dan infeksi luka bedah akan meningkat pada pasien hipotermik. Karena alasan-alasan itulah, mempertahankan pasien pada suhu normal merupakan baku perawatan.

2.3. ETIOLOGI

Etiologi menggigil pasca pembedahan masih belum jelas, tetapi diperkirakan bahwa hipotermia selama pembedahan dan gangguan pada pusat termoregulator merupakan faktor penyebab yang utama. Penelitian elektromiografi menunjukkan bahwa menggigil post anestesia berbeda dengan menggigil yang disebabkan oleh flu. Faktor lain yang dipikirkan sebagai modulator menggigil meliputi penggunaan obat

(29)

anestesi, dan respon febril.Menggigil merupakan respon terhadap hipotermia selama pembedahan terhadap perbedaan antara suhu darah dan kulit dengan suhu inti tubuh.

Setiap pasien yang menjalani pembedahan berada dalam resiko mengalami hipotermia.1 Ahli anestesi menempatkan menggigil pada posisi ke-8 sebagai yang sering terjadi, dan ke-21 sebagai komplikasi yang perlu dicegah.15 Pada manusia, suhu inti tubuh dipertahankan dalam batas yang sempit dari 36.5 - 37.5°C.18,19 Walaupun literatur yang ada saat ini tidak memberikan definisi yang jelas tentang normotermia ataupun hipotermia, adalah merupakan konsensus dari para ahli bahwa normotermia didefinisikan terbaik sebagai temperatur inti yang berkisar antara 36ºC-38ºC (96.8ºF-100.4ºF). Hipotermia didefinisikan sebagai temperatur inti yang kurang dari 36ºC (96.8ºF). Hipotermia dapat terjadi diluar temperatur tersebut jika pasien mengeluh merasa kedinginan atau menampilkan gejala hipotermia seperti menggigil, vasokonstriksi perifer, dan piloereksi. 1

Hipotermia sering terjadi sebagai efek samping dari anestesia.2 Yang diakibatkan oleh vasodilatasi akibat hambatan pada pusat pengaturan suhu dan transfer panas antar kompartemen. Faktor yang mendukung kejadian hipotermia bervariasi, meliputi berikut ini :1

• Usia ekstrim (Anak-anak dan orangtua)

• Kehamilan

• Suhu ruangan

• Lama dan jenis prosedur bedah

• Kondisi yang ada sebelumnya (kehamilan, luka bakar, luka terbuka, dll)

• Status hidrasi

• Penggunaan cairan dan irigasi yang dingin

• Pemberian anestesia umum

• Pemberian anestesia regional

2.4. MEKANISME PERTUKARAN PANAS

Pertukaran gas antara tubuh dan lingkungan sekitar dicapai dengan berbagai cara seperti yang dijelaskan berikut ini :

a. Radiasi

(30)

Radiasi mengarah kepada hilangnya panas via sinar panas infrared (sebuah tipe gelombang elektromagnetis) yang meradiasi keluar dari kulit. Gelombang ini berasal dari semua benda yang ada dengan suhu diatas nol mutlak (absolute zero temperature), dan intensitas radiasi meningkat sebanding dengan peningkatan suhu benda. Dalam kondisi normal, radiasi meliputi sekitar 60 % dari panas yang hilang dari tubuh manusia.

b. Konduksi

Konduksi adalah perpindahan panas dari benda dengan suhu yang lebih tinggi ke benda dengan suhu yang lebih rendah. Ini adalah sifat panas sebagai energi kinetik. Perpindahan panas dengan konduksi sendiri bertanggung jawab untuk 15% dari hilangnya panas dari tubuh.

c. Konveksi

Ketika panas hilang dari kulit, ia akan menghangatkan udara tepat di atas permukaan kulit. Peningkatan suhu permukaan ini membatasi kehilangan panas tubuh yang berlebih akibat konduksi. Akan tetapi ketika aliran udara dari kipas (atau hembusan angin) melewati kulit, ia akan menggantikan lapisan hangat dari udara di atas permukaan kulit dan menggantinya dengan udara yang lebih dingin, hal ini menyebabkan hilangnya panas tubuh terus menerus akibat konduksi. Efek yang sama dihasilkan dengan peningkatan alirandarah tepat di bawah permukaan kulit. Aksi dari aliran (darah dan udara) menyebabkan hilangnya panas yang dikenal dengan konveksi.

d. Evaporasi

Perubahan air dari fase zat cair mejadi gas memerlukan panas, dan ketika air atau keringat berevaporasi dari permukaan tubu, panas yang digunakan adalah panas tubuh. Normalnya, evaporasi meliputi 20% dari hilangnya panas tubuh (kebanyakan merupakan akibat dari insensible fluid loss dari paru). Evaporasi memainkan peran penting dalam adaptasi stress thermal.

Panas adalah suatu bentuk energi, dan temperatur adalah pengukuran dari panas tubuh. Keseimbangan panas dihubungkan dengan jumlah panas tubuh, meningkat dengan produksi panas dan berkurang oleh evaporasi melalui keringat. Radiasi, konduksi, dan konveksi dapat meningkatlkan atau menurunkan panas tubuh

(31)

tergantung keadaan lingkungan. Sebagai contoh, jika temperatur ruangan lebih besar dari temperatur tubuh, radiasi akan meningkatkan panas tubuh, begitu juga sebaliknya bila temperatur ruangan kurang dari temperatur tubuh. Proses terjadinya panas tubuh adalah obligat, hal ini terjadi tanpa melalui mekanisme termoregulasi, atau fakultatif yang terjadi karena manipulasi oleh mekanisme termoregulasi untuk menyimpan panas. Panas obligat termasuk dalam basal metabolisme rate (BMR).

Pengeluaran energi ini untuk mempertahankan homeostasis normal tubuh dan rata-rata kurang lebih 40 Kcal/m2/jam. Energi ini akan meningkat pada usia muda, juga adanya perangsangan sistem saraf simpatis oleh demam dan oleh hormon tiroksin, androgen, dan growth hormon. Pengeluaran energi akan menurun seiring dengan pertambahan usia, selama tidur, dan malnutrisi. Panas tubuh fakultatif termasuk latihan fisik yang dapat meningkatkan produksi panas 20 kali BMR. Menggigil akan meningkatkan produksi panas enam kali lipat di atas BMR dan termogenesis tanpa menggigil merupakan hal yang penting bagi neonatus tetapi tidak untuk orang dewasa.

Pelepasan panas pada saat istirahat lebih banyak (75%) melalui konduksi, konveksi, dan radiasi. Kehilangan panas karena konveksi terjadi njika lapisan luar kulit hilang atau rusak. Kehilangan panas karena radiasi adalah proporsional perbedaan temperatur antara pasien dan suhu lingkungan. Sisanya, 25% kehilangan panas pada waktu istirahat adalah evaporasi melalui insensible water loss, yang secara prinsipil evaporasi terjadi melalui saluran pernafasan. Berkeringat terjadi karena sekresi air pada kulit yang disebabkan oleh evaporasi spesifik panas laten sebesar 0,58 cal/g, proses evaporasi ini dapat melepaskan panas lebih dari 20 kali BMR.

Pasien dengan normal temperatur inti 370C yang teranestesi, permukaan tubuhnya akan terpapar dengan suhu ruang operasi antara 20-250C. Terpapar dengan suhu dingin ini sering diperberat dengan pemberian larutan dingin antiseptik dan diikuti dengan evaporasi dipermukaan kulit atau cairan dingin yang diberikan ke tubuh pasien atau oleh pemberian caitan infus intravena yang akan meningkatkan kehilangan panas secara konduksi.

Pengukuran terhadap panas tubuh tidak dapat dilakukan secara langsung. Pengukuran ini dapat diperoleh dari produk rata-rata temperatur tubuh, massa tubuh

(32)

dan panas tubuh. Pengukuran rata-rata tempertur tubuh (Tbody) diperoleh dengan

menggunakan rumus sebagai berikut:

Tbody = 0,66 Tcore + 0,34 Tskin

Tcore = temperatur inti tubuh dan Tskin = rata-rata temperatur kulit tubuh

Akurasi hasil pengukuran ini tergantung adekuasi pengukuran temperatur kulit.

2.5. MONITOR TEMPERATUR

Efek fisiologik dari perubahan temperatur tubuh adalah alasan utama untuk memonitor temperatur tubuh sewaktu tindakan anestesi. Selain hipotermi sebagai suatu indikasi operasi, sebagai proteksi terhadap iskemik jaringan adalah direkomendasikan temperatur inti intraoperatif harus dijaga diatas 360C.

Pengukuran temperatur harus akurat dan konsisten. Merupakan kewajiban dari praktisi untuk menentukan metode terbaik untuk mengawasi temperatur inti pasien, dan untuk menggunakan perangkat pengawasan suhu secara benar, sekaligus memperkirakan bagian mana yang akan diukur, kenyamanan pasien, dan keamanan.

Temperatur yang terukur dapat berbeda tergantung dari lokasi atau bagian tubuh mana yang diperiksa. Selama periode perioperatif, temperatur tubuh dapat berubah dengan cepat, maka sebaiknya temperatur yang diukur adalah temperatur inti. Temperatur inti adalah suhu darah perfusi pada sistem organ vital. Temperatur inti diukur pada arteri pulmonal, distal esofagus, nasofaring dan membran timpani. Distal esofagus (25% dari bagian bawah esofagus) memberikan gambaran temperatur darah dan serebral. Temperatur membran timpani dan aural kanal memberikan estimasi temperatur hipotalamus dan berkorelasi dengan temperatur esofagus. Temperatur inti juga dapat diperkirakan dengan menggunakan bagian oral, aksiler, ataupun kandung kencing. Temperatur kulit dan rektal yang disesuaikan dapat menggambarkan temperatur inti dengan cukup baik, tetapi menjadi tidak dapat diandalkan ketika terjadi Krisis Hipertermia Maligna.

Beberapa penelitian terakhir menyatakan bahwa pengawasan timpani menggunakan infra merah merupakan metode pengukuran temperatur sebelum dan pasca pembedahan yang lebih disukai. Perlu diingat bahwa ketepatan pembacaan temperatur bergantung pada operator, anatomi pasien, dan alat ukurnya.

(33)

2.6. PENATALAKSANAAN MENGGIGIL 2.6.1. NONFARMAKOLOGIS

Pencegahan terjadinya proses redistribusi yang menyebabkan hipotermia dapat dilakukan dengan pemberian selimut hangat. Redistribusi panas terjadi dengan adanya vasodilatasi yang disebabkan oleh tindakan anestesi sehingga panas berpindah dari inti tubuh ke perifer. Penghangatan di seluruh permukaan tubuh secara pre-emtive dapat dilakukan dengan menggunakan forced air warming. Alat ini tidak meningkatkan temperatur inti tubuh, tetapi meningkatkan panas tubuh, khususnya pada daerah kaki dan panas dilepas melalui permukaan kulit. Penggunaan alat ini tidak efektif dan jarang digunakan dalam praktek klinis karena membutuhkan waktu satu jam untuk proses penghangatan sebelum digunakan. Tindakan penghangatan yang terlalu berlebihan justru dapat menyebabkan pasien mengalami keringat yang banyak dan tidak nyaman.

Penghangat pasif, termasuk menggunakan kain katun dapat digunakan pre operatif untuk mengurangi pelepasan panas ke lingkungan. Melapisi permukaan tubuh dengan penghangat pasif sangat penting dan lebih efektif. Bagaimanapun, penghangat pasif atau dengan penambahan penghangat lain tidak memperbaiki konservasi panas secara signifikan dan sistem penghangat pasif tidak efektif dalam jangka waktu lama, apalagi pada operasi besar.

Hanya 10% produksi panas dihasilkan dengan pemanasan dan humidifying inspired gas, metode ini relatif tidak efektif untuk mempertahankan suhu normotermia. Temperatur kamar disesuaikan oleh pelepasan panas dari tubuh pasien dengan cara radiasi dan konveksi dan selalu ada pada suhu > 23˚C untuk mempertahankan dalam batas normotermia. Penggunaan water mattresses tidak efektif untuk mencegah pelepasan panas karena panas yang dikeluarkan relatif sedikit dari bagian belakang. Kehilangan panas secara konduksi dapat dikurangi bila cairan intravena dihangatkan terlebih dahulu sebelum digunakan.

Sistem forced air-warming yang terbaik untuk mempertahankan suhu tubuh dalam batas normotermia pada prosedur pembedahan. Pembedahan yang berlangsung lama dan akan efektif khususnya bila digunakan intraoperatif pada pasien yang mengalami vasodilatasi. Alat ini meningkatkan temperatur inti

(34)

intraoperatif dan postoperatif sehingga mengurangi kejadian menggigil pascaanastesi dan ketidaknyamanan pasien.

Strategi khusus untuk pengendalian temperatur tubuh adalah sebagai berikut:

1. Mempertahankan temperatur ruang operasi yang sesuai dengan usia dewasa yaitu 24-26˚C.

2. Menggunakan gas inspirasi yang hangat dengan menggunakan penghangat humidifiers, alat ini dapat mengurangi kehilangan panas tetapi tidak untuk pencegahan.

3. Menggunakan sistem penghangat konveksi dengan forced warm air.

4. Menggunakan selimut penghangat, untuk mengurangi kehilangan panas, cairan intravena dan cairan irigasi harus dihangatkan terlebih dahulu di atas temperatur tubuh (cairan intravena 40˚C; cairan untuk irigasi 40˚C).

5. Menggunakan lampu penghangat secara langsung dapat menyebabkan kulit menjadi merah terutama daerah dada, wajah, dan leher karena alat ini mempunyai densitas yang tinggi pada termoreseptor.

Salah satu penyebab terjadinya menggigil adalah pemberian cairan kristaloid intravena dan cairan lainnya pada suhu antara 20-22˚C (suhu kamar operasi). Pada penelitian terhadap wanita hamil, menggigil terjadi pada 64% dan jika cairan intravena diberikan pada suhu 30-33˚C, kejadian menggigil berkurang hingga 15%. Hasil penelitian ini merekomendasikan bahwa pada pemberian semua cairan intravena hendaknya dihangatkan terlebih dahulu.

Kamar operasi dengan temperatur kurang dari 20˚C dapat menyebabkan penurunan temperatur tubuh. Pada pasien tua, menggigil dapat terjadi jika temperatur tubuh turun sekitar 0,7˚C. Hal ini disebabkan karena pada usia tua kapasitas termoregulasi sudah menurun. Setelah pemberian obat-obat anestesi, kehilangan panas meningkat oleh karena vasodilatasi khususnya pada regional anestesi. Pada pasien didapatkan bahwa cairan irigasi yang dihangatkan dapat mengurangi terjadinya penurunan temperatur tubuh dan kejadian menggigil.

(35)

2.6.2. FARMAKOLOGIS

Hampir semua anestetis akan berusaha mengobati keadaan menggigil pada periode pasca pembedahan. Mekanisme kerja dan lokasi kerja dan dosis optimal obat-obat yang memiliki kemampuan menghilangkan menggigil masih belum jelas. Sebagian besar diduga dengan cara menurunkan ambang menggigil. Banyak sediaan obat digunakan untuk tujuan ini, walaupun masih dalam tahap uji klinis seperti clonidine, doxapram, ketanserin, alfentanil, dexametason dosis rendah, Magnesium sulfat, Ketamin dll. Salah satu obat yang paling efektif adalah Meperidin, tetapi oleh karena memiliki efek samping yang berbahaya maka perlu dilakukan pengawasan secara ketat, oleh sebab itu dicari alternatifnya dan dari penelitian-penelitian terakhir didapatkan tramadol lebih efektif dari meperidine dengan efek samping yang lebih minimal.

Salah satu jenis atypical central-acting opioids adalah tramadol hydrocloride yang merupakan sintetik 4-phenyl-piperidine yang analog dengan kodein dan merupakan derivat dari aminocyclohexanol. Tramadol merupakan obat analgesik sintetik yang bekerja di sentral dan mempunyai farmokologi yang kompleks.5 Tramadol terdiri dari kombinasi R dan L enantiomer, dimana enantiomer L mempunyai efek klinis terutama untuk menginhibisi reuptake dari norepinephrin sedangkan enantiomer R mempunyai efek klinis menginhibisi reuptake serotonin (5-HT / 5-hydroxytryptamine), memfasilitasi pelepasan 5-(5-HT dan mengaktifasi reseptor

μ. Tramadol bekerja terutama pada reseptor μ–opioid agonist, dan juga mempunyai

minimal efek dari reseptor к. Norepinephrin merupakan mediator utama dalam mengkontrol sentral termoregulasi, tetapi ada yang berpendapat akibat dari aktifitas kombinasi serotononergik dan noradrenergic maupun salah satu.5,

2.6.2.1. SEJARAH

Pada tahun 1962 ahli kimia perusahaan farmasi Grϋnenthal, Jerman, saat mencari struktur campuran obat baru dengan efek antihistamin antialergi dan spasmolitik, ternyata campuran obat ini mempunyai sifat seperti opioid. Obat tersebut secara farmakologi menunjukkan aktifitas antinociceptive dan efek pada system syaraf pusat. Campuran obat yang asli terdiri dari L- dan R- enantiomer (campuran cis – trans), campuran ini mudah dipisahkan dengan perbedaan daya larut.

(36)

Uji farmakologis pada 12 orang, R-enantiomer menunjukkan analgetik yang lebih kuat, kemudian campuran ini diberi nama tramadol.

Gambar 2.7. Rumus bangun tramadol.

2.6.2.2. FARMAKOKINETIK

Pada pemberian oral, tramadol diabsorbsi secara cepat oleh usus kecil sebesar 95-100% dan bioavailabilitasnya 70% pada dosis tunggal. Mula kerja tramadol 5-10 menit dengan half-life (T1/2) 5,1 (SD±0,8) jam dan peak plasma concentrations tercapai pada 2-4 jam. Tramadol melewati sawar plasenta sebesar 1% dan 0,1% berada dalam air susu ibu.

Metabolisme tramadol terjadi dihati. Jalur metabolisme utama tramadol adalah N- dan O- demethylasi dan glucuronidasi atau sulfasi. Hasil metabolit aktif dari tramadol yaitu O-desmethyltramadol dikenal sebagai M1. Metabolit M1 dikalisa oleh isozim CYP2D6 pada sitokrom P-450. Proses metabolisme menurun pada pasien dengan kelainan fungsi hati.

Volume distribusi tramadol adalah 2,6 dan 2,9 liter/ kg pada laki-laki dan wanita (rata-rata 2,7 L/kg) setelah pemberian 100 mg intravena. Tramadol mengikat protein plasma hanya 20%, sebanyak 86% tramadol yang diabsorbsi, dan ikatan sendiri juga terlihat pada konsentrasi 10 μg/ml.

Tramadol dan metabolitnya diekskresi terutama melalui urin dengan waktu paruh plasma 6,3 jam, sisanya kurang dari 1% tramadol diekskresi melalui saluran biliaris.

Pasien dengan gangguan fungsi organ (hepar atau ginjal) sangat berpengaruh terhadap kadar plasma. Pada keadaan ini dianjurkan untuk mengurangi jumlah dosis

(37)

total menjadi setengahnya, misalnya dosis 200 mg/hari dibagi dalam dua dosis per 12 jam pada gagal ginjal kronik, dan 50 mg tiap 12 jam pada gangguan fungsi hepar kronik.

2.6.2.3. FARMAKODINAMIK

Tramadol memiliki afinitas lemah terhadap reseptor µ opioid dan juga pada reseptor K, dan δ. Kekuatan afinitas tramadol 6000 kali lebih lemah dari morfin, 100 kali lebih lemah dari dextropropoxyphene, 10 kali lebih lemah dari kodein, dan ekuivalen dengan dekstrometorpan. Tramadol adalah obat recemic mixture dan tiap enantiomer memiliki opioid binding affinities yang berbeda dan juga dalam penghambatan terhadap monoaminergik re-uptake. Enantiomer (+) tramadol dan metabolitnya berikatan kuat dengan reseptor µ opioid dibanding enantiomer (-) tramadol. Enantiomer (+) memiliki efek inhibisi re-uptake 5-hydroxy tryptamine (5-HT atau serotonin) empat kali lebih kuat. Hal ini menyebabkan stimulasi pelepasan 5-HT presinaptik. Enantiomer (-) berefek inhibisi re-uptake noradrenalin. Aktivitas tramadol sebagian dapat dihambat oleh nalokson (30%).

Tramadol diindikasikan untuk terapi nyeri moderat hingga nyeri berat dan berpotensi analgetik yang sama dengan petidin. Memiliki potensi 1/1.000 kali fentanyl dan 1/10 kali morfin intravaskular. Tramadol 50-150 mg ekuivalen dengan morfin 5-15 mg intravaskular. Tramadol 1 mg/kgBB intravena sangat efektif untuk mengobati menggigil pascaoperasi dan berpotensi anti menggigil yang sama dengan meperidin pada dosis efektif 25-60 mg. Untuk meminimalisasi efek samping yang terjadi, hendaknya tramadol diberikan secara perlahan dalam 2 sampai 3 menit. Tramadol dapat meningkatkan transmisi monoaminergik sehingga obat ini tidak diberikan pada pasien yang sedang diterapi dengan monoamine oxidase inhibitors, dan pasien dengan riwayat epilepsi. Depresi pernafasan jarang terjadi pada pemberian tramadol dibanding pemberian morfin intravena dan tidak mempengaruhi fungsi jantung sehingga aman diberikan pada pasien dengan gangguan kardiovaskular. Terhadap gastrointestinal, tramadol tidak mempengaruhi peristaltik usus dan sfinkter oddi. Efek samping yang sering terjadi walaupun kejadiannya kecil adalah nyeri kepala (5,3%), mual (4,8%), sedasi (2,4%), dan mulut kering (2,2%) terhadap reaksi anaphylactoid atau anafilaksis, tramadol tidak menyebabkan

(38)

pelepasan histamin dan estimasi kejadiannya diperkirakan 1 dalam 700.000. Pada kasus pasien cedera kepala dengan peningkatan kadar katekolamin darah, tramadol tidak dianjurkan untuk diberikan karena dapat menimbulkan kejang. Ondansetron dapat mengurangi potensi analgetik tramadol apabila diberikan secara bersamaan.

2.6.2.4. TRAMADOL SEBAGAI ANTI MENGGIGIL

Pada tahun 1963, Feldberg dan Myers mengemukakan suatu terori yang disebut monoamine theory pada sistem termoregulasi. Teori ini menyatakan bahwa the body temperature set point dikontrol oleh keseimbangan antara norepineprin dan serotonin ( 5 hydroxy triptamine [5-HT] ) yang berada di area preoptik anterior hipotalamus.

Tramadol merupakan obat analgetikm yang secara farmakologis sangat kompleks dan mengandung enentiomer (+) dan (-). Peranan tramadol untuk mengatasi menggigil adalah dengan cara inhibisi re-uptake norepinefrin oleh enantiomer (-) sedangkan enantiomer (+) menghambat re-uptake 5-HT, sehingga memfasilitasi pelepasan 5HT dan mengaktivasi reseptor µ opioid. Norepinefrin adalah mediator terbesar pada kontrol sistem termoregulasi. Sebagai contoh, penyuntikan norepinefrin intrventrikuler dapat menurunkan temperatur inti dan metabolisme tubuh pada hewan primata. Pengaruh 5 HT masih kontroversi, akan tetapi banyak para ahli percaya bahwa 5 HT bekerja menghambat sistem kontrol termoregulasi tubuh. Peranan reseptor µ opioid adalah menurunkan ambang vasokonstriksi dan menggigil, pengaruh ini sama seperti pada anastesi volatile atau anestesi intravena.

2.6.2.5. INDIKASI

- Terapi nyeri sedang sampai berat pada kondisi akut maupun kronik. Dosis yang digunakan 1 – 3 mg/kgbb secara intravena setiap 8 jam dengan dosis maksimum 400 mg per hari.

- Anti menggigil

Dosis yang digunakan untuk terapi menggigil 0,5 – 2 mg/kgbb secara intravena, dan sebagai pencegahan dosis yang sudah digunakan secara intravena adalah 1 mg/kgbb.

(39)

2.6.2.6. EFEK SAMPING

Efek samping tramadol sama seperti opioid antara lain mual, muntah dan mengantuk. Kejadian pruritus maupun reaksi pada kulit sangat sedikit.

2.7. KERANGKA KONSEP Vasodilatasi Suhu ruangan Status hidrasi Cairan irigasi yg dingin Lama operasi Tindakan op ANESTESI SPINAL Redistribusi panas tubuh dari inti ke perifer Tramadol HCl 0,5 mg/kgbb Tramadol HCl 1 mg/kgbb Hipotalamus Pembedahan Menggigil Tekanan darah Tindakan pembedahan Mual Muntah

Inhibisi reuptake serotonin (5-HT) Fasilitasi pelepasan 5-HT

Keterangan :

X Æ menghambat

(40)

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. DESAIN

Penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol secara random tersamar ganda untuk mengetahui perbedaan efek pemberian Tramadol HCl dosis 0,5 mg/kgbb dengan 1 mg/kgbb dalam mencegah menggigil pada anestesi spinal dengan efek samping yang minimal. Random dilakukan dengan memakai cara randomisasi blok. Randomisasi blok yang dimaksud sebagai berikut :

1. Dilakukan oleh relawan yang telah dilatih sebelumnya. 2. Dengan memakai tabel angka random.(18)

3. Pena dijatuhkan diatas tabel angka random, angka yang terkena merupakan urutan untuk memulai penelitian.

4. Kelompok A adalah Tramadol HCl 0.5 mg/kgbb iv dan Kelompok B adalah Tramadol 1 mg/kgbb iv.

5. Untuk kelompok AB adalah angka 0 sampai 4 dan untuk kelompok BA adalah angka 5 sampai 9.

6. Randomisasi dilakukan satu kali, urutan AB atau BA dibuat dan disimpan daftarnya oleh relawan yang melakukan randomisasi yang telah dilatih (desain daftar pasien terlampir).

7. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi (peneliti dan pasien tidak mengetahui komposisi obat dalam spuit).

8. Setelah melakukan randomisasi dan menyiapkan obat oleh relawan yang melakukan randomisasi, obat tersebut diberikan ke peneliti didalam amplop putih.

3.2. TEMPAT DAN WAKTU a) Tempat

a. Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan b. Rumah Sakit Umum Pirngadi, Medan

(41)

b) Waktu

Maret 2008 s/d Mei 2008

3.3. POPULASI DAN SAMPEL 3.3.1. Populasi

Populasi adalah pasien yang menjalani pembedahan elektif di RSUP Haji Adam Malik Medan dan RSU Pirngadi Medan.

3.3.2. Sampel

Diambil dari pasien dengan status fisik ASA 1-2 yang akan menjalani pembedahan elektif dengan spinal anestesi.

Setelah dihitung secara statistik, seluruh sample dibagi secara random menjadi 2 kelompok. Kelompok A mendapat Tramadol HCl 0,5 mg/kgBB dan kelompok B mendapat Tramadol HCl 1 mg/kgBB secara intravena 15 menit sebelum dilakukan anestesi spinal.

3.4. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI 3.4.1. Kriteria Inklusi :

a. Bersedia ikut dalam penelitian. b. Usia 17-60 tahun.

c. Operasi pada ektremitas bawah, urologi, digestif dan obgyn dengan anestesia spinal.

d. PS ASA 1-2.

e. Tinggi blok Th 6-8.

f. Temperatur ruang operasi 22-240C. g. Temperatur ruang pemulihan 24-260C.

h. Status nutrisi normal ( BMI 18.5 – 24 kg/m2 ).

3.4.2. Kriteria Ekslusi :

a. Pasien dengan kontraindikasi spinal anestesi. b. Pasien dengan mastoiditis akut mapun kronis.

(42)

c. Pasien dengan kehamilan. d. Pasien dengan irigasi ( TURP).

e. Pasien dengan riwayat peminum alkohol.

f. Temperatur axila tubuh pre operasi <360C / > 380C.

3.4.3. Kriteria drop out :

a. Penurunan tekanan darahlebih dari 20% tekanan darah basal setelah spinal punctur.

b. Pasien dengan blok total spinal.

c. Pasien dengan riwayat alergi atau hipersensitif terhadap tramadol.

3.5. ESTIMASI BESAR SAMPEL

Besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap 2 proporsi : 15 n1 = n2 = (Zα √2 PQ + Zβ √P1Q1 + P2Q2 )2

( P1 – P2 ) 2

n1 = n2 = {1,96 √2 x 0,9 x 0,1 + 1,28 √(1x0) + (0,8x0,2) }2 = 45,84 ~ 46

( 1– 0,8) 2 Keterangan :

Zα = Kesalahan tipe I = 5%, hipotesis dua arahÆ1,96 Zβ = Kesalahan tipe II=10%, maka Æ1,28

P1 = Power Tramadol HCl 1 mg 80 % Æ 1 P2 = Power Tramadol HCl 0,5 mg 80 % Æ0,8 P = ½ ( P1 + P2 ) = ½ ( 1 + 0,8 ) = 0,9

n = Besar sampel untuk tiap kelompok Æ 46 orang Total sampel 2 kelompok = 92 orang + 10 % = 102 orang Maka besar sampel tiap kelompok 51 orang

3.6. CARA KERJA

Persiapan pasien dan obat :

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua sampel yang akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi dan eksklusi.