BAB K,IIS:fI{PIJI-A}f
Lanpiran 1: fnstrunen Penelltlan
Padang, 6
September 199 2Eagxk/ I tul$audara Yth'
frrgket irrl bertJJL!.'rn lrrrtr-tk rmrr.pmprl[an rJal-r faltor prtyetub beasiclsr TID ctrr hrbas SfP kurrrg cgr.rrri artg PrEE-tasI al:adetis
matu-EiEr,{a FFt€ II':IF f-'-:rdanS. se=uai danqvl tcrJ uen
'trxJllLll'. nr:k'r 3'rriqal diturraphtvr tlesetliaan Eaprah/Itrr/ Saudar-.r r-uttr-rl; lrErrj.rt /.1b Plr n/.rl:;rirl dalam anqket i.nl c€stra1 deng:rr l"myate<a-r '/alrg EetF.rtirnya'
foEl.:et berisik,l Pernyata,im /fEr t"anyaan de'ngart lirna l::L{LUr!ll' irre'
'
j anreban, Bapak/ Itrr dlharapkan ntmberi t*rda sllrng (xi aL.ru rrE'IErrqll.jrpi
salah Eatu at-all l€bth darl I in:r !:mr'ngl':Irr'-rn i avr-nh-rn trrri;r"Lr-rt ' Bcqi
Sar-rdara penEri,na beag1E!'lla r TID atal( bobas SFf], di'l-r'rrapl'sn *n''d"rra
neflgisl data rElt:,f1g]:ap terlebih rlalr-rlu sntrellun nrrrjautab Frrn]'al:4tr1,' Srrtxryaan yang ad.a dalam anqkt'tt.
Atas kr:::rxjla,::-l &rd-l liaml ttcapl:atr Ler-.lma l'a,j ih'
F,-{ (.rI r. L.i.
Dr";. AbJ . I-h ' ,'.i.:
Dr'-':. lJ a.srtl !
Ilata fuleqkaP:
Jtlrig bei-r:slsr'n/TlDlbebas EFP yzurg ftrda Lrr-'r-i'rnr ::'l':sr 'l tt;
.rd"rlah: a. bea-oisl]a darl -b. T I D
c . bebag SPl"
l.
fufiryzrt;rrn/Prtanyant
kttrx;euttttk
nulrrslsrrapterina
@i#,
TID atat t Dehas SEP1. BeaelsJa/TlDlEefraa SF'P fnda ttriJDe sr'xlE{lj ak :
a. sE{Psfu?r J e. s€Jt€gter- V
b. s€rflEtter II f . s€rfiEgter VI
c. sErmtstEr III g- setester VII
d . eenestr:r IV h. aenr.'gter 'UI I I
I
B5
?. Indr'!::- PrqFtlsi (IF) t;i-t r lAtif y.rng AxJa rn.i.l1!rl ;sr.fb r lLulr tnr.r:t-j-rrut ber,rsisr.'dl f IDlB:tres: Sf'P aclrl8lr :
a. ( t,(:Q rJ. X,
b. 1 . Cr:r s. d. 1 .99 e. f,,
c. 2.0) B.d. 2.?,1 f . )
Indel(! Pr.=l-asi. ( IIr) g:'rrl.stf,r '/ang /hd'1 mill.l'l]. icrt]{.'lufl) nErrel -l.rna
Rrag16l.n/TlD/'Bet)as SFF .Rclalah:
a. Srn.Etcr I x.lrrty"rk .... f, Sanr:ster VI sebenyall ..".
Lr, ?trrl5ti?r I L";e'bany'el.r ,... gJl B!flF.:5Lt'rr/II 'srrtranlal: .'..
c. Eryr=ter IIl =-.Lran yal': .... h, Ssrrs:'terr VIII :y:banyak ...-d. S:<nts ti,,r I'-' =etrany-rk .. . . i, Serrpet:er IX eetxrnyall . ". .
e. Ecrrr= ter. V ;*,tr.-uryah .... J. S"rreatr:r- X eehenyah .. ..
0lat,r l-r-r in.rl.ri rl iurr,ul l..wt mrv-.rim &='3ni.Et+r/T ID/ b,:Lrrs LilTi,
-:l;rnr1 rr:rrer- ItTEt E4'i1airrJa,'Tl D/Pr:L,as SI:F I.rin?
.r. / a b-Tidalr
:rp:rlrah ftrd,r
lrlal.:'l:rr :u-r1o- rn-rla diLtR-rl tj.;fl Ll.ltuk nErn€r'ima Llr:.rgiertr/Tl D/Ekltxri !Tt1'
j eb.rt.rn rinda d.rlant s.llall satl( org"enlsasl k,=xralrasl.Eeta,rn rJ[ I]:ln
Pad.1frg adalah:
a. lle tLla atnu t{.ikil k:etLta d. p.r-x;r.rrue eel.:r:l/b.l.dang
b. Spl.:rEtariB/1,lrktl Serkn:t.rrlsr e. anggot.r/nulraalnr'ra bl.rsa
c. Flrrdah-rr-a./t lilii 1 F-lerrdah ra
Tingt rt ke-rtrtlfan f'nda berparttsip--rsl dalam organlsaEi keftiincls+'n-an dI II':IF Fatlanq .-;t:belr-un ditrsulhan tr>:r1r-1rj.fl]f, Feasl.rt'r.r/TlD/R':tras SF'la adalalr:
a- smgaL akLlf d. kurrq aktlf
b. akLrf e. t.tdat: akttf c. rukup aktj.f
i''!
t'eal,. t: i.-f =-rn cl,rlem k'='t3latxr k..'rnrhasi.5ldsAh Ardr 1'r!:ul<,:n padar tingl:at
(darxr- q,i 1..64 j- IeLrih d.rr.[ s.1tLt ) (
a. Irr= t j Lr.rt rl . KeI ai,
b. F:l r-tl ta= e. T.iclal'r a['r,tlf
c- Jurt-r-r:,-:n
lar-L*j L.:r:j.i 1,,ri'1 prrnah Arth raj.tr dal.=r'I l(f,rgi=lt-an l.j.'$rafragl.shg'$r or:tEllrm cjiu=r-r I l.:-rr ,n{reri.ml llt'lgi;r'a/TID/Ehtraa; SFla adal.rh (tJap,rt dlt -rnrl,r I
lltri lr ,J-ri-i =,rttt):
"r. ,Ju.rt-a I c. JL'i:\rR I I i e. I [:r-r t:. L-ept. tal,: pr:trlah jr-(ar'-a
h. Jlr.rra II d. Jlrira t-lar.Trfln f. Tidak: FErneh lkllt
F.-rnr-,|]irrarr grngutr.u I atr J ttr+:t'J.mrart R:resls!\,a,'TlD,/EL'hrrt sFP nrrla-m.tl.l A'icla r-)mpll 1...;T1 m:I.e lui :
a. F.r:t:lq .ltrrtts;rn.
b. Ilel:;rnlFD III.
c. Rbhtr:rzTff III.
d. FLrntri.na l-.hri t F.c.tl Iat;rr t'l:rt!'r=i9e,.1.
e. c.r1.:h i{-rr-.rng tk}gcl r /gitil f fflinir}in Lr-flril-Ol. s
itro
.d. f,. Cri.
.d. :.31
6 4
5
9
\
1l). Apa[':el r dalaflt ba-rk.tq srtra t Srrm:lrrrarn Frrl€'r-i/r\r-1rr Er'':ri;i:-+r''l,'IlD. I," ['r.
Sf'F Ard;r lanpirhan fctto r:o1-ry ha';il atudi I i.,r1i =r.r;r-;; tt'r- ' a-Ya
b. Tidak
11. Apakah berkas gLrrat t,errrDlrnarl ulr Lt-tl;. rn--rd:r1:+ tl: art f!-'d$ I r-,r'L",/Tl D/P-a'[,.r5 EF'f" Ancla l.rmpi rh.xr Sr-rrat Kbter,;mgan rJ.rt-I F.rl u I t:.rs yartq nrrr;'.-r t-rl"':rrt
ticlek sedanq fiEnerj.m'4 Ebasj.s+a/TlD d;rrl F'a'rru t-irrL,rlt r*rttEr-:tt 9'r'::t'i ' a. ya.
b. tidak
t.?. Ap"el,,ah t*rkas anrat F(,r[IE)ltrlan Lntr.rL nr:nci.rPltJ'.er' Er''i1. i-s'ralT ID'/FF I-)r'' sFP Anrj.r Ianrpir-k.lr slrrat F.nterangan dari lr.,r'r|-,:rr-[-LEti.str'.e=i l'Lrlr:si:'t,-.
IIIIP Faclang yt.I.rci .rr::nyatak,rl tE'rda'f tar Fecl.r :;t'-'nv:-tr+- 7'rlrt-t :;rd*u t'.1
lr:rj al an.
.1. ya "
b. tidar:
t3
14. Apakah berkas r,lrr-at pernnlur,en mtuk neird'rJraLl ,:rt f.na-i:+'rllTtD/l]:'t.ri--'
si'P Fh.t., 14fflrp1.rk,irn S-rr.rt Keterangetr '/;rrlg nr:riy rt'+l;''..n ;r:b''r1'- i '1rr':tl Panti A-;r-rtun/P.rhlar^nn t'laslor.el /F ahl aP,an ftr.l!cllr,lEi.rFi't-.ir'ti= l.r-:rr,'ti:l '
kaa{'llveterarl./l':E'luslga l4istlln
-.t. ya.
b. ti.del:
L5. AP:l[iatr tx-.rl';as ;,urret lErnl]fEl;d1 LU'1tlrl': flr:tlrl'rl]tLl 'rn tl:'r;'i--*''r'/ f ID''Ll lr'r=
EFP frrda lany:irtl,an foto lr.opl Dafterr lir:lttatrla"
a. yc1.
b. tid.-.l"
15. Fahtor. u tanra rlncla flFrncrl-rH EErasi-e-'+ra,/T lD,',Et.tliri s'rf' :,rlalalt k;.t.t-rr:-t
furda:
a. nEmr)-lr,yni Frrt?€ta€li akadEmj.E y;urq b'ril': '
tr. aktif d.1l.1nr k{-"glat;u-l ol'Q;iniEasi l':EYr'rj}h-{e; i ir'$ ' c. ,r1--.rryLmy.1j. pre.:tasi dalanr l,;egl:rt-;r1 s.[,:et-r-r [:r rrj l.rrl'-'t-.
t1, tllur,-rlt:arl C)leh .-:rlal1 ts|]ranlg d:;*-'l /s t'r f 'rtjorini:-:tt.'r:;i
-e. annl( !'eterarr/Pan ti A-;rrhgr/Fsrlnt'ig Ei;m:rrlph"r"in '
,.7. Apal,,atl san-rdara nenrt-irn-a Rrra.L l(.P,rr r tu='?n trlr'rL'rft'tt F-{' {:1i:ivr:r'lTID'/['r]t] j::
wfn h. Tldat:,
lg. Kalar Liclak. frld-r nErigetatut dik-'tapLarrn"''r A.rd'i -+'l^-'g'r'i =:l'rlr'-:r:r
l-irng rnatiesLst.a y,ffig rEflerlflra F}r{rlr1t^'wr"TlDz fi'-L' -':-' 5'1- d:'ri':
a. t-(nolan . d. Ret: t(Jrlffi i I T '
b. |1:t-ua JLltan;ilr1. tl. Ralxr lJ-;:t I l'lir,t'lt.':i';r'r';:rt Frl ttlL:t:i' tr" DL,l..irl/FD III. f . Beluq;J.arr la''rrrilr"r'iri:lrt-'t1 Il.If F''rd'rru-l ' Apakah bEr-has =urat p:rnnrEnan rrr Frtk trprid3P.ri:1"1r
SFP :r.:uclar-a l.lnpJ.rl"an Foto kr-.rpi st-trat-ettt-ah y'rr'g
aktlf daliul hegi.atsl l.:r:nnlraaisr'.n"rn dl. I|:IF F.rtl.arl '
a. ya-b. tlrlaL
Pr az:i str.,,r,j T 1D,'E-'b.r:
rn:rr',,ata}:=.n il t-Lt
rvii\- il(
rjirl
FlFPliSTtKAlt' l!(lP r-' n i\' 1:";\
a7
l?. D:.n;r F'i.ii .r.r:r'TII) ftt,Ja i.: i !:
tr.r-irrr.r (Fcrrr'l.nr,r F.tr-l-r r:r 'ir[1 l:itl:rl:. Jr:r-l.u nr:rtq
(:-1
t
ql
t) l:
1'[, ;,11 11r I rrr.
:;;1..-r I r ti.q,r h.rl,ur.
3'il..,r I i r:n.-dn lf,-tl"ur.
=r-f. -r1l =t:rnhj.1.u r t]-rldn.
l','ll:rl i grrt..il rrn -T icliil flr.rrcrrtlr.
Tidai: t.rlr-r
Il. Fr:nanf a t-.r.in d a li:aei sw:r./TID lYrda la[:ul:.rn dixr.-1an car;; (l-en'rr Ima Fbi)f,r i:I:f' t.ici.r[: lr.rlLr,I[-r1,:ti51 ) :
a. ;11,r1lr.l.rtr j rl;{l -=r}:,r1.1i. rjcrrg,ll t),-'r'-llc.;rrr.r..'t r [;'-llrt Lltlr.ur .
[r. x9rntr:1,llr.1,,r].+rt trr tut[; l..err't-lrt:n kt1rl]r'11-u{I iti'{.,]dr]f:i:rk t.rnlB rFrl(-ilna'
c, lBbi :; Lv g i tlr 'iiria.
d. n€{ttr.1ti Lir trirr-rrt. ' LEntu-, .
2i.-t:
T
Eara b-'a:i s*r..,/Tll) V.uql Arrc'la tt:rinr:r z+:bstrar11;u t hzr;.1- d I p:'t-grutal'.irl.r Lrl*
LLr! iF,rrrcrinr.r &{rr:: LFP l:[d;t]. tr:r^1rr nr:r-rq.[s.i ) I
;r. I r,r I i.ncar.{.t }1,-rJ j at.rn prrrl:.t_rl i;rl-k:tl'l.
tr. F,el:ululrirn pr trnrr hlclLrp Eir:hari. tlrri.,
c. l;.:Lr.r Lrrl l,,rr tr-'FlirE-'der Lrttt.tlt h-1.crl tp -J'?h:l-i.- ltll-1.
D.rr ra It ..r:r j +,r.r,'T ID arb:\h-t'J j.ilr) bcrs.rr- ftrtJa E€'trai 5:F t-tda[. gr-rr lut nE\rgi.E.i. ) 3
.r. irf,;flrti:'1i ti-ilL-,n dan Fel-.ll1L.rn [ullilh-t)- flEl:Jn darr mlrrr-rn e{rtmri- trarl.
c . b j.ay'-r hihl.tralt '
d . rrml-ra y ,rr 9jFP
-nt-rnf ir;r Ll;,'rtr r-rn Lt.th (f\ rc:r-lrr:r
ttlla !'.r, d-,r).1 fI:i\!-: i e*ra,/TID tlEririb-lt Arrl:r sJ.rngr.en cle<tr.;':n c'er a (nerler'I
6.1 f!.[r:; lFI] t-.i-rj;l]: ;urrlur nr.ngisi ):
-e. rr:rrllrurgh-=n d j. R'-rnl'l atatt H.an tor []os.
b. /rrrl).'i.inp-!r cJi c.rlirh s.1ttr tt'mpat y.vlg h:u)ya csf l':et';ttrti -ejl-lrd tri "
C . mtartlI il. .:vi l:r:Jr,iul:r rrrlr:.
e- nm,i {:ilr}r .rrt Ir\r.tcl,:t s-elalt i:r-xrrar rg y.-tr)g s,rya 1:"-r-cay.ri.
24
?5
Frp,r[::h,ttJ.r Feba= lillF t a. y3.
tt. ti-d:rl'.
9-rra l- t F-'r-flr-Jl-'il1 I I tentar.r [-r-r 1 ;*r :
.t. Jal.rr-r.rr- i - Fu:l-rru;tr-i.
h. l.ten-:t - APri l.
c . lt?l JLmi.
d. Jul j. - A;tts Llts.
rrr:nTiorp.ur tJ.-u;r Ee:asiz,t'pr/TID yanq rl i tr'-r -irtr.r (Farrerj'tn'r
id.rl: Jr-'r'lu rrr:rrgj -j- )?
grrr-j ruri-ur B+-'ls j.e'r+l,'TlDlBr-tu.; 5l'f1 rtrda sarnt)ll!:an et
q
Septr:mlEr
t}.r tolrer - lk"rnbt.r.
Dc.s+xr :er.
\
BB
Il, funyataan/Part uyaan ith-er-e trrttrl: lnl III d'tn Fin1o an Jun-s-<rr dalan
l irg*rngrn FPffi *rla l-epala tlalxrg i.en rtiT rHfxsi:+er'r rt IKIP FFdatq ' 26. l*t3fra!3lgb|a yang ElFlirl,i / I L.l-r r-t-.;r-r1k..n L{-}tr-t!l f,t-ler"illrs TrD =c:lrur:.i-,cl l.rrr-rnu
nya teleh nrerqit:utj. kr-rliah rlj. llilF Padarxl 5t':rJa:
a. EaflEster I r?. E{llrEc t t'-r' V ' b. ;errr-":ter II f . 54n67-ri r.ir" VI"
c. #-fit?EtEr III' g' selrutr:r 'JII' rt. se{rp6tc:r Ir"r. lr. tiri.-ik.l.rli,'.
77
n
a)
,JL
l'hhaslgr.ra )'ang FJipaP./ I ttr rt:;u l kan Ltn tu[: nprir:t-'itl:t l:urangn'7a telah rEr'gi.P'uti krrliah di ll-IP Fn.-J;'ng
a. .rE{rL:rgtIlr 1. Q. :-J?tlri--.tEr 1''.
fg*ois;jr ;al !-, t .:r'tii ta-d;: :
b. -.E r*!'',ltiir I I
c. s+sm?=ter III.
d. s+irE:Eter IV'
a. f,.5Lr s.d. 4rco b. J rOrJ 6.d. f.49 c. 2,5O 2.c1.7.7,'
d. !,?5 c.d. ?'4'7
f
n
l'r
n:rtr-::tr:r- ','I
--,F:{If}3 l-f-'r' r,'I I ,, Litli.r!r t.thr t.
z.Cr:, !; -d. i. ?4
hur--lrg dar l- ?.15 t L(1..[: tlh'-r.
j a}rab !'.1. IT!-rl';.i IFH atitri'nal flEr]eriflEa ttasi-sl.n .-rla I ah : : r':-r:j -. . Ll . ?.:4
lclrrr-rng rJar-I ?, ?5 ti.d"al.: talu.
l'talrasi:rrs yslg &tpat:/Ib,-t ueutl l':.rrt urttrtk- tn:fterl rn'r fr:trls gP :";-4 t-'ralrtj kurangnya tnl;rh m:rrgiku Ei hultah cli I}:IP P"rJ;uig 6r-rd'r:
A- 6E{rpg tl.r T Er. ar:nr=ter V'
Lr. sr:rrnster- II f . arrre:= tr:r i'['
c. ngTE-,s5t(-,r III. g. --.YlPs tor '-'I[.
rJ. or:rmtr3tcr IV. tr' tlcl;rl: l.'tl't-t'
Apat,ah fot'-r LopI lrrtJet'.s Prc*-tael' ( IF') Sr:nr':r t-t'r' rJil;vngri't-L;ar flrrl]r3i.+"' dal.sn hr:rk"rr; =t-tr'at g:rnr:lrnan lur tr-tl:' tr,-:ftdirLla l:|":irt behrs -qFP T
a. y;\
b. Lidal
EIla lnrt,,rny,ran nL-rrrjr 29 RepaL/Itu -i atntrl-r ytr-' nr-rl';'t itrclel:s pr''r.-L'r:'r.
l.:r-m-rlatif .(iFH) rnlninr.el flralr.rqls'{a yalrg P'r1url' '/ tb''r rt'r-tll rn urrtr-rl
nxflerl.rna TID arlalah:
e,f
s
BIla pertanyaalr n€rElr' !:, EtaFlak / I tl.l j aw'-rb yr' rr"rl 'e Il" ={:rnc=Li?r
*ui ,*f..tio** '7sng Ll-'rpal'l / I hl t-tr'rr ll'lan Lrr tt t[: rrr:iet -itrr:r ffD :td'r 1 ;rl r:
a" 3.31 6.c1. /+.{:}Cr Lr' ?.r:i) '-5"1' :';i4 b. 3;co E.d- i:r49 f' hrtranca cl'rri f '--13 c.2;:fl E.d. 2,Y] q' t'icl;rL trltt'
d, ?.i5 s '.,l. ?r4?
fllLl'l
Erita pert^a-ryaan nrylr:r Tl Etrp"rl"/ I ttt rls$ta yang Balurk/Ibr Lrsul lian Lntuk
a. SrI{l ?s.d. 4rfi) E'
b. 3,rD a.d. 3149
t-c.zrY) s.d. ?rqg S' d. 2'25 E.d. 2t49
in,1l-Ll
l
BO
5. Bila p-.rt-ar1y.:ran ncmrrr i9 B;{pal(/ IbLr j.$.rall }",r. rnrka IF s€nErtEr-
minJ.--nl.il flLilissl.swa yang Eapah/Itu ust-rlkan LU-l tL(k fis:n{:rlma lEasrLeJ€ adalnh:
a. 3.3);.d. 4rO) e. ?rCtO s.d. ?.24
b. 3.(D s.d. Jr49 f. kurtrtg derl 2r?5
c- ?.:O s.d. 2,99 g. tldal( tahr.
d. 2.?3 E.d. 2149
a4 Bil.a p"rt$yaan mrlElr 29 Bapak/Iht
sl=r.r-.r y;ng tlapak/ I Lr-r usLtlkan un Lul':
a. b. J.:](r 3.r,{, =.d.4.@ s.d. 5f 4? Er.f.
c.2,3) a.d.?r'n S.
d. 2.?5 s.d. ?r49
J.rurab ya, flHl.:a IP!.; mlnimal nrdrerlrnr tEAuF SF|l arlalah:
?rr-r) z.d. 2r24 l:urang dari 2125 ttclak tahr.
mah.e--:5. Bila p:rtari yr.rt norEr i9 EtaPak,/ I lrt J al{ab }'ar firaka IP eerpaEer rnlrrl"
rna I riurtxgisura yang Espal,:,/ I tf,l usJlkan untxk [rEnerima hhas SFP adalah
C(, e.. 2.rI) s.d. ?,24
f.
kurang darl 2129g.
tldak talu.4?
5. flpak"rh .rk t.Lvttas m.rlnsis.*ra dalan kur;iaLrn el(Etra l:urlhuler msnjadl
*rlalr s.rtrr balnn pr:rtlorlrrnqan Lrn tuli dlursLllkan nr-'r1crJ.flta fflP
a. Ya-l .
b. t.trli*:.
a. J,IO e.d. 4
b. f,,(}) B.d. 3r
c. ?,51 s.d.2, 7) d. ?,:5 E,d. ?r4?
S/. A5rakalr akLtvitae nErhsslst'ra dalEnl keqiatan e!.:Btra l'.urlkuler rrrtj adi salah ratur tnlran gtrLlmhrngan Lu-ttuk diusulkan rlEner.lrna lnos&,€?
l-r. ti dak.
38. Apal:slr a[tjvitag m-ll-ri{6Lr,!'Ja dalarn keqlaLwr E]kEl:ra l{ur'.lkuler nrrrJacll Eal.'rll ;*-rtLt baha-r fnrtlmbrrrrgan mtuh dlusul kan nsrct-ltna Has SFP?
a. ya-b. tirkrl:.
3?. Fl-r.rDllnran fr:ngu3ulern pr-t'lerim.1.rn ruD p,Ert"{na-tlni dll:lrlr ian
.naha-siEr'*f, flx:lalul:
a. KetLB JLlrustrr . d. Fernblna Urlt Kegtat^en.
|r. [1.:[ rrr,/PD III. e. aalah eEorang Dosen /Staf Aclm '
c. ni?l tlrllTt III. f. t Lda[: ta]r-t.
4t-). FErrfitr|'f-nan F?t1!Lr=ul an pr:nc'rilrl-e"wt haslsrd 6rcrtarna-taina dlkirlml':an
al}rhe6lE{.ra .rE'IaILll. !
a. f.ptra Jun-tsan . d . l\-rnhlna Lh t t l/.egta bn .
b. Del:.rn,/FD III. e. salah seorang Doaen/SEaf Adm.
c, Flak tDr-/FR III. f. tidal: talu.
41. Pernrrluran perpltsttLart nl.lhasltst{€t trplalui:
a. Ketu"a Jttrttsrt .
b. Deltan/FD III.
c. Rel- tDrlFR III.
perrerimatrr tsbas
$P
FErtaflE-tama diklrlmkand. Fr"mblna Urlt K.eglatan.
e. s"1lah EaoraruJ Doaen/Staf fuin.
f . tl.dak talu.
/O
0LN
b
f
.l
v
\
a0
4?. Apal.:;rh foto krrgr,i. Irrdel,,:r Pr-tlsit r'-:1. fjr:rn.,s tt,'r di l.-rnti:r it -l:,rrr rrrl-FlEr r:rr.
dalarn berkarz gr.{rat: perrinlE )art Ltn tr-t}: flFrnElrf Batl'iar, ffD :' a. ya
b, tldah
45. (Fakah foto kopl Irrdeks PreEtasl seflr-.eurr dll.vnpirl(1] tDtl'ra31.q'!r
dalam herkaer sura t B,rrnnlutarn urrtu|' m.'rxJaPatl':.lr trcIst€ -a. ya
b. tidak
44. Apakah Slrat Keterirrrlan y*nq nerryatxl':an rnalrasiirvre tlclah sr-tl':trg
nc'-nerlma B(-tBiEr.ralTID dari Pecrerintah nLauFJl 9a15ta di1,:vnPir'liari d.-rl arfl
trrkae 6urat Perrrol-E-lan Lntuk nnndapatk-'ur ffE a. ya
b. tldak
45. npakah 9lr.1t f.eteranqin yanq rnryatak*n nLihasiet rl tidatr =ed.ulq m*-'
nerinr: E1c-.slaw;r/TlD d'lri F'.jnE rin tah rnaugrtrr $rasL"r dllan'p.ir}:an dal:rn
hrkas g-rrat gr-,rnnlzr.rn un tl.lk nEfld.-rpl Lh,lr trasi.E{'rE?
a. ya b. tidak
46. Apakah 9-rrat K.e Lerangan ylirl3 nwry.et;d',an nLrlv:sisvrit tid.-rk srrl.nq rr+)
rlerj.,rEl B.5if4{r/TID darl Peceri.ntah rnanrp-rn a-wair t:r clil.:rn4r !r-t:in drlarit
tJerka33 6urat fjf)rfilc)ffflan tfrtuk rt'nrJagxr Ll, "tr] lEtxlrt sFf-i
b.
ti.dat.47- AFtrlkah ,nahE3lsds y"-rng B:Palr' / I h-l uflrlkan Ltn tr-rl': nrr'l!-r!-irna T ID/Prr; si:;ra'r
H13 EPP tr=rdafter pdrda 5.-irnlBtr,,'r yaru t'T-1darlg tx'.rj'ali]n"
a. ya.
b. tidah.
It€. Apakah Erpal"/Itu ne-.T rgetah,ri- trta cara [}]fit?t.f F":.rr rr:lr-r:,i=tv: ya']g 'rll rcl (rEnerima
IID-a' ya.
b. tidah.
4?. Apal::h Bapak/ I h-r m-nrFtaPr-ti tata rjara t>:rlLlL.rl]trl millln:3i'9j{{3 yan? el'"r i
nrnr:rl-nn tEa.sl.s,€?
b. tlda!:.
-JJ. Apakah E-ep'e[:/ I Lr-r nn1get-rtu1 tata car': lrtretlp;rn nr:1h''1! isua yci:I iq ;r['3lr
dl terlrn: untlt[.: nrnd"epa thzur lebas SFF2
a. ye.
b. tldat".
51" Apakatr l3apah / I hr-t nr-lrrgetalui tlnr qeleksi y,;rrq nr.rreLrlrL vt ni'rl-u$i;t'r'1
yarg akan diterinra tnt-tlz. nrerdapa |'k.aul'. T f
a.
b.
ya.
tlclak .
\ 3t
51. rllrrlr:rlr t).rparl../ILr-t 0'-rr,.1(,l.tl 1li. t.l.tn s.t1r:l-l.r.i y.rr lrl rrv'rrt-.tnpl: -r t ttillr.t.j i rt.r,,t
r',rrn .ri,.rrI il i.l-r j-.i''r,r r.,rrLii[; mr:nd,'I rrt].-rn lf,+?:rij:rrlr'.'
3. i.r.
b. t i,J;,h.
31. AJ-..r}:ir t, tt-,p.rl../IL7-r rrr:,r i(I- l-llar.i tj.m s.:1t:ll:;;i y:,rrrl nn!r!,rl:,.-ri)l:.:rt rn".l t trii:nrl-t
yang r[..Tr rl i.ti:rl.or"r uurtuk nwtd.:path;m t=bas SFPI .i. y.r.
b. t ir l."l: .
:v1 FiniI.,i;rn '7.:rra 1:aIin1; tJ lut.--.fi'll.tn dal+rt srlel';i. 'tL'tlr;rsi::t ta y.rtrg fta;rrl:,'.[tr.r rr-;r r 1]...rn t-utl-r-t[.: nr:rc't-Jrn-r ffD ,:+lal.,rl,:
.1. i rr,l; l.,-- lrrr-rEtdFJ. aliiulrfli$.
b. nl:t i f iJal.rnr lterliat.rrt k.tnih:l9l3.Ji{'1,1 .
c. prt'.-;t.tr=i dal,:vrr kl--g i.aLiur kE tallasisl^l:r,xr.
d. h.rlr,rnq;.,r r [;.:It,urr-t1a rlc:rrr1:ur dcrsr:n/s ter f ai:lrrritristr-a:i.[.
,:1. b:rr:l:rrrrm i. I crrn.rl1.
'{. :rnr,l 'Jr: Lr.'r:rn /l-'.lrti A,.--r-rlr-lr /Pah1,er.r.11 fii-'vE1tts l /[1€rirl t-i!; l:i-1nnn:lel..aal] ' q. ti(lnli trl-.-r.
5. Fani I'ri .rr r'ang []"11i.n(-t cJ iLrt.raurkwr d"rl4rr s(]lerlis.l. rrlal}lsl?3l',.:r yar'(l frf p--11,i,'I l-rl rr-r-rl l..l-t un tu|: m.nct-J.rna tEf,-Bl-sx5 .ldn 1.111:
.r. lnirl.,l.! prr=l-asi. al.:;ulgrt.i s.
tr- ;r[':r i.i d:r1;vr] ] (:gIaL,rn !..trn"rl]rs1=v{ai{r.
c . prr'-r L.l=i,-14 I ;<lr l:t1t j.atlvl k-FlrnlfLasl'.il'rrix'l .
d. lr-d-r rr1r1.wr k L,I t-r,:\r-g.,r (J'3]u 1clcx,F{?rllBt.aif "rclnl.l l.I rl tl'irrB J. .
e- br.rt'l:'rrr-uri lc.nr-rlr.
f. ;l-r,+t r,\:ti't-nn/fl.rnt.i. A=r r I r,-rlr /Pahl ar^r:n [ir: ,r: l r-tq.i rFr-,r-In L i; Krgrpr-cltllL.ratl.
'1. I ir l,.k t.llr.r.
ft:Jri.lirinn y.ncl tr..ll jllg rJ i.t-r t"rrn=r[-:;rn (lal8fll s(jlel.]5i rfulh}31',;l\u y.arltf R-rprl ,/Ib-r r r:.r-r1! irn r-rntrtl; nrneritrur br:ba-< SFP,rdal=rlr:
a. jn':l,.t.i Pnrst.r:i ;rl.:;rrJtntt tq.
tr. al, t j f drlJo l:r-rlj-nt:fi hen!]llas1sl"{.r;-ln.
c. pr,:':it:r::j. dalant l,;egiat;rn kexrel ttsi=v.tsan
-rJ. trrhurq.rr l:Plr-r:rrr3e dcr-tg.'v r do--"rrtlst.1f "]tj{li rli!;tr'i,l'iJ..
e. lr:r ekrrtcrnri. I rlurlr.
f. anirl, \'+.rtr:ran,/F:urt-L Al,r rlr.:rr,/F,rhI fl^klf) [it)''Tjlt.r?j.1,/F'Hr'lr1t.1.?5 Ecrn::rr{r:'l,i t"ur.
g. Lirj rl l:i,lu.
57. ttfrtrnr t- F.-r k-Jiv}.l l:.-{ ) I1+1::-rlr ,/ I Lr-r . cl.'n,.r rID dILi:r-irtril m-ll].i5 i.!j!'t-1:
a. :"i,1 .rli iclr.rl.vt. r'. Se'l(al-t :=?L.rlr-rn
[r. s':-:[;.rll k.Lr;.:r Lr-rlur. f. Lidnk nnlrr;rltrl Jatlttaltiya-c. :.i:1..r I i- lirna atarr crrarn tr.tlan. g. ttidah t-rlu.
cl.:,r,1:ati. r.( vnbi.lnt.i L.tll.arl, 'l
l€. l\k:r'rt.rnrt g+r rr;.rrrra t.,rrr Er:rtr:rk/ Itu r cl.vr] Daasisa€ dj.ts-rflkii nkal).lsiE 'ra:
a. =-.1 :rli :'<:h-tl.'tt.
tr. nrlt.rll tj.ga LLtlrn.
E. s+ll ','lJ. I i.rrra at,ll-r trrtil ttrla]].
r:'1. s;-l..rli arrbj 1.r-r br.rlarr.
r:. Sel -r1I E{-'t*ll r-m
f - tj.rlll: flLflr-ntll j :'Jw.r1n)':r.
!. tidrl, tal ri.