DIAGNOSA KEPERAWATAN
J. FOKUS INTERVENS
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal (muntal, diare) dan kekurangan asupan cairan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan terpenuhi.
Kriteria hasil : Mempertahankan volume cairan adekuat dibuktikan oleh membran mukosa lembab, turgor kulit baik dan pengisian kapiler baik,
tanda vital setabil, keseimbangan masukan dan haluan dengan urine normal.
Intervensi : Mandiri :
1) Kaji masukan dan haluaran, karekter dan jumlah feses, hitung intake dan output, ukur bera jenis urine, observasi oliguri.
Rasional: Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.
2) Kaji tanda vital (tekanan darah, nadi dan suhu)
Rasional: Hipotensi (termasuk postural), takikardi, demam dapat menunjukan respon terhadap dan atau efek kehilangan cairan.
3) Observasi kulit kering, berlebihan dan membran mukosa, turgor kulit menurun, pengisian kapiler lambat. Ukur barat badan tiap hari.
Rasional: Menunjukan kehilangan cairan berlebihan/dehidrasi 4) Pertahankan pembatasan peroral, tirah baring dan hindari kerja.
Rasional: Kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan menurunkan kehilangan cairan usus.
5) Berikan cairan sering dan dalam jumlah kecil untuk mendorong urinasi terjadi tiap dua jam (air daging, minuman ringan berkarbonat, minuman suplemen elektrolit, jus apel)
Rasioanal: Minuman berkarbonat menggantikan natrium dan kalium yang hilang pada diare dan muntah.
Kolaborasi :
6) Berikan cairan parenteral, transfusi darah sesuai indikasi.
Rasional: Mempertahankan istirahat usus akan memerlukan pergantian cairan untuk rehidrasi.
7) Awasi hasil laboratrium, contoh : elektrolit dan gas darah analisa.
Rasional: Menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan terapi.
8) Berikan obat sesuai indikasi : anti diare Rasional: Menurunkan kehilangan cairan.
9) Antiemetik, misal trimetobenzamida (Tigan), hidroksin (vistarin). Rasional : untuk mangontrol mual/muntah.
10)Antipiretik, misal asetaminofen (Tyenol).
Rasional: mengontrol demam, menurunkan kehilngan cairan yang takterlihat.
11)Elektrolit, misal tambahan kalium ( LCI-IV, K-Lyte, Slow-K).
Rasional: Karena diare, banyak elektrolit yang ikut terbuang juga seperti HCO3 yana dapat menimbulkan sidosis
metabolik. 12)Vitamin K (Mephyton)
2. Gangguan pola eliminasi ; berhubungan dengan inflamasi, iritasi, adanya toksin atau malabsorbsi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola eliminasi normal. Kriteria hasil : Melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi kembali normal, mengidentifikasi/menghindari faktor penyebab.
Intervensi ; Mandiri :
1) Observasi dan catat frekuensi defeksi, karakteristik dan faktor pencetus.
Rasional: Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya efisode.Istirahat menurunkan mootilitas usus. 2) Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat disamping tempat tidur.
Rasional: Menurunkan laju metabolisme.Bila alat-alat terlalu jauh resiko jatuh.
3) Kaji makanan dan cairan yang m,encetuskan diare.
Rasional: Menghindarkan iritan dan meningkatkan istirahat usus,memberikan istirahat kolon.
4) Mulai lagi pemasukan peroral secara bertahap.Tawarkan minuman jernih tiap jam,hindari dingin/panas.
Rasional: Makan secara bertahap mencegah kram dan diare berulang, cairan dingin/panas dapat meningkatkan motilitas usus.
5) Barikn kesempatan untuk menyatakan perasaan berhubungan dengan proses penyakit.
Rasional: Reaksi stress dapat memperburuk penyakit.
6) Observasi demam, takikardi, letergi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
Rasional: Tanda bahwa toksik megakolon/perforasi akan terjadi memerlukan intervensi medik segera.
Kolaborasi :
7) Berikan obat-obatan sesuai indikasi defenoksilat (lomotil).
Rasional: Menurunkan motilitas/peristaltik gastrointestinal dan menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan kram dan diare. Catat : penggunaan harus hati-hati.
8) Kolestiramin (Questran)
Rasional: Mengikat garam empedu, menurunkan diare yang diakibatkan oleh kelebihan asam empedu.
9) Antasida.
Rasional: Menurunkan iritasi gaster, mencegah inflamasi yang menurunkan resiko infeksi.
10)Antibiotik.
11)Pemeriksaan tinja.
Rasional: Untuk menentukan jenis pengobatan yang tepat.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebihan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan keseimbangan cairan dan elektrolit tetap terjaga/meminimalkan efisode ketidak seimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteri hasil: Mempertahankan cairan dan elektrolit output yang tidak berlebihan.
Intervensi : Mandiri :
1) Pantau tanda dan gejala dehidrasi misalnya : kulit dan membran nuklosa kering, kenaikan berat badan urine, haus.
Rasional: Propulasi feses yang cepat melalui usus mengurangi absorbsi air. Volume sirkulasi yang rendah menyebabkan kekeringan membran nuklosa dan rasa haus. Urin yang pekak telah meningkatkan berat jenis.
2) Pantau masukan dan haluaran dengan cermat.
Rasional: Catatan masukan dan haluaran membantu mendeteksi tanda dini ketidakseimbangan cairan.
Rasional: Populasi feses yang tepat melalui usus mengurangi absorbsi elektrolit. Muntah-muntah juga menyebabkan kehilangan wlwktrolit.
4) Pantau masukan dan haluaran, yakinkan bahwa masukan mengkompensasi haluaran.
Rasional: Haluaran dapa melebihi masukan, yang sebelumnya sudah tidak mencukupi untuk mengkompensasi yang tidak kasat mata.
4. Nurisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrien, asupan makanan tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Kriteria hasil : Menunjukan berat badan yang normal dengan nilai laboratorium normal dan tak ada tanda malnutrisi.
Intervensi : Mandiri :
1) Timbang berat badan tiap hari.
Rasional: Memberikan informasi tentang kebutuhan diet. 2) Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas.
Rasional: Menurunkan kebutuhan metabolik. 3) Anjurkan istirahat sebelum maka.
Rasional: Menanangkan paristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.
4) Berikan kebersihaaan oral.
Rasional: Meningkatkan nafsu makan.
5) Ciptakan lingkungan yang nyaman saat makan.
Rasional: Menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan.
6) Batasi makanan yang dapat meningkatkan kram abdoman, flatus (misal produk susu).
Rasional: Mencegah serangan akut. 7) Dorong pasien mengungkapkan perasaan.
Rasional: Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan memilih akanan yang diinginkan.
Istirahat usus menurunkan perstaltik dan diare. 8) Catat masukan dan perubahan simtomatik.
Rasional: Menimgkatkan saluran usus untuk mematikan kembali proses pencernaan. Protein perlu untnk penyembuhan jaringan. Rendah bulk menurunkan respon paristaltik terhadap makanan.
Kolaborasi :
9) Pertahankan puasa seuai indikasi.Tambahkan diet secara bertahap sesuai indikasi, misal cairan jernih maju menjadi menjadi makanan yang dihancurkan, rendah sisa, keudian tunggi protein, tinggi kaloridan reendah serat.
Rasional: Antikolinergik diberikan 15 – 30 menit sebelum makan untuk memberikan penghilang rasa kram dan
diare,menurunkan motilitas usus dan meningkatkan waktu untuk absorbsi nutrien.
10)Berikan obat sesuai indikasi, contoh: Donatol, Nabarbital dan Belladona (Imerol yang disuntikan).
Rasinal: Mencegah atau mengobati anemia.
5. Nyeri berhubungan denga hiperperistaltik, iritasi mukosa usus.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang/terkontrol. Kriteria hasil ; Melaporkan nyeri hilang atau terkontrol, eksresi wajah pasien rileks dan mampu tidur/istirahat denagn cepat.
Intevensi : Mandiri :
1) Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.
Rasional: Mencoba untuk mentoleransi nyeri, dari pada memintaa analgetik.
2) Kaji lapiran kram abdomen/nyeri, catat lokasi lamanya,intensitas (skala 1 – 10), selidiki dan laporkan perubahan karakteristik nyieri. Rasional: Untuk mengidentifikasi penyakit dan perubahan
penyebaran penyakit. 3) Catat petunjuk nonverbal.
Rasional: Dapat digunakan pada hubungan petunjuk verbal untuk mengidentifikasi berat / luasnya masalah.
4) Kaji faktor yang memberat / menyebabkan yeri.
Rasional: Dapat menunjukan faktor penyebab / memperberat dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi.
5) Berikan posisi yamg nyaman.
Rasional: Menurunkan tegangan abdomen. 6) Berikan perawatan area rektal.
Rasional: Melindungi kulit dari asam susu dan ekskoriasi.
7) Observasi/catat distensi abdomen, peningkatan suhu dan penurunan tekanan darah.
Rasional: Dapat menunjukan adanya inflamasi. Kolaborasi :
8) Lakukan modifakasi diet sesuai indikasi, misalnya memberikan cairan dan meningkatkan makanan padat sesuai indikasi.
Rasional: Istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram. Berikan obat sesuai indikasi :
9) Analgesik.
Rasional: Menurunkan rasa nyeri,penggunaan hati-hati seperti opiat, karena dapat menimbulkan toksik megakolon.
10)Antikolinergik.
Rasional: Menghilangkan sepasme saluran G1.
6. Ansietas berhubungan dengan eliminasi yang sering dan tidak terkontrol. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas teratasi.
Kriteria hasil : Menunjukan ekspres wajah rileks dan melaporkan penurunan ansietas.
Menyatakan kesadaran persaan ansietas dan cara sehat menerimanya. Intervensi :
Mandiri :
1) Catat petunjuk perilaku, misalnya gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata.
Rasional: Indikator derajat ansietas/stress.
2) Dorong pasien menyatakan perasaan. Berikan umpan balik.
Rasional: Membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien/orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stress.
3) Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan dengan yang diekspresikan orang lain.
Rasional: Validasi bahwa perasaan normal dapat membantu menurunkan stress.
4) Berikan informasi yang akuratdan nyata tentang penyakit dan pengobatan.
Rasional: Keterlibatan pasien dalam perencanaan keperawatan memberikan rasa kontrol dan membantu menurunkan stress.
5) Berikan lingkungan tenang dan istirahat.
7. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan seringnya defekasi dengan iritasi pada daerah anal dan bokong.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi kerusakan integritas kulit.
Kriteri hasil : Menyatakan pemahaman faktor penyebab, menunjukan prilaku mempertahankan integritas kulit, tidak ada tanda-tanda iritasi kulit. Intervensi :
Mandiri :
1) Observasi kemerahan dan tanda-tanda iritasi kulit disekitar area anal. Rasional: Untuk mengetahui sejauh mana iritasi terjadi.
2) Dorong pasien untuk mengikuti rutinitas perawatan kulit, yaitu : mengelap/mengeringkan area anal setelah defekasi, membersihkan dengan nola kapas.
Rasional: Mencegah terjadinya iritasi kulit.
3) Diskusikan tentang pentingnya kebersihan area anal dan jaga agar tetap kering.
Rasional: Memberikan pengetahuan agar pasien memperhatikan kebersihan.
4) Anjurkan menggunakan pelindung kulit dan barier palembab sesuai kebutuhan.
Rasional: Mencegah terjadinya iritasi yang berlebihan.