1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
a. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. b. Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat - Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik
c. Intervensi :
1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema.
3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
39 Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
2. Devisit volume cairan berhubungan dengan adanya diuresis osmotik a. Tujuan : Tidak terjadi kekurangan cairan
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan hidrasi adekuat yang dibutuhkan oleh tanda vital stabil, haluaran urine secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal
c. Intervensi :
1) Pantau tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik.
Rasional : hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
40 2) Pantau suhu warna kulit atau kelembabnnya.
Rasional : demam dengan kulit kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.
3) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa.
Rasional : merupakan indicator dari tingkat dehidrasi, atau volume sirkulasi yang adekuat
4) Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.
Rasional : memberikan perkiraan kebutuhan atau cairan pengganti, fungsi ginjal dan keefektifan dan terapi yang diberikan
5) Pertahankan untuk memberi cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan melalui oral sudah dapat diberikan.
Rasional : mempertahankan hidrasi / volume sirkulasi. 6) Kolaborasi
a) Berikan therapy cairan sesuai dengan indikasi Normal salin atau ½ NS atau tanpa dekstrose
Rasional : tipe dan jumlah cairan tergantung pada derajat kekurangan cairan
41 Hematokrit : mengkaji tingkat hidrasi dan sering kali meningkat akibat hemokonsentrasi yang terjadi setelah diuresis osmotik.
BUN / kreatinin : peningkatan nilai dapat mencerminkan kerusakan sel karena dehidrasi atau tanda akibat kegagalan ginjal.
Osmolalitas : meningkat dengan adanya hiperglikemia dan dehidrasi.
Natrium : menurun yang mencerminkan diuresis osmotik, meningkat mencerminkan kehilangan cairan / dehidrasi berat. 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
a. Tujuan : Pemasukan nutrisi adekuat b. Kriteria Hasil :
- Mencerna jumlah kalori atau nutrisi yang tepat - Menunjukkan tingkat energi biasanya
-Mendemostrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda hipoglikemia, seperti : perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab / dingin, derajat nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyongan
42 Rasional : karena metabolisme karbohidrat mulai terjadi (gula
darah berkurang, sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi)
2) Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi
Rasional : mengkaji pemasukan makanan yang adekuat
3) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna Rasional : hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas / fungsi lambung
4) Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien
Rasional : mengidentifikasi kekurangan dan penyimpanan dari kebutuhan therapeutik
5) Indikasi makanan yang disukai / dikehendaki termasuk kebutuhan etnik
Rasional : jika makanan yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam perencanaan makan
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat
a. Tujuan : integritas kulit kembali normal
43 - Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan
tindakan
- Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit lebih lanjut
c. Intervensi
1) Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan
Rasional : kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan toleran, imobilisasi, gangguan pengaturan suhu 2) Catat adanya pembengkakan, kemerahan, adanya drainase pada
luka serta bersihkan luka setiap hari
Rasional : daerah ini cenderung terkena radang dan infeksi dan merupakan rute bagi mikroorganisme patologis 3) Libatkan masase dan lubrikasi pada kulit dengan lotion / minyak,
lindungi sendi dengan menggunakan bantalan busa
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit mengurangi terjadinya ulserasi
4) Lakukan perubahan posisi sesering mungkin di tempat tidur maupun sewaktu tidur
Rasional : meningkatkan sirkulasi dan melindungi kulit, mengurangi terjadinya ulserasi
44 5) Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan
kelembaban tinggi seperti parineum
Rasional : meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol
6) Jagalah alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan – lipatan dan kotoran
Rasional : mengurangi / mencegah terjadinya iritasi pada kulit 7) Anjurkan pasien untuk terus meningkatkan nutrisi sel atau
organisasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
Rasional : menstrimulasi sirkulasi, meningkatkan nutrisi sel atau oksigenasi sel dan untuk meningkatkan kesehatan jaringan
5. Perubahan persepsi sensori : penglihatan berhubungan dengan gangguan sirkulasi perifer.
a. Tujuan : tidak terjadi penurunan ketajaman penglihatan. b. Kriteria hasil :
- Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu
- Mengenal gangguan sensori dan berkompensai terhadap perubahan
- Mengidentifikasi / memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.
45 c. Intervensi
1) Tentukan ketajaman penglihatan, cacat apakah satu / kedua mata terlihat.
Rasional : Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progresif. Bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda.
2) Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf dan orang lain diareanya.
Rasional : Memberiakn peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan, menurunkan cemas dan disorientasi 3) Observasi tanda dan gejala disorientasi : pertahankan pagar tempat
tidur.
Rasional : terbangun dalam lingkungan yang tak dikenal dan mengalami keterbatasan penglihatan dapat mengakibatkan bingung pada orang tua. Menurunkan resiko jatuh bila pasien bingung/tak kenal ukuran tempat tidur.
4) Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemungkinan kehilangan penglihatan.
Rasional : sementara intervensi dini mencegah kebutaan, pasien menghadapi kemungkinan atau mengalami pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau
46 total. Meskipun kehilangan penglihatan tak dapat diperbaiki (meskipun dengan pengobatan), kehilangan lanjut dapat dicegah.
5) Lakukan tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan, contoh : kurangi kekacauan, atur perabot: ingatkan memutar kepala ke subjek yang terlihat : perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam.
Rasional : menurunkan bahaya keamanan sehubungan dengan perubahan lapang pandang/kehilangan penglihatan dan akomodasi pupil terhadap sinar lingkungan. 6. Perubahan pola eliminasi : urin berhubungan dengan diuresis osmotik.
a. Tujuan : pola berkemih tidak berlebihan
b. Kriteria hasil : menunjukan pola berkemih dalam batas normal
c. Intervensi :
1) Observasi dan catat warna urine, perhatikan hematuria.
Rasional : adanya perdarahan menunjukan adanya infeksi terhadap ginjal, kandung kemih, atau karena pemasangan kateter.
2) Awasi masukan cairan serta keluaran urine setiap hari
Rasional : memberikan informasi tentang fungsi ginjal serta keseimbangan cairan tubuh.
47 3) Anjurkan kepada keluarga dalam ikut serta mencatat atau
menghitung jumlah cairan yang masuk dan jumlah urine yang keluar dalam sehari.
Rasional : membantu dalam proses intervensi serta ikut melibatkan keluarga dalam intervensi keperawatan. 4) Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit, dan membran
mukosa.
Rasional : merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau sirkualsi yang adekuat.
7. Resiko tinggi penyebaran infeksi (Sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, perubahan pada sirkulasi, sekunder terhadap adanya ulkus. a. Tujuan : Tidak terjadi infeksi
Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi
b. Kriteria Hasil : Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
Mendemostrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi
c. Intervensi
1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulent, urine warna merah keruh atau berkabut
48 Rasional : pasien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya
lebih mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial.
2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan denga pasien termasuk pasien sendiri.
Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang (infeksi nosokomial
3) Lakukan perawatan luka (ganti balut tiap hari) dengan menjaga tehnik septik dan aseptik
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi dan penyebaran infeksi lebih lanjut
4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh, masase daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetap kering, lumen kering dan tetap kencang (tidak berkerut)
Rasional : sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada resiko terjadinya kerusakan pada kulit / iritasi kulit dan infeksi
5) Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit kulit / gusi 6) Kolaborasi
49 Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat
memilih / memberikan therapy antibiotik yang terbaik
b). Berikan antibiotik sesuai advise
Rasional : penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis
8. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan sensori. a. Tujuan : tidak terjadi injury
b. Kriteria Hasil : Mendemostrasikan tidak ada cedera demham komplikasi minimal / terkontrol
c. Intervensi
1) Pantau tanda vital dan catat adanya peningkatan suhu tubuh, takikardia (140-200/mnt)
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien yang dapat menentukan tindakan yang diberikan
2) Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang / diberi bantalan Rasional : untuk menentukan kemungkinan adanya trauma 3) Kolaborasi
a) Pantau kadar kalsium darah : pasien dengan kadar kalsium kurang dari 7,5/100 ml secara umum membutuhkan terapi pengganti
50 1) Kalsium (glukosa, laktat) : untuk memperbaiki kekurangan
yang biasanya sementara
2) Sedatif : meningkatkan istirahat, menurunkan stimulasi dari luar
9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh.
a. Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif.
b. Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. - Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki. c. Intervensi :
1) Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2) Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3) Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
51 4) Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5) Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6) Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien. Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien. 10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
prognosis penyakit
a. Tujuan : Pasien menyatakan pemahaman tentang penyakit b. Kriteria Hasil :
- Mengidentifikasi hubungan tanda / gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab
- Dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasional tindakan
- Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan
52 1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh
perhatian dan selalu ada untuk pasien
Rasional : menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum pasien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar
2) Diskusikan topik-topik utama seperti apakah kadar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan kadar gula darah pasien, tipe DM yang dialami pasien, hubungan antara kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi.
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup 3) Menganjurkan klien untuk rutin melakukan pemeriksaan gula
darah dan instruksikan pasien untuk pemeriksaan keton urinenya jika glukosa darah lebih tinggi dari 250 mg/dl
Rasional : Melakukan pemeriksaan darah secara teratur dapat meningkatkan kontrol gula darah dengan lebih ketat (misal 60 – 150 mg/dl)
4) Diskusikan tentang rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah
Rasional : keadaan tentang pentingnya kontrol obat akan membantu pasien dalam merencanakan makan / mentaati program
53 5) Diskusikan faktor-faktor yang memegang peranan dalam kontrol
DM seperti latihan stres, pembedahan dan penyakit tertentu
Rasional : informasi ini akan meningkatkan pengendalian terhadap DM dan dapat menurunkan berulangnya kejadian ketoasidosis
6) Buat jadwal latihan aktivitas yang teratur dan identifikasi hubungan dengan penggunaan insulin yang perlu menjadi perhatian
Rasional : waktu latihan tidak boleh bersamaan waktunya kerja puncak insulin untuk mencegah percepatan ambilan insulin
7) Identifikasi gejala hipoglikemia (misal lemah, pusing, letargi, lapar, peka rangsang, diaforesis, pucat, takikardia, tremor, sakit kepala, dan perubahan mental)
Rasional : dapat meningkatkan deteksi dan pengobatan lebih awal dan mencegah / mengurangi kejadiannya