FORM SURAT KETERANGAN

PROGRAM BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BBP)

TIDAK SEDANG/DIUSULKAN MENDAPAT BEASISWA Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________

Tempat & tanggal lahir : ________________________ Nomor Induk Mahasiswa : ________________________

Fakultas : ________________________

Jurusan/Prodi : ________________________

Semester : ________________________

Alamat : ________________________

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa dari manapun;

2. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya

menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup

mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

………, …., ……

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Rektor/Dekan/Ketua,

……….. ……….

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta

Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan di bawah ini:

A. DATA DIRI

Nama Tempat Lahir

Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

Jenis Kelamin 1. Laki - Laki 2. Perempuan

Agama Nomor KTP Alamat Telepon Email B. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Alamat PTAI

Status Perguruan Tinggi 1. Negeri 2. Swasta

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Non-PNS

N I P (jika sebagai PNS) Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Akreditasi Program Studi Mata Kuliah yg diampu Jabatan Fungsional Angka Kredit Bidang Keahlian Jika sebagai Dosen DPK, PTAIN Tempat Tugas Utama

FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN BEASISWA STUDI (BS) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM

TAHUN ANGGARAN 2011 PERHATIAN:

Isian harus menggunakan format asli. Perubahan atau modifikasi terhadap format formulir ini dapat menyebabkan data Anda tidak terbaca. Simpan file ini dengan format: BS-11-Nama Pemohon.xls dan

kirimkan ke email bs2011@kemenag.go.id serta dicetak dan dikirim bersama berkas permohonan. Form. BS-11

C. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

D. BANTUAN YANG DIAJUKAN

Program Studi (pilih salah satu)

Jika Anda memilih Saintek, Tuliskan Prodinya Perguruan Tinggi Tempat Tes Seleksi

Alasan Singkat Mengapa Anda Mengajukan Beasiswa Studi tersebut:

E. KELENGKAPAN DALAM BERKAS PERMOHONAN

1. Copy SK pertama sebagai dosen

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

2. Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

3. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 1. Ada 2. Tidak Ada 4. Surat Rekomendasi dari Pimpinan PTAI Tempat Tugas

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

5. Copy Ijazah pendidikan sebelumnya

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

6. Copy transkrip nilai pendidikan sebelumnya

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari Kementerian Agama (APBN/APBD)

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

8. Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Kembali Bertugas dan Mengabdi Pada Perguruan Tinggi Pengirim

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

Yang Mengajukan, NAMA PERGURUAN TINGGI

Wassalamu’alaikum wr. wb.

0 Bermaksud untuk mengajukan bantuanBeasiswa Studi Tahun 2011. Berkas permohonan ini dilengkapi dengan dokumen sebagaimana tersebut di atas. Semoga hal tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan yang telah saya ajukan.

Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, saya bersedia menanggung akibatnya.

Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak, saya sampaikan terima kasih. S2

IPK

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama di Jakarta

Assalamu'alaikum wr.wb. Yang bertandatangan di bawah ini:

A. DATA DIRI

Nama Tempat Lahir

Tanggal Lahir (Tanggal / Bulan / Tahun)

Jenis Kelamin 1. Laki - Laki 2. Perempuan

Agama Nomor KTP Alamat Telepon Email B. TEMPAT TUGAS Nama PTAI Alamat PTAI

Status Perguruan Tinggi 1. Negeri 2. Swasta

Status Kepegawaian 1. PNS 2. Non-PNS

kirimkan ke email bbp2011@kemenag.go.id serta dicetak dan dikirim bersama berkas permohonan. FORMULIR PENGAJUAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BBP) DIREKTORAT PENDIDIKAN TINGGI ISLAM

TAHUN ANGGARAN 2011 PERHATIAN:

C. TEMPAT STUDI

Jenjang Pendidikan 1. S2 2. S3

Nama Perguruan Tinggi Alamat

Fakultas/Jurusan Program Studi / Konsentrasi Tahun Masuk

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

E. BANTUAN

Bantuan yang diajukan 1. Bantuan Biaya Pendidikan S2 2. Bantuan Biaya Pendidikan S3 3. Promosi Doktor

Alasan Singkat Mengapa Anda Layak Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan

F. KELENGKAPAN BERKAS

1. Daftar Riwayat Hidup

1. Ada 2. Tidak Ada 2. Copy SK pertama sebagai dosen

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

3. Copy SK terakhir penempatan sebagai dosen

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

4. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku 1. Ada 2. Tidak Ada 5. Surat Rekomendasi dari PTAI Tempat Tugas

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

6. Copy Ijazah pendidikan sebelumnya

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

7. Copy transkrip nilai pendidikan sebelumnya

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

8. Copy Surat Izin Belajar dari PTAI Tempat Tugas

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

9. Fotocopy Kartu Mahasiswa

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

NAMA PERGURUAN TINGGI IPK

S2 S1

10. Rekomendasi dari PT Tempat Studi

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

11. Surat Pernyataan Belum Menerima Bantuan dari Kementerian Agama (APBN/APBD)

1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

12. Fotocopy Transkrip 1. Ada 2. Tidak Ada Tahun

Indek Prestasi

Yang Mengajukan,

0 Bermaksud untuk mengajukan bantuan biaya pendidikan tahun 2011sebagaimana yang tersebut diatas. Formulir ini juga dilengkapi dengan proposal sesuai dengan data yang telah saya rangkum. Semoga hal ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan atas usulan tersebut.

Segala yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar adanya. Apabila terdapat hal-hal yang tidak benar dikemudian hari, saya bersedia menanggung akibatnya.

Demikian atas perhatian dan bantuan Bapak, saya sampaikan terima kasih.

Lamp. Form Usulan Rekomendasi

Nomor :

Lamp. :

Perihal : Usulan/rekomendasi beasiswa Diktis 2011 Kepada Yth Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementriaan Agama RI di- Jakarta Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dalam rangka penguatan lembaga dan pengembangan diri dosen/tenaga kependidikan, Rektor/Ketua/Koordinator KOPERTAIS ……… merekomendasikan Saudara: Nama : ………*)

NIP : ………

Dosen pada**) :PTAI/Fakultas/Jurusan ……….

Matakuliah diampu : ………

untuk dapat memperoleh bantuan/beasiswa pendidikan S2/S3

dari Direktorat Diktis tahun 2011. Sebagai bahan

pertimbangan, kami sampaikan data pendukung sebagai berikut: No Nama Prodi Jumlah Keterang an Mhs ^{Dosen Tetap} S1 S2 S3 Jml 1 2 3 … KOP PTAIN/KOPERTAIS

Selain itu perlu disampaikan bahwa dalam DIPA/POK kami tahun anggaran 2011 terdapat alokasi untuk bantuan/beasiswa

dosen/tenaga kependidikan PTAI sebesar

Rp……… untuk ……… orang/paket.

Demikian, atas perhatian Bapak/Saudara dan kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb. ……… , ……….. 2011 Rektor/Ketua/Koordinator ………. .. ……… … NIP Tembusan: ………..

*) dapat dibuat secara kolektif dengan menyebutkan dalam daftar. **) sebutkan pustakawan atau laboran jika berstatus tenaga kependidikan.

Dalam dokumen DIKTIS | Website Resmi Direktorat Pendidikan Tinggi Islam - Ditjen Pendis Kemenag RI (Halaman 34-41)