Penanggung Jawab K3
FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI BAD AN USAHA
Isian D ata Kualifikasi bagi Peserta selain anggota Kemitraan/ KSO berbentuk Form Isian Elektronik D ata Kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
[FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK KEM ITRAAN/ KSO]
Saya yang ber tanda tangan di baw ah ini:
Nama : __________[nama w akil sah ji ka badan usaha]
No. Identitas : __________[dii si dengan no. KTP/ SIM / Paspor ]
Jabatan : __________[dii si sesuai jabatan dal am akte notar is]
Ber tindak untuk
dan atas nama
: ____________________[diisi nama badan usaha]
Al amat : __________ Tel epon/ Fax : __________ Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:
1. saya secar a hukum ber ti ndak untuk dan atas nama per usahaan/ koper asi/ kemitr aan/ KSO ber dasar kan __________ [akta pendir i an/ anggar an dasar / sur at kuasa/ Per janji an Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi , di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akta pendir i an/ anggar an dasar / sur at kuasa/ per janji an kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi];
2. saya bukan sebagai pegaw ai K/ L/ D/ I [bagi pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I ditul is sebagai ber i kut : “ Saya mer upakan pegaw ai K/ L/ D/ I yang sedang cuti diluar tanggungan K/ L/ D/ I” ];
3. saya tidak sedang menjal ani sanksi pi dana;
4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter libat per tentangan kepenti ngan dengan par a pihak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya w akil i tidak masuk dal am Daftar Hitam, ti dak dal am pengaw asan pengadi l an, ti dak pailit atau kegi atan usahanya tidak sedang dihenti kan;
6. sal ah satu dan/ atau semua pengur us badan usaha yang saya w akil i ti dak masuk dal am Daftar Hi tam;
7. data- data badan usaha yang saya w akili adal ah sebagai ber ikut:
A.
D ata Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status :
3.
Al amat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E- M ail : __________
4.
Al amat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________ No. Telepon : No. Fax : E- M ail :
B.
Izin Usaha1. No. Sur at Izi n Usaha Jasa
Konstr uksi :
Nomor _______ Tanggal ______
2. M asa ber l aku i zin usaha : __________ 3. Instansi pember i i zin usaha : __________
C.
Sertifikat Badan Usaha1. Ser ti fikat Badan Usaha : Nomor _______ Tanggal ______
2. M asa ber l aku : __________ 3. Instansi pember i i zin : __________
D.
Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]4. Sur at Izin ____________ : Nomor _______ Tanggal ______
5. M asa ber l aku i zin : __________ 6. Instansi pember i i zin : __________
E.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1. Akta Pendir i an PT/ CV/ Fi r ma/ atau l ainnya
a. Nomor Akta : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notar is : __________
d.Nomor Pengesahan Kementer i an Hukum dan HAM . (untuk yang ber bentuk PT)
2. Per ubahan Ter akhi r Akta Pendi r i an Per usahaan / Anggar an Dasar Koper asi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notar is : __________
F.
Pengelola Badan Usaha1.
Komisaris/ Pengaw as untuk Perseroan Terbatas (PT)No. Nama No. Identitas Jabatan dal am Badan Usaha
2.
Direksi/ Pengurus Badan UsahaNo. Nama No. Identitas Jabatan dal am Badan Usaha
G.
D ata Keuangan1 . Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT)/ Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)
No. Nama No. Identitas Al amat Per sentase
2 . Pajak
a. Nomor Pokok W ajib Pajak : __________ b. Bukti l apor an Pajak Tahun
ter akhi r : No.______tanggal _______
H.
D ata Personalia (Tenaga ahli/ teknis/ terampil badan usaha) [apabila diperlukan]No Nama Tgl / bln/ thn l ahir Tingkat Pendi di kan Jabatan dal am peker jaan Pengal aman Ker ja (tahun) Pr ofesi/ keahli an Tahun Ser ti fikat/ Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8
I.
D ata Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan [apabila diperlukan]No.
Jeni s
Fasili tas/ Per al atan/ Per lengkapan Juml ah Kapasitas atau output pada saat i ni M er k dan ti pe Tahun pembuatan Kondi si (%) Lokasi Sekar ang Bukti Status Kepemili kan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
J.
D ata Pengalaman Perusahaan dalam kurun w aktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak w ajib mengisi tabel ini.No. Nama Paket Peker jaan Ringkasan Lingkup Peker jaan Lokasi Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontr ak
Tanggal Sel esai Peker jaan Ber dasar kan
Nama Al amat/ Tel epon
No/
Tanggal Nil ai Kontr ak
BA Ser ah Ter ima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
K.
D ata Pengalaman Perusahaan( nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun w aktu 10 (Sepuluh) Tahun terakhir) No. Nama Paket Peker jaan Kl asifi kasi / Sub kl asifi kasi Peker jaan Lokasi Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontr ak
Tanggal Sel esai Peker jaan Ber dasar kan
Nama Al amat/ Tel epon
No/
Tanggal Nil ai Kontr ak
BA Ser ah Ter ima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L.
D ata Pengalaman Perusahaan Perusahaan dalam 5 tahun terakhir (digunakan untuk penilaian SKP = 6 atau SKP = 1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil)No. Nama Paket
Peker jaan Lokasi
Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kontr ak
Tanggal Sel esai Peker jaan Ber dasar kan
Nama Al amat/ Tel epon
No/
Tanggal Nil ai Kontr ak
BA Ser ah Ter ima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
M.
D ata Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan)No. Nama Paket
Peker jaan Lokasi
Pember i Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontr ak Rencana tanggal kontr ak ber akhi r Nama Al amat/ Tel epon No/ Tanggal Nil ai 1 2 3 4 5 6 7 8
N.
M odal KerjaSur at dukungan keuangan dar i Bank:
Nomor : … … … Tanggal : … … … Nama Bank : … … …
Nilai : Rp … … … . ( .… … ... dalam huruf… … … ..)
Demikian For mulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh r asa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya w akili ber sedia dikenakan sanksi berupa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secar a per data, dan/ atau pelapor an secar a pidana kepada pihak ber wenang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang- undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- tanda tangan]
(nama lengkap w akil sah badan usaha)