FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT DARI DINAS POLRI

ADMINISTRASI PENGAKHIRAN DINAS BAGI PEGAWAI NEGERI PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

M. FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT DARI DINAS POLRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor; K ep / / /2 0 1 5

te n ta n g

PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT DARI DINAS POLRI

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

M en im b an g M engingat M e m p e rh a tik a n

M e n e ta p k a n

d st.

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT DARI DINAS POLRI.

te rh itu n g m u la i tan g g a l ...

tidak dengan hormat d a ri d in a s te r s e b u t di b a w a h ini:

diberhentikan (P a /B a /T a ) Polri n a m a

p a n g k a t/N R P tan g g a l la h ir ja b a ta n

k e s a tu a n m elan g g ar

k e te ra n g a n 1...

2. H ak A sabri.

d e n g a n c a ta ta n :

b a h w a a p a b ila di k e m u d ia n h a ri te rn y a ta te r d a p a t k e k e liru a n d a la m k e p u tu s a n ini a k a n d ia d a k a n p e m b e tu la n se b a g a im a n a m estin y a.

SALINAN...

PETIKAN KEPUTUSAN KAPOLRI

SALINAN:

b e rs a n g k u ta n u n tu k s e b a g a im a n a m estin y a.

NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5

TANGGAL: 2 0 1 5

d st.

ini d is a m p a ik a n d ik e ta h u i d a n

k e p a d a y a n g d ila k s a n a k a n

D ite ta p k a n di: J a k a r t a

p a d a tan g g al : 2 0 1 5

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA AS SDM

c a p /ta n d a tan g a n NAMA PANGKAT

U n tu k PEJTIKAN sesu ai d en g an aslin y a a.n. KAROWATPERS SSDM POLRI

KABAGKHIRDIN

NAMA PANGKAT/NRP

N. FORMAT

FORMAT KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: K ep / / /2 0 1 5

te n ta n g

PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

M en im b an g

M engingat

1. b a h w a b e rd a s a r k a n p e rm o h o n a n b e rh e n ti d e n g a n h o rm a t seb ag ai Pegaw ai Negeri Sipil a . n ...

NIP... , y a n g b e rs a n g k u ta n te la h b e r u s ia ...ta h u n ...b u la n , m e m p u n y a i m a s a k e rja ... t a h u n ... b u la n ; 2. b a h w a Pegaw ai Negeri Sipil te r s e b u t di a ta s m e m e n u h i

s y a ra t u n t u k d ib e rh e n tik a n d e n g a n h o rm a t, d e n g a n h a k p e n siu n . G u n a te rtib a d m in is tra s i d ip a n d a n g p e rlu m e n e ta p k a n k e p u tu s a n .

1. U n d a n g -U n d a n g N om or 11 T a h u n 1969 te n ta n g P e n siu n P e g a w a i/P e n siu n J a n d a / D u d a Pegaw ai;

2. U n d a n g -U n d a n g N om or 2 T a h u n 2 0 0 2 te n ta n g K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia;

3. U n d a n g -U n d a n g N om or 5 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g A p a ra tu r Sipil N egara;

4. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or 32 T a h u n 1979 te n ta n g P e m b e rh e n tia n Pegaw ai Negeri Sipil;

5. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 9 T a h u n 20 0 3 te n ta n g W ewenang P en g an g k atan , P em in d ah an , d a n P em b erh en tian Pegawai Negeri Sipil;

6. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N o m o r....T a h u n ... te n ta n g P e n e ta p a n P e n siu n Pokok P e n s iu n a n Pegaw ai Negeri Sipil d a n J a n d a /D u d a n y a ;

7. P e ra tu ra n K epala K epolisian N egara R ep u b lik In d o n e s ia N om or...T a h u n ...te n ta n g P e n g a k h ira n D in as bagi Pegaw ai Negeri p a d a K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia;

8. K e p u tu sa n

2 KEPUTUSAN KAPOLRI

NOMOR K E P / / /2 0 1 5

TANGGAL :_________________2 0 1 5

8. K e p u tu s a n K epala B a d a n K epegaw aian N egara Nom or 14 T a h u n 2 0 0 3 tan g g a l 12 April 2 0 0 3 te n ta n g P e tu n ju k T ek n is P e m b e rh e n tia n d a n P e m b erian P e n s iu n PNS s e rta P e n s iu n J a n d a /D u d a n y a .

M e m p e rh a tik a n : S u r a t K a s a tk e r... Nomor: B / . . . . / . . . / 2 0 . . . ta n g g a l... p e rih a l p e rm o h o n a n p e n s iu n d ini PNS Polri a .n ...N I P ...

MEMUTUSKAN

M e n eta p k an KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI.

1. m e m b e rh e n tik a n d e n g a n h o rm a t se b ag a i Pegaw ai Negeri Sipil y a n g n a m a n y a te rc a n tu m d a la m n o m o r u r u t 1 p a d a a k h ir b u la n te r s e b u t d a la m n o m o r u r u t 7 k e p u tu s a n ini, d is e rta i u c a p a n te rim a k a s ih a ta s ja s a - ja s a n y a se la m a b e k e rja p a d a P e m e rin ta h R ep u b lik

In d o n esia;

2. te rh itu n g m u la i tan g g a l te r s e b u t d a la m n o m o r u r u t 8, k e p a d a n y a d ib e rik a n p e n s iu n p o k o k s e b u la n s e b e s a r te r s e b u t d a la m n o m o r u r u t 10 k e p u tu s a n ini;

a. P en erim a P en siu n :

1. N am a

2. NIP

3. T anggal L ahir 4. K e sa tu a n

5. P a n g k a t/G o l R u a n g

6. M asa K erja P e n siu n ...t a h u n ... b u la n ; 7. B e rh e n ti A khir B u la n

8. P e n siu n TMT

9. G aji Pokok T e ra k h ir 10. P e n siu n P okok

11. TMT C alon Pegaw ai ** ... “ ... >

12. N om or P e se rta A sabri 13. N om or P e se rta W ajib P ajak

k e lu a rg a p e n e rim a p e n s iu n p a d a s a a t d ib e r

h e n tik a n d e n g a n h o rm a t se b ag a i Pegaw ai Negeri Sipil d e n g a n h a k p e n s iu n , se b a g a im a n a te r s e b u t d a la m d a fta r k e lu a rg a.

1) is tr i/s u a m i

KEPUTUSAN KAPOLRI

NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5

TANGGAL: 2 0 1 5

1) I s tr i/S u a m i

No N am a Tgl L ahir Tgl

P e rk aw in a n

Ket

2) A n a k /A n a k -A n a k

No N am a Tgl L ahir N am a

A y a h /Ib u

Ket

T.

a p a b ila p e n e rim a p e n s iu n m en in g g al d u n ia , k e p a d a is tr i/s u a m i d a n a n a k /a n a k - a n a k y a n g te r c a n tu m d a la m k e p u tu s a n ini d ib e rik a n p e n s iu n p o k o k m a s in g -m a s in g s e b e s a r 36 % d a ri R p ... ,- = R p ...

d ib u la tk a n m e n jad i s e b e s a r R p ...,- s e tia p b u la n , te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a p e n e rim a p e n s iu n Pegaw ai Negeri Sipil m en in g g al d u n ia d e n g a n k e te n tu a n : a. p e m b e ria n d a n p e m b a y a ra n p e n s iu n j a n d a / d u d a

b e ra k h ir p a d a b u la n j a n d a / d u d a y an g b e rs a n g k u ta n m e n ik a h lagi a ta u m en in g g al d u n ia d a n tid a k te r d a p a t lagi a n a k - a n a k y a n g m e m e n u h i s y a ra t u n t u k m e n e rim a p e n siu n ;

b. jik a j a n d a / d u d a m e n ik a h lagi a ta u m en in g g al d u n ia , se la m a m a s ih te r d a p a t a n a k - a n a k y an g b e ru s ia di b a w a h 25 ta h u n tid a k b e rp e n g h a s ila n se n d iri b e lu m p e rn a h m e n ik a h , p e n s iu n j a n d a / d u d a itu d ib a y a rk a n a ta s a n a k p e rta m a te r s e b u t d ia ta s u n t u k k e p e n tin g a n a n a k / a n a k - a n a k lain n y a;

c. k h u s u s u n t u k ja n d a a p a b ila j a n d a y a n g b e rs a n g k u ta n k e m u d ia n b e rc e ra i lagi, m a k a p e n s iu n j a n d a y a n g p e m b a y a ra n n y a te la h d ih e n tik a n , d ib a y a rk a n k em b ali m u la i b u la n b e rik u tn y a p e rc e ra ia n itu b e rla k u sa h ;

k h u s u s m en g e n ai a n a k - a n a k y a n g te r c a n tu m d a la m k e p u tu s a n y a n g b e rh a k p e n s iu n /b a g ia n p e n s iu n j a n d a / d u d a a d a la h a n a k - a n a k k a n d u n g y a n g s a h a ta u

a n a k k a n d u n g y a n g d is a h k a n ;

5. a p a b ila

KEPUTUSAN KAPOLRI

NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5

TANGGAL :________________ 2 0 1 5

a p a b ila is tr i/s u a m i y a n g te rc a n tu m d a la m k e p u tu s a n ini cerai a ta u m en in g g al d u n ia a ta u p e n e rim a p e n s iu n m en g alam i m u ta s i k e lu a rg a (kaw in, k e la h ira n , d a n k e m a tia n an ak ) se te la h d ite ta p k a n k e p u tu s a n ini m a k a h a k n y a a k a n d ia tu r k em b ali s e s u a i d e n g a n k e te n tu a n p e ra tu r a n p e ru n d a n g -u n d a n g a n y a n g b e rla k u ;

di a ta s p e n s iu n p o k o k te r s e b u t d ib e rik a n tu n ja n g a n k e lu a rg a d a n tu n ja n g a n p a n g a n y a n g b e rla k u bagi pegaw ai negeri sipil d a n tu n ja n g a n - tu n ja n g a n la in y an g b e rla k u bagi p e n e rim a p e n siu n ;

a p a b ila di k e m u d ia n h a ri te rn y a ta te r d a p a t k e k e liru a n d a la m k e p u tu s a n ini, a k a n d ia d a k a n p e rb a ik a n d a n p e rh itu n g a n k em b ali se b a g a im a n a m estin y a.

SALINAN k e p u tu s a n ini d is a m p a ik a n k e p ad a : 1. Kapolri.

2. Ka. BKN.

3. Irw a su m Polri.

4. K a sa tk e r p e n g u s u l (dari PNS y a n g b e rs a n g k u ta n ).

5. K epala K an to r V erifikasi P e la k s a n a A n g g a ra n ...

(sesu ai k o ta p e n e rim a p en siu n ).

6. D iru t PT A sab ri (Persero).

Asli s a lin a n k e p u tu s a n ini d is a m p a ik a n k e p a d a y an g b e rs a n g k u ta n u n t u k d ik e ta h u i d a n d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estin y a.

D ite ta p k a n di: J a k a r t a

p a d a tan g g a l : 2 0 1 5

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA AS SDM

u.b.

KAROWATPERS

NAMA PANGKAT

O. FORMAT

o.

FORMAT SALINAN KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT DARI DINAS POLRI BAGI PNS POLRI ATAS PERMINTAAN SENDIRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

SALINAN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: K ep / / /2 0 1 5

te n ta n g

PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

M en im b an g

M engingat

1. b a h w a b e rd a s a r k a n p e rm o h o n a n b e rh e n ti d e n g a n h o rm a t seb ag ai Pegaw ai Negeri Sipil a .n ...

s y a ra t u n t u k d ib e rh e n tik a n d e n g a n h o rm a t, d e n g a n h a k p e n siu n . G u n a te rtib a d m in is tra s i d ip a n d a n g p e rlu m e n e ta p k a n k e p u tu s a n .

1. U n d a n g -U n d a n g N om or 11 T a h u n 1969 te n ta n g P e n s iu n P e g a w a i/P e n siu n J a n d a / D u d a Pegawai;

2. U n d a n g -U n d a n g N om or 2 T a h u n 2 0 0 2 te n ta n g K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia;

3. U n d a n g -U n d a n g N om or 5 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g A p a ra tu r Sipil N egara;

4. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or 32 T a h u n 1979 te n ta n g P e m b e rh e n tia n Pegaw ai Negeri Sipil;

5. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 9 T a h u n 2 0 0 3 te n ta n g W ew enang P en g an g k atan , P e m in d a h an , d a n P em b erh en tian Pegawai Negeri Sipil;

6. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N o m o r....T a h u n ... te n ta n g P e n e ta p a n P e n siu n P okok P e n s iu n a n Pegaw ai Negeri Sipil d a n J a n d a /D u d a n y a ;

8. K e p u t u s a n ...

SALINAN KEPUTUSAN KAPOLRI

NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5

TANGGAL: 2 0 1 5

M e m p e rh a tik a n : S u r a t K a s a tk e r... Nomor: B / . . . . / . . . / 2 0 . . . ta n g g a l... p e rih al p e rm o h o n a n p e n s iu n d in i PNS Polri a .n ...N I P ...

MEMUTUSKAN

M e n e ta p k a n KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT ATAS PERMINTAAN SENDIRI

1. m e m b e rh e n tik a n d e n g a n h o rm a t se b ag a i Pegaw ai Negeri Sipil y a n g n a m a n y a te rc a n tu m d a la m n o m o r u r u t 1 p a d a a k h ir b u la n te r s e b u t d a la m n o m o r u r u t 7 k e p u tu s a n ini, d ise rta i u c a p a n te rim a k a s ih a ta s ja s a - ja s a n y a se la m a b e k e rja p a d a P e m e rin ta h R ep u b lik

In d o n esia;

a. P en e rim a P e n siu n : 1. N am a

2. NIP

3. T anggal L ahir 4. K e sa tu a n

5. P a n g k a t/G o l R u an g

6. M asa K erja P e n siu n ...t a h u n ... b u la n ; 7. B e rh e n ti A khir B u lan

8. P e n s iu n TMT

9. G aji Pokok T e ra k h ir 10. P e n siu n Pokok

11. TMT C alon Pegaw ai ... - ... - ...;

12. N om or P e se rta A sabri 13. N om or P e se rta W ajib P ajak

b. k e lu a rg a p e n e rim a p e n s iu n p a d a s a a t d ib e rh e n tik a n d e n g a n h o rm a t se b a g a i Pegaw ai Negeri Sipil d e n g a n h a k p e n s iu n , s e b a g a im a n a te r s e b u t d a la m d a fta r k e lu a rg a.

1). I s tr i/S u a m i

2 KEPUTUSAN KAPOLRI

NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5 TANGGAL :________________ 2 0 1 5

I s tr i/S u a m i

No N am a Tgl L ahir Tgl

P e rk aw in a n

Ket

A n ak / A nak-A nak

No N am a Tgl L ahir N am a

A y a h /Ib u

Ket

T.

a p a b ila p e n e rim a p e n s iu n m en in g g al d u n ia , k e p a d a is tr i/s u a m i d a n a n a k ;/a n a k -a n a k y a n g te r c a n tu m d a la m k e p u tu s a n ini d ib e rik a n p e n s iu n p o k o k m a s in g -m a s in g s e b e s a r 36 % d a ri R p ... = R p ... ,-d ib u la tk a n m en ja,-d i se b e s a r R p ...,- s e tia p b u la n , te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a p e n e rim a p e n s iu n Pegaw ai Negeri Sipil m en in g g al d u n ia d e n g a n k e te n tu a n : a. p e m b e ria n d a n p e m b a y a ra n p e n s iu n j a n d a / d u d a

b e ra k h ir p a d a b u la n j a n d a / d u d a y a n g b e rs a n g k u ta n m e n ik a h lagi a ta u m en in g g al d u n ia d a n tid a k te r d a p a t lagi a n a k - a n a k y a n g m e m e n u h i s y a ra t u n t u k m e n e rim a p e n siu n ;

c. k h u s u s u n t u k ja n d a a p a b ila j a n d a y an g b e rs a n g k u ta n k e m u d ia n b e rc e ra i lagi, m a k a p e n s iu n j a n d a y a n g p e m b a y a ra n n y a te la h d ih e n tik a n , d ib a y a rk a n k em b ali m u la i b u la n b e rik u tn y a p e rc e ra ia n itu b e rla k u sa h ;

a n a k k a n d u n g y a n g d isa h k a n ;

5) a p a b ila

SALINAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5

TANGGAL : 2 0 1 5

SALINAN k e p u tu s a n ini d is a m p a ik a n k e p ad a : 1. Kapolri.

2. Ka. BKN.

3. Irw a su m Polri.

4. K a sa tk e r p e n g u s u l (dari PNS y a n g b e rs a n g k u ta n ).

5. K epala K an to r V erifikasi P e la k s a n a A n g g a ra n ...

(se su a i k o ta p e n e rim a p en siu n ).

6. D iru t PT A sabri (Persero).

Asli s a lin a n k e p u tu s a n ini d is a m p a ik a n k e p a d a y a n g b e rs a n g k u ta n u n t u k d ik e ta h u i d a n d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estin y a.

D ite ta p k a n di: J a k a r t a

p a d a tan g g a l : 2 0 1 5

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA AS SDM

u.b.

KAROWATPERS NAMA PANGKAT

U n tu k SALINAN sesu ai d en g an aslin y a a.n. KAROWATPERS SSDM POLRI

KABAGKHIRDIN NAMA PANGKAT/NRP

P. FORMAT

p. FORMAT KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT DARI DINAS POLRI BAGI PNS POLRI KARENA TIDAK CAKAP JASMANI/ROHANI KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: K ep / / /2 0 1 5

te n ta n g

PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT KARENA TIDAK CAKAP JA S MANI/ROHANI

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

M en im b an g

M engingat

1. b a h w a b e rd a s a r k a n S u r a t K etu a Tim P enguji K e se h a ta n PNS di ... Nomor; ... ta n g g a l ...

b u l a n ... t a h u n ...a .n ... N I P ...

m e n y a ta k a n tid a k c a k a p ja s m a n i/r o h a n i se h in g g a tid a k d a p a t m e n ja la n k a n tu g a s d a n k ew ajib an se b ag a i PNS;

2. b a h w a Pegaw ai Negeri Sipil te r s e b u t di a ta s m e m e n u h i s y a ra t u n t u k d ib e rh e n tik a n d e n g a n h o rm a t, d e n g a n h a k p e n s iu n , m a k a d ip a n d a n g p e rlu m e n e ta p k a n k e p u tu s a n .

1. U n d a n g -U n d a n g N om or 11 T a h u n 1969 te n ta n g P e n siu n P e g a w a i/P e n siu n J a n d a / D u d a Pegawai;

2. U n d a n g -U n d a n g N om or 2 T a h u n 2 0 0 2 te n ta n g K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia;

3. U n d a n g -U n d a n g N om or 5 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g A p a ra tu r Sipil Negara;

4. P e ra tu ra n P e m e rin ta h Nom or 32 T a h u n 1979 te n ta n g P e m b e rh e n tia n Pegaw ai Negeri Sipil;

5. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 9 T a h u n 200 3 te n ta n g W ew enang P en g an g k atan , P em in d ah an , d a n Pem ber

h e n tia n Pegawai Negeri Sipil;

6. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N o m o r....T a h u n ... te n ta n g P e n e ta p a n P e n siu n Pokok P e n s iu n a n Pegaw ai Negeri Sipil d a n J a n d a /D u d a n y a ;

7. P e r a t u r a n ...

KEPUTUSAN KAPOLRI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

V. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TENTANG PEMBERIAN PENSIUN/TUNJANGAN PENSIUN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor; K ep / / /2 0 1 5

te n ta n g

PEMBERIAN PENSIUN/TUNJANGAN BERSIFAT PENSIUN

M en im b an g

M engingat

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

: b a h w a d a la m ra n g k a p e m b e ria n p e n s iu n /tu n ja n g a n b e rsifa t p e n s iu n k e p a d a m a n ta n an g g o ta K epolisian N egara R epublik In d o n esia, d ip a n d a n g p e rlu m e n e ta p k a n k e p u tu s a n .

: 1. U n d a n g -U n d a n g N om or 6 T a h u n 1966 te n ta n g P em b erian P e n siu n , T u n ja n g a n B ersifa P e n s iu n d a n T u n ja n g a n k e p a d a M iliter S u k a rela ;

2. U n d a n g -U n d a n g N om or 2 T a h u n 2 0 0 2 te n ta n g K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia;

3. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or 36 T a h u n 1968 te n ta n g P em b erian P e n s iu n k e p a d a W arak aw u ri, T u n ja n g a n A nak Y a tim /P ia tu d a n A n ak Y atim -P iatu M iliter S u k a re la ;

4. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or 1 T a h u n 2 0 0 3 te n ta n g P e m b e rh e n tia n A nggota Polri;

5. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or 42 T a h u n 2 0 1 0 te n ta n g H ak- H ak A nggota K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia;

6. P e ra tu ra n P e m e rin ta h N om or ....T a h u n .... te n ta n g P e n e ta p a n P e n siu n P okok P u rn a w ira w a n /W a ra k a w u ri a ta u D u d a, T u n ja n g a n A n ak Y a tim /P ia tu , A n ak Y atim -P iatu d a n T u n ja n g a n O ran g T u a A nggota K epolisian N egara R epublik In d o n esia;

7. P e ra tu ra n K epala K epolisian N egara R e p u b lik In d o n esia N om or... T a h u n ... te n ta n g A d m in istrasi P e n g a k h ira n D in a s bagiPegaw ai Negeri P a d a K epolisian N egara R ep u b lik In d o n esia.

M em p erh a tik an : Surat

M e n e ta p k a n

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG PEMBERIAN PENSIUN/TUNJANGAN BESIFAT PENSIUN

1. t e r h i t u n g ...

KEPUTUSAN KAPOLRI

NOMOR : K E P/ / / 2 0 1 5

TANGGAL: 201 5

1. te rh itu n g m u la i tan g g a l ...k e p a d a m a n ta n a n g g o ta Polri:

N am a

p a n g k a t/N R P tan g g al la h ir ja b a ta n te ra k h ir

k e s a tu a n te ra k h ir:

tm t p e n g a n g k a ta n p e rta m a

No. KTP A sabri NPWP

K eteran g an : M D K ... T a h u n ...b u la n d a n MKG ... T a h u n d e n g a n GPT R p ...PP N o m o r ... T a h u n

d ib e rik a n p e n s iu n /tu n ja n g a n b e rs ifa t p e n s iu n se tia p b u la n s e b e s a r R p ... (... ) m e n u r u t PP N om or ... T a h u n ...;

2. te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a s e te la h m a n ta n an g g o ta Polri te r s e b u t di a ta s m en in g g al d u n ia , k e p a d a istri y a n g n a m a n y a te rc a n tu m p a d a b u tir 5 kolom a m e n e rim a p e n g h a sila n p e n u h a lm a rh u m se lam a ... b u la n , a ta u d ite rim a k a n k e p a d a a n a k - a n a k n y a y an g n a m a n y a te r c a n tu m p a d a kolom b a p a b ila istri telah k e h ila n g a n h a k n y a s e s u a i d e n g a n k e te n tu a n p a s a l 6 d a n p a s a l 7 PP N om or 36 T a h u n 1968;

3. te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a s e te la h p e n e rim a a n p e n g h a sila n p e n u h te r s e b u t p a d a b u tir 2 d ih e n tik a n , k e p a d a istri y a n g n a m a n y a te rc a n tu m p a d a b u tir 5 kolom a d ib e rik a n p e n s iu n w a ra k a w u ri d a n tu n ja n g a n a n a k y a tim /p ia tu s e s u a i y a n g te rc a n tu m p a d a kolom c d a n d a ta u k e p a d a a n a k - a n a k n y a y a n g te r c a n tu m p a d a kolom b d ib e rik a n tu n ja n g a n a n a k y a tim - p ia tu s e s u a i y an g te rc a n tu m p a d a kolom e a p a b ila is tri te la h k e h ila n g a n h a k n y a s e s u a i d e n g a n k e te n tu a n P a sa l 6 d a n 7 PP N om or 36 T a h u n 1968;

4. p e n y e su a ia n m u ta s i m a n ta n a n g g o ta Polri te r s e b u t di a ta s d ila k s a n a k a n oleh PT ASABRI (Persero) se la k u K an to r B ayar;

5. D a fta r

KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : K E P/

TANGGAL:

/ /2 0 1 5 2 0 1 5 5. d a fta r k e lu a rg a d a n p e n e rim a a n .

a. n a m a istri : ta n g g a l la h ir

b. n a m a a n a k tan g g a l la h ir h u b u n g a n k e lu a rg a 1.

c. p e n s iu n p o k o k w a ra k a w u ri Rp.

d. tu n ja n g a n a n a k y a tim /p ia tu B e sa rn y a 3 o ra n g a n a k / lebih Rp.

2 o ra n g a n a k Rp.

1 o ra n g a n a k Rp.

e. tu n ja n g a n a n a k y a tim -p ia tu b e s a rn y a 3 o ra n g a n a k / lebih Rp.

2 o ra n g a n a k Rp.

1 o ra n g a n a k Rp.

f. b in ta n g ja s a : D en g an c a ta ta n :

b a h w a a p a b ila di k e m u d ia n h a ri te r n y a ta te rd a p a t k e k e liru a n d a la m k e p u tu s a n ini a k a n d ia d a k a n p e m b e tu la n se b a g a im a n a m estin y a.

SALINAN k e p u tu s a n ini d is a m p a ik a n k e p ad a : 1. Kapolri.

2. K etu a BPK.

3. D irjen P e rb e n d a h a ra a n K em en terian K e u a n g a n R epublik In d o n e s ia di J a k a r ta .

4. D iru t PT. A sabri (Persero) di J a k a r ta . 5. S a tk e r P e n g u su l.

5. K a u rk e u S a tk e r P en g u su l.

7. Y ang b e rs a n g k u ta n . (alam at)

PETIKAN k e p u tu s a n ini d is a m p a ik a n k e p a d a y an g b e rs a n g k u ta n u n t u k d ik e ta h u i d a n d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estin y a.

D ite ta p k a n di:

p a d a tan g g a l : 2 0 1 5

a .n . KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA AS SDM

u .b .

KAROWATPERS NAMA PANGKAT

W. FORMAT

w . FORMAT SALINAN KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PEMBERIAN PENSIUN/

SALINAN KEPUTUSAN KAPOLRI NOMOR : K E P/ / /2 0 1 5

TANGGAL: 20 1 5

1. te rh itu n g m u la i tan g g a l ...k e p a d a m a n ta n a n g g o ta Polri:

N am a

p a n g k a t/N R P tan g g a l la h ir ja b a ta n te ra k h ir

k e s a tu a n te ra k h ir tm t p e n g a n g k a ta n p e rta m a

No. KTP A sabri NPWP

K eteran g an : M D K ...T a h u n ...b u la n d a n MKG T a h u n d e n g a n GPT R p ... PP Nomor

... T a h u n ... ;

d ib e rik a n p e n s iu n /tu n ja n g a n b e rs ifa t p e n s iu n setiap b u la n s e b e s a r R p ... (... ) m e n u r u t PP N om or ... T a h u n ... ;

2. te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a s e te la h m a n ta n an g g o ta Polri te r s e b u t di a ta s m en in g g al d u n ia , k e p a d a istri y a n g n a m a n y a te rc a n tu m p a d a b u tir 5 kolom a m e n e rim a p e n g h a s ila n p e n u h a lm a rh u m s e l a m a ... b u la n , a ta u d ite rim a k a n k e p a d a a n a k -a n a k n y a y a n g n a m a n y a te rc a n tu m p a d a kolom b a p a b ila is tri te la h k e h ila n g a n h a k n y a s e s u a i d e n g a n k e te n tu a n p a s a l 6 d a n p a s a l 7 PP N om or 36 T a h u n 1968;

3. te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a s e te la h p e n e rim a a n p e n g h a s ila n p e n u h te r s e b u t p a d a b u tir 2 d ih e n tik a n , k e p a d a istri y a n g n a m a n y a te rc a n tu m p a d a b u tir 5 kolom a d ib e rik a n p e n s iu n w a ra k a w u ri d a n tu n ja n g a n a n a k y a tim /p ia tu s e s u a i y a n g te rc a n tu m p a d a kolom c d a n d a ta u k e p a d a a n a k - a n a k n y a y a n g te r c a n tu m p a d a kolom b d ib e rik a n tu n ja n g a n a n a k y a tim - p ia tu s e s u a i y an g te rc a n tu m p a d a kolom e a p a b ila istri te la h k e h ila n g a n h a k n y a s e s u a i d e n g a n k e te n tu a n P a sa l 6 d a n 7 PP Nomor 36 T a h u n 1968;

4. p e n y e su a ia n m u ta s i m a n ta n an g g o ta Polri te r s e b u t di a ta s d ila k s a n a k a n oleh PT ASABRI (Persero) s e la k u K an to r B ayar;

5. D aftar

SALINAN KEPUTUSAN KAPOLRI

a .n . KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA AS SDM

X. FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN PENSIUN/TUNJANGAN BERSIFAT PENSIUN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: K ep / / /2 0 1 5

te n ta n g

PEMBERIAN PENSIUN/TUNJANGAN BERSIFAT PENSIUN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA M en im b an g

M engingat M e m p e rh a tik a n

M e n e ta p k a n

d st.

MEMUTUSKAN

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA TENTANG PEMBERIAN PENSIUN/TUNJANGAN

BERSIFAT PENSIUN

1. te rh itu n g m u la i tan g g a l n a m a

p a n g k a t/N R P tan g g a l la h ir ja b a ta n te ra k h ir

k e s a tu a n te ra k h ir tm t p e n g a n g k a ta n p e rta m a

No. KTP A sabri NPWP

a la m a t

k e p a d a m a n ta n a n g g o ta Polri:

k e te ra n g a n : M D K ...T a h u n ...b u la n d a n MKG ... T a h u n d e n g an GPT R p ....P P N om or . . . . T a h u n ...;

d ib e rik a n p e n s iu n /tu n ja n g a n b e rsifa t p e n s iu n se tia p b u la n se b e s a r R p ... (... ) m e n u r u t PP N om or... T a h u n ...;

2. te rh itu n g m u la i b u la n b e rik u tn y a se te la h m a n ta n a n g g o ta Polri te r s e b u t di a ta s m en in g g al d u n ia , k e p a d a is tri y an g n a m a n y a te r c a n tu m p a d a b u tir 5 kolom a m en e rim a p e n g h a s ila n p e n u h a lm a rh u m s e la m a ... b u la n , a ta u d ite rim a k a n k e p a d a a n a k - a n a k n y a y a n g n a m a n y a te rc a n tu m p a d a kolom b a p a b ila istri te la h k e h ila n g a n h a k n y a se su a i d e n g a n k e te n tu a n p a s a l 6 d a n p a s a l 7 PP N om or 36 T a h u n

1968;

3. te rh itu n g ...

PETIKAN KEPUTUSAN KAPOLRI

a .n . KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA AS SDM

Y. KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TENTANG

Dalam dokumen PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG ADMINISTRASI PENGAKHIRAN DINAS BAGI PEGAWAI NEGERI (Halaman 79-99)