Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Kegiatan __ Kondisi (fisik) saat ini
dan bagaimana dampaknya terhadap
kesehatan dasar masyarakat
(Isi pada saat mengusulkan proposal)
Bagaimana kegiatan dapat memberikan perubahan terhadap
Kondisi Kesehatan Dasar (Target yang
diinginkan)
(Isi pada saat mengusulkan proposal)
Rencana
Pemeliharaan (siapa & bagaimana)
(Isi pada saat mengusulkan proposal)
Pengkajian setelah kegiatan: apakah
target tercapai ?
(isi setelah kegiatan dilakukan)
Lampirkan foto yg menunjukkan kondisi saat ini (SEBELUM)
FORMULIR A2: Perkiraan Biaya per Kegiatan
Kabupaten Kecamatan Desa/ Kelurahan
1. Pengeluaran Umum & Administrasi
Kegiatan Yang Diusulkan (harga per unit x jumlah) Penjabaran
Jumlah Total Biaya Yang Dibutuhkan (Rp) Sumber Daya SWADAYA/Lainnya Dana APBDesa/DPA Kelurahan (Rp) SDM/Materil Uang (Rp) 1.1. Peralatan & Persediaan Subtotal 1.2. Biaya Transportasi Subtotal 1.3. Biaya Cetak & Foto Copy
Subtotal 1.4. Biaya Jasa
Subtotal Total
2. Kegiatan : ( )
Kegiatan yang Diusulkan (harga per unit x jumlah) Penjabaran
Jumlah Total Biaya Yang Dibutuhkan (Rp) Sumber Daya SWADAYA/Lainnya Dana APBDesa/DPA Kelurahan (Rp) SDM/Materil Uang (Rp) 1.1. Peralatan & Persediaan Subtotal 1.2. Biaya Transportasi Subtotal 1.3. Cetak & Foto copy
Subtotal 1.4. Biaya Jasa Subtotal Total kegiatan A
CONTOH
2. Kegiatan A: (Pelatihan Kader Jumantik dan pemantauan berkala)
Kegiatan yang Diusulkan (harga per unit x jumlah) Penjabaran Jumlah total yang dibutuhkan Sumber Daya SWADAYA/Lainnya Dana APBDesa/DPA Kelurahan (Rp) SDM/Materil Tunai (Rp)
1.1. Barang & Persediaan
Notebook Pulpen Snack
Set Perlengkapan Kader Jumantik
5.000 x 8 3.000 x 8
5.000 x 12 (peserta, nara sumber & panitia) 8 set (disediakan DINKES)
40.000 24.000 60.000 √ 60.000 40.000 24.000 Subtotal 124.000 60.000 64.000 1.2. Tunjangan Transportasi 1) Tenaga darii Puskesmas Puskesmas X 2) Peserta
Peserta dari dusun A Peserta dari dusun B 3) Panitia pelaksana 4) Pelaksanaan pemantauan (dibiayai Puskesmas) 5.000 x 5 orang 7.000 x 3 orang 5.000 x 2 orang 10.000 x 8 orang x 8 bulan/kali - 25.000 21.000 10.000 640.000 √ 25.000 21.000 10.000 640.000 Subtotal 696.000 696.000
1.3. Print & Foto copy Subtotal 1.4. Biaya Jasa
Subtotal
FORMULIR A3: Ringkasan Biaya dan Anggaran
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Ringkasan Biaya
Kegiatan Biaya (Rp) Catatan/keterangan
(a) (b) (c)
1. Pengeluaran Umum dan Administrasi 2. Kegiatan A ( ) 3. Kegiatan B ( ) 4. Kegiatan C ( ) 5. Kegiatan D ( ) 6. Kegiatan E ( ) GRAND TOTAL Ringkasan Anggaran Anggaran Jumlah (rp) % (a) (b) (c)
Dana APBDesa/DPA Kelurahan
Dana Swadaya/lainnya
GRAND TOTAL 100%
Proposal anggaran ini disiapkan oleh:
Ketua Unit Pelaksana Teknis Forum
Desa/Kelurahan
CONTOH FORMAT NOTA PESANAN/PEKERJAAN BARANG
KOP SURAT (UNIT PELAKSANA TEKNIS KELURAHAN / UNIT PELAKSANA BIDANG KESEHATAN TPK DESA …..)
Alamat :... NOTA PESANAN/PEKERJAAN BARANG
Nomor : ... Dari : Ketua Unit Pelaksana Teknis Kelurahan……../
Ketua Unit Pelaksana bidang Kesehatan TPK Desa... Kepada : B
Alamat :
1.Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang/bahan/pekerjaan, sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk kebutuhan pada unit Kelompok Kerja Kesehatan
Desa/Kelurahan... No.
Urut Barang/Pekerjaan Uraian Jenis Type/Merk Ukuran Banyaknya Barang Satuan Harga (Rp) (Rp)
Jumlah (Rp)
Ket
Jumlah... Rp.
2. Penyerahan Barang/Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dalam jangka waktu...hari
dan sudah terima selambat-lambatnya tanggal...terhitung tanggal surat pesanan ini.
3.Pembayaran akan dibebankan melalui kas Unit Pelaksana Teknis Kelurahan/Unit Pelaksna bidang Kesehatan TPK Desa...
... Ketua Unit Pelaksana ---
CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
KOP SURAT (UNIT PELAKSANA TEKNIS KELURAHAN / UNIT PELAKSANA BIDANG KESEHATAN TPK DESA …..)
Alamat :... BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : ...
Pada hari ini... Tanggal...Bulan...Tahun ...kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : A Jabatan :
Telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang ...B... yang sebelumnya telah melakukan pemeriksaaan atas barang yang dimaksud, sebagaimana daftar terlampir.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut : No. Urut Uraian Jenis Barang/Pekerjaan Type/Merk Ukuran Banyaknya Barang Harga (Rp) Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Ket Jumlah... Rp.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bulukumba...
Yang Menyerahkan Yang Menerima
PENYEDIA BARANG PENYIMPAN BARANG
CONTOH FORMAT KWITANSI
KOP SURAT (UNIT PELAKSANA TEKNIS KELURAHAN / UNIT PELAKSANA BIDANG KESEHATAN TPK DESA …..)
Alamat :... KWITANSI
Nomor Kuitansi : ...
Sudah Terima Dari : Bendahara Unit Pelaksana Teknis Kelurahan/ Unit Pelaksana bidang Kesehatan TPK Desa...
Banyaknya Uang : ... Untuk Pembayaran : ...
Jumlah Rp
... Bendahara Unit Pelaksana
Kelurahan/Desal XX
...
Mengetahui Ketua Unit Pelaksana Kelurahan/Desa...
...
Yang Menerima
CONTOH FORMAT REKAP DAFTAR TERIMA TRANSPORT
KOP SURAT (UNIT PELAKSANA TEKNIS KELURAHAN / UNIT PELAKSANA BIDANG KESEHATAN TPK DESA …..)
Alamat :...
REKAP DAFTAR TERIMA TRANSPORT KEGIATAN...
NO NAMA JENIS
PEMBAYARAN PEMBAYARAN BANYAKNYA JUMLAH BIAYA (Rp)
JUMLAH
DITERIMA (Rp) TANGAN TANDA
JUMLAH ...
...,... Mengetahui
Ketua Unit Pelaksana Bendahara Unit Pelaksana Pembuat Daftar
FORMAT-FORMAT PERTANGGUNG-JAWABAN KEUANGAN - FORMULIR B
FORMULIR B1: Pernyataan Informasi Keuangan
KOP SURAT (UNIT PELAKSANA TEKNIS KELURAHAN / UNIT PELAKSANA BIDANG KESEHATAN TPK DESA …..)
Jalan: ……….. PERNYATAAN INFORMASI KEUANGAN
Yang Bertandatangan di bawah ini Ketua Unit Pelaksana Teknis Forum Kelurahan/ Unit Pelaksana Bidang Kesehatan Tim Pelaksana ……… Kec:……… menyatakan bahwa informasi laporan keuangan ini benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan. Selanjutnya sisa saldo kas yang tidak dipertanggungjawabkan akan disetor ke Kas Desa/kelurahan/Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
…………, ………
Ketua Unit Pelaksana Teknis Kelurahan/ Bendahara Unit Pelaksana Desa/ Unit Pelaksana Bid. Kesehatan TPK Desa Unit Pelaksana Bid. Kesehatan TPK Desa
:... ...
_______________________ .
Auditor Internal Auditor External
FORMULIR B2: Ringkasan Keuangan :
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Penerimaan
Penerimaan Penerimaan (Rp) Rencana Penerimaan (Rp) Realisasi
Dana APBDesa/DPA Kelurahan
Dana Swadaya/Lainnya (Uang Tunai) Total Pengeluaran Kegiatan Rencana Anggaran yg Disetujui (Rp) Realisasi Pengeluaran (Rp) Dana APBDesa/
DPA Kelurahan SWADAYA/Lainnya
(tunai) Total 1. Pengeluaran Umum dan Administrasi 2. Kegiatan A ( ) 3. Kegiatan B ( ) 4. Kegiatan C ( ) 5. Kegiatan D ( ) 6. Kegiatan E ( ) Total Saldo Saldo Akhir (Rp) Total Saldo Saldo Dana APBDesa/DPA Kelurahan
Saldo Dana Swadaya/Sumber lain
>> Apabila Penerimaa dana APBDesa/DPA Kelurahan lebih besar daripada realisasi pengeluarannya, saldonya harus dikembalikan.
FORMULIR B3: Catatan Kas Bendahara
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Tanggal Transaksi Saldo
(Rp) No Ref. Keterangan (tgl/bln/thn
) Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Kuitansi
FORMULIR B4: Catatan Dana Swadaya - Sumbangan Tunai Kabupaten ... Kecamatan ... Desa/Kelurahan ... Tanggal (tgl/bln/thn) Sumbangan (Rp) Penyumbang (a) (b) (c) Total
FORMULIR B5: Catatan Dana Swadaya - Sumbangan Material
(untuk ditempelkan di Kantor Desa/Kelurahan) Kabupaten ... Kecamatan ... Desa/Kelurahan ... Tanggal (tgl/bln/th n) Kode
Kegiatan Sumbangan Barang Jumlah Penyumbang
(a) (b) (c) (d) (e)
FORMULIR B6: Catatan Dana Swadaya -Sumbangan Tenaga
(untuk ditempelkan di Kantor Desa/Kelurahan) Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Tanggal (tgl/bln/th
n)
Kode
Kegiatan Jumlah Tenaga Estimasi Waku Kerja Tujuan
(a) (b) (c) (d) (e)
FORMULIR B7: Pengeluaran Per Kegiatan
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Pengeluaran Umum dan Administrasi
Tanggal (tgl/bln/ thn) Pengeluaran (Rp) No. Ref Kuitansi di Formulir B8 Keterangan (a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBDesa/DPA Kelurahan
Total
Pengeluaran dari dana swadaya/sumber lain (Tunai)
Total
Total
FORMULIR B7: Pengeluaran per Kegiatan
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Kegiatan ( ) ( ) ) Tanggal (tgl/bln/thn ) Pengeluaran (Rp) No. Ref Kuitansi di Formulir B8 Keterangan (a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBDesa/DPA Kelurahan
Total
Pengeluaran dari dana swadaya/sumber lain (Tunai)
Total
Total
(Add as necessary)
Pengeluaran per Kegiatan:
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Pengeluaran Umum dan Administrasi
Tanggal (tgl/bln/thn ) Pengeluara n (Rp) No. Ref Kuitansi di Formulir B8 Keterangan (a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBDesa/DPA Kelurahan
20/06/201
3 240.000 01/GA Biaya transportasi untuk peserta rapat (persiapan kegiatan A) Rp15.000 x 16 orang
25/06/201
3 64.800 02/GA Papan buletin untuk informasi proposal kegiatan Rp64.800 x 1
25/16/201
3 35.000 03/GA Beli kertas HVS 1 rim
25/11/201
3 40.000 04/GA biaya cetak laporan 40 halaman
25/11/201
3 8.000 05/GA Biaya fotocopy laporan 2 x 40 halaman
387.800 Sub Total
Pengeluaran dari dana swadaya/sumber lain (Tunai)
0 Sub Total Total 347.800
Pengeluaran per Kegiatan:
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Kegiatan (A) (Pelatihan Kader Jumantik dan pemantauan berkala) Tanggal (tgl/bln/thn ) Pengeluaran (Rp) No. Ref Kuitansi di Formulir B8 Keterangan (a) (b) (c) (d)
Pengeluaran dari dana APBDesa/DPA Kelurahan 10/06/201
3
64.000 1/A Pembelian Buku Catatan Rp.5.000 x 8 Pembelian Pulpen Rp. 3.000 x 8 30/06/201
3
10.000 3/A Biaya transportasi panitia pelatihan: Rp.5.000 x 2 orang (Dusun A)
30/06/201
3 46.000 4/A Biaya transportasi peserta (sesuai daftar pembayaran terlampir) 1/07/2013 80.000 5/A Transport 8 kader dalam kegiatan pemantauan
jentik
2/08/2013 80.000 7/A Transport 8 kader dalam kegiatan pemantauan jentik
2/09/2013 80.000 8/A Transport 8 kader dalam kegiatan pemantauan jentik
2/10/2013 80.000 9/A Transport 8 kader dalam kegiatan pemantauan jentik
1/11/2013 80.000 10/A Transport 8 kader dalam kegiatan pemantauan jentik
30/11/2013 80.000 11/A Transport 8 kader dalam kegiatan pemantauan jentik
600.000 Sub Total
Pengeluaran dari dana swadaya/sumber lain (Tunai)
12/10/201 3
60.000 2/A Biaya konsumsi pelatihan Rp 5.000 x 12
60.000 Sub Total
Total 660.000 Contoh 2
FORMULIR B8: Bukti Pengeluaran Umum & Admininstrasi/Kegiatan :__
CATATAN:
1 Gunakan formulir ini untuk menempelkan bukti-bukti transaksi (mis: kuitansi) yang tercatat dalam Formulir B7.
2 Formulir ini digunakan untuk Pengeluaran Umum dan Administrasi dan masing-masing kegiatan.
3 Nomor kuitansi dalam kolom B7 (kolom c) harus sama dengan nomor dalam setiap kuitansi
FORMAT CATATAN PEMBANTU PAJAK – FORMULIR C FORMULIR C : Catatan Pembantu Pajak
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan
Titipan Penyetoran Tanggal (tgl/bln/ thn) No. Ref Kuitans i Nilai Objek
Kena Pajak PPH PPN Jumlah Keterangan (tgl/bln/ Tanggal
thn)
No. Ref bukti setoran
PPH PPN Jumlah Keterangan
(a) (b) (c) (d) (e) (f)=(d+e) (g) (h) (i) (j) (k) (l)=(j+k) (m)
Jumlah Titipan Jumlah Penyetoran
FORMAT-FORMAT PELAPORAN KEGIATAN – FORMULIR D FORMULIR D1: Catatan Diskusi
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Periode kegiatan tahun
:
1. Hari/Tanggal : Jam pelaksanaan :
2. Peserta :
3. Agenda Diskusi :
4. Hasil-hasil/Keputusan dari Diskusi
FORMULIR D2: Kajian dan Evaluasi atas Pelaksanaan Kegiatan
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Periode kegiatan
tahun:
1.Nama Kegiatan :
2.Pelaksanaan Kegiatan : Jadwal
Pelaksana Kegiatan / Peserta
Isi Kegiatani
3. Tujuan, target (Sasaran), dan Pengaruh/Akibat Nyata dari Kegiatan Tujuan :
Target (Sasaran) yang ditetapkan di Proposal
: Capaian saat ini (dibandingkan dengan target) :
Dampak dari kegiatan :
4. Kesulitan-kesulitan (hambatan) selama pelaksanaan kegiatan
5. Hal-hal yang perlu diperbaiki
6. Rencana Tindak Lanjut terhadap kegiatan ini
7. Catatan Lainnya
FORMULIR D2: Kajian dan Evaluasi atas Pelaksanaan Kegiatan
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Periode kegiatan
tahun:
1.Nama Kegiatan : Pelatihan Kader Jumantik dan Pemantauan Berkala 2.Pelaksanaan Kegiatan :
Jadwal
- 30 Juni 2011 - Pelatihan Kader - 2 Oktober 2011 – Pemantauan IV
- 1 July 2011 – Pemantauan I - 1 November 2011 – Pemantauan V
- 2 Agustus 2011- Pemantauan II - 30 November 2011 – Pemantauan VI - 2 September 2011 – Pemantauan III
Pelaksana Kegiatan / Peserta
- Pelatihan
Panitia: Bp. Achmadi, Ibu Hartini, Ibu Suryani Pelatih : Bp. Rifai, Sdri Endang (Puskesmas...)
Peserta: Irma, Anto, Dani, Alfian, Sari (kader Jumantik Dusun A) Tina, Ulfa, Syarif, Omar (kader Jumanitik Dusun B)
Isi Kegiatani
Para peserta diberikan penjelasan tentang siklus perkembangan Nyamuk, Penyakit2 yang
disebabkan nyamuk, cara-cara melakukan pemantauan jentik nyamuk, dan Upaya 3M+, kemudian didampingi melakukan praktek. Selanjutnya para peserta melakukan kegiatan pemantauan jentik setiap bulan dengan mengajak keluarga yang dikunjungi melakukan bersama-sama dan
mengajarkan tentang upaya 3M.
3. Tujuan, target (Sasaran), dan Pengaruh/Akibat Nyata dari Kegiatan Tujuan :
Masyarakat tahu dan terbiasa melakukan pemberantasan sarang nyamuk
Target (Sasaran) yang ditetapkan di Proposal :
- Menurunkan kasus DBD (<15 kasus) - Meningkatkan rumah yg bebas jentik
(50%)
- Melatih 8 orang kader di desa
Capaian saat ini (dibandingkan dengan target) :
Data jumlah kasus DBD di desa sd saat ini 11 kasus
Rumah bebas jentik 45%
8 Kader dari dusun yang ada telah dilatih sebagai Jumantik
Dampak dari kegiatan :
Masyarakat mulai aktif terlibat melakukan pemantauan jentik dan pemberantasan sarang nyamuk 4. Kesulitan-kesulitan (hambatan) selama pelaksanaan kegiatan
Terkadang tidak semua rumah sasaran dapat dipantau secara optimal karena penghuninya sedang tidak di rumah saat kunjungan
5. Hal-hal yang perlu diperbaiki
- Saat kunjungan ke rumah-rumah akan diinformasikan terlebih dahulu ke masyarakat
6. Rencana Tindak Lanjut terhadap kegiatan ini
Kegiatan terus dilakukan dan perlahan-lahan meminta keluarga melanjutkan sendiri, dan kader hanya akan datang setiap 3 bulan untuk melakukan pendataan, jika keluarga telah mulai terbiasa melakukan sendiri
7. Catatan Lainnya -
(Gunakan 1 lembar formulir ini untuk setiap kegiatan)
FORMULIR D3: Daftar Lampiran
Kabupaten Kecamatan Desa/Kelurahan Periode kegiatan tahun
:
1. Daftar Nama Anggota Kelompok Kerja Kesehatan Desa 2. Formulir A 1-1 yang sudah dilengkapi
3. Formulir A 1-4 yang sudah dilengkapi 4. ...
5. ... 6. .... 7. ....