Contoh Formulir
3. Formulir Jaminan yang dilampirkan pada Instruksi kepada Peserta Lelang
Lampiran J Jaminan Perusahaan Induk
Lampiran A
SURAT PENAWARAN
[Semua teks yang dicetak miring dan tanda kurung digunakan untuk penyiapan formulir dan pada hasil akhir harus dihilangkan, bersama-sama dengan tanda kurung.]
Tanggal : ………
Nomor ICB : ………
Undangan Lelang No. : ………
Kepada : ...
Kami, yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa: (a) Kami telah mempelajari dan tidak memiliki keberatan atas Dokumen Penawaran, termasuk Addenda yang dikeluarkan sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Penawaran ...
[Nomor]; (b) Kami mengajukan penawaran untuk melaksanakan sesuai dengan Dokumen Penawaran Pekerjaan berikut ...
(c) Nilai total Penawaran kami, tidak termasuk potongan harga yang ditawarkan dalam item (d) di bawah ini adalah ...
(d) Potongan harga yang ditawarkan dan cara penerapannya adalah: ...
...
(e) Penawaran kami akan berlaku untuk jangka waktu ... hari sejak tanggal terakhir pemasukan penawaran yang ditetapkan sesuai dengan Dokumen Penawaran, dan akan tetap mengikat kami dan dapat diterima kapanpun sebelum berakhirnya masa tersebut; (f) Jika penawaran kami diterima, kami berjanji akan mengusahakan jaminan pelaksanaan sesuai dengan Dokumen Penawaran; (g) Kami, termasuk subkontraktor dan pemasok dari bagian kontrak manapun, memiliki atau akan memiliki kebangsaan dari negara-negara yang diakui, sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Penawaran ... [Nomor]; (h) Kami, termasuk subkontraktor dan pemasok dari bagian kontrak manapun, tidak memiliki konflik kepentingan sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Penawaran ... [Nomor]
(i) Kami tidak ikut serta, sebagai Peserta Penawaran atau subkontraktor, dalam lebih dari satu
penawaran dalam proses pelelangan ini sesuai dengan ..., selain dari penawaran alternatif yang disampaikan sesauai dengan Instruksi kepada Peserta Penawaran ... [Nomor]
Kami adalah suatu badan milik pemerintah tetapi memenuhi persyaratan Instruksi kepada Peserta Lelang ... [Nomor]
(k) Kami telah membayar, atau akan membayar komisi, persenan, atau honor sehubungan
dengan proses pelelangan atau pelaksanaan Kontrak:
Nama penerima Alamat Alasan Jumlah
... ... ... ... ... ... ... ... [Jika tidak ada yang telah atau akan dibayarkan, nyatakan ”tidak ada”]
(l) Kami memahami bahwa penawaran ini, bersama-sama dengan persetujuan anda secara
tertulis termasuk pemberitahuan anda, harus merupakan suatu dokumen kontrak yang mengikat, hingga kontrak resmi dipersiapkan dan dilaksanakan; dan
(m) Kami dengan ini menyatakan bahwa kami telah mengambil langkah-langkah untuk
memastikan bahwa tidak ada satupun orang yang bertindak untuk atau atas nama nama kami yang terlibat dalam penyuapan.
Nama : ... Tandatangan : ...
dalam kapasitas sebagai : ... Diberi kuasa untuk menandatangani penawaran untuk dan atas nama:
Lampiran B
SURAT PERSETUJUAN
[Semua teks yang dicetak miring dan tanda kurung adalah untuk penyiapan formulir dan pada hasil akhir harus dihilangkan dengan bersama-sama dengan tanda kurung.]
... [Nama dan alamat Kontraktor] Ini untuk memberitahukan bahwa Penawaran anda tertanggal ... [Tanggal] untuk pelaksanaan ………
[Nama Kontrak dan nomor identifikasi, seperti yang diberikan dalam Data Kontrak] untuk Nilai Kontak yang Disetujui yang setara dengan ...
[Jumlah dalam angka dan huruf] ... [Nama mata uang], Sebagaimana dikoreksi dan diubah sesuai dengan Instruksi kepada Peserta Lelang, dengan ini dinyatakan diterima oleh Badan/Lembaga kami.
Anda diminta untuk menyediakan Jaminan Pelaksanaan, dalam jangka waktu 28 hari sesuai dengan Persyaratan Kontrak, dengan menggunakan salah satu Formulir Jaminan Pelaksanaan pada lampiran Persyaratan Khusus.
Tandatangan yang telah diotorisasi : ... Nama dan Jabatan Penandatangan : ...
Lampiran C
PERJANJIAN KONTRAK
Perjanjian ini dibuat pada ... hari ..., ... antara ...dari ... (selanjutnya disebut Pengguna Jasa) sebagai pihak Pertama, dan ... dari ... (selanjutnya disebut Kontraktor), sebagai pihak Kedua: Menimbang bahwa Pengguna Jasa berkeinginan bahwa Pekerjaan yang diketahui sebagai ... ... akan dilaksanakan oleh Kontraktor, dan telah menerima penawaran Kontraktor untuk pelaksanaan dan penyelesaian Pekerjaan ini dan perbaikan cacat mutu.
Pengguna Jasa dan Kontraktor menyepakati sebagai berikut:
1. Dalam Perjanjian ini, kata-kata dan istilah harus memiliki arti yang sama sebagaimana yang
ditentukan dalam dokumen Kontrak.
2. Dokumen berikut ini harus dianggap merupakan serta dibaca dan ditafsirkan sebagai bagian
dari Perjanjian ini. Perjanjian ini akan berlaku di atas dokumen Kontrak lainnya.
(i) Surat Persetujuan
(ii) Surat Penawaran
(iii) Addenda No. ... (jika ada)
(iv) Persyaratan Khusus – Bagian A
(v) Persyaratan Khusus – Bagian B
(vi) Persyaratan Umum
(vii) Spesifikasi
(viii) Gambar-gambar
(ix) Daftar/Jadual lengkap
3. Mengingat bahwa pembayaran akan dilakukan oleh Pengguna Jasa kepada Kontraktor
sebagaimana dinyatakan dalam Perjanjian ini, Kontraktor dengan ini bermufakat dengan Pengguna Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan dan memperbaiki cacat mutu untuk memenuhi segala persyaratan Kontrak.
4. Pengguna Jasa dengan ini berjanji akan membayar Kontraktor sehubungan dengan
pelaksanaan dan penyelesaian Pekerjaan dan perbaikan cacat mutu, Harga Kontrak atau jumlah lain yang harus dibayarkan menurut persyaratan Kontrak pada waktu dan cara sebagaimana ditetapkan oleh Kontrak.
Dengan disaksikan, para pihak telah menyebabkan Perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum ... pada tanggal, bulan dan tahun yang dinyatakan di atas.
Ditandatangani oleh : ... [untuk Pengguna Jasa] Ditandatangani oleh : ... [untuk Kontraktor]
Lampiran D
PERJANJIAN DEWAN SENGKETA
[Semua teks yang dicetak miring dan tanda kurung adalah untuk penyiapan formulir dan pada hasil akhir harus dihilangkan bersama-sama dengan tanda kurung.]
[untuk Dewan Sengketa satu orang]
Nama dan detail Kontrak : ...
Nama dan alamat Pengguna Jasa : ...
Nama dan alamat Kontraktor : ...
Nama dan alamat Anggota : ...
Menimbang bahwa Pengguna Jasa dan Kontraktor telah memasuki Kontrak dan berkeinginan secara bersama-sama menunjuk Anggota untuk bertindak sebagai Anggota yang juga disebut ”Dewan Sengketa’ Pengguna Jasa, Kontraktor dan Anggota secara bersama-sama menyepakati sebagai berikut: 1. Persyaratan Perjanjian Dewan Sengketa terdiri dari ”Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa”, yang ditambahkan pada Persyaratan Umum ”Persyaratan Kontrak untuk Pelaksanaan” MDB Harmonised Edition yang diterbitkan oleh Federation Internationale des Ingenieurs-Conseils (FIDIC), dan ketentuan berikut. Dalam ketentuan ini, termasuk perubahan dan tambahan pada Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, kata-kata dan istilah yang digunakan harus memiliki arti yang sama dengan yang ditentukan dalam Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa. 2. [Detail perubahan pada Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, jika ada. Contohnya: Pada peraturan prosedural yang dilampirkan pada Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, Peraturan ... dihilangkan dan diganti dengan: ”...”].
3. Sesuai dengan Klausula 6 Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, Anggota akan dibayar sebagai berikut: Honor ... per bulan kalender dtambah honor harian ... per hari 4. Mengingat bahwa honor dan pembayaran lainnya akan dilakukan oleh Pengguna Jasa dan Kontraktor sesuai dengan Klausula 6 Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, Anggota menerima tanggungjawab untuk bertindak sebagai Dewan Sengketa (sebagai anggota) sesuai dengan Perjanjian Dewan Sengketa. 5. Pengguna Jasa dan Kontraktor secara bersama-sama dan terpisah menerima tanggungjawab untuk membayar Anggota, sehubungan dengan pemberian jasa tersebut, sesuai dengan Klausula 6 Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa. 6. Perjanjian Dewan Sengketa akan tunduk pada hukum ...
DITANDATANGANI: DITANDATANGANI: DITANDATANGANI: ... ... ...
untuk dan atas nama untuk dan atas nama Anggota
Pengguna Jasa Kontraktor
di hadapan di hadapan di hadapan
Saksi : Saksi : Saksi :
... ... ...
Nama : Nama : Nama :
... ... ...
Alamat : Alamat : Alamat :
... ... ...
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
Lampiran E
PERJANJIAN DEWAN SENGKETA
[Semua teks yang dicetak miring dan tanda kurung adalah untuk penyiapan formulir dan pada hasil akhir harus dihilangkan bersama-sama dengan tanda kurung.]
[untuk setiap anggota dari Dewan Sengketa tiga orang]
Nama dan detail Kontrak : ...
Nama dan alamat Pengguna Jasa : ...
Nama dan alamat Kontraktor : ...
Nama dan alamat Anggota : ...
Menimbang bahwa Pengguna Jasa dan Kontraktor telah memasuki Kontrak dan berkeinginan secara bersama-sama menunjuk Anggota untuk bertindak sebagai Anggota yang juga disebut ”Dewan Sengketa’ Pengguna Jasa, Kontraktor dan Anggota secara bersama-sama menyepakati sebagai berikut: 1. Persyaratan Perjanjian Dewan Sengketa terdiri dari ”Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa”, yang ditambahkan pada Persyaratan Umum ”Persyaratan Kontrak untuk Pelaksanaan” MDB Harmonised Edition yang diterbitkan oleh Federation Internationale des Ingenieurs-Conseils (FIDIC), dan ketentuan berikut. Dalam ketentuan ini, termasuk perubahan dan tambahan pada Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, kata-kata dan istilah yang digunakan harus memiliki arti yang sama dengan yang ditentukan dalam Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa. 2. [Detail perubahan pada Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, jika ada. Contohnya: Pada peraturan prosedural yang dilampirkan pada Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, Peraturan ... dihilangkan dan diganti dengan: ”...”].
3. Sesuai dengan Klausula 6 Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, Anggota akan dibayar sebagai berikut: Honor ... per bulan kalender dtambah honor harian ... per hari 4. Mengingat bahwa honor dan pembayaran lainnya akan dilakukan oleh Pengguna Jasa dan Kontraktor sesuai dengan Klausula 6 Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa, Anggota menerima tanggungjawab untuk bertindak sebagai Dewan Sengketa (sebagai anggota) sesuai dengan Perjanjian Dewan Sengketa. 5. Pengguna Jasa dan Kontraktor secara bersama-sama dan terpisah menerima tanggungjawab untuk membayar Anggota, sehubungan dengan pemberian jasa tersebut, sesuai dengan Klausula 6 Persyaratan Umum Perjanjian Dewan Sengketa. 6. Perjanjian Dewan Sengketa akan tunduk pada hukum ...
DITANDATANGANI: DITANDATANGANI: DITANDATANGANI: ... ... ...
untuk dan atas nama untuk dan atas nama Anggota
Pengguna Jasa Kontraktor
di hadapan di hadapan di hadapan
Saksi : Saksi : Saksi :
... ... ...
Nama : Nama : Nama :
... ... ...
Alamat : Alamat : Alamat :
... ... ...
Tanggal : Tanggal: Tanggal:
Lampiran F
JAMINAN PELAKSANAAN
Garansi atas Permohonan
[Semua teks yang dicetak miring dan tanda kurung adalah untuk penyiapan formulir dan pada hasil akhir harus dihilangkan bersama-sama dengan tanda kurung.]
... [Nama Bank dan alamat cabang atau kantor yang menerbitkan] Penerima : ... [Nama dan alamat Pengguna Jasa] Tanggal : ...
Jaminan Pelaksanaan No. ...
Kami telah diberitahukan bahwa ... [Nama Kontraktor] (selanjutnya disebut ”Kontraktor”) telah memasuki Kontrak No. ... [Nomor Referensi Kontrak] tertanggal ... dengan anda, untuk pelaksanaan ... [Nama kontrak dan uraian singkat Pekerjaan] (selanjutnya disebut ”Kontrak”).
Selanjutnya, kami memahami bahwa, sesuai dengan persyaratan Kontrak, dibutuhkan suatu garansi pelaksanaan.
Atas permohonan Kontraktor, kami ... [Nama Bank] dengan ini menerima tanggungjawab yang tidak dapat ditarik kembali untuk membayar anda suatu jumlah yang tidak melebihi jumlah total sebesar ... [Jumlah dalam angka] ... [Jumlah dalam huruf], lihat 1], jumlah tersebut dibayarkan dalam jenis dan proporsi mata uang di mana Harga Kontrak dibayarkan, setelah menerima permohonan anda yang pertama secara tertulis disertai dengan pernyataan secara tertulis bahwa Kontraktor melanggar kewajibannya, tanpa anda perlu membuktikan atau menunjukkan dasar permohonan anda atau jumlah yang ditetapkan.
Garansi ini tunduk pada Uniform Rules for Demand Guarantees, ICC Publication No. 458, kecuali bahwa subparagraf (ii) dari Sub-artikel 20(a) disini diabaikan.
Tandatangan : ...
1. Penjamin harus memasukkan suatu jumlah yang mewakili persentase Harga Kontrak yang ditentukan dalam Kontrak dan dinyatakan dalam mata uang Kontrak atau mata uang yang dapat dikonversikan secara bebas yang disetujui oleh Pengguna Jasa.
2. Memasukkan tanggal duapuluhdelapan hari setelah tanggal penyelesaian yang diharapkan. Pengguna Jasa harus mencatat bahwa dalam hal terjadi suatu perpanjangan waktu penyelesaian Kontrak, Pengguna Jasa perlu meminta perpanjangan garansi ini dari Penjamin. Permintaan tersebut harus secara tertulis dan dilbuat sebelum tanggal berakhir yang ditetapkan dalam garansi ini. Dalam menyiapkan garansi ini, Pengguna Jasa harus mempertimbangkan penambahan teks berikut ke dalam formulir, pada paragraf kedua terakhir: ”Penjamin menyetujui satu kali perpanjangan waktu untuk masa tidak lebih dari [enam bulan] [satu tahun], sebagai tanggapan atas permohonan tertulis Pengguna Jasa, permohohonan ini harus diajukan kepada Penjamin sebelum berakhirnya garansi’.