TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diabetes Melitus 1. Definisi
2.1.4. Gambaran Klinis
Diagnosis DM mudah ditegakkan jika pasien datang dengan adanya keluhan-keluhan klasik seperti poliuria, polidipsi, polifagia dan penurunan berat badan. Gejala lain yang mungkin berhubungan dengan kondisi hiperglikemia antara lain pandangan kabur, kebas-kebas khususnya pada ekstremitas bawah, atau infeksi jamur khususnya balanitis pada pria. Namun demikian, banyak pasien DM tipe 2 ternyata asimtomatik dan tidak terdiagnosa selama bertahun-tahun. Pada sebuah studi disebutkan bahwa pasien DM tipe 2 yang telah menunjukkan gejala sebenarnya telah menderita DM selama 4-7 tahun sebelum diagnosa ditegakkan. Di antara pasien-pasien DM tipe 2 di Inggris, pada sebuah studi prospektif ditemukan bahwa 25% mengalami retinopati, 9%
neuropati, dan 8% mengalami nefropati pada saat didiagnosa.10
Di awal diagnosa DM, jarang ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang dapat ditemukan pada DM antara lain : Obesitas khususnya sentral, hipertensi, perdarahan dan atau eksudasi serta neovaskularisasi di mata, akantosis nigrikans, infeksi jamur, penurunan fungsi syaraf khususnya , tidak terasanya sentuhan ringan, sensasi suhu, serta propriosepsi, kehilangan refleks tendon di tumit, kaki kering, atrofi otot, claw toes, serta ulkus. Pemeriksaan pulsasi pembuluh darah ekstemitas juga dapat memberikan gambaran komplikasi DM. 10
2.1.5. Patofisiologi
DM tipe 1 terjadi sebagai akibat efek sinergis dari faktor genetis, lingkungan serta faktor imunologis yang akhirnya secara bersama-sama merusak
sel-sel beta pankreas. Perjalanan alamiah terjadinya diabetes melitus tipe 1 dapat dilihat dari gambar 2 yang memperlihatkan secara skematik suatu fungsi dari massa sel-sel beta. Pada individu yang memiliki kecenderungan genetik terhadap DM dapat memiliki massa sel beta yang normal, namun kemudian jumlahnya mulai berkurang akibat destruksi secara autoimun yang berlangsung dalam hitungan bulan atau tahunan. Proses autoimun ini kemungkinan dipicu oleh stimulus infeksi ataupun lingkungan. Pada kebanyakan individu, marker imunologis dapat muncul setelah proses autoimun tersebut dipicu namun sebelum klinis diabetes tampak secara nyata. Massa sel beta selanjutnya perlahan akan menurun dan sekresi insulin akan menurun secara progresif meskipun toleransi kadar glukosa normal masih dapat dipertahankan. Kecepatan penurunan massa sel beta ini bervariasi pada setiap individu. Ada yang berlangsung cepat namun ada pula yang berlangsung lambat. Gambaran diabetes tidak akan tampak pada masa ini hingga kerusakan yang terjadi mencakup + 80% dari seluruh jumlah sel beta. Pada titik ini, sel beta pankreas yang tersisa masih dapat memproduksi insulin namun jumlahnya tidak mencukupi untuk mempertahankan toleransi glukosa. Kejadian yang memicu transisi dari intoleransi glukosa menjadi diabetes sering kali erat kaitannya dengan peningkatan kebutuhan insulin yakni pada keadaan terinfeksi dan pubertas. Setelah manifestasi klinis diabetes tipe 1 ini muncul pertama kali, dapat muncul suatu fase yang disebut fase “honeymoon”
dimana pada masa ini, kontrol glikemik dapat tercapai dengan jumlah insulin yang seadanya. Namun masa yang singkat ini akan segera berakhir sejalan dengan proses autoimun yang terus berlangsung sehingga sel beta yang tersisa akan dirusak sehingga akhirnya akan terjadi defisiensi insulin absolut.11
Gambar 2. Merupakan gambaran skematik perjalanan alamiah DM tipe 1.
Seseorang yang memiliki predisposisi genetik terpapar dengan pemicu imunologis yang memulai proses autoimun sehingga menyebabkan penurunan jumlah/massa sel beta secara gradual. Gangguan produksi sel beta baru terlihat jika massa sel beta yang rusak telah mencapai + 80%. Fase “honeymoon” dapat terjadi pada 1 atau 2 tahun pertama setelah onset diabetes. 11
Pada DM tipe 2, resistensi insulin dan sekresi insulin yang abnormal berperan sentral pada perjalanan diabetes melitus. Meskipun perbedaan pendapat masih tetap ada berkaitan dengan defek primernya, namun kebanyakan studi mendukung pandangan bahwa resistensi insulin mengawali terjadinya defek sekresi insulin dan munculnya diabetes terjadi di saat sekresi insulin tidak lagi adekuat. Secara garis besar, DM tipe 2 memiliki 3 karakterisitik patofisiologis yakni gangguan pada sekresi insulin, resistensi insulin di perifer serta produksi glukosa hati yang berlebihan. Obesitas, khususnya tipe viseral/sentral (dibuktikan dengan rasio lingkar lengan-pinggang) sangat sering ditemukan pada DM tipe 2.
Sel-sel lemak/adiposit, menghasilkan sejumlah produk-produk biologis (lepitin, TNF alfa, asam lemak bebas, resistin, serta adiponectin) yang mengatur sekresi insulin, kerja insulin serta berat badan dan hal ini berpengaruh pada terjadinya resistensi insulin. Di tahap awal kelainan, toleransi glukosa dapat tetap normal
meskipun terjadi resistensi insulin sebab sel beta pankreas melakukan kompensasi dengan meningkatkan produksi insulin (gambar 3). Sejalan dengan terjadinya resistensi insulin dan kompensasi berupa hiperinsulinemia, sel-sel pankreas pada beberapa individu perlahan tidak lagi mampu untuk mempertahankan kondisi hiperinsulinemik. Maka terjadilah toleransi glukosa terganggu (TGT)/impaired glucose tolerance (IGT). Jika sekresi insulin semakin menurun dan produksi glukosa hepar terus meningkat maka pada suatu titik diabetes melitus akan mulai nyata kelihatan yang ditandai dengan hiperglikemia pada keadaan puasa. Pada akhirnya dapat terjadi apa yang disebut dengan kegagalan sel beta. Marker-marker inflamasi seperti interleukin-6 (IL-6) dan protein C-reaktif dapat meningkat pada diabetes melitus.11
Gambar 3. Perubahan metabolik yang terjadi selama perjalanan DM tipe 2.
Jumlah sekresi dan sensitifitas insulin memiliki hubungan, dan secara individu cenderung mengarah pada resistensi insulin (dengan bergerak dari poin A menuju poin B), sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin. Gagalnya mekanisme kompensasi dengan peningkatan jumlah insulin mula-mula akan menyebabkan gangguan toleransi glukosa (IGT; poin C) dan selanjutnya akan terjadi DM tipe 2 (poin D).11
2.1.6. Komplikasi
Komplikasi DM dapat terjadi secara akut maupun kronis. Yang termasuk komplikasi akut adalah ketoasidosis diabetik (KAD) dan status hiperglikemik hiperosmolar (HHS/hyperglycemic hyperosmolar state). KAD sering terjadi terutama pada DM tipe 1 sedangkan HHS lebih sering terjadi pada DM tipe 2. Kedua kelainan diatas memiliki kaitan terhadap defisiensi insulin relatif ataupun absolut, deplesi volume carian, serta abnormalitas asam basa.11 Perbedaan KAD dan HHS dapat dilihat dari tabel 1.
Tabel 1. Nilai laboratorium pada KAD dan HHS.11
Komplikasi kronis DM melibatkan banyak sistem organ, dan hal ini sangat berkaitan dengan tingginya mortalitas dan morbiditas DM. Komplikasi DM dapat dibagi atas komplikasi vaskular dan komplikasi nonvaskular.
Komplikasi vaskular dibagi lagi menjadi komplikasi mikrovaskular (retinopati, edema makular, neuropati, serta nefropati) dan komplikasi makrovaskular (penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer, serta penyakit serebrovaskuler).
Komplikasi nonvaskular meliputi gastroparesis, uropati, disfungsi seksual, katarak, glaukoma, infeksi serta perubahan pada kulit.11