Bab 2. Tinjauan Pustaka
2.7. Gambaran Makroskopis
Identifikasi makroskopis adenokarsinoma prostat sampai saat ini sering masih sulit atau tidak memungkinkan. Walaupun warna sebagian besar tumor yang terlihat adalah sawo matang keputihan, sebagian kecil berwarna kuning. Pada prostatektomi, adenokarsinoma prostat cenderung multifokal, terutama dijumpai pada zona perifer, diikuti pada zona transisional dan kemudian zona sentral. Sebagian besar tumor teraba kenyal dan sebagian kecil teraba gembur dan lunak. Sebagian besar tumor yang teraba dengan pemeriksaan colok dubur, terlihat dengan ultrasonografi atau inspeksi makroskopis.4,5
Gambar 2.3. Makroskopis adenokarsinoma prostat (Dikutip dari: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Pathologic basis of disease: prostate. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005).
2.8.Histopatologi
Adenokarsinoma prostat memiliki gambaran histopatologi mulai dari well differentiated sampai dengan poorly differentiated. Gambaran umum semua kanker prostat adalah hanya dijumpainya satu tipe sel tanpa adanya lapisan sel basal. Berbeda dengan kelenjar prostat yang jinak dijumpai suatu lapisan sel basal di bawah sel-sel sekresi. Pengenalan sel-sel basal dengan pewarnaan hematoksilin dan eosin tidak mudah. Pada beberapa kasus yang jelas karsinoma, mungkin terlihat sel yang menyerupai sel basal. Akan tetapi apabila sel-sel tersebut diwarnai dengan antibodi yang spesifik untuk sel-sel basal maka hasilnya negatif dan itu hanya fibroblast yang mengelilingi kelenjar yang ganas. Sebaliknya sel-sel basl mungkin tidak dikenali pada kelenjar-kelenjar yang jinak tanpa pewarnaan khusus.5,10
Histopatologi kanker dibedakan dari kelenjar yang jinak dengan melihat gambaran arsitektur kelenjar, inti, sitoplasma dan intraluminal.10,11
2.8.1.Gambaran arsitektur
Kelenjar prostat yang jinak cenderung tumbuh sebagai nodul-nodul yang berbatas jelas dengan kelenjar yang hiperplasia, radial keluar dari uretra dengan pola linier bahkan tersebar pada zona perifer. Berbeda dengan kelenjar pada kanker prostat, dimana kelenjar-kelenjarnya lebih ramai, tumbuh dengan pola yang tidak beraturan, batas kelenjar irreguler dipisahkan oleh bundelan otot
polos yang menandakan suatu proses infiltratif. Pola lain yang menandakan telah adanya proses infiltratif adalah dijumpainya kelenjar kecil yang atipikal di antara kelenjar-kelenjar besar yang jinak. Dengan hilangnya diferensiasi kelenjar, pembentukan struktur cribriform, fusi kelenjar-kelenjar dan kelenjar-kelenjar yang poorly differentiated, memudahkan kita membedakannya dari kelenjar-kelenjar yang jinak. Gambaran arsitektur merupakan komponen penting untuk
grading kanker prostat.10,11
2.8.2.Gambaran inti
Inti sel pada kanker prostat mulai dari yang tidak dapat dibedakan dari epitel prostat yang jinak hingga yang jelas ganas. Biasanya derajat atipia inti berkaitan dengan derajat arsitektur dari diferensiasi. Pada sebagian besar kanker prostat, perbedaan sitologi kelenjar yang ganas ketika dibandingkan dengan kelenjar jinak sekelilingnya. Satu hal yang sering dijumpai adalah inti sel yang membesar dengan nukleoli yang menonjol, walaupun tidak semua sel kanker menunjukkan gambaran tersebut. Beberapa inti sel yang ganas tidak menunjukkan nukleoli yang menonjol, tetapi menunjukkan pembesaran inti dan hiperkromatin. Pada inti sel kanker prostat, bahkan pada kanker yang kehilangan diferensiasi kelenjar menunjukkan variasi pada bentuk atau ukuran dari satu inti dengan inti lainnya. Gambaran mitotik lebih sering terlihat pada kanker yang
2.8.3.Gambaran sitoplasma
Sel-sel epitel kelenjar pada adenokarsinoma prostat memiliki sitoplasma yang amphophilic, sedangkan pada kelenjar yang jinak lebih jernih dan pucat. Akan tetapi pada kanker prostat yang low grade, sitoplasmanya sering juga jernih dan pucat sehingga sering tidak dapat dibedakan. Sitoplasma sel kanker prostat pada semua grade biasanya kehilangan lipofuscin, sedangkan pada kelenjar prostat yang jinak dijumpai lipofuscin.10,11
Gambar 2.4. Adenokarsinoma prostat dengan sitoplasma yang amphophilic dan inti membesar serta nukleoli yang menonjol (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA.
Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar adenocarcinoma. Lyon: IARC Press, 2004).
2.8.4.Gambaran intraluminal
Suatu gambaran yang umum terlihat pada lumen kelenjar pada adenokarsinoma prostat adalah kristaloid prostat, yaitu suatu struktur yang menyerupai kristal berbentuk bujursangkar, segienam, segitiga atau batang. Walaupun kristaloid tersebut bukan merupakan diagnosa karsinoma, tetapi
sangat sering dijumpai dijumpai pada kelenjar yang ganas dibanding dengan yang jinak. Sebagai tambahan sering juga dijumpai sekresi aseluler padat berwarna merah jambu atau sekresi musinous berwarna kebiruan pada intraluminal kelenjar adenokarsinoma prostat, khususnya pada kanker yang low grade. Berbeda jelas dengan kelenjar yang jinak, dimana sering dijumpai
corpora amylacea yang terdiri dari struktur cincin oval atau bulat yang berlapis-lapis.10,11
Gambar 2.5. Kristaloid intraluminal pada adenokarsinoma prostat yang low grade (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar adenocarcinoma. Lyon: IARC Press, 2004).
Adenokarsinoma prostat mempunyai beberapa varian histopatologi, yaitu varian atrophic, pseudohyperplastic, foamy gland, colloid dan signet ring,
2.8.5.Varian Atrophic
Sebagian besar adenokarsinoma prostat memiliki sitoplasma yang banyak, tetapi pada varian atrophic sitoplasmanya sedikit menyerupai atrofi kelenjar yang jinak, akan tetapi ini dapat dibedakan. Untuk mendiagnosa adenokarsinoma varian atrophic harus berdasarkan beberapa gambaran, yaitu:
• Menunjukkan suatu proses infiltratif yang sebenarnya dengan kelenjar atrofi ganas yang kecil berada diantara kelenjar-kelenjar besar yang jinak, sedangkan kelenjar kecil yang jinak menunjukkan konfigurasi lobular dan mengalami dilatasi sentral yang dikelilingi kelompokan kelenjar-kelenjar yang lebih kecil (post atrophic hyperplasia).
• Tidak menunjukkan respon stroma yang desmoplastik, sedang kelenjar jinak yang atrofi menunjukkan reaksi fibrosis.
• Menunjukkan sitologi yang atipik, dimana inti membesar, nukleoli menonjol.10,12
Gambar 2.6. Varian atrophic (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar
2.8.6.Varian Pseudohyperplastic
Varian ini menyerupai kelenjar prostat yang jinak dengan kelenjar-kelenjar ganas yang bercabang dan berstruktur papillary. Pengenalan varian ini berdasarkan pola arsitektur dengan sejumlah kelompokan kelenjar yang rapat dan intinya atipik serta sitoplasmanya banyak. Susunan kelenjarnya dengan gambaran back to back.10,12
Gambar 2.7. Varian pseudohyperplastic (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar
adenocarcinoma. Lyon: IARC Press, 2004).
2.8.7.Varian Foamy gland
Varian ini ditandai dengan sitoplasma yang banyak dan foamy dengan ratio inti terhadap sitoplasma sangat kecil. Walaupun sitoplasmanya mempunyai gambaran xanthomatous tetapi tidak mengandung lipid. Pada varian ini tidak terlihat pembesaran inti dan nukleoli tidak menonjol, sehingga menyulitkan untuk mendiagnosa sebagai karsinoma. Inti selnya bulat, kecil dan hiperkromatin
padat. Ditandai sebagai karsinoma karena pola arsitekturnya dengan kelenjar-kelenjar yang rapat dan infiltratif dan sering terlihat sekresi padat aseluler yang berwarna merah jambu. Varian ini sebaiknya diklasifikasikan sebagai karsinoma dengan intermediate grade.10,12
Gambar 2.8. Varian foamy gland (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar
adenocarcinoma. Lyon: IARC Press, 2004).
2.8.8.Varian Colloid dan Signet ring
Apabila dijumpai musin ekstraseluler minimal 25% dari tumor yang direseksi maka dapat dibuat diagnosa adenokarsinoma musinosum prostat. Varian ini merupakan varian morfologi adenokarsinoma prostat yang jarang. Suatu pola
cribriform cenderung utama dijumpai pada area musinous. Varian ini terdiri dari genangan musin yang dibatasi oleh sel epitel kolumnar dengan sel-sel goblet yang menunjukkan atipia inti dan sel-sel signet yang mengandung musin. Varian ini memiliki sifat yang agresif dan kecendrungan untuk metastasis ke tulang.10,12
Gambar 2.9. Varian colloid (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar
adenocarcinoma. Lyon: IARC Press, 2004).
Gambar 2.10. Varian signet ring (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male genital organs: acinar
adenocarcinoma. Lyon: IARC Press, 2004).
2.8.9.Varian Oncocytic
Adenokarsinoma prostat jarang terdiri dari sel-sel besar (large cell) dengan sitoplasma yang granular eosinofilik. Pada varian ini dijumpai sel-sel tumor dengan inti sel yang bulat, oval, hiperkromatin dan positif kuat terhadap PSA.10,12
2.8.10.Varian yang menyerupai Lymphoepithelioma
Varian ini merupakan karsinoma yang undifferentiated , dimana ditandai dengan pola syncytial dari sel-sel ganas yang diinfiltrasi berat oleh limfosit. Pada pemeriksaan hibridisasi insitu, varian ini negatif terhadap Epstein-Barr. 10,12
2.8.11.Varian Sarcomatoid (Carsinosarcoma)
Sarcomatoid carcinoma prostat merupakan neoplasma yang jarang, terdiri dari sel epitel dan sel spindle yang ganas dan atau elemen mesenkim. Gambaran makroskopisnya menyerupai sarkoma. Secara mikroskopis sarcomatoid carcinoma terdiri dari komponen kelenjar yang menunjukkan Gleason score yang bervariasi. Komponen sarcomatoid sering terdiri dari proliferasi sel-sel spindle ganas yang tidak spesifik.10,12
Gambar 2.11. Varian sarcomatoid (A) dengan formasi osteoid (B) (Dikutip dari: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics tumours of the urinary system and male
Prostatic intraepithelial neoplasia(PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal pada duktus dan kelenjar prostat. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik. PIN dibagi atas
low grade (LGPIN) dan high grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi precursornya.12
Pada sekitar 80% kasus, jaringan prostat yang diambil karena karsinoma mungkin menunjukkan lesi prekursor yang disebut dengan high grade prostatic intraepithelial neoplasia (PIN). Lesi ini terdiri dari kelenjar-kelenjar jinak dengan proliferasi sel-sel yang menunjukkan anaplasia inti. High grade PIN
terdiri dari kelenjar-kelenjar yang terpisah lebih jauh, kelenjar bercabang dengan struktur papillary. Ini berbeda jauh dengan kanker yang invasif dimana karakteristiknya adalah kelenjar-kelenjar kecil, tersusun rapat, tepi lumen yang datar (tidak bercabang). Pada PIN, kelenjar-kelenjarnya dikelilingi oleh lapisan sel-sel basal dan membran basal yang utuh.9,13
Gambar 2.12. Gambar perubahan atipia epitel pada PIN (Dikutip dari: Weinberg R, Shay J, Liotta L. The cancer handbook: male genital tract. USA: Huangziman, 2003).
A B
Gambar 2.13. A. Kelenjar prostat yang normal (kiri) dan kelenjar prostat yang mengalami PIN (kanan) ; B. Inti yang membesar dengan nukleoli yang menonjol pada PIN (Dikutip dari: Weinberg R, Shay J, Liotta L. The cancer handbook: male genital tract. USA: Huangziman,
2003).
