BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.2 Gambaran Penggunaan Obat Antihipertensi
2016
Tabel 4.3 Distribusi Penggunaan Obat Antihipertensi Tunggal dan Kombinasi pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan
Terapi Nama Jumlah %
1 Jenis Obat Furosemid (Loop diuretik) Captopril (ACE-I)
Total Penggunaan Obat Tunggal 30 39,46
2 Jenis Obat Amlodipin + Diltizem (CCB + CCB)
Amlodipin + Furosemid (CCB + Loop diuretik) Furosemid + Spironolakton (Loop diuretik) Amlodipin + Candesartan (CCB + ARB) Amlodipin + Valsartan (CCB + ACEI)
Furosemid + Irbesartan (Loop diuretik + ARB) Valsartan + Furosemid (ARB + Loop diuretik) Amlodipin + Bisoprolol (CCB + BB)
2
Total Penggunaan 2 Kombinasi Obat 28 36,84
3 Jenis Obat Amlodipin + Valsartan + Furosemid (CCB + ARB + Loop diuretik) Valsartan + Amlodipin + Bisoprolol (ARB + CCB + BB)
Captopril + Candesartan + Amlodipin (ACE-I + ARB + CCB)
Captopril + Furosemid + Amlodipin ACE-I + Loop diretik)
Amlodipin + Bisoprolol + Furosemid
7
Terapi Nama Jumlah % (CCB + BB + Loop diretik)
Valsartan + Bisoprolol + Furosemid (ARB + BB + Loop diretik)
Amlodipin + Captopril + Bisoprolol (CCB + ACE-I + BB)
2 1
2,63 1,32
Total Penggunaan 3 Kombinasi Obat 15 19,75
4 Jenis Obat Valsartan + Amlodipin + Furosemid Bisoprolol (ARB + CCB + Loop diretik + BB)
Total Penggunaan Kombinasi 4 Obat 3 3,95
Total 76 100
Keterangan: ACE-I = Angiotensin Converting Enzym Inhibitor, ARB = Angiotensin Receptor Blocker, BB = Beta Blocker, CCB = Calcium Channel Blocker
Menurut anjuran dari The Seven Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), tekanan darah yang ditargetkan pada pasien GGK adalah 130/80 mmHg untuk mencapai target tersebut sebagian besar pasien diberi kombinasi dua atau lebih antihipertensi (Tessy, 2006). Semakin banyak kombinasi obat yang diberikan maka akan semakin besar pula efek samping yang ditimbulkan dan juga dapat memperburuk kerja ginjal. Dalam penelitian ini ditemukan kombinasi yang tidak tepat pada kombinasi amlodipin dan diltiazem sebanyak 2,63%. Kombinasi yang digunakan tidak tepat karena amlodipin dan diltiazem adalah obat yang berasal dari golongan yang sama yaitu penghambat kanal kalsium. Hal ini dapat meningkatkan efek antihipertensi pada masing – masing obat sehingga meningkatkan resiko efek samping seperti hipotensi.
Kombinasi furosemid (loop diuretik) dan spironolakton (diuretik hemat kalium) yang terdapat dalam penelitian ini sebanyak 2,63%. Antagonis aldosteron seperti spironolakton, adalah diuretik hemat kalium dan dengan demikian dapat dikombinasikan dengan diuretik tiazid atau loop diuretik yang meningkatkan
kehilangan kalium dalam urin (KDIGO, 2012).
Muti dan Chasanah (2016) dalam penelitiannya menyatakan penggunaan kombinasi diuretik digunakan untuk meningkatkan efektivitas dan mencegah terjadinya resistensi. Loop diuretik dan diuretik spironolakton bekerja di ginjal pada tempat yang berbeda sehingga kombinasinya akan bersifat sinergis.
Pemberian loop diuretik saja dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan hipertrofi pada tubulus distal yang mengakibatkan kenaikan reabsorpsi natrium.
Hal ini dapat dicegah dengan menggunakannya bersama-sama dengan diuretik spironolakton.
Penggunaan kombinasi antihipertensi yang paling banyak adalah kombinasi 2 obat. Amlodipin + Furosemid yaitu 17,1%. Amlodipin merupakan obat antihipertensi dari golongan Calcium Channel Blocker (CCB) dan Furosemid adalah loop diuretik. Kombinasi yang telah teruji efektif dan dapat ditoleransi pasien adalah diuretik dan ACEI/ARB, CCB dan BB, CCB dan ACEI/ARB, CCB dan diuretik, Alpha bloker dan BB (Yogiantoro, 2009).
Penggunaan terapi tunggal CCB memberikan efektivitas yang sama dengan obat antihipertensi lain CCB terbukti sangat efektif pada hipertensi dengan kadar renin yang rendah seperti pada usia lanjut. CCB tidak mempunyai efek samping metabolik, baik terhadap lipid, gula darah maupun asam urat. Golongan CCB bekerja dengan menghambat influks kalsium pada sel otot polos dan pembuluh darah miokard. Di pembuluh darah, CCB menimbulkan relaksasi arteriol, sedangkan efek hipotensi pada vena kurang dipengaruhi (Nafrialdi, 2007).
Diuretik kuat bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi elektrolit
Na+/K+/Cl- di ansa henle asendens bagian epitel tebal, dimana tempat kerjanya berada di permukaan sel epitel bagian luminal (Nafrialdi, 2011). Loop diuretik sangat berguna ketika mengobati edema dan tekanan darah tinggi (KDIGO, 2012).
Antagonis kanal kalsium menghambat gerakan kalsium masuk melalui pengikatan dengan kanal kalsium tipe-L dalam jantung dan otot polos pembuluh darah koroner dan perifer. Hal ini menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah, terutama dilatasi arteriol. Semua dihidropiridin (Amlodipin) memiliki afinitas yang lebih besar terhadap kanal kalsium vaskular dibandingkan kanal kalsium jantung. Oleh sebab itu, obat-obat ini terutama menarik dalam pengobatan hipertensi (Champe, 2013). Kombinasi antara Amlodipin + Furosemid + Valsartan terdapat 9,21%.
Valsartan merupakan obat golongan ARB. ARB kombinasi dengan diuretik berguna untuk pengobatan tekanan darah tinggi . Pemberian bersama beta-blocker dan calcium-channel blocker dengan ACE-Is atau ARB juga dapat diterima (KDIGO, 2012).
Obat antihipertensi yang diberikan pada pasien gagal ginjal kronik rawat inap RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan paling banyak adalah Furosemid sebanyak 62,3%. Furosemid merupakan golongan diuretik (loop diuretik). Captopril dan Amlodipin digunakan masing – masing 3,95%. Captopril adalah obat golongan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) dan Amlodipin adalah golongan Calcium Channel Blocker (CCB).
The Seven Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7); Rekomendasi bersama dari American Society of Nephrology dan National Kidney Foundation
memberikan panduan yang berguna untuk manajemen pasien hipertensi dengan gagal ginjal kronik / Chronic Kidney Disease (CKD). Pedoman ini menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan CKD harus menerima ACEI atau ARB dalam kombinasi dengan diuretik, dan banyak yang akan memerlukan loop diuretik daripada tiazid.
Sebagian besar pasien pada penelitian ini termasuk gagal ginjal stage 5.
Loop diuretik sangat berguna ketika mengobati edema dan tekanan darah tinggi pada pasien CKD Stage 4-5 sebagai tambahan atau sebagai alternatif untuk diuretik tiazid. Meskipun tiazid diekskresikan oleh ginjal, tidak ada penyesuaian dosis yang dianjurkan pada pasien dengan GFR (Glomerulus Filtration Rate) yang berkurang. Ketika GFR turun di bawah sekitar 30-50 ml / menit / 1,73m2, kemampuan tiazid untuk mengatasi retensi cairan berkurang, meskipun manfaat antihipertensi mereka dapat dipertahankan, setidaknya menurut penelitian jangka pendek yang kecil pada manusia. Dokter beralih ke loop diuretik pada pasien dengan CKD Stage 4, terutama jika tekanan darah menjadi resisten terhadap terapi atau edema menjadi masalah (KDIGO, 2012).
Penggunaan Angiotensin Converting Enzyme (ACEI) seperti captopril pada pasien gagal ginjal kronik. Dalam pedoman ini (KDIGO, 2012) ACE-I dan ARB (Angiotensin Receptor Blocker) direkomendasikan untuk kelompok spesifik pasien CKD dengan ekskresi albumin urin yang meningkat di mana penggunaan konteks dari agen ini mungkin terkait dengan hasil ginjal dan kardiovaskular yang lebih baik.
ACE-I dan ARB mempunyai efek melindungi ginjal (renoprotektif) dalam progres penyakit ginjal dengan atau tanpa diabetes. Salah satu dari kedua obat ini
harus digunakan sebagai lini pertama untuk mengontrol tekanan darah dan memelihara fungsi ginjal pada pasien - pasien dengan penyakit ginjal kronis.
Karena pasien – pasien dengan penyakit ginjal kronis memerlukan beberapa obat antihipertensi, diuretik dan kelas obat antihipertensi ketiga diperlukan (penghambat beta atau penghambat kanal kalsium) dalam terapinya (Depkes, 2006).
Calcium-channel blocker adalah agen penurun tekanan darah yang
berharga pada pasien CKD, tetapi golongan obat ini sangat heterogen dalam beberapa hal dan pilihan jenis agen yang digunakan harus mempertimbangkan perbedaan ini serta komorbiditas dan obat lain yang digunakan pasien. Subkelas utama adalah dihidropiridin (misalnya, amlodipine, nifedipine dan lercanidipine), benzothiazepine non-dihydropyridine (misalnya, diltiazem) dan phenylalkylamines (misalnya, verapamil). Dihydropyridines cenderung lebih selektif untuk otot polos vaskular (vasodilatasi) dengan sedikit tindakan pada miokardium (KDIGO, 2012). Dapat penelitian ini golongan CCB yang paling banyak digunakan adalah amlodipin.
Calcium-channel blockers banyak digunakan dalam pengobatan hipertensi,
angina, dan takikardia supra-ventrikel. Laporan Komisi Sumber Daya Kesehatan Oregon pada calcium-channel blocker pada tahun 2005 menyimpulkan bahwa tidak ada bukti yang jelas untuk membedakan efek antihipertensi dari satu calcium-channel blocker dari yang lain (bukti yang tidak memadai untuk
felodipine). Apakah pengamatan ini dapat diterjemahkan ke populasi CKD tidak pasti. Adalah bijaksana untuk menghindari penghambat saluran kalsium dihidropiridin pada pasien CKD dengan ekskresi albumin urin yang meningkat,
terutama jika tidak ada penggunaan ACE-I atau ARB secara bersamaan (KDIGO, 2012).