Gambaran Self-Care Management - : PEMBAHASAN PENELITIAN

BAB VI : PEMBAHASAN PENELITIAN

1. Gambaran Self-Care Management

Pasien GGK yang menjalani terapi baik dialisis atau transplantasi merupakan pasien dengan penyakit kronis dimana self-management menjadi

penting untuk diperhatikan (Curtin dkk, 2005). Orem percaya bahwa manusia memiliki kemampuan dalam merawat dirinya sendiri (self-care) dan perawat harus fokus terhadap dampak kemampuan tersebut (Orem, 1995 dalam Simmons, 2009). Self-care management merupakan strategi yang baru untuk pasien GGK (Curtin, Svarstad & Keller, 1999 dalam Richard, 2006) namun penting mengingat dampak positif yang dapat diperoleh pasien.

Self-care management menurut Richard (2006) mencakup kesediaan dan kepatuhan dalam terapi, memiliki pengetahuan dan kemampuan untuk merawat diri mereka sendiri, membuat keputusan terhadap perawatan mereka, mengidentifikasi masalah, membuat tujuan, serta memonitor dan menangani gejala. Pada kenyataannya self-care management merupakan bentuk yang lebih akurat dari “compliance” atau ketaatan karena pasien lah yang mengimplementasikan dan mengatur regimen terapeutik pengobatan sehari-harinya dan bukanlah petugas layanan kesehatan (Richard, 2006). Dalam penelitian yang dilakukan oleh Heidarzadeh dkk (2010) menunjukkan adanya hubungan yang langsung dan signifikan antara kualitas hidup pasien gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisa dengan kemampuan self-care. Selain itu ditemukan pula hubungan yang langsung dan signifikan antara kemampuan self-care dengan dimensi fisik, psikologi dan sosial. Oleh karena itu prinsip dari self-care untuk pasien GGK penting untuk dipelajari dan dikembangkan (Curtin, 2005)

Gambaran self-care management pasien GGK yang menjalani hemodialisis yang ditemukan dalam penelitian ini dapat dideskripsikan ke

dalam aspek pemenuhan kebutuhan fisik, kondisi psikologis, dan sikap spiritual.

a. Aspek Pemenuhan Kebutuhan Fisik

Aspek ini pada pasien GGK yang menjalani hemodialisis meliputi pengaturan nutrisi (makanan), pengaturan intake cairan, regiment pengobatan, perawatan akses vaskuler, serta aktifitas istirahat/ tidur dan olahraga. Hal tersebut sesuai dengan O’Brien (1980), Richard (1986) dan Snyder (1983) dalam Richard (2006) yang menyebutkan bahwa disamping terapi hemodialisis pasien GGK diharapkan dapat mengikuti regimen perawatan yang kompleks dan taat terhadap pengobatan, diet khusus, pembatasan cairan, dan perawatan akses vakuler. Masing-masing akan diuraikan sebagai berikut :

1) Pengaturan Nutrisi (Makanan)

Makanan menyediakan baik energi dan nutrisi yang diperlukan tubuh untuk membangun dan mempertahankan sel dalam tubuh. Nutrisi merupakan salah satu kunci untuk mengembangkan dan mempertahankan kondisi kesehatan yang optimal bagi kita (Wardlaw, 2004). Jika seseorang sedang menjalani terapi hemodialisis, diet menjadi bagian yang penting dalam semua perawatannya (NIDDK, 2010). Penatalaksanaan nutrisi memiliki peranan yang besar dalam mempertahankan dan memperbaiki status gizi pasien GGK. Hal tersebut bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi sehingga kualitas hidup pasien meningkat (Ariyanto dkk, 2013). Pasien GGK harus selalu menjaga pola makan. Mereka tidak bisa mengonsumsi buah dan sayur sesuka hatinya layaknya orang sehat karena

beberapa jenis sayur-sayuran dan buah-buahan berpotensi memperburuk kondisi mereka (Muhammad, 2012). Hal ini sesuai dengan penjelasan semua pasrtisipan yang menyebutkan bahwa ada beberapa sayuran dan buah-buahan yang tidak boleh dimakan oleh partisipan. Mereka menghindari semua jenis buah atau buah-buahan tertentu seperti pisang dan belimbing. Mereka juga menyebutkan bahwa buah yang boleh dimakan hanya pepaya dan jumlahnya terbatas hanya sepotong saja. Sayuran seperti timun, kangkung dan bayam juga mereka hindari.

Secara umum pasien GGK dianjurkan untuk diet rendah garam (sodium), diet rendah fosfat, diet protein yang berbeda jumlahnya antara stadium 1-4 dengan stadium 5 (dalam gram protein per kilogram berat badan) maupun juga antara hemodialisis dan dialisis peritoneal (Fransiska, 2011). Partisipan ke-tujuh menjelaskan tentang pola diet yang dijalaninya dimana banyak makanan yang tidak boleh dimakan seperti susu, lemak, daging, protein, dan pisang. Semua partisipan dalam penelitian ini memiliki pengetahuan yang baik tentang makanan yang boleh dimakan dan tidak boleh serta alasan tidak boleh seperti kandungan dalam makanan tersebut yang dapat mempengaruhi kondisinya dan bahkan sudah dibuktikan oleh mereka sendiri. Partisipan satu mengungkapkan dirinya menghindari makanan yang mengandung kalium tinggi. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Indraratna (2012) pada pasien GGK di Ponorogo menyatakan bahwa 25,8% respondennya mempunyai pengetahuan baik tentang diet GGK, 37,1% responden memiliki pengetahuan cukup, dan 37,1% responden memiliki pengetahuan kurang. Nutrisi pada akhirnya

merupakan bagian yang tak terpisahkan dari self-care management pada pasien GGK.

2) Pengaturan Intake Cairan

Pada pasien GGK yang menjalani hemodialisis hal lain yang perlu diperhatikan adalah pengaturan intake cairan karena intake cairan mereka dibatasi. Pembatasan cairan ini merupakan isu utama untuk pasien GGK (Richard, 2006). Sebenarnya pasien GGK memerlukan monitor ketat baik terhadap diet, intake cairan maupun pengaturan minum obat (Curtin, 2005). Pengaturan intake cairan ditentukan dengan jumlah urin output pasien GGK. Intake cairan bagi pasien GGK yang menjalani hemodialisis yaitu total urine output dalam sehari (24 jam) ditambah dengan cairan yang keluar melalui keringat dan pernafasan (IWL) kurang lebih 500 ml (Fransisca, 2011). Semua partisisipan dalam penelitian ini menjelaskan bahwa intake minum mereka memang terbatas kurang lebih 500-600 ml dalam sehari. Semua partisipan juga menjelaskan bahwa diri mereka mengalami gangguan dalam eliminasi urin yang mana sudah tidak dapat mengeluarkan urine atau anuri. Dengan demikian benar adanya jika mereka minum kurang lebih 500-600 ml dalam sehari. Salah satu strategi pembatasan cairan yang dilakukan partisipan dalam penelitian ini adalah dengan minum melalui gelas kecil yang sama dan menggunakan sedotan kecil. Partisipan yang lain menggunakan botol yang berukuran 600 ml sehari atau 300 ml sehingga 2 botol dalam sehari.

Outcome yang paling biasa digunakan untuk mengukur intake terkait pembatasan cairan pasien GGK adalah dengan interdialytic weight gain (IDWG). IDWG dihitung dari perbedaan berat badan pada akhir setelah melaksanakan hemodialisis dengan awal dari terapi hemodialisis selanjutnya. Pada dasarnya tidak ada standar unit khusus untuk mengukur secara spesifik nilai IDWG sebagai indikasi kepatuhan terhadap pembatasan cairan (Kaveh dan Kimmel, 2001 dalam Richard, 2006). Partisipan satu menceritakan bahwa kenaikan beratnya berkisar 2-2,5 kg dan menurutnya itu sudah menunjukkan bahwa dirinya terukur dalam membatasi minum. Penelitian oleh Kim dan Evangelista (2010) melaporkan bahwa tidak ada hubungan antara menjadi patuh terhadap pembatasan cairan dengan IDWG, namun justru dengan patuh terhadap pembatasan cairan berdampak pada rendahnya IDWG. Pembahasan tentang kepatuhan terhadap pembatasan cairan akan dijelaskan dalam aspek psikologis self –care management.

3) Regiment Pengobatan

Dalam penelitian ini regimen pengobatan sebagai self-care management yang disebutkan oleh partisipan kedua meliputi mengikuti anjuran dokter yakni untuk rutin dalam melaksanakan terapi hemodialisis, mengikuti regiment diet yang dianjurkan tenaga medis dan pembatasan cairan. Penelitian oleh Kim dan Evangelista (2010) melaporkan bahwa kebanyakan respondennya (98,7%) menyadari pentinya hemodialisis karena memiliki pengetahuan yang baik tentang penyakit mereka (95,4%).

Beberapa respondennya (2,6%) melaporkan mereka mempelajari pentingnya hemodialisis dari pengalaman pribadi akan ketidakpatuhan terhadap terapi tersebut dan 79,5% respondennya tidak mendeskripsikan kesulitannya dalam mengikuti terapi hemodialisis yang dibuktikan dengan daftar kehadirannya dalam terapi tersebut. Untuk penjelasan tentang diet dan pembatasan cairan telah diuraikan sebelumnya karena penjelasan yang diberikan telah mencakup seperti uraian sebelumnya sedangkan dalam segi kepatuhan akan regiment tersebut akan diuraikan dalam aspek psikologis self-care management.

4) Perawatan Akses Vaskuler

Jika seseorang pasien GGK menjalani hemodialisis, akses vaskuler yang dibuat untuk keperluan terapi dialisis harus dirawat untuk melindungi terhadap kerusakan. Pemeriksaan akses vaskuler harus dilakukan untuk mengkaji patensi. Tindakan penjagaan diperlukan untuk memastikan agar esktremitas dengan akses vaskuler tidak digunakan untuk pengambilan darah maupun pengukuran darah. Suara bising (bruit) atau getaran (thrill) di daerah akses vena harus dievaluasi paling sedikit setiap 8 jam sekali (Smeltzer, 2002). Semua partisipan utama dalam penelitian ini memiliki pengetahuan yang baik dalam menjaga akses vaskuler yakni dengan memeriksa getaran atau desiran pada akses vaskuler. Salah seorang partisipan (P1) juga menyebutkan bahwa sebelumnya akses vaskuler cimino berada di tangan kanan, namun karena tidak adanya desiran maka partisipan harus melakukan operasi ulang pada tangan kirinya.

Hal lain yang dilakukan partisipan dalam penelitian dalam merawat akses vaskuler mereka dengan melakukan latihan meremas-remas bola atau mengepal-ngepalkan tangan dengan tujuan untuk melatih kontraksi pada pembuluh darah area vaskuler atau ciminonya. Selain itu mereka juga menjaga agar area vaskuler cimino tidak digunakan untuk mengangkat benda berat dan juga agar tidak terjepit atau tertindih saat tidur. Berman dan Gentile (2010) dalam Richard (2008) melaporkan bahwa pasien harus mempertahankan kebersihan area fistula dan menilai adanya infeksi. Sebagai tambahan ekstremitas harus dilindungi dari tekanan dan luka karena dapat membahayakan fungsinya, tidak menggunakan pakaian yang terlalu ketat, pengukuran tekanan darah, mengangkat benda berat, dan menekuknya terlalu lama. Richard (2008) juga melaporkan bahwa informannya menyadari pentingnya merawat dan mempertahankan AV fistula mereka. Dari hal tersebut dapat disimpulkan bahwa cara perawatan akses vaskuler partisipan dalam penelitian ini berbeda dengan penelitian-penelitian yang ada seperti dalam Richard (2008) yang melaporkan bahwa penelitian-penelitian tentang perawatan akses vaskuler lebih berfokus pada kebersihan area dan penilaian serta pencegahan infeksi, namun dalam penelitian ini partisipan berfokus pada cara menjaga kepatenan dan keaktifan dari akses vaskuler cimino mereka.

Untuk partisipan dengan akses vaskuler femoral menyebutkan bahwa cara merawat akses vaskuler mereka dengan menjaga agar tidak terinfeksi dengan minum obat dan menjaga kebersihannya. Lokasi akses sendiri memang harus dijaga dari infeksi karena pasien GGK mudah sekali

terinfeksi. Pengendalian infeksi harus dilakukan dengan berbagai cara misalnya menutup bekas tusukan dengan kasa steril (Smeltzer, 2002). Akses vaskuler melalui akses vena femoralis berbeda dengan akses cimino seperti yang dijelaskan partisipan keenam terutama terkait dengan kebebasan selama proses hemodialisis. Namun hal tersebut bukanlah hambatan untuknya.

5) Aktifitas istirahat/tidur dan olahraga

Gangguan tidur pada pasien GGK yang menjalani hemodialisis frekuensinya sering pada pasien GGK secara umum. Gangguan tidur ini erat kaitannya dengan menurunnya kualitas hidup dan meningkatkan resiko kematian. Insomnia pada pasien GGK menunjukkan prevalensi sebesar 60,9% dari respondennya yang menjalani hemodialisis lebih dari satu tahun (Rai dkk, 2011). Hal tersebut dialami juga oleh partisipan dalam penelitian ini yang menyebutkan dirinya kadang-kadang mengalami imsomnia terutama sehari sebelum hemodialisis. Partisipan ketujuh menjelaskan gangguan tidur ia rasakan terutama malam sebelum terapi hemodialisis. Hal tersebut diprediksi terjadi akibat penumpukan cairan yang mengganggu kenyamanannya. Selain itu masalah haus dan rasa panas yang menderanya juga mengganggu tidur partisipan.

Selain tidur olahraga juga merupakan bentuk self-care management. Sebuah penelitian oleh Painter, Ward, & Nelson (2011) melaporkan 95,9% dari respondennya menyebutkan bahwa olahraga penting untuk pasien dengan penyakit ginjal dan 57,5 % responden menyatakan memiliki

aktifitas fisik secara reguler. Dalam penelitian ini sendiri ada partisipan yang melaksanakan olahraga dan ada juga yang tidak berolahraga karena merasa mudah lelah dan merasa tidak mampu. Hal ini sesuai dengan penelitian Painter, Ward, & Nelson (2011) juga yang menyebutkan alasan tertinggi responden tidak berolahraga adalah tidak termotivasi (51,7%) dan terlalu lelah (49,5%).

Olahraga tidak hanya berpengaruh terhadap fisik namun juga berpengaruh positif terhadap kesehatan mental dan emosional. Penelitian Painter, Ward, & Nelson (2011) melaporkan bahwa manfaat berolagraga secara rutin menurut respondennya adalah meningkatkan level energi, meningkatnya kekuatan otot, meningkatkan kemampuan melakukan hal-hal yang diperlukan dalam hidupnya, meningkatkan tidur, meningkatkan mood, mengurangi kram, dan lebih stabilnya tekanan darah selama dialisis. Olahraga juga sepertinya memiliki efek yang positif terhadap gambaran diri dan harga diri pasien GGK (Storer, 1999). Pasien GGK dianjurkan untuk melakukan olahraga secara rutin semisal jalan kaki selama kurang dari 30 menit setiap hari (Fransiska, 2011). Partisipan kedua dalam penelitian ini menjelaskan bahwa dirinya berusaha untuk berolahraga seminggu sekali. Khusus untuk pasien GGK dalam berolahraga mereka harus memperhatikan intensitas, durasi dan frekuensinya (Storer, 1999).

Partisipan yang masih melakukan olahraga menyebutkan bentuk olah raga yang dilakukan adalah dengan berjalan kaki. Dalam pelaksanaannya istri partisipan tetap mengingatkan partisipan untuk tidak memaksakan diri dan segera berhenti ketika tubuhnya sudah merasa lelah. Penelitian

Kolewaski dkk (2005) menyebutkan bahwa olahraga berpengaruh positif terhadap kualitas hidup yakni meningkatkan pelaksanaan dalam aktifitas sehari-hari, perubahan positif dalam pengalaman hemodialisis, dan peningkatan kontrol.

b. Aspek Kondisi Psikologis dari Self-Care Management

Aspek ini pada pasien GGK yang menjalani hemodialisis meliputi care self efficacy dalam pelaksanaan self-care management, kepatuhan dan ketidakpatuhan terhadap regiment pengobatan, koping maladaptif (putus asa), dan banyak aktifitas. Self efficacy terhadap self-care merupakan dimensi lain yang penting dalam self-management secara keseluruhan (Curtin, 2005). Penelitian oleh John (2012) melaporkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara self efficacy dengan kepatuhan terhadap pembatasan cairan sehari-hari dan pembatasan diet. Semakin tinggi self efficacy yang dilaporkan respondennya, semakin tinggi kepatuhan terhadap pembatasan cairan dan diet yang dilaporkan respondennya. Hal ini sejalan dengan pernyataan partisipan dengan self efficacy yang positif dimana menunjukkan kepatuhan terhadap diet dan pembatasan cairan bahkan juga dalam minum obat.

Untuk pasien GGK kepatuhan terhadap regiment pengobatan merupakan hal yang penting sekaligus sulit (Curtin 2005). Kepatuhan dalam hal ini terkait regimen diet, pembatasan cairan, dan minum obat. Kepatuhan merupakan isu yang sangat penting karena berhubungan

dengan perubahan life-style pasien GGK yang penting untuk menjaga kondisi mereka.

Penelitian Kim dan Evangelista (2010) melaporkan 95% respondennya menyadari pentingnya pembatasan cairan karena pengetahuan baik mereka terhadap penyakit, namun 62% menyebutkan kesulitannya dalam mengikuti panduan dalam pembatasan cairan. Alasan yang paling sering dikemukakan terhadap ketidakpatuhan terhadap pembatasan cairan adalah ketidakmampuan untuk mengontrol keinginan untuk cairan atau rasa haus (43,7%). Hal ini sejalan dengan penelitian oleh John (2012) yang melaporkan bahwa bagi pasien GGK yang derajad hausnya tinggi maka tingkat kepatuhan terhadap pembatasan cairan akan rendah dibandingkan dengan yang tidak merasa haus. Oleh karena itu partisipan pertama mengungkapkan cara mengatasi haus yakni dengan mandi dan kumur. Dengan tidak merasa haus maka dirinya tidak akan banyak minum. Sejalan dengan penelitian Sari (2009) melaporkan bahwa respondennya yang patuh terhadap pembatasan cairan sebesar 33,3% dan yang tidak patuh sebanyak 66,7%. Kepatuhan terhadap pembatasan cairan memang sebuah hal yang sulit mengingat kebutuhan akan air merupakan kebutuhan yang mendasar untuk manusia.

Penelitian Kim dan Evangelista (2010) juga melaporkan dua pertiga (68,2%) respondennya melaporkan ketaatan terhadap pembatasan diet, namun lebih dari setengah (57,6%) respondennya memiliki kesulitan mengikuti pembatasan diet yang telah dianjurkan. Alasan utama yang mereka kemukakan terhadap ketidakpatuhan mereka terhadap diet adalah

ketidakmampuannya untuk melawan makanan favorit mereka (56,3%). Partisipan dalam penelitian ini menyebutkan alasan lain mereka atas ketidakpatuhan mereka terhadap diet karena harus menjaga Hb mereka agar stabil. Penelitian oleh John (2012) melaporkan bahwa bagi pasien GGK yang merasa memiliki energi yang lebih baik maka tingkat kepatuhan terhadap pembatasan diet juga baik.

Penelitian Kim dan Evangelista (2010) juga melaporkan kebanyakan respondennya (98%) berpersepsi tentang pentingnya minum obat sesuai dengan jadwalnya walaupun 19,9% mengalami kesulitan dalam minum obat sesuai dengan resepnya. Sedangkan penelitian Moreira dkk (2008) tentang ketidakpatuhan melaporkan bahwa prevalensi ketidakpatuhan minum obat pada pasien GGK yang dilaporkan secara pribadi maupun petugas layanan kesehatan menunjukkan prosentase 18,5% dan 29,2%. Mereka beralasan ketidakpatuhan terhadap obat karena beberapa hal yang menyebabkan mereka sulit minum obat seperti tidak mampu memperoleh obat yang mereka butuhkan karena tidak tersedia pada layanan kesehatan dan karena mereka tidak mampu membelinya (62,5%), kesulitan mengingat untuk minum (16,7%), dan reaksi obat yang merugikan (12,5). Partisipan ketiga dan kelima dalam penelitian ini juga menyebutkan ketidakteraturannya dalam minum obat dengan alasan malas, bosan, dan lupa minum obat. Hal ini sesuai dengan alasan utama pasien dalam penelitian Kim dan Evangelista dimana 75% respondennya tidak minum obat dengan alasan lupa.

Self efficacy juga berpengaruh terhadap aktifitas fisik pasien GGK. Hal tersebut sejalan dengan partisipan ketujuh dengan self efficacy yang positif yang menjelaskan bahwa dirinya memiliki banyak aktifitas dan aktif bekerja. Penelitian Kack (2010) juga melaporkan bahwa aktifitas fisik pada populasi pasien GGK dipengaruhi oleh umur, keyakinan akan kemampuannya untuk aktif secara fisik (self efficacy), dan status nutrisi. Dengan membangun kepercayaan diri pasien terhadap kemampuannya (self efficacy) dalam mempengaruhi hasil yang mereka targetkan sepertinya merupakan jalan positif lain yang dapat mendorong self-management yang sukses pada pasien dengan penyakit kronis (Curtin, 2005).

c. Aspek Spiritual Self-Care Management

Aspek ini tidak dapat dipisahkan dari self-care management pasien GGK yang menjalani hemodialisis karena merupakan aspek penting dalam elemen kehidupan. Religiusitas atau spiritual memiliki efek positif secara subjektif terhadap kualitas hidup pasien GGK. Hal tersebut sudah banyak dibuktikan dalam penelitian antara spiritual dengan kualitas hidup. Sebagai tambahan pengalaman ibadah responden menunjukkan efek yang signifikan pada kepuasan hidup dan kebahagiaan (Palomo dan Pendleton, 1991 dalam Thomas, 2003). Aspek spiritual atau religiusitas yang yang berhubungan dengan kualitas hidup sama pentingnya dengan aspek fisik, psikologis dan elemen sosial sehingga tidak bisa dihilangkan begitu saja (Thomas, 2003). Penelitian tentang spiritual dan keyakinan agama

melaporkan bahwa spritual dan keyakinan berhubungan dengan penurunan persepsi terhadap beban akan penyakit, penurunan level depresi, peningkatan persepsi atau penerimaan dukungan sosial, dan persepsi yang tinggi terhadap kualitas hidup (Bragazzi dan Puente, 2013). Ada pula hasil penelitian dari White (2005) yang bertentangan dimana spiritual tidak memiliki hubungan dengan kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan. Hal tersebut dimungkinkan karena kealamian dari sample penelitian dan psikometrik dari alat ukur spiritual dalam penelitian tersebut.

Aspek spiritual dan agama juga dapat menjadi salah satu strategi koping untuk mengatasi masalah beban secara psikologis pada pasien GGK yakni melalui prinsip penggunaan agama sebagai upaya untuk meningkatkan penyesuaian diri secara psikologis dan melalui agama sebagai bentuk dukungan. Koping strategi lain dalam segi spiritual adalah keyakinan kepada Tuhan dan berdoa yang dilakukan paling sering ketiga oleh responden hemodialisis pada penelitian Baldree, Murphy dan Powers (1982) dan rangking pertama paling sering digunakan pada penelitian Gurklis dan Menke (1988).

Penelitian oleh Ko dkk (2007) melaporkan bahwa responden yang atheis menunjukkan BUN dan kreatinin yang rendah dibandingan dengan reponden yang memiliki keyakinan akan spiritual atau agama dengan alasan kemungkinan perasaan sangat sakit, keputusasaan, atau terbebani. Hal tersebut menunjukkan ketika pasien tidak memiliki keyakinan dalam spiritual beban terhadap penyakit dan keputusasaan dapat terjadi dan hal tersebut dapat berpengaruh terhadap kondisinya.

Aspek spiritual yang ditemukan dalam penelitian ini meliputi kepasrahan terhadap Tuhan, keyakinan akan kesembuhan dari Tuhan, dan aktifitas ibadah. Walaupun partisipan menyadari bahwa penyakit GGK tidak dapat sembuh namun harapan untuk diberikan kesembuhan memberikan kekuatan bagi partisipan. Hal tersebut berlaku juga untuk aktifitas ibadah walaupun tidak bisa menjalankan ibadah sholat dengan berdiri partisipan tetap menjalankan dengan duduk.

Dalam dokumen Gambaran Self-Care Management Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di Wilayah Tangerang Selatan Tahun 2013 (Halaman 103-118)