BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1.7 Gambaran Klinis
Keluhan subjektif penderita dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Gejala yang ringan didapatkan pada infeksi karena Candida albicans, sedangkan
Candida non-albicans, terutama Candida glabrata memberikan gejala yang lebih berat, relatif resisten terhadap pengobatan dan sering terjadi rekurensi (KVVR). Pruritus akut dan keputihan (fluor albus) merupakan keluhan awal, gejala yang lebih sering adalah pruritus vulva.Keputihan tidak selalu ada dan sering kali hanya sedikit.Sekret vagina berwarna putih, seperi krim susu/keju atau kuning tebal tetapi dapat juga cair seperti air atau tebal homogen, bau minimal atau kadang berbau asam dan tidak mengganggu.Dapat timbul ekskoriasi, serviks biasanya normal, atau sedikit eritem disertai sekret putih yang menempel pada dindingnya. Pada pemeriksaan tampak mukosa vagina kemerahan dan pembengkakan labia dan vulva sering disertai pustulopapular di sekeliling lesi.1,11,20
Penyakit dapat meluas ke perineum, vulva, dan daerah inguinal.Vulva tampak eritem, edema, basah dan kadang tampak papul, vesikel, pustul, erosi dan eksoriasi atau maserasi dengan hiperemi pada introitus vagina dan dapat dijumpai adanya gumpalan-gumpalan putih serta lesi satelit.11,21
KVV biasanya disertai rasa gatal yang hebat. Namun, gejala ini tidak spesifik karena pada suatu penelitian diketahui hanya 38% pasien yang mengeluhkan gatal hebat, tetapi pada penelitian lain 100% wanita yang menderita KKV mengeluhkan gatal. Gejala lain yang dirasakan adalah rasa panas dan terkadang rasa sakit terutama pada saat berkemih (disuria eksternal), saat berhubungan seksual (dispareunia), setelah pemeriksaan ginekologi atau setelah mandi atau berendam dengan air hangat. Keluhan seringkali sangat ringan (bahkan tidak diperhatikan pasien karena telah terbiasa) dan keluhan bisa hilang timbul.11,22
14
Pada keadaan vulvovaginitis siklik dapat timbul rasa gatal, panas atau bahkan nyeri pada vulvovagina pada tiap siklus menstruasi (beberapa saat sebelum, selama, dan sesudah menstruasi).Keadaan ini biasanya disebabkan oleh hipersensitifitas terhadap antigen Candida yang tumbuh subur pada masa siklus menstruasi. Diluar siklus itu, tidak dijumpai gejala dan pemeriksaan laboratorium akan normal.22
Sobel et al mengklasifikasikan kandidiasis vulvovaginalis berdasarkan :
Sumber : Kepustakaan no 1 2.1.8 Diagnosis
Diagnosis kandidiasis vulvovaginalis ditegakkan berdasarkan keluhan penderita, pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium berupa sediaan basah dan gram, pemeriksaan biakan jamur, dan pemeriksaan pH cairan vagina. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk memastikan diagnosis kandidiasis vulvovaginalis di antaranya adalah
1. Pemeriksaan Langsung
Preparat yang dipakai adalah preparat segar. Sekret vagina dapat dikerok/apus dan diperiksa secara lansung dengan menggunakan NaCl fisiologis, KOH 10 % atau dengan diwarnai dahulu dengan pewarnaan gram.Pada pemeriksaan ini ditemukan adanya sel-sel ragi dan miselia.11,14,20
Kebanyakan pasien dengan vaginitis simptomatis dapat didiagnosis melalui pemeriksaan sekresi vagina dengan mikroskop. Dengan ini pemeriksaan basah atau dengan salineharus secara rutin dilakukan, tidak
15
hanya untuk mengidentifikasi adanya sel ragi dan miselia tetapi juga untuk mengeluarkan adanya “clue cells” dan trichomad motile. KOH 10 % lebih sensitif dalam mengidentifikasi ragi (65-85%). Spesimen dari sekret dinding vagina dan serviks yang diambil langsung akan lebih berguna. Sebaliknya duh vagina yang diambil hanya dari introitus vagina lebih sulit lagi untuk diperiksa.1,14,23
2. Pemeriksaan Kultur
Biakan jamur dari cairan vagina dilakukan untuk konfirmasi terhadap hasil pemeriksaan mikroskopis yang negatif (false negative) yang sering ditemukan pada kandidiasis vulvovaginalis kronis dan untuk mengidentifikasi spesies
non-Candida albicans. Sayangnya, hampir 50% pasien dengan kultur positif biasanya mempunyai gambaran mikroskopis yang negatif. Walaupun, kultur rutin tidak diperlukan apabila pemeriksaan sediaan basah dengan KOH menunjukkan ragi atau miselia. Kultur vagina sebaiknya dilakukan jika wanita dengan gejala simptomatis namun hasil pemeriksaan mikroskopis negatif, jika sesuai dengan pH yang diperkirakan untuk KVV.Hapusan sebaiknya diambil dari sekret vagina dan dari dinding lateral vagina.1,11,24,25
Pemeriksaan kultur diambil dari preparat segar untuk menghindari terjadinya perubahan bentuk dan jumlah Candida karena bila dibiarkan dalam suhu ruangan, Candida akan cepat tumbuh sehingga akan terjadi kesalahan penilaian mengenai jumlah awal Candida.25Candida biasanya dapat tumbuh di semua media. Namun, yang dianjurkan adalah media Agar Saboraud dengan penambahan antibiotik. Biasanya Candida tidak terpengaruh oleh sikloheksamid kecuali C.tropicalis, C,krusei, dan C.parapsilosis. 25,26
Suhu optimal untuk pertumbuhan Candida adalah suhu kamar atau lebih cepat pada suhu inkubator. Koloni Candidaakan tampak setelah 24-48 jam.26 3. Pemeriksaan pH Vagina
Kadar pH vagina biasanya normal (4.0-4.5) pada kandidiasis vulvovagina. Ditemukannya pH lebih dari 5 biasanya mengidentifikasikan adanya BV, trichomoniasi, atau infeksi campuran.21 Pemeriksaan pH vagina adalah dengan cara meletakkan kertas pH pada dinding vagina. Hindari kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH tinggi. 11,26
16
4. Tes Biokimia (Fermentasi dan Asimilasi)
Tes Fermentasi dan asimilasi karbohidrat merupakan tes tambahan pada pemeriksaan kultur yang bertujuan untuk mengetahui spesies Candida. Pada tes ini Candida akan menfermentasikan gula-gula dan membentuk karbondioksida dan alkohol. Bila dilakukan secara lengkap maka tes fermentasi dilakukan dengan 7 macam gula-gula dan tes asimilasi dengan 12 gula-gula.17,20
5. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan molekular DNA dan terutama digunakan untuk mengetahui spesies Candida.1,20
6. Tes serologis
Tes serologis adalah pemeriksaan imunodifusi, fiksasi komplemen, ELISA, tes aglutinasi lateks, teknik fluoresen antibody, radioimmunoassay dan tehnik inhibisi hemaglutinasi untuk mengertahui adanya Candida.Tes ini dikatakan memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang kurang.1,14,26
Untuk menegakkan diagnosis KV/KVV yang baik disarankan mengikuti langkah sebagai berikut :14,17
1. Menentukan pH vagina (normalnya 4,0 - 4,5)
2. Melakukan pemeriksaan preparat basah untuk melihat elemen jamur dan menyingkirkan kemungkinan penyebab lain.
3. Melakukan pemeriksaan KOH 10% dari duh vagina
4. Jika semua pemeriksaan diatas masih belum menunjukkan suatu kandidiasis, tetapi dugaan suatu KVV sangat jelas maka dilakukuan kultur jamur.
17
Sumber : Kepustakaan no 11 2.1.9 Diagnosis Banding 1,11,14
Diagnosis banding kandidiasis vulvovaginalis adalah termasuk trikomoniasis dan vaginosisi bakterial yang dapat dibedakan dengan mudah melalui pemeriksaan perkiraan pH dan secara mikroskopis. Lebih sulit memisahkan jika penderitakandidiasis vulvovaginalis dengan hasil mikroskopis negatif dan pH vagina normal:
1. Trichomoniasis
Sekret banyak dan encer, warna kekuningan, berbusa, berbau tidak enak dan jarang terdapat lesi kulit.
2. Bakterial vaginosis
Sekret encer, tipis dan homogen, warna putih atau keabu-abuan serta berbau amis. Tidak diketahui inflamasi pada vagina dan vulva
3. Gonorea
Sekret lebih sedikit, berwarna kuning sampai hijau. 4. Leukore fisiologis
Sekret berupa mukus yang banyak mengandung epitel tetapi jarang terdapat leukosit dan tidak berbau
18
5. Infeksi genital nonspesifik
Infeksi ini terbanyak disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan
Ureaplasma urealiticum.Klinis berupa sekret kekuningan.Pada
pemeriksaan mikroskopis hanya ditemukan jumlah leukosit yang meningkat.
2.1.10 Penatalaksanaan Kandidiasis Vulvovaginalis pada Wanita Hamil Penanganan KVV pada wanita hamil lebih sulit, yaitu sejak melemahnya respon klinis dan banyak ditemukan rekurensi.Secara umum, terapi antifungal topikal cukup efektif, khususnya jika digunakan jangka panjang (1-2 minggu). Durasi pengobatan yang lama penting untuk mengeradikasi infeksi jamur.1,27
Pada suatu penelitian yang dilakukan pada wanita hamil diketahui bahwa penggunaan imidazol topikal tampak lebih efektif dibandingkan nistatin. Terapi 7 hari tampak lebih efektif dibandingkan durasi yang lebih pendek yang biasa diberikan pada wanita hamil. Namun, perpanjangan waktu terapi 14 hari memiliki efektivitas yang sama dengan terapi 7 hari.11,27,28Pengobatan dianjurkan dengan preparat azole topikal.1,11
Terapi KVV yang disebabkan Candida non-albicans pemberian obat golongan azole tetap dianjurkan selama 7-14 hari, kecuali flukonazole karena banyak Candidda non–albicans yang resisten.Pada pasien dengan imunokompromais, pengobatan dengan obat anti jamur konvensional dilakukan dengan pemberian 7-14 hari.Pada pasien AIDS pengobatan tidak ada yang benar- benar efektif.Meskipun demikian, pasien tetap perlu diterapi dengan regimen yang ada dengan waktu yang lebih lama.17,28
2.1.11 Prognosis
Prognosis pada umumnya baik, terutama bila faktor predisposisi dapat diminimalkan.KVV tanpa komplikasi memunyai prognosis baik karena pada umumnya infeksi ringan hingga sedang dan mengenai penderita yang imunokompeten.Pada KVV dengan komplikasi sering terjadi infeksi berulang.Karena itu diperlukan pengobatan yang tepat dan pengobatan profilaksis serta mengoreksi faktor predisposisi penyebab terjadinya infeksi.
19
Ketidakseimbangan laktobasillus dan adanya faktor predisposisi diduga merupakan penyebab mengapa penyakit ini sulit diobati.27,28
20 2.2 Kerangka Teori 2.3 Kerangka Konsep KVV Epidemiologi Usia Pekerjaan Pendidikan Gejala klinis Keputihan (leukorea) Gatal Pemeriksaan penunjang Mikroskopis (KOH 10%) Kultur pH vagina Faktor predisposisi Kehamilan ↑ estrogen ↑ glikogen nutrisi untuk jamur Antibiotik Merusak keseimbangan flora normal vagina Diabetes mellitus ↑ glikogen nutrisi untuk jamur Kontrasepsi Hormonal AKDR KVV pada wanita hamil Karakteristik demografi : Umur Pekerjaan Pendidikan Suku Kunjungan kehamilan pH Vagina