KA. INSTALASI REKAM MEDIS
B. Gambaran Umum Rekam Medis 1. Visi, Misi dan Motto Rekam Medis
a. Visi Rekam Medis
“Terwujudnya rekam medis sebagai sumber daya manusia pelayanan kesehatan dan manajemen di RSUD Sunan Kalijaga Kabupaten Demak”.
b. Misi Rekam Medis
1) Melaksanakan sistem rekam medis sesuai dengan buku pedoman dan standar yang ditetapkan.
2) Memberikan pelayanan rekam medis yang bermutu tinggi sesuai standar profesional tertinggi.
3) Penataan sistem administrasi dan manajemen rekam medis.
4) Mengembangkan pola pendidikan dan pelatihan petugas rekam medis untuk mencapai kinerja profesional.
5) Meningkatkan jalinan kerjasama antar bagian di rumah sakit.
c. Motto Rekam Medis
" Rekam medis anda bagi kami paling utama".
2. Unit Rekam Medis bagian Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) a. Tugas Pokok :
1) Bertanggung jawab atas pendaftaran pasien rawat jalan
2) Menyiapkan catatan-catatan dan dokumen meliputi : KIB(kartu identitas berobat), Dokumen rekam medis rawat jalan, Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
3) Menerima pasien yang telah membayar karcis rawat jalan di loket pembayaran, untuk pasien baru :
a) Menanyakan akan berobat di poklinik mana?
b) Menanyakan keluhan utamanya c) Membuatkan nomor rekam medis,KIB
d) Mencatat nama, alamat,suami/istri/ayah/ibu di SIRS pendaftaran pasien rawat jalan
e) Kemudian mepersilahkan pasien menunggu ke poliklinik yang di informasikan, setelah selesai pelayanan membuat laporan harian yang berisi :Jumlah pasien rawat jalan lama dan baru, Jumlah pasien Jamkesda, Jumlah pasien yang membayar /umum, Jumlah pasien BPJS PBI rawat jalan lama dan baru, Jumlah pasien BPJS Non PBI rawat jalan lama dan baru.
4) Menerima dokumen rekam medis yang telah di pakai dari poloklinik dengan menggunakan buku ekspedisi kemudian disimpan di rak penyimpanan dokumen rekam medis sesuai dengan nomor rekam medisnya.
b. Deskripsi Pekerjaan Bagian TPPRJ :
TPPRJ adalah tempat pendaftaran pasien rawat jalan yang mempunyai tugas pokok menerima pasien yang berobat di rawat jalan dan mencatat pendaftaran pasien (registrasi). Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM, memberi informasi tentang pelayanan-pelayanan di rumah sakit yang bersangkutan.
3. Unit Rekam Medis bagian Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) a. Tugas Pokok :
1) Melakukan pencatatan setiap ada perubahan pasien masuk dan keluar yang sedang di rawat inap, termasuk mutasi pasien antar ruang/ bangsal.
2) Menerima pasien yang dirawat inap untuk diarahkan ke bangsal / kelas perawatan yang sesuai dengan pilihan pasien dengan admission note.
3) Menyediakan formulir rekam medisrawat inap tambahan yang diperlukan untuk mencatat pelayanan medis dan keperawatan.
4) Melakukan komunikasi setiap saat dengan bangsal-bangsal instalasi rawat inap tentang nama-nama pasien masuk dan keluar.
5) Memberikan informasi yang benar dan jelas kepada yang membutuhkan.
b. Deskripsi Pekerjaan :
1) Melaksanakan pendaftaran dan registrasi pasien rawat inap.
2) Penyediaan dokumen rekam medis rawat inap.
3) Penyedia informasi ruangan atau bangsal yang kosong.
4. Unit Rekam Medis bagian Instalasi Gawat Darurat (IGD) a. Tugas Pokok :
1) Bertanggung jawab atas pendaftaran pasien gawat darurat.
2) Menyiapkan formulir rekam medis untuk pasien gawat darurat.
3) Menerima pasien gawat darurat.
4) Mewawancaraipasien atau keluarga pasien untuk menanyakan identitas pasien, kejadian dan penangggung jawab biaya perawatan.
5) Mencatat identitas pasien serta identitas keluarga pasien yang sewaktu-waktu dapat dihubungi.
b. Deskripsi Pekerjaan :
1) Melaksanakan pendaftaran dan registrasi pasien gawat darurat.
2) Penyediaan dokumen rekam medis gawat darurat.
5. Unit Rekam Medis bagian Assembling a. ProsedurTetap Assembling
Bagian assembling di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak sudah diatur berdasarkan prosedur tetap yang berlakuNo : 700 / 05.05 / 2009, revisi ke IV dengan tanggal terbit 2 desember 2009. Dimana fungsi assembling meliputi :
b. Tugas Pokok dan Fungsi Assembling
Assembling merupakan unit pengolah data di instalasi rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit DRM sebelum disimpan. Selain itu tugas pokok assembling di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak adalah :
1) Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit pelayanan,
2) Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali formulir rekam medis,
3) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala instalasi rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut,
4) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi koding dan indeksing.
a. Deskripsi Pekerjaan :
Menyusun, merakit dan mengendalikan kelengkapan DRM.
b. Alur Prosedur di Assembling terhadap sensus harian yang diterima : 1) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat
darurat dan rawat inap setiap hari.
2) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.
3) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.
4) Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting.
c. Alur Prosedur di Assembling terhadap DRM yang diterima :
1) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sesuai dengan kasusnya.
2) Mencatat penelitian dalam formulir.
3) Bila DRM telah lengkap selanjutnya diserahkan Indeksing.
d. Formulir-formulir yang digunakan di assembling :
1) Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
2) Kartu kendali untuk :Pencatatan data rekam medis untuk pengendalian DRM yang tidak lengkap, Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap yang dikembalikan ke unit pencatan data, Menghitung angka IMR (Incomplete Medical Records).
3) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6. Unit Rekam Medis bagian Koding / Indeksing a. Koding
Koding dan indeksing merupakan sub instalasi yang memberi kode penyakit, kode pada lembar dokumen rekam medis pasien yang sudah pulang atau keluar dari rumah sakit membuat rekapan penyakit yang diperlukan oleh bagian pelaporan serta mencatat indeks penyakit.
b. Tugas Pokok :
1) Membuat daftar penyakit dan tindakan yang sering ditulis dokter dengan nomor kode yang sesuai.
2) Mencatat kode penyakit dan tindakan yang ditulis para dokter, sesuai ICD-X dan ICD-9 CM.
3) Membuat indeks penyakit dan tindakan.
4) Membuat daftar 10 besar penyakit berdasarkan indeks.
5) Menyimpan dan menyediakan indeks untuk analisis data rekam medis.
c. Deskripsi Pekerjaan :
1) Membuat kode penyakit dan tindakan dari diagnosa yang ditulis dokter di lembar ringkasan masuk dan keluar.
2) Membuat indeks penyakit serta menyediakan indeks untuk analisa dan rekam medis.
7. Unit Rekam Medis Bagian Filling a. Filling
Merupakan bagian penyimpanan dokumen rekam medis yang sudah selesai, lengkap dan disusun dalam rak penyimpanan sesuai dengan sistem penjajaran yaitu dengan sistem terminal digit filling (TDF),mencatat dan mencarikan dokumen yang diperlukan untuk keperluan pelayanan pasien rawat jalan dan rawat inap.
b. Tugas Pokok :
1) Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengkap,
2) Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode terminal digit filling,
3) Menyediakan DRM untuk keperluan pelayanan pasien,
4) Melacak dokumen yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan,
5) Melakukan retensi dan penyortiran DRM menjadi dokumen aktif/
inaktif,
6) Bersama tim pemusnah melakukan pemusnahan formulir yang tidak dilestarikan,
7) Bersama kepala instalasi membuat abstrak DRM yang dilestarikan.
c. Deskripsi Pekerjaan :
Menyimpan dan menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis pasien.
8. Unit Rekam Medis bagian Analising Reporting a. Analising reporting
Adalah sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk keinstalasi rekam medis untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna pengambilan keputusan manajemen di rumah sakit.
b. Tugas Pokok :
1) Menerima sensus harian dari fungsi.
2) Merekap sensus harian ke rekapitulasi harian, bulanan dan tribulan.
3) Membuat laporan mortalitas rumah sakit berdasarkan indeks kematian.
4) Membuat laporan jenis operasi rumah sakit berdasarkan indeks operasi.
5) Membuat laporan BOR, LOS, TOI, BTO, NDR, GDR rumah sakit berdasarkan rekapitulasi bulanan.
6) Membuat pemetaan cakupan pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, laboratorium, radiologi.
7) Menyajikan grafik barber johnson dari setiap bangsal rawat inap.
8) Setiap tribulan menyusun laporan RL 1 (data kegiatan rumah sakit) berdasarkan rekapitulasi dan data tambahan lain yang diperlukan.
9) Setiap bulan menyusun laporan RL 2a (data morbiditas pasien rawat inap) dan RL 2b (data morbiditas pasien rawat jalan) berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan rawat jalan.
10) Setiap tahun menyusun RL 3 (data inventarisasi rumah sakit) berdasarkan data dari bagian tata usaha, perlengkapan dan IPSRS.
11) Setiap tahun menyusun RL 4 (data ketenagaan rumah sakit) berdasarkan data dari bagian kepegawaian.
12) Setiap tahun menyusun RL 5 (data peralatan medis rumah sakit) berdasarkan data peralatan, asal alat medis dan keadaannya dari IPSRS.
13) Setiap tahun menyusun RL 6 (infeksi nosokomial) dari rawat inap.
14) Mengirimkan laporan rumah sakit berdasarkan peraturan Depkes.
15) Membuat analisis dan laporan untuk keperluan manajemen RS.
c. Deskripsi Pekerjaan di Analising Reporting :
Membuat laporan baik untuk kepentingan intern maupun ekstern.
Dalam penelitian ini, peneliti melakukan metode pengambilan data primer dengan cara observasi dan kuisioner. Berikut adalah hasil dari penelitian tersebut.
c. Karakterisitik Responden
Tabel 4.2
Hasil Kuisioner Karakteristik Petugas Assembling di RSUD Sunan Kalijaga Demak
tahun 2 tahun Perempuan Assembling SMEA 2 Petugas
B v 42
tahun 6 tahun Perempuan Assembling SLTA 3 Petugas
C v 33
tahun
11
Tahun Perempuan Assembling D3 RM
Berdasarkan tabel 4.2 diatas, semua (100 %) responden berusia antara 33-57 tahun, (66,7 %) responden berpendidikan terakhir yaitu SMA dan (33,3 %) responden berpendidikan terakhir D3 RM. Karakteristik responden berdasarkan masa kerja didapatkan data bahwa responden paling lama bekerja 11 tahun. Jenis kelamin responden (100 %) adalah perempuan dan karakteristik responden berdasarkan pernah mengikuti pelatihan assembling, (66,7 %) responden menyatakan pernah mengikuti pelatihan tentang rekam medis.
d. Pengetahuan Petugas dalam Pelaksanaan Tugas Pokok dan Fungsi Assembling.
Tabel 4.3 : Hasil Kuisioner Pengetahuan Petugas
No Pertanyaan Jawab
1 Bagaimana cara menganalisa kelengkapan DRM
a. Tahu (Dapat menyebutkan cara menganalisa kuantitatif meliputi : review identifikasi, review pelaporan, review pencatatan, review autentifikasi serta analisa kualitatif setiap lembar formulir kemudian ditulis pada kartu kendali)
b. Tidak Tahu (Tidak dapat menyebutkan cara menganalisa dokumen rekam medis pasien tiap lembar pada kartu kendali)
66,7 %
33,3 % 2 Bagaimana cara mengendalikan nomor rekam medis
a. Tahu (Dapat menjelaskan cara pemberian nomor rekam medis secara unit numbering system, fungsi buku kendali nomor rekam medis untuk mengendalikan penggunakan buku rekam medis)
b. Tidak Tahu (Menjawab tidak tahu)
100 %
0 3 Bagaimana cara mengendalikan penggunaan formulir dan secara
periodik melaporkan kepada kepala RM
a. Tahu (Dapat menjelaskan cara perakitan terhadap tiap formulir dan dipastikan lengkap)
b. Tidak Tahu (Menjawab tidak tahu)
33,3 %
66,7 % 4 Bagaimana cara jika dokumen tidak lengkap harus dikembalikan ke
bangsal
a. Tahu (Dapat menjelaskan jika DRM yang tidak lengkap dikembalikan ke bangsal agar kelengkapannya dapat dipenuhi sebelum lima hari sejak tanggal penyerahan)
b. Tidak Tahu (menjawab tidak tahu)
100 %
0
5 Bagaimana cara mengatasi keterlambatan penyerahan DRM ke bagian koding
a. Tahu (Dapat menyelesaikan penumpukan dibagian assembling) b. Tidak Tahu (Tidak dapat menyelesaikan tepat waktu)
66,7 % 33,3 %
6 Memahami susunan setiap urutan formulir rekam medis
a. Ya (Dapat menyusun setiap lembar formulir rawat inap dengan benar dari RM 1 - RM 26)
b. Tidak (Tidak dapat menyusun lembar formulir rawat inap RM 1 – RM 26 tidak sesuai urutan yang benar)
100 % 0
7 Memahami isi prosedur tetap dan dijalankan sesuai prosedur
a. Ya (Dapat menjalankan fungsi prosedur tetap nomor : 700/ 05.05 / 2009 dan tugas yang dijalankan)
b. Tidak (Tidak dapat menjalankan fungsi prosedur tetap nomor 700 / 05.05 / 2009)
66,7 %
33,3 % 8 Memahami cara mengendalikan penggunaan formulir rekam medis dan
secara periodik melaporkan tentang jumlah jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan
a. Ya (Dapat melakukan pengendalian penggunaan formulir jika ada lembar formulir yang belum lengkap maka petugas mencetak lembar formulir baru tersebut agar lengkap)
b. Tidak (Tidak dapat melakukan pengendalian penggunaan formulir)
66,7 %
33,3 % 9 Memahami cara mengatasi keterlambatan penyerahan DRM ke bagian
koding
a. Ya (Dapat mengatasi penumpukan DRM setiap hari di assembling) b. Tidak (Tidak dapat mengatasi penumpukan DRM)
66,7 % 33,3 % 10 Memahami cara menyelesaikan DRM tepat waktu
a. Ya (Dapat menyelesaikan tugas pokok assembling dengan tepat waktu setiap hari dan tidak merugikan bagian lain)
b.. Tidak (tidak dapat menyelesaikan DRM tepat waktu)
66,7 % 33,3 %
11 Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus harian
a. Ya (Dapat melakukan mencocokan ke dalam buku ekspedisi) b. Tidak (Tidak dapat melakukan)
100 % 0
12 Meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis dan formulir-formulir didalamnya sesuai prosedur
a.. Ya (Dapat meneliti tiap lembar formulir dari RM 1 – RM 26 jika ditemukan tidak lengkap di tulis ke dalam kartu kendali)
b. Tidak (Tidak dapat meneliti tiap lembar formulir dari RM 1 – RM 26 jika ditemukan tidak lengkap di tulis ke dalam kartu kendali)
100 % 0
13 Menulis ketidaklengkapan pada kertas kecil yang kemudian ditempelkan pada cover depan
a. Ya (Dapat menyebutkan fungsi dari kartu kendali dan melakukan sesuai prosedur)
b. Tidak (tidak dapat menyebutkan)
100 % 0
14 Menuliskan tanggal penerimaan DRM, nama pasien ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis pada kartu kendali
a. Ya (Dapat melakukan dengan cara menuliskan ke dalam kartu kendali)
b. Tidak (Tidak dapat melakukan)
100 % 0 15 Dapat menganalisa tentang fungsi tiap-tiap formulir rekam medis
menyerahkan dokumen DRM tidak lengkap ke bangsal
a. Ya (Dapat melakukan dengan cara setelah melakukan analisa ketidaklengkapan)
b. Tidak (Tidak dapat melakukan) 66,7 %
33,3 % 16 Dapat menganalisa jumlah pasien rawat inap keluar perhari
a. Ya (Dapat menjelaskan jumlah pasien dari sensus harian rawat inap yang sertakan ketika penyerahan DRM dari bangsal)
b. Tidak (Tidak dapat menjelaskan jumlah pasien keluar perhari)
66,7 % 33,3 % 17 Jika DRM lengkap diserahkan keurusan koding indeksing untuk
diproses lebih lanjut
a. Ya (Dapat menyelesaikan DRM tepat waktu)
b. Tidak (Tidak dapat menyelesaikan DRM tepat waktu)
0 100 %
18 Sensus harian jika belum lengkap bagian bangsal harus melengkapi terlebih dahulu
a. Ya (Dapat melakukan pada bagian bangsal perawatan) b. Tidak (Tidak dapat dilakukan bagian bangsal perawatan)
100 % 0 19 Menyediakan DRM baru dan kelengkapan formulir didalamnya
a. Ya (Dapat menyediakan DRM baru dan formulir RM 1 – RM 26) b. Tidak (Tidak dapat menyediakan)
100 % 0 20 Mencatat setiap penggunaan formulir DRM ke dalam buku penggunaan
formulir dokumen rekam medis
a. Ya (Dapat melakukan pencatatan dengan cara menuliskan ke dalam buku penggunaan penggunaan DRM)
b. Tidak (Tidak dapat melakukan) 33,3 %
66,7 % 21 Mampu membuat laporan tentang ketidaklengkapan DRM
a. Ya (Dapat melakukan dengan cara analisa kuantitatif dan analisa kualitatif yang kemudian dilaporkan tentang jumlah DRM yang tidak lengkap ke bangsal untuk dilengkapi sebelum 5 hari dari waktu penyerahan)
b. Tidak (Tidak dapat melakukan)
100 %
0 22 Mampu mengatasi keterlambatan penyerahan DRM ke bagian koding
a. Ya (Mampu mengatasi penumpukan DRM di bagian assembling) b. Tidak (Tidak mampu mengatasi penumpukan DRM di bagian assembling)
0
100 % 23 Menganalisa formulir yang harus ada dan sesuai yang dibutuhkan pada
DRM
a. Ya (Dapat menjelaskan jika ada formulir yang kosong pada DRM dari bangsal maka diambil atau tidak ikut dirakit)
b. Tidak (Tidak dapat menjelaskan)
100 % 0 24 Melaksanakan tugas sesuai yang terdapat pada prosedur tetap
assembling
a. Ya (Dapat melaksanakan sesuai protap)
b. Tidak (Tidak dapat melaksanakan sesuai protap)
100 % 0 25 Mengerti tentang tugas pokok dan fungsi assembling
a. Ya (Dapat menjelaskan setiap point dalam prosedur dan dilaksanakan)
b. Tidak (Tidak dapat menjelaskan setiap point dalam prosedur)
100 % 0
26 Pernah menyediakan DRM baru dari kelengkapan formulir rekam medis didalamnya
a. Pernah (Dapat melakukan tugas jika terdapat lembar formulir yang kurang maka sebagai petugas mencetak lembar formulir baru agar lengkap)
b. Tidak Pernah (Tidak dapat melakukan)
33,3 %
66,7 % 27 Pernah membuat laporan ketidaklengkapan DRM
a. Pernah (Dapat melakukan pembuatan laporan ketidaklengkapan DRM yang dituliskan pada kartu kedali)
b. Tidak Pernah (Tidak dapat melakukan)
100 %
0 28 Pernah ditemukan kesulitan dalam merakit DRM
a. Pernah (Dapat menjelaskan kesulitan saat merakit DRM seperti : tidak tahu urutan formulir, menganalisa formulir tidak lengkap, DRM menumpuk, mengurutkan setiap lembar pemeriksaan penunjang yang dapat memakan waktu)
b. Tidak Pernah (Tidak menemui kesulitan)
100 %
0
29 Pernah dalam pelaksanaannya penyerahan DRM ke bagian koding terlambat
30 Pernah dalam pelaksanaannya tidak sesuai prosedur tetap
a. Pernah (Tidak dapat melaksanakan sesuai prosedur tetap telah diatur No : 700/ 05.05/ 2009. Berisi pengertian, tujuan, kebijakan, Prosedur yang harus dilakukan)
b. Tidak Pernah (Dapat melaksanakan tugas sesuai prosedur tetap yang telah diatur No : 700/ 05.05/ 2009. Berisi pengertian, tujuan, kebijakan, Prosedur yang harus dilakukan)
33,3 %
66,7 %
BAB V
PEMBAHASAN