Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium cavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada ekstra uterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa macam kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25 dan 35 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 di antara 300 kehamilan, akan tetapi mungkin angka ini terlampau rendah. Mungkin pemberian antibiotika pada infeksi pelvik khususnya gonorea, memperbesar kehamilan ektopik, oleh karena dengan pengobatan tersebut kemungkinan hamil masih terbuka, namun perubahan pada endosalphing menghambat perjalanan ovum yang dib uahi menuju ke uterus. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik, yang terbanyak ialah terjadi di tuba (90 %), khususnya di ampulla dan isthmus.
Mola hidatidosa
Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG).
Etiologi
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya adalah :
a. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.
b. Imunoselektif dari tropoblast
c. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah d. Kekurangan protein
e. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas Patofisiologi
Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi
a. Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin
b. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin. Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast Teori missed abortion. Mudigah mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi
penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park. Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung. Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan.
Gambaran Klinik
Gambaran klinik yang biasanya timbul pada klien dengan mola hidatidosa adalah:
a. Amenore dan tanda-tanda kehamilan
b. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola.
c. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.
d. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih.
e. Preeklampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu Tes Diagnostik
a. Pemeriksaan kadar beta hCG: pada mola terdapat peningkatan kadar beta hCG darah atau urin
b. Uji Sonde: Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan kemungkinan mola (cara Acosta-Sison)
c. Foto rontgen abdomen : tidak terlihat tilang-tulang janini (pada kehamilan 3–4 bulan
d. Ultrasonografi : pada mola akan terlihat badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin
f. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis Penatalaksanaan Medik
a. Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis b. Pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis c. Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera
d. Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus) e. Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun (Sarwono, 2009).
6. ABORTUS
Menurut Bobak (2005) Jenis abortus di bagi dalam 3 pembagian utama, yaitu: a. Abortus spontan
b. Abortus terapeutik c. Abortus elektif
Abortus spontan
1. Abortus Iminens (keguguran mengancam)
Ditandai dengan perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, ibu mungkin mengalami mulas atau tidak sama sekali. Pada abortus jenis ini, hasil konsepsi atau janin masih berada di dalam, dan tidak disertai pembukaan (Dilatasi Serviks).
Diagnosis: Perdarahan flek-flek (bisa sampai beberapa hari), rasa sakit seperti saat menstruasi bisa ada atau tidak, serviks dan OUE masih tertutup, PP test (+)
2. Abortus Insipiens (keguguran berlangsung/tidak dapat dihindari)
Perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan disertai mulas yang sering dan kuat. Pada abortus jenis ini terjadi pembukaan atau
dilatasi serviks tetapi hasil konsepsi masih di dalam rahim.
Diagnosis: perdarahan banyak kadang-kadang keluar gumpalan darah, nyeri hebat disertai kontraksi rahim, serviks atau OUE terbuka dan/atau ketuban telah pecah, ketuban dapat teraba karena adanya dilatasi serviks, PP test dapat positif atau negatif
Terjadi pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, sementara sebagian masih berada di dalam rahim. Terjadi dilatasi serviks atau pembukaan, jaringan janin dapat diraba dalam rongga
uterus atau sudah menonjol dari os uteri eksternum. Perdarahan tidak akan
berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga harus dikuret. Diagnosis: umur kehamilan biasanya di atas 12 minggu tapi bisa juga kurang, perdarahan sedikit kemudian banyak, disertai keluarnya hasil konsepsi, tidak jarang pasien datang dalam keadaan syok, serviks terbuka (1-2 jari, sering teraba sisa jaringan), PP test positif atau negatif, anemia. 4. Abortus komplet
Pada abortus jenis ini, semua hasil konsepsi dikeluarkan sehingga rahim kosong. Biasanya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. Pada wanita yang mengalami abortus ini, umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa, kecuali jika datang ke rumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisa jaringan yang tertinggal, harus dikeluarkan dengan cara dikuret.
Diagnosis: semua bagian janin sudah keluar, serviks menutup dan rahim mengecil, masih ada sedikit perdarahan.
5. Abostus Septik atau terinfeksi
Terjadi demam, nyeri tekan di abdomen, perdarahan ringan sampai berat dan biasanya moladorus.
6. Missed Abortion
Adalah suatu kehamilan dimana janin telah mati, tetapi tidak menimbulkan abortus spontan. Biasanya didiagnosis ketika ukuran janin mengecil dari ukuran seharusnya sesuai usia kehamilan. Mungkin tidak ada perdarahan atau sakit dan serviks tertutup.
7. Abortus Habitualis
Penderita mengalami keguguran berturut-turut atau lebih. Kalau penderita mengalami 2 kali abortus berturut-turut maka optimisme kehamilan berikutnya berjalan normal adalah sekitar 63%, sedangkan abortus 3 kali berturut-turut, maka kemungkinan kehamilan ke-4 berjalan normal hanya
sekitar 16%. Penyebab: kelainan dari ovum dan spermatozoa dimana hasil pembuhannya adalah pembuahan yang patologis. Bisa juga karena kesalahan ibu, yaitu disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta (tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis).
Penatalaksanaan Umum: 1. Istirahat baring.
Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.
2. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu badan).
3. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu, sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal).
4. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%, Ringer laktat) pada kondisi syok perdarahan dan selekas mungkin transfuse darah
5. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu diberikan infus oksitosin dimulai 8 tetes permenit dan naikkan sesuai kontraksi uterus.
6. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan
elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral).
7. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus, Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2 darah arterial. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat, infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi.
Abortus terapeutik
Kehamilan sengaja dihentikan karena alasan medis. Indikasinya adalah: 1. Memelihara hidup atau kesehatan ibu. Misalnya penyakit jantung kelas
III atau IV.
2. Menghindari kelahiran keturunan yang memiliki gangguan herediter atu gangguan perkembangan. Misalnya down sindrom.
3. Pemerkosaan atau pernikahan dengan saudara kandung.
Abortus elektif
BAB III PEMBAHASAN
Pada skenario pasien datang dengan keluhan amenore, mual muntah, dan payudara tegang. Ketiganya merupakan tanda-tanda kehamilan tidak pasti yang meliputi amenore (berhentinya menstruasi), mual (nausea) dan muntah (emesis), ngidam (menginginkan makanan tertentu), syncope (pingsan), kelelahan, payudara tegang, sering miksi, konstipasi atau obstipasi, dan pigmentasi kulit. Amenore terjadi karena konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Namun, amenore juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu, tumor pituitary, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi, dan biasanya terjadi gangguan emosional seperti ketakutan akan kehamilan. Mual muntah pada kehamilan dapat terjadi karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi yang disebut morning sickness. Apabila mual muntah terjadi berlebihan dan mengganggu aktivitas disebut hiperemesis gravidarum. Penderita badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas bisa terjadi karena mual muntah hebat yang berlebihan. Tegangnya payudara fisiologis bisa dikarenakan pada waktu haid, dan juga bisa dikarenakan oleh proses kehamilan. Pada waktu haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri (mastodenia); perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan vascular dan limfogen. Pada saat kehamilan, beberapa minggu sesudah konsepsi timbul perubahan-perubahan pada kelenjar payudara. Payudara jadi penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen, dan puting sedikit membesar.
Sejak tiga hari yang lalu, pasien mengalami perdarahan per vaginam yang sedikit-sedikit, hal ini mungkin dapat berarti fisiologis karena proses nidasi blastosit ke dinding endometrium yang mengakibatkan perlukaan, namun juga dapat berarti patologis, akibat adanya abortus imminens. Abortus imminens biasanya timbul gejala seperti ditemui dalam skenario, seperti perdarahan pervaginam, ostium uteri eksternum masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik
dalam kandungan. Perdarahan sedikit dapat dengan atau tanpa nyeri. Dalam pemeriksaan USG, produk kehamilan dalam batas normal. Pasien pada umumnya dirawat untuk menyelamatkan kehamilannya, walaupun tidak selalu berhasil. Perdarahan pervaginam trimester pertama dapat merupakan hal patologis, dengan diagnosis banding yakni abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa.
Sudah 3 tahun ini penderita mengkonsumsi rokok dan alkohol. Berdasarkan Peneliti dari University of Louisville, ada 3 karsinogen dari tembakau yang bisa masuk ke dalam tubuh ibu dan bayinya yaitu benzo(a)pyrene, 4-aminobiphenil dan akrilonitril. Asap rokok bisa menyebabkan bayi lahir premature, bayi dengan berat badan lahir rendah, meningkatkan risiko bayi lahir cacat, bayi mengalami penyakit jantung bawaan hingga keguguran. Sedangkan alkohol akan menyebabkan gangguan perkembangan otak pada janin.
Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan suhu badan normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun. Suhu badan normal menunjukkan peningkatan metabolisme basal dalam tubuh pasien masih dapat dikompensasi termoregulator, hal ini kemungkinan kehamilan masih dalam usia dini. Mulut kering dan turgor kulit menurun merupakan tanda adanya dehidrasi. Dehidrasi dapat terjadi salah satunya akibat muntah sehingga menyebabkan kekurangan cairan dan atau elektrolit pada tubuh pasien.
Dalam kasus, pemeriksaan fisik juga menyatakan bahwa fundus uteri teraba di atas simfisis. Pada keadaan wanita normal/tidak hamil, fundus uteri tidak akan teraba. Keadaan fundus uteri di atas simfisis menunjukkan usia kehamilan mencapai 12 minggu, sesuai waktu terakhir menstruasi terakhir yakni 3 bulan lalu, dan termasuk dalam kehamilan trimester pertama. Pada pemeriksaan inspekulo tampak livid dan ostium uteri eksternum tertutup serta keluar darah segar. Warna dari uteri tampak livid atau menjadi hitam dan biru dimungkinkan karena proses kongesti.
Dari keluhan pasien dan hasil pemeriksaan fisik, dimungkinkan pasien mengalami abortus iminens. Untuk pemeriksaan lebih lanjut disarankan dokter melakukan ultrasonografi. Indikasi utama pemeriksaan USG trimester pertama adalah untuk:
1. Mendiagnosa letak buah kehamilan (intra atau ekstrauterin)
2. Menilai komplikasi kehamilan dini (telur kosong atau blighted ovum, abortus, perdarahan)
3. Mendeteksi kehidupan janin
Namun untuk skenario seperti pada kasus ini indikasi pemeriksaan USG adalah untuk mendeteksi kehidupan janin dan apakah janin masih ada atau tidak juga untuk menghilangkan diagnosis mola hidatidosa maupun kehamilan ektopik. Rawat inap disarankan untuk dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum dari pasien. Selain untuk mengatasi dehidrasi, rawat inap juga disarankan agar dapat mengurangi aktivitas pasien dan pasien dapat beristirahat total sehingga mencegah abortus imminens berlanjut menjadi lebih parah. Selain itu, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. Untuk mengurangi mual dan muntah, pasien disarankan untuk makan porsi kecil tapi sering, makan biscuit atau roti kering setiap pagi sebelum beranjak dari tempat tidur, menghindari makanan yang merangsang, dan membatasi makanan yang mengandung lemak.
BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN
Pasien pada kasus ini dilihat dari gejala dan hasil pemeriksaan kemungkinan mengalami abortus iminens. Abortus iminens (keguguran mengancam) yang termasuk ke dalam abortus spontan (keguguran yang disebabkan oleh sebab-sebab alami). Abortus iminens ditandai dengan perdarahan flek-flek (bisa sampai beberapa hari), rasa sakit seperti saat menstruasi bisa ada atau tidak, serviks dan OUE masih tertutup, dan PP test (+). Pasien sebaiknya melakukan istirahat total (bed rest) 2-3 hari bebas perdarahan untuk mempertahankan kehamilan.
B. SARAN
1. Setiap mahasiswa lebih aktif dalam melaksanakan diskusi, baik aktif bertanya maupun bependapat
2. Setelah pertemuan pertama sebaiknya mahasiswa melaksanakan step 6 (seven jumps) dengan baik. Agar saat pertemuan kedua, semua LO dapat terjawab dan didiskusikan dengan baik.
3. Tutor lebih mengarahkan diskusi agar diskusi dapat mencapai target learning objective yang harus dicapai sesuai dengan kurikulum
