Laporan Tutorial Kelompok A5 Skenario 1 Blok Reproduksi

Laporan Tutorial BLOK REPRODUKSI

ABORTUS IMINENS

Kelompok A-5 1. Asaduddien Faras G0010031 2. Christian Ganda W A G0010043 3. Diena Haniefa G0010059 4. Eko Dewi Ratna Utami G0010067 5. Firstiafina Tiffany G0010081 6. Fitria Rahma N G0010083 7. Muhammad Ardianto P G0010127 8. Rachma Dinar O G0010157 9. Yunandia Rahmawati G0010201

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN Skenario

Seorang perempuan 19 tahun datang ke poliklinik dokter umum dengan keluhan mual muntah hebat terutama pagi hari. Penderita badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Sejak tiga hari yang lalu, mengeluarkan darah pervagina sedikit-sedikit. Penderita menikah tiga bulan yang lalu dan sejak itu haidnya tidak datang, payudara terasa tegang. Sebelumnya haid teratur tiap bulan dan tidak menggunakan alat kontrasepsi. Sudah tiga tahun ini penderita mengkonsumsi rokok dan alkohol.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan normal, mulut kering dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm di atas simfisis. Pada pemeriksaan inspekulo tampak livid dan ostium uteri eksternum tertutup serta keluar darah segar. Dokter tersebut menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

a. Organa Genitalia Feminina Interna

1. Ovarium

Ovarium homolog dengan testis pada laki-laki. Ovarium terdapat dalam cekungan yang disebut dengan fossa ovarica pada dinding lateral dari pelvis. Ovarium melekat pada ligamentum latum uteri, terletak di sebelah dorsocaudal dari tuba uterina.

Ovarium memiliki dua ekstremitas, dua facies, dan dua margo. a. Extremitas cranialis/tubarius

- Terletak dekat v.illiaca interna

- Dilekati fimbriae ovarica dan ligamentum suspensorium ovarii

- Menghadap ke ostium abdominale tuba uterina

b. Extremitas uterine - Menuju ke arah caudal

- Melekat pada bagian lateral uterus melalui ligamentum ovarii propium yang melintas di dalam ligamentum latum uteri dan letak melekatnya tepat kaudal dari tempat masuknya tuba uterine

c. Facies lateralis ovarii

- Bersinggungan dengan peritoneum parietale yang melapisi fossa ovarica d. Facies medialis ovarii

- Ditutupi fimbriae tubae uterinae

e. Margo mesovaricus

- Melekat ke facies dorsalis dari ligamentum latum uteri oleh plica penfek yang disebut mesovarium. Perbatasan antara korteks ovarium yang diliputi epitel kuboid dengan mesovarium disebut linea fore waldeyer. Daerah yang dibatasi oleh linea tersebut dinamakan hilus ovarii yang merupakan tempat masuknya pembuluh darah dan syaraf

f. Margo libera ovarii

- Konveks, tidak berikatan dengan apapun

2. Tuba Uterina

Tuba uterina adalah saluran yang berfungsi menyalurkan oosit dari cavitas peritoneal periovarian menuju cavitas uteri. Organini juga berfungsi untuk tempat fertilisasi. Tuba uterine terletak memanjang ke arah lateral dari cornu uteri dan terbuka dalam cavitas pelvis di dekat ovarium.

Tuba uterine disokong oleh suatu plica peritonei yang disebut mesosalphinx, membentuk tepi bebas dari ligamentum latum uteri bagian anterosuperior. Panjang dari tuba uterine kurang lebih 10 cm dan dibagi menjadi 4 bagian, yaitu:

a. Infundibulum tubae uterinae

Ujung distal berbentuk corong dan terbuka kea rah cavitas peritonealis melalui ostium abdominal tubae uterinae. Terdapat fimbriae tubae uterine dan fimbriae ovarica.

b. Ampulla tubae uterinae

Bagian yang terlebar dan terpanjang dari tuba, kurang lebih sepertiga lateral. Tempat terjadinya fertilisasi antara oosit dengan sperma.

c. Isthmus tubae uterinae

Bagian yang berdinsing tebal, tersempit, dan masuk cornu uteri. d. Pars intramural tubae

Segmen proksimal yang pendek, menembus dinding uterus. Pada bagian ini terdapat ostium uterinum tubae uterinae (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

3. Uterus

Uterus adalah suatu massa muskuler dengan dinding tebal berongga di sebelah dalamnya, terdapat dalam cavitas pelvicus di antara vesica urinaria dan rectum. Tuba uterina akan bermuara di bagian atas dari uterus, sedang uterus bagian bawah akan berhubungan dengan vagina. Corpus uteri adalah bagian dari uterus yang menghadap ke arah abdomen dan memiliki bagian-bagian sebagai berikut: facies ventralis atau facies vesicalis dan facies dorsalis atau facies intestinalis. Facies ventralis merupakan permukaan yang berhadapan dengan vesica urinaria yang akan ditutupi oleh peritoneum yang kemudian mengadakan pelipatan di daerah pertemuannya dengan cervix uteri ke arah ventral, untuk kemudian menuju ke vesica urinaria. Sedangkan facies dorsalis memiliki permukaan yang lebih convex, ditutupi oleh peritoneum yang ke arah caudal menutupi cervix uteri dan bagian cranial dari vagina. Fundus uteri, merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba uterina. Margo lateralis, daerah ini sedikit convex dan pada bagian atas dari margo lateralis ini terlihat tuba uterina yang bermuara pada dinding uterus. Cervix uteri, merupakan lanjutan atau bagaian dari corpus uteri bagian bawah yang sempit yang akan menembus dinding anterior vagina dan dibagi menjadi: portio supravaginalis cervicis uteri dan portio vaginalis cervicis uteri. Portio supravaginalis cervicis uteri, merupakan bagian dari cervix uteri yang berada di atas vagina. Portio vaginalis cervicis uteri, bagian ini adalah bagian dari cervix uteri yang menjorok ke dalam cavum vaginae, pada ujungnya terdapat ostium uteri externum. Ostium ini dibatasi oleh 2 labia, yaitu labium anterius dan labium posterius. Antara labium anterius dengan dinding ventral vagina terdapat fornix anterior, sedang labium posterius dengan dinding posterior

vagina terdapat fornix posterior, yang merupakan bagian paling cranial dari cavum vaginae. Cavum uteri, terlihat sempit karena uterus gepeng ke arah dorsoventral. Cavum uteri ke arah distal berlanjut sebagai isthmus uteri kemudian berakhir sebagai canalis cervicis uteri. Isthmus uteri, bangunan ini merupakan tempat yang sempit antara ostium uteri internum anatomicum dan ostium uteri internum histologicum. Fiksasi utama dari uterus adalah diaphragma pelvis, terutama m. levator ani beserta fascia yang melekat padanya (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

4. Vagina

Vagina merupakan organ yang digunakan untuk kopulasi wanita berupa struktur musculomembranous berbentuk tabung yang menghubungkan vulva dan uterus. Vagina terletak di dorsal vesica urinaria dan di ventral rectum, dindingnya saling bersinggungan dan bentuk yang biasa di bagian bawah pada penampang melintang berbentuk huruf H. Vagina ini mengelilingi portio vaginalis cervicis uteri, yang perlekatannya di dinding dorsal uterus lebih tinggi dibanding perlekatannya pada dinding ventral uterus. Kantung yang terdapat di bagian dorsal ini disebut sebagai fornix posterior, sedangkan cekungan yang lebih kecil yang terdapat di ventral dan lateral disebut sebagai fornix anterior dan fornix lateral. (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

1. Mons Pubis

Adalah suatu penonjolan membulat di anterior dari symphisis ossis pubis yang disebabkan oleh penimbunan jaringan lemak di bawah kulit. Pada pubertas, daerah ini akan ditumbuhi pubes (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

2. Labia Majora

Merupakan suatu plica cutanei longitudinal yang membentang ke arah caudodorsal dari mons pubis dan membentuk tepi lateral suatu fissura yang disebut rima pudendi yang merupakan muara dari vagina dan urethra. Ke arah anterior dan posterior, labia majora dexter et sinister akan saling bertemu membentuk comissura labiorum anterior et posterior (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

3. Labia Minora

Dua plica kecil yang terletak di antara kedua labia majora, membatasi bagian lateral dari ostiium urethra eksternum dan ostium vagina. Akhiran posterior labia minora dexter et sinister akan berhubungan membentuk frenulum labia minora atau fouchete. Ke arah anterior setiap labium minum terbagi menjadi:

- Bagian atas, berjalan di atas clitoris, saling bertemu membentuk tutup dari glans clitoridis, disebut preputium clitoridis

- Bagian bawah, berjalan di bawah clitoris dan saling bertemu membentuk frenulum clitoridis (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

4. Klitoris

Klitoris adalah jaringan erektil yang homolog dengan penis pada laki-laki, terletak di bawah comissura labiorum anterior. Ujung bebas dari klitoris disebut glans klitoridis, yaitu tuberkulum kecil yang membulat (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

5. Vestibulum Vagina

Berupa suatu celah kecil yang terletak diantara kedua labia minora dan di belakang dari glans clitoridis, ditemukan muara uretra, orifisum vaginae serta muara ductus glandula vestibularis major. Orifisium urethra externum, muara

uretra, terletak 2,5 cm di dorsal dari glans clitoridis dan tepat di ventral vagina. Orifisium urethra externum ditutupi oleh hymen, yaitu suatu plica tipis dari membrana mukosa yang terletak pada orifisium vagina. Hymen mempunyai bentuk yang bermacam-macam antara lain hymen anularis, hymen semilunaris, hymen cribiformis, hymen fimbriatus, dan hymen imperforatus (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

6. Bulbus Vagina

Bulbus ini homolog dengan bulbus penis pada laki-laki. Tersusun oleh dua massa longitudinal jaringan erektil yang terletak di kanan dan kiri orifisium vagina dan saling bersatu di depan dengan eprantaraan pita median sempit yang disebut pars media. Ujung posteriornya membesar, bersinggungan dengan glandula vestibularis major. Facies profunda bersinggungan dengan lamina superficialis diaphragma urogenitale sedangkan permukaan superficial ditutupi oleh musculus bulbus cavernosus (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

7. Glandula Vestibularis Major (Bartholini)

Glandula ini homolog dengna glandula bulbourethralis pada laki-laki. Tersusun oleh dua massa kecil yang membulat, terletak di kanan dan kiri dari orifisium vagina dan bersinggungan dengan tepi posterior dari massa lateral bulbus vestibuli. Tiap glandula mempunyai duktus yang akan bermuara di sebelah lateral hymen (Tortora dan Anagnostaskos, 2007).

2. Fisiologi Reproduksi Wanita

a. Siklus Bulanan Ovarium dan Perkembangan Ovum

Siklus bulanan ovarium pada wanita secara dominan dipengaruhi oleh hormone, antara lain Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), yang dikeluarkan hipotalamus untuk memberikan respons terhadap pengeluaran hormone Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH) yang disekresikan hipofisis anterior yang selanjutnya juga akan memberikan respons terhadap pengeluaran hormone ovarium, yaitu estrogen dan progesterone.

Siklus ini memiliki durasi waktu sekitar 28 hari dengan interval 20 sampai 45 hari yang menghasilkan sebagian besar satu ovum matang yang akan dikeluarkan atau menjadi janin dan endometrium uterus dipersiapkan untuk implantasi ovum yang telah dibuahi atau akan luruh.

Siklus ini diawali dengan adanya folikel primordial dalam ovarium yang pada anak-anak pengaruh hormonal belum begitu berperan. Menginjak pubertas, adanya FSH dan LH yang meningkat, folikel-folikel ini tumbuh dengan perkembangan awal hanya memiliki selapis sel granulose (folikel primer) menjadi beberapa lapis sel-sel granulose dengan diawali pembesaran 2-3 kali lipat dari ovum, juga karena pengaruh FSH dan LH yang meningkat. Beberapa hari pertama sekresi FSH akan melebihi LH dan dipertahankan demikian sampai perbandingan konsentrasi yang sama sampai akhir perkembangan folikel dalam ovarium.

Pengaruh FSH semakin mempercepat pertumbuhan folikel dengan proliferasi sel, baik sel-sel granulose maupun sel-sel berbentuk kumparan yang berkumpul dalam beberapa lapisan di luar sel granulose, yang akan menjadi massa sel kedua dan disebut teka. Teka akan berkembang menjadi dua lapis, teka interna yang memiliki epithelium mirip sel-sel granulose dan

mampu menyekresikan hormone steroid tambahan (estrogen dan

progesterone), dan teka eksterna yang berkembang menjadi kapsul jaringan yang sangat vaskuler pada folikel yang sedang tumbuh. Perkembangan selanjutnya adalah massa sel granulose menyekresi cairan folikuler yang mengandung banyak estrogen menjadi antrum di dalam massa sel granulose dan berkembang menjadi folikel vasikuler. Folikel ini dipengaruhi tiga mekanisme hormonal untuk perkembangannya, yaitu: estrogen yang membuat reseptor FSH meningkat pada sel-sel granulose menghasilkan umpan balik positif berupa membuat sel-sel granulose lebih sensitive lagi terhadap FSH; FSH dan estrogen bergabung untuk memacu LH sel-sel granulose sebagai tambahan rangsangan oleh FSH untuk peningkatan sekresi folikel yang lebih cepat lagi; serta peningkatan jumlah estrogen ditambah peningkatan jumlah LH bersama-sama membuat proliferasi sel-sel teka folikuler dan sekresi folikuler meningkat

Setiap siklus bulanan ini hanya aka nada satu folikel yang tumbuh melebihi folikel yang lainnya, sedangkan sisanya (sekitar 5-11 folikel) akan berinvolusi / atresia. Atresia disebabkan oleh estrogen dalam folikel yang lebih tumbuh tersebut bekerja pada hipotalamus untuk menekan sekresi FSH pada hipofisis anterior. Sehingga hal ini akan menghambat pertumbuhan folikellain dan akhirnya berinvolusi. Sedangkan folikel yang tumuh tersebut, folikel de Graaf akan mendapat umpan balik positif intrinsic untuk melanjutkan pertumbuhan hingga dapat mencapai diameter 1-1,5 cm pada ovulasi.

Sebelum ovulasi, dinding luar folikel yang menonjol akan membengkak cepat dan daerah kecil pada bagian tengah kapsul folikular, yang disebut stigma, akan menonjol. Sekitar 30 menit kemudian cairan akan mengalir dari

folikel melalui stigma selanjutnya stigma robek cukup besar dengan cairan lebih kental dan berakhir dengan ovum yang mengalami evaginasi keluar. Cairan kental membawa ovum dengan dikelilingi oleh beberapa ratus sel granulose kecil yang disebut korona radiate. Mekanisme ini tidak akan terjadi tanpa lonjakan hormone LH. Beberapa jam setelah ovum dikeluarkan, sel-sel granulose dan teka interna yang tersisa menjadi sel lutein. Pengaruh LH membuat sel lutein membesar dan terisi inklusi lipid sehingga tampilannya menjadi kuning, disebut korpus luteum. Sel-sel granulose dalam korpus luteum mengembangkan reticulum endoplasma halus intrasel yang luas untuk membentuk progesterone dan estrogen dan sel-sel teka lebih untuk membentuk hormone androgen, androstenedion, dan testosteran yang pada akhirnya akan dikonversikan ke sel-sel granulose menjadi hormone wanita.

Korpus luteum tumbuh sampai 1,5 cm sekitar 7-8 hari setelah ovulasi, kemudian mengalami involusi yang akan menyebabkan korpus luteum berubah menjadi korpus albikans yang juga selama beberapa minggu akkan digantikan jaringan ikat serta beberapa bulan kemudian diserap. Pada wanita hamil, korpus luteum tidak akan involusi dan digantikan dengan korpus luteum gravidarum.

Setelah terjadi ovulasi, ovum yang masih dikelilingi korona radiate masuk ke dalam tuba fallopii untuk mencapai cavum uteri dengan cara ujung fimbria tuba falopii secara alamiah jatuh di sekitar ovarium. Permukaan tentakel fimbria dibatasi oleh epitel bersilia yang teraktivasi oleh estrogen membuat silia terus menerus bergerak kea rah ostium abdominal tubae uterinae yang menjadi saluran ovarium ke tuba fallopii. Fertilisasi segera terjadi di ampullae tubae uterinae jika terdapat sperma yang mampu menembus beberapa lapis sel granulose dengan bantuan enzim hialuronidase. Setelah terjadi fertilisasi, sekitar 3-5 hari dipengaruhi oleh arus cairan yang lemah dalam tuba fallopii karena sekresi epitel ditambah kerja epitel bersilia tuba fallopii membuat ovum yang dibuahi bergerak ke arah uterus. Adanya isthmus tubae uterinae dan permukaan tubae fallopii yang kriptois membuat ovum tersebut dipertahankan hampir tiga hari dalam tuba fallopii sampai ovum membelah,

yang sekarang disebut blastokista. Peningkatan progesterone oleh korpus luteum yang dipertahankan akan membuat relaksasi dinding tuba fallopii dan dengan mudah blastokista menuju cavum uteri. Tahap selanjutnya adalah implantasi blastokista dalam uterus dengan bantuan sel-sel trofoblas (Guyton and Hall, 2007).

b. Wanita dalam berbagai Masa Kehidupan

Bayi Wanita

Pada waktu bayi lahir cukup bulan, pembentukan genitalisa interna sudah selesai. Tuba, uterus, vagina dan genitalia eksterna sudah terbentuk. Labia majora biasanya menutupi labia minora, tetapi pada bayi yang premature vagina kurang tertutup, dan labia minora lebih kelihatan.

Pada minggu pertama dan kedua kelahiran, bayi masih mengalami pengaruh estrogen yang sewaktu hamil memasuki tubuh janin melalui plasenta. Mengakibatkan uterus bayi lebih besar daripada uterus anak kecil, payudara membengkak pada bayi wanita maupun pria selama 10 hari pertama, dan kadang disertai cairan seperti susu.

Pada 1/3 bayi wanita, endoserviks tidak terhenti pada ostium uteri eksternum, tetapi menutupi juga sebagian dari porsio servisis uteri, sehingga dinamakan pseudoerosio kongenitalis, setelah ½ tahun, erosion ini hilang dengan sendirinya. Pada waktu lahir perbandinga serviks dan korpus uteri 1 : 1 karena hipertrofi korpus, setelah pengaruh progesterone hilang menjadi 2 : 1, pada pubertas dengan pengaruh estrogen yang dihasilkan sendiri oleh anak, perbandingan menjadi 1 : 2.

Masa Kanak-kanak

Pada masa ini perangsangan hormone kelamin sangat kecil, kadar estrogen dan hormone gonadrotropin sangat rendah, sehingga alat genital pada masa ini tidak menunjukkan pertumbuhan yang berarti sampai permulaa pubertas. Asiditas vagina yang rendah memudahkan terjadinya infeksi. Pengaruh hipofisis terlihat pada pertumbuhan badan.

Pubertas merupakan masa peralihan antara mas kanak-kanak dan masa dewasa. Pubertas dimulai dengan berfungsinya ovarium, da berakhir pada saat ovarim sudah berfungsi dengan mantap dan lancar. Secara klinis, pubertas ditandai dengan munculnya ciri-ciri kelamin sekunder, dan berakhir jika sudah ada kemampuan reproduksi. Pubertas pada wanita mulai kira-kira pada umur 8-14 tahun dan berlangsung kurang lebih selama 4 tahun.

Kejadian yang penting dalam pubertas ialah pertumbuhan badan yang cepat, timbulnya ciri-ciri kelamin sekunder, menarche, dan pertumbuhan psikis. Ovarium mulai berfungsi dibawah pengaruh hormone gonadotropin dari hipofisis, dan dikeluarkan atas pengaruh release factor dari hipotalamus. Dalam ovarium folikel mulai tumbuh dan walaupun folikel tersebut tidak mencapai matang karena mengalami atresia, namiun folikel tersebut sudah sanggup mengeluarkan estrogen. Pada saat yang sama, korteks kelenjar suprarenal membentuk androgen yang berperan pada pertumbuhan badan.

Masa reproduksi

Masa ini berlangsung kira-kira 33 tahun, haid pada masa ini paling teratur dan siklus pada alat genitalia bermakna memungkinkan kehamilan. Pada masa ini terjadi kurang lebih 450 kali ovulasi, dan haid selama 1800 hari. Fertilitas menurun drastic setelah usia 40 tahun.

Klimakterum

Merupakan masa peralihan antara masa reproduksi dengan masa senium. Klimakterium mulai kira-kira 6 tahun sebelum menopause, akibat estrogen mulai turun dan kadar gonadotropin naik, dan berakhir 6-7 tahun setelah menopause. Klimakterium disebabkan oleh kurangnya reaksi ovarium terhadap rangsangan hormone tersebut. Pada masa ini, folikel hanya tinggal beberapa ribu buah, dan folikel ini lebih resisten terhadap rangsangan gonadotropin. Tinggi kadar goadotropin disebabkan oleh berkurangnya produksi estrogen, sehingga native feedback terhadap produksi gonadotropin berkurang.

pada pemulaan klimakterium kesuburan menurun, pada masa pra-menopause terjadi kelainan perdarahan, sedangkan pada masa pasca-menopause terdapat gangguan vegetative, psikis, dan organis.

Uterus lambat laun mengecil, dan endometrium mengalami atrofi. Namun uterus masih tetap dapat bereaksi terhadapa estrogen. Epitel vagina juga mulai menipis, tetapi oleh karena estrogen, atrofi selaput lender vagina belum begitu jelas. Mamma mulai menjadi lembek dan proses ini berlangsung terus menerus.

Menopause

Merupakan haid terakhir atau saat terjadinya haid terakhir. Diagnosis menopause ditentukan setelah terdapat amenore sekurang-kurangnya 1 tahun. Berhentinya haid dapat didahului oleh siklus haid yang lebih panjang, dengan perdarahan yang berkurang. Umur waktu menopause dipegaruhi oleh keturunan, kesehatan umum, dan pola kehidupan.

Menopause berhubungan dengan menarche, makin dini menarche, makin lambat menopause timbul, da begitu juga sebaliknya (Sarwono, 2009).

c. Fisiologi Kehamilan

Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan hormone somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang menyebabkan perubahan pada:

1. Rahim atau uterus

Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan.

Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion

rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20 liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram (Prawirohardjo, 2008).

2. Vagina (liang senggama)

Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat bewarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.

3. Ovarium

Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relative minimal (Prawirohardjo, 2008).

4. Payudara

Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaru hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone, dan somatromatropin (Prawirohardjo, 2008).

5. Sirkulasi darah ibu

Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:

a. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. b. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi

retroplasenter.

c. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat

(Guyton, 2007).

Haid ialah perdarahan secara periodic dan siklik dari uterus disertasi pelepasan (deskuamasi) endometrium. Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan disebut sebagai hari pertama siklus. Panjang siklus haid tiap wanita berbeda-beda, bahkan pada satu keluarga. Panjang siklus haid dipengaruhi oleh usia seseorang. Panjang siklus haid normal atau dianggap sebagai siklus haid klasik yaitu 28 hari, walaupun pada kenyataannya panjang siklus 28 hari tidak sering dijumpai. lama hadi biasanay antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit-sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari.

Siklus haid normal terbagi menjadi dua fase, yakni fase folikuler dan fase luteal.

Regresi korpus luteumFSH meningkat, LH meningkatestrogen

meningkatFSH menurun, LH meningkatovulasi  LH meninggi dan

menetap selama 24 jam dan turun pada fase lutealsel-sel granulose membesar, membentuk vakuola, dan bertumpuk pigmen kuning; folikel menjadi korpus luteumprogesteron meningkat, estrogen meningkatregresi korpus luteumprogesteron menurun, estrogen menurunFSH meningkat, LH meningkat

Gangguan Haid dan siklusnya

1. Hipermenorea (menoragia): merupakan perdarahan haid yang lebih banyak

dari normal atau lebih lama dari normal. Bisa disebakan berbagai macam keadaan, salah satunya mioma uteri.

2. Hipomenorea: merupakan kebalikan dari hipermenorea, yakni perdarahan haid yang lebih pendek atau lebih sedikit dari normal.

3. Polimenorea: lebih pendeknya sikus haid dari normal dengan atau tanpa peningkatan perdarahan.

4. Oligomenorea: lebih panjangnya siklus haid. Biasanya diiringi dengan berkurangnya perdarahan.

5. Amenorea: keadaan tidak terjadinya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Dibagi menjadi amenorea primer dan amenorea sekunder.

Amenorea primer yakni wanita usia 18 tahun ke atas yang tak pernah mendapat haid. Sedangkan amenorea sekunder, yakni pernah mendapat haid, namun kemudian tidak pernah dapat haid lagi.

6. Metrorhagia: perdarahan yang terjadi di luar siklus haid (Sarwono, 2009).

4. DIAGNOSIS KEHAMILAN

Dewasa ini diagnosis kehamilan biasanya dilakukan dengan pemeriksaan dini hCG subunit beta atau pencitraan USG karena diagnosis klinis pasti kehamilan sebelum tidak terjadinya mestruasi selama 2 bulan hanya mungkin terjadi pada sekitar dua per tiga pasien. Biasanya kriteria klinis diagnosis kehamilan dikelompokkan kedalam dugaan, kemungkinan, dan kepastian positif (Benson & Pernoll, 2008).

Gejala yang mengarah pada dugaan atau kemungkinan kehamilan (Benson & Pernoll, 2008):

1. Amenore 2. Mual, muntah

3. Perasaan geli pada payudara, mastalgia

4. Sering kencing (urinary frequency) dan urgensi 5. Gerakan-gerakan dalam perut (quickening)

Tanda yang mengarah pada dugaan atau kemungkinan kehamilan (Benson & Pernoll, 2008):

1. Leukore

2. Perubahan warna, konsistensi, ukuran atau bentuk cervix atau uterus 3. Peningkatan temperature (biasanya temperature tubuh basal)

4. Pembesaran perut

5. Pembesaran, pemadatan payudara, discharge putting 6. Bising pelvis

7. Kontraksi uterus (dengan pembesaran korpus)

Temuan-temuan pada panggul pada kehamilan dini meliputi hal berikut ini (Benson & Pernoll, 2008):

1. Sianosis vagina (tanda Chadwick, tanda Jacquemier) tampak pada sekitar usia 6 minggu.

2. Pelunakan ujung cervix kadang-kadang dapat diamati pada minggu ke 4-5 kehamilan. Namun demikian, infeksi atau luka parut dapat mencegah terjadinya pelunakan hingga kehamilan lanjut.

3. Pelunakan pada taut cervicouterus seringkali terjadi pada minggu ke 5-6. Bercak lunak dapat diamati pada bagian depan pertengahan uterus dekat persambungannya dengan cervix (tanda Ladin). Daerah lunak yang lebih luas dan dapat ditekan pada segmen bawah uterus (tanda Hegar) merupakan tanda kehamilan dini yang paling berharga dan biasanya dapat diamati pada kira-kira kehamilan 6 minggu. Mudahnya melakukan fleksi fundus terhadap serviks (tanda McDonald) biasanya muncul pada minggu ke 7-8.

4. Pelunakan tidak teratur dan sedikit pembesaran fundus pada tempat atau disamping implantasi (tanda Von Fernwald) muncul pada kira-kira minggu ke-5. Demikian juga impantasi terjadi di daerah kornu uteris, dapat terjadi pelunakan yang lebih menonjol dan mengarah ke pembesaran seperti tumor (tanda Piskacek).

5. Pembesaran menyeluruh dan pelunakan difus korpus uteri biasanya terjadi pada kehamilan 8 minggu atau lebih.

Temuan-temuan pada abdomen pada kehamilan dini (Benson & Pernoll, 2008):

5. Gerakan-gerakan aktif biasanya dapat diraba pada ≥18 minggu.

6. Pada minggu ke 16-18, gerakan-gerakan pasif janin dapat diperjelas dengan palpasi perut dan vagina. Dorongan kuat pada dinding uterus atau forniks vagina akan menggeser janin sehingga teraba seperti benda terapung. Kemudian dapat terasa adanya dorongan akibat daya tolak ketika janin kembali ke posisi semula (ballottement). Asites dan tumor harus disingkirkan.

7. Setelah minggu ke 24, bagian besar janin dapat diraba pada sebagian besar wanita hamil.

Namun demikian, tidak ada bukti subjektif kehamilan yang merupakan dasar diagnosis secara keseluruhan, dan diagnosis laboratorium juga penting (Benson & Pernoll, 2008).

Tanda-tanda kehamilan

a. Tanda Pasti (positif sign)

Tanda pasti adalah tanda yang menunjukan langsung keberadaan janin, yang dapat dilihat langsung oleh pemeriksa. Tanda pasti kehamilan terdiri atas hal-hal di bawah ini:

1. Gerakan janin dalam rahim

Gerakan janin ini harus dapat teraba jelas oleh pemeriksa. gerakan janin baru dapat dirasakan setelah kandungan berusia 20 minggu.

2. Denyut jantung janin

Dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler). dengan stetoskop Laenec, DJJ baru dapat didegar pada usia kehamilan 18-20 minggu.

3. Bagian-bagian janin

Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong) serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia yang lebih tua (trimester terakhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi menggunakan USG.

4. Kerangka janin

Kerangka janin dapat di lihat dengan foto rontgen atau USG.

b. Tanda Tidak Pasti (Presumptive Sign)

Tanda tidak pasti adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari pengakuan atau dirasakan oleh wanita hamil. Tanda tidak pasti terdiri dari atas hal-hal berikut ini :

1. Amenore (berhentinya menstruasi)

Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Lamanya amenore dapat

digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan dan taksiran persalinan. Tetapi amenore juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu, tumor pituitary, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi,dan biasanya terjadi gangguan emosional seperti ketakutan akan kehamilan.

2. Mual (nausea) dan muntah (emesis)

Pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi yang disebut morning sickness. Dalam hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut hiperemesis gravidarum.

3. Ngidam (menginginkan makanan tertentu)

Wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

4. Syncope (pingsan)

Terjadi gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal in sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai biasanya akan hilang setelah 16 minggu.

5. Kelelahan

Sering terjadi pada trimester pertama, akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolism rate-BMR) pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia pada kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi.

6. Payudara tegang

Estrogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveolar

payudara. Bersama somatomamotropin, hormon-hormon ini

nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum.

7. Sering miksi

Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Frekuensi miksi yng sering terjadi pada trimester pertama akibat desakan uterus terhadap kandung kemih. Pada trimester kedua umumnya keluhan ini berkurang karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir trimester, gejala bisa timbul kembali karena janin mulai masuk ke rongga panggul dan menekan kembali kandung kemih.

8. Konstipasi atau obstipasi

Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus (tonus otot menurun) sehingga kesulitan untuk BAB.

9. Pigmentasi kulit

Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

c. Tanda Mungkin (Probability Sign)

Tanda kemungkinan adalah perunahan-perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil. Tanda kemungkinan ini terdiri atas hal-hal berikut ini. 1. Pembesaran Perut

Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat kehamilan. peningkatan hormone estrogen dan progesterone pada awal kehamilan menyebabkan hipertropi miometrium. hipertropi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa, sehingga jaringan fibrosa struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. hipertropi miometrium juga diertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti, dan edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebakan

berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, goodell, dan hegar.

2. Tanda Hegar

Tanda hegar adalah perlunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri serta. Caranya dengan meletekkan 2 jari dalam fornix posterior dan tangan satunya pada dinding perut diatas simpisis, maka isthmus ini akan teraba seolah-oleah corpus uteri sama sekali terpisah dari serviks. Perlunakan dan kompresibilitas serviks menyebabkan berkuranya kemampuan bgian ini untuk menahan beban yang disebabkan oleh pembesaran uterus dan sebagai kompensasinya uterus terjatuh kedepan (hiper antefleksio) dalam tiga bulan pertama kehamilan (uterus masih sebagai organ pelvik). Dengan posisi tersebut diatas, akan terjadi dorongan mekanik fundus uteri ke kandung kemih sehingga timbul gejala sering berkemih selama periode trimester pertama. Gejala ini akan berkurang setelah usia kehamilan memasuki trimester kedua dimana uterus semakin memebesar dan dan keluar dari rongga pelvic sehingga tidak lagi terjadi dorongan fundus pada kandung kemih.

3. Tanda Goodel

Tanda goodel adalah pelunakan waktu serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir.

4. Tanda Chadwicks

Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks.

5. Tanda Piscaseck

Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah. 6. Kontraksi Braxton Hicks

Merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadis, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan delapan minggu, tetapi

baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya, dan kekuatannya sampai mendekati persalinan.

7. Teraba Ballotement

Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan myoma uteri.

8. Pemeriksaan tes biologi kehamilan (planotest) positif

Pemeriksaan ini adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (hCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama kehamilan. Hormon ini diekskresi pada urin ibu. Hormon ini dapat mulai dideteksi pada 36 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari 30-60 usia gestasi, kemudian menurun pada hari ke 100-130.

Pemeriksaan ANC

Salah satu pemeriksaan yang dilakukan saat Ante Natal Care adalah pemeriksaan Leopold. Pemeriksaan ini terdiri dari 4 tindakan yang masing-masing dilakukan untuk mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh janin dalam uterus (rahim). Empat pemeriksaan Leopold tersebut adalah:

Leopold I

Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut ibu).

Menentukan usia kehamilan:

1. Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas

simpisis.

2. Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis dan pusat.

4. Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat.

5. Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas pusat.

6. Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat.

7. Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah

prosesus xipoideus.

8. Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan 32 minggu).

Leopold II

Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun kaki janin pada kedua sisi perut ibu.

Leopold III

Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul.

Leopold IV

Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul (Mochtar, 1998).

5. GANGGUAN KEHAMILAN

Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium cavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada ekstra uterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa macam kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.

Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25 dan 35 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan 1 di antara 300 kehamilan, akan tetapi mungkin angka ini terlampau rendah. Mungkin pemberian antibiotika pada infeksi pelvik khususnya gonorea, memperbesar kehamilan ektopik, oleh karena dengan pengobatan tersebut kemungkinan hamil masih terbuka, namun perubahan pada endosalphing menghambat perjalanan ovum yang dib uahi menuju ke uterus. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik, yang terbanyak ialah terjadi di tuba (90 %), khususnya di ampulla dan isthmus.

Mola hidatidosa

Mola hidatidosa adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan. Embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat, membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin (hCG).

Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebabnya adalah :

a. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.

b. Imunoselektif dari tropoblast

c. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah

d. Kekurangan protein

e. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas Patofisiologi

Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi

a. Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak

ditemukan janin

b. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin. Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblast Teori missed abortion. Mudigah mati pada kehamilan 3 – 5 minggu karena itu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi

penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari Park. Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung. Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan.

Gambaran Klinik

Gambaran klinik yang biasanya timbul pada klien dengan mola hidatidosa adalah:

a. Amenore dan tanda-tanda kehamilan

b. Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada

keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola. c. Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.

d. Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusat atau lebih.

e. Preeklampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu

Tes Diagnostik

a. Pemeriksaan kadar beta hCG: pada mola terdapat peningkatan kadar beta hCG darah atau urin

b. Uji Sonde: Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan kemungkinan mola (cara Acosta-Sison)

c. Foto rontgen abdomen : tidak terlihat tilang-tulang janini (pada kehamilan 3–4 bulan

d. Ultrasonografi : pada mola akan terlihat badai salju (snow flake pattern) dan tidak terlihat janin

f. Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis Penatalaksanaan Medik

a. Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis

b. Pemeriksaan USG sangat membantu diagnosis

c. Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera

d. Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus)

e. Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun (Sarwono, 2009).

6. ABORTUS

Menurut Bobak (2005) Jenis abortus di bagi dalam 3 pembagian utama, yaitu: a. Abortus spontan

b. Abortus terapeutik c. Abortus elektif

Abortus spontan

1. Abortus Iminens (keguguran mengancam)

Ditandai dengan perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, ibu mungkin mengalami mulas atau tidak sama sekali. Pada abortus jenis ini, hasil konsepsi atau janin masih berada di dalam, dan tidak disertai pembukaan (Dilatasi Serviks).

Diagnosis: Perdarahan flek-flek (bisa sampai beberapa hari), rasa sakit seperti saat menstruasi bisa ada atau tidak, serviks dan OUE masih tertutup, PP test (+)

2. Abortus Insipiens (keguguran berlangsung/tidak dapat dihindari)

Perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan disertai mulas yang sering dan kuat. Pada abortus jenis ini terjadi pembukaan atau

dilatasi serviks tetapi hasil konsepsi masih di dalam rahim.

Diagnosis: perdarahan banyak kadang-kadang keluar gumpalan darah, nyeri hebat disertai kontraksi rahim, serviks atau OUE terbuka dan/atau ketuban telah pecah, ketuban dapat teraba karena adanya dilatasi serviks, PP test dapat positif atau negatif

Terjadi pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu, sementara sebagian masih berada di dalam rahim. Terjadi dilatasi serviks atau pembukaan, jaringan janin dapat diraba dalam rongga

uterus atau sudah menonjol dari os uteri eksternum. Perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga harus dikuret. Diagnosis: umur kehamilan biasanya di atas 12 minggu tapi bisa juga kurang, perdarahan sedikit kemudian banyak, disertai keluarnya hasil konsepsi, tidak jarang pasien datang dalam keadaan syok, serviks terbuka (1-2 jari, sering teraba sisa jaringan), PP test positif atau negatif, anemia. 4. Abortus komplet

Pada abortus jenis ini, semua hasil konsepsi dikeluarkan sehingga rahim kosong. Biasanya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. Pada wanita yang mengalami abortus ini, umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa, kecuali jika datang ke rumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisa jaringan yang tertinggal, harus dikeluarkan dengan cara dikuret.

Diagnosis: semua bagian janin sudah keluar, serviks menutup dan rahim mengecil, masih ada sedikit perdarahan.

5. Abostus Septik atau terinfeksi

Terjadi demam, nyeri tekan di abdomen, perdarahan ringan sampai berat dan biasanya moladorus.

6. Missed Abortion

Adalah suatu kehamilan dimana janin telah mati, tetapi tidak menimbulkan abortus spontan. Biasanya didiagnosis ketika ukuran janin mengecil dari ukuran seharusnya sesuai usia kehamilan. Mungkin tidak ada perdarahan atau sakit dan serviks tertutup.

7. Abortus Habitualis

Penderita mengalami keguguran berturut-turut atau lebih. Kalau penderita mengalami 2 kali abortus berturut-turut maka optimisme kehamilan berikutnya berjalan normal adalah sekitar 63%, sedangkan abortus 3 kali berturut-turut, maka kemungkinan kehamilan ke-4 berjalan normal hanya

sekitar 16%. Penyebab: kelainan dari ovum dan spermatozoa dimana hasil pembuhannya adalah pembuahan yang patologis. Bisa juga karena kesalahan ibu, yaitu disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta (tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atrofis).

Penatalaksanaan Umum: 1. Istirahat baring.

Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik.

2. Memantau tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan suhu badan).

3. Pengawasan pernafasan (Jika ada tanda-tanda gangguan pernafasan seperti adanya takipnu, sianosis, saluran nafas harus bebas dari hambatan. Dan diberi oksigen melalui kateter nasal).

4. Pemberian infus cairan (darah) intravena (campuran Dekstrose 5% dengan NaCl 0,9%, Ringer laktat) pada kondisi syok perdarahan dan selekas mungkin transfuse darah

5. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu diberikan infus oksitosin dimulai 8 tetes permenit dan naikkan sesuai kontraksi uterus.

6. Pengawasan jantung (Fungsi jantung dapat dipantau dengan

elektrokardiografi dan dengan pengukuran tekanan vena sentral). 7. Pemeriksaan laboratorium.

Pemeriksaan darah lengkap, golongan darah, jenis Rhesus, Tes kesesuaian darah penderita dengan darah donor, pemeriksaan pH darah, pO2, pCO2 darah arterial. Jika dari pemeriksaan ini dijumpai tanda-tanda anemia sedang sampai berat, infus cairan diganti dengan transfusi darah atau infus cairan bersamaan dengan transfusi darah. Darah yang diberikan dapat berupa eritrosit, jika sudah timbul gangguan pembekuan darah, sebaiknya diberi darah segar. Jika sudah timbul tanda-tanda asidosis harus segera dikoreksi.

Abortus terapeutik

Kehamilan sengaja dihentikan karena alasan medis. Indikasinya adalah: 1. Memelihara hidup atau kesehatan ibu. Misalnya penyakit jantung kelas

III atau IV.

2. Menghindari kelahiran keturunan yang memiliki gangguan herediter atu gangguan perkembangan. Misalnya down sindrom.

3. Pemerkosaan atau pernikahan dengan saudara kandung.

Abortus elektif

BAB III PEMBAHASAN

Pada skenario pasien datang dengan keluhan amenore, mual muntah, dan payudara tegang. Ketiganya merupakan tanda-tanda kehamilan tidak pasti yang meliputi amenore (berhentinya menstruasi), mual (nausea) dan muntah (emesis), ngidam (menginginkan makanan tertentu), syncope (pingsan), kelelahan, payudara tegang, sering miksi, konstipasi atau obstipasi, dan pigmentasi kulit. Amenore terjadi karena konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya folikel de graaf dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. Namun, amenore juga dapat disebabkan oleh penyakit kronik tertentu, tumor pituitary, perubahan dan faktor lingkungan, malnutrisi, dan biasanya terjadi gangguan emosional seperti ketakutan akan kehamilan. Mual muntah pada kehamilan dapat terjadi karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi yang disebut morning sickness. Apabila mual muntah terjadi berlebihan dan mengganggu aktivitas disebut hiperemesis gravidarum. Penderita badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas bisa terjadi karena mual muntah hebat yang berlebihan. Tegangnya payudara fisiologis bisa dikarenakan pada waktu haid, dan juga bisa dikarenakan oleh proses kehamilan. Pada waktu haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri (mastodenia); perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan vascular dan limfogen. Pada saat kehamilan, beberapa minggu sesudah konsepsi timbul perubahan-perubahan pada kelenjar payudara. Payudara jadi penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen, dan puting sedikit membesar.

Sejak tiga hari yang lalu, pasien mengalami perdarahan per vaginam yang sedikit-sedikit, hal ini mungkin dapat berarti fisiologis karena proses nidasi blastosit ke dinding endometrium yang mengakibatkan perlukaan, namun juga dapat berarti patologis, akibat adanya abortus imminens. Abortus imminens biasanya timbul gejala seperti ditemui dalam skenario, seperti perdarahan pervaginam, ostium uteri eksternum masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik

dalam kandungan. Perdarahan sedikit dapat dengan atau tanpa nyeri. Dalam pemeriksaan USG, produk kehamilan dalam batas normal. Pasien pada umumnya dirawat untuk menyelamatkan kehamilannya, walaupun tidak selalu berhasil. Perdarahan pervaginam trimester pertama dapat merupakan hal patologis, dengan diagnosis banding yakni abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa.

Sudah 3 tahun ini penderita mengkonsumsi rokok dan alkohol. Berdasarkan Peneliti dari University of Louisville, ada 3 karsinogen dari tembakau yang bisa masuk ke dalam tubuh ibu dan bayinya yaitu benzo(a)pyrene, 4-aminobiphenil dan akrilonitril. Asap rokok bisa menyebabkan bayi lahir premature, bayi dengan berat badan lahir rendah, meningkatkan risiko bayi lahir cacat, bayi mengalami penyakit jantung bawaan hingga keguguran. Sedangkan alkohol akan menyebabkan gangguan perkembangan otak pada janin.

Dari pemeriksaan fisik juga ditemukan suhu badan normal, mulut kering, dan turgor kulit menurun. Suhu badan normal menunjukkan peningkatan metabolisme basal dalam tubuh pasien masih dapat dikompensasi termoregulator, hal ini kemungkinan kehamilan masih dalam usia dini. Mulut kering dan turgor kulit menurun merupakan tanda adanya dehidrasi. Dehidrasi dapat terjadi salah satunya akibat muntah sehingga menyebabkan kekurangan cairan dan atau elektrolit pada tubuh pasien.

Dalam kasus, pemeriksaan fisik juga menyatakan bahwa fundus uteri teraba di atas simfisis. Pada keadaan wanita normal/tidak hamil, fundus uteri tidak akan teraba. Keadaan fundus uteri di atas simfisis menunjukkan usia kehamilan mencapai 12 minggu, sesuai waktu terakhir menstruasi terakhir yakni 3 bulan lalu, dan termasuk dalam kehamilan trimester pertama. Pada pemeriksaan inspekulo tampak livid dan ostium uteri eksternum tertutup serta keluar darah segar. Warna dari uteri tampak livid atau menjadi hitam dan biru dimungkinkan karena proses kongesti.

Dari keluhan pasien dan hasil pemeriksaan fisik, dimungkinkan pasien mengalami abortus iminens. Untuk pemeriksaan lebih lanjut disarankan dokter melakukan ultrasonografi. Indikasi utama pemeriksaan USG trimester pertama adalah untuk:

1. Mendiagnosa letak buah kehamilan (intra atau ekstrauterin)

2. Menilai komplikasi kehamilan dini (telur kosong atau blighted ovum, abortus, perdarahan)

3. Mendeteksi kehidupan janin

Namun untuk skenario seperti pada kasus ini indikasi pemeriksaan USG adalah untuk mendeteksi kehidupan janin dan apakah janin masih ada atau tidak juga untuk menghilangkan diagnosis mola hidatidosa maupun kehamilan ektopik. Rawat inap disarankan untuk dilakukan untuk memperbaiki keadaan umum dari pasien. Selain untuk mengatasi dehidrasi, rawat inap juga disarankan agar dapat mengurangi aktivitas pasien dan pasien dapat beristirahat total sehingga mencegah abortus imminens berlanjut menjadi lebih parah. Selain itu, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan, karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. Untuk mengurangi mual dan muntah, pasien disarankan untuk makan porsi kecil tapi sering, makan biscuit atau roti kering setiap pagi sebelum beranjak dari tempat tidur, menghindari makanan yang merangsang, dan membatasi makanan yang mengandung lemak.

BAB IV PENUTUP A. KESIMPULAN

Pasien pada kasus ini dilihat dari gejala dan hasil pemeriksaan kemungkinan mengalami abortus iminens. Abortus iminens (keguguran mengancam) yang termasuk ke dalam abortus spontan (keguguran yang disebabkan oleh sebab-sebab alami). Abortus iminens ditandai dengan perdarahan flek-flek (bisa sampai beberapa hari), rasa sakit seperti saat menstruasi bisa ada atau tidak, serviks dan OUE masih tertutup, dan PP test (+). Pasien sebaiknya melakukan istirahat total (bed rest) 2-3 hari bebas perdarahan untuk mempertahankan kehamilan.

B. SARAN

1. Setiap mahasiswa lebih aktif dalam melaksanakan diskusi, baik aktif bertanya maupun bependapat

2. Setelah pertemuan pertama sebaiknya mahasiswa melaksanakan step 6 (seven jumps) dengan baik. Agar saat pertemuan kedua, semua LO dapat terjawab dan didiskusikan dengan baik.

3. Tutor lebih mengarahkan diskusi agar diskusi dapat mencapai target learning objective yang harus dicapai sesuai dengan kurikulum

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obststetri dan Ginekologi Kedokteran Universitas

Padjajaran.1983.Obstetri Fisiologi. Bandung: Eleman.

Benson, Ralph C. Pernoll, Martin L. 2008. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi Edisi 9. Jakarta: EGC.

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Hani, Umi dkk. 2010. Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologis .Jakarta: Salemba Medika.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Fisiologi-Patologi. Jakarta: EGC. Prawirohadjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kandungan. Jakarta: P.T. Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

Prawirohadjo, Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: P.T. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Tortora, G. J., N. P. Anagnostaskos. 2007. Principles of Anatomy and Physiology. Edisi 11. New York: Harper&Row, Publishers.