Laporan Tutorial Skenario 1 Blok 11 Fix

BAB I BAB I

KLARIFIKASI ISTILAH KLARIFIKASI ISTILAH

1.

1. TeTelinga ylinga yaitu organ yaitu organ yang berfunang berfungsi menangsi menangkap suargkap suara, serta berfua, serta berfungsi juga sebngsi juga sebagaiagai keseimbangan (Djafar, 2007)

keseimbangan (Djafar, 2007) 2.

2. Nyeri adNyeri adala penala pengalamagalaman sensori n sensori dan emodan emosional ysional yang tidak mang tidak menyenenyenangkaangkan akibatn akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (!melt"er, 2001)

dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (!melt"er, 2001) #.

#. $ilek ad$ilek adala radanala radang yang terg yang terjadi padjadi pada lapisan a lapisan idung didung dan tenggan tenggorokaorokan, seinn, seinggagga menyebabkan produksi lendir menjadi

menyebabkan produksi lendir menjadi lebi banyak.(ra%manuddin%air, 200&)lebi banyak.(ra%manuddin%air, 200&) '.

'. atuk adatuk adala respoala respons alamns alami yang dilaki yang dilakukan tubukan tubu untuu untuk membek membersikarsikan lendir atan lendir atauu fa

faktktor or pepenynyebebab ab irirititasasi, i, sesepepertrti i dedebu bu atatau au asasapap, , agagar ar kekeluluar ar dadari ri sasalulurarann  pernapasan(ruby,

 pernapasan(ruby,200)200) &

&.. DDeemmaam am attaauu  pyrexia pyrexia mermerupaupakan kan salasala  satu gejala umum satu gejala umum yayang ng palpaling seringing sering dialami seseorang ketika sakit, tubu dapat dikatakan demam bila suu tubu dialami seseorang ketika sakit, tubu dapat dikatakan demam bila suu tubu melebii batas normal yaitu #*,&.(+meri%an asso%iation of %riti%al%are, 2011) melebii batas normal yaitu #*,&.(+meri%an asso%iation of %riti%al%are, 2011)

BAB II BAB II

IDENTIFIKASI MASALAH IDENTIFIKASI MASALAH

1.

1. +na+natomtomy , isty , istoloology , dagy , dan fisin fisioloologi telgi telinginga -a -2.

2. $en$enyeyebab %bab %airaairan keln keluar duar dari tari telielinga knga kiri -iri -#.

#. aagagaimimanana a uububungngn n pepenynyakakit it yyanang g didialalamami i sebsebelelumumnynya a dedengngan an kekeluluaan n yyangang dirasakan sekarang

dirasakan sekarang -'.

'. $e$enenegagakakan n DiDiagagnonosis sis --&.

&. DiDiagagnonosisis bas bandndiningg

BAB III BAB III

ANALISIS MASALAH ANALISIS MASALAH 1.

1. AnatAnatomy omy , hi, histolstology ogy dan dan fisiofisiologi logi tlitlinga nga !!

2 2

1.

1. +na+natomtomy , isty , istoloology , dagy , dan fisin fisioloologi telgi telinginga -a -2.

2. $en$enyeyebab %bab %airaairan keln keluar duar dari tari telielinga knga kiri -iri -#.

#. aagagaimimanana a uububungngn n pepenynyakakit it yyanang g didialalamami i sebsebelelumumnynya a dedengngan an kekeluluaan n yyangang dirasakan sekarang

dirasakan sekarang -'.

'. $e$enenegagakakan n DiDiagagnonosis sis --&.

&. DiDiagagnonosisis bas bandndiningg

BAB III BAB III

ANALISIS MASALAH ANALISIS MASALAH 1.

A

A.. AAnnaattoomymy

!e%ara anatomi, telinga dibagi atas # yaitu telinga luar, telinga tenga, dan !e%ara anatomi, telinga dibagi atas # yaitu telinga luar, telinga tenga, dan tel

telininga ga dadalamlam. . TTeelilingnga a luluar ar beberfurfungngsi si memengngumumpupulklkan an dadan n memengngaantntararkakann gelombang bunyi ke strukturstruktur telinga tenga. Telinga luar terdiri dari daun gelombang bunyi ke strukturstruktur telinga tenga. Telinga luar terdiri dari daun telinga (pinna atau aurikel) dan liang telinga sampai membrane timpani. Di dalam telinga (pinna atau aurikel) dan liang telinga sampai membrane timpani. Di dalam teli

telinga nga tentenga ga terdterdapaapat t tigtiga a tultulang ang penpendendengargaran an yayaitu itu malmaleuseus, , inkinkus, us, stapstapes.es. T

Teelilingnga a dadalam lam terterdidiri ri dadari ri kokoklklea ea yayang ng beberurupa pa dudua a setsetenengaga  lilingngkakaran ran dadann estibuler yang terdiri dari tiga bua kanalis semisirkularis.

estibuler yang terdiri dari tiga bua kanalis semisirkularis.

/ambar 1 . +natomi telinga /ambar 1 . +natomi telinga

Dau

Daun n telitelinga nga mermerupaupakan kan strustruktuktur r tultulang ang raaraan n yayang ng berberleklekululekuekuk k dandan dibun

dibungkus ole gkus ole kulit tipis. kulit tipis. ekuekukanlekanlekukan ini kukan ini dibendibentuk tuk ole eliks, ole eliks, antieantieliks,liks, trag

tragus, us, antantitritraguagus, s, fosfossa sa skaskafoifoideadea, , fosfossa sa tritriangangulaularis, ris, konkonka ka dan dan loblobuluulus.s. $ermukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daera yang datar. Tapi $ermukaan lateral daun telinga mempunyai tonjolan dan daera yang datar. Tapi daun telinga yang melengkung disebut tuberkulum telinga (darn tuber%le). $ada daun telinga yang melengkung disebut tuberkulum telinga (darn tuber%le). $ada  bagian

 bagian anterior anterior eliks eliks terdapat terdapat lengkungan lengkungan yang yang disebut disebut antieliks. antieliks. agianagian sup

superierior or antantieielikliks s memmembenbentuk tuk dudua a buabua  krukrura ra antantieielikliks s dan dan bagbagian ian dikdikedueduaa krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafa. Di krura ini disebut fosa triangulari. Di atas kedua krura ini terdapat fosa skafa. Di depan antieliks terdpat konka, yang terdiri atas dua bagian yaitu samba konka, depan antieliks terdpat konka, yang terdiri atas dua bagian yaitu samba konka, yang merupakan bagian anterior superior konka yang ditutupi ole krus eliks dan yang merupakan bagian anterior superior konka yang ditutupi ole krus eliks dan ka

kaum um konkonka ka yayang ng terlterletaetak k dibdibaaaanynya a berbersebsebranrangan gan dendengan gan konkonka, ka, yayangng mer

merupaupakan kan bagbagian ian antantero ero supsuperioerior r kokonka nka yanyang g ditditutuutupi pi oleole  krukrus s eleliks iks dandan kaum konka yang terletak dibaanya bersebrangan dengan konka dan terletak  kaum konka yang terletak dibaanya bersebrangan dengan konka dan terletak 

3 3

di baa krus eliks terdapat tonjolan ke%il yang berbentuk segitiga ke%il yang di baa krus eliks terdapat tonjolan ke%il yang berbentuk segitiga ke%il yang disebut tragus dan terletak pada batas baa anteeliks disebut antitragus.

disebut tragus dan terletak pada batas baa anteeliks disebut antitragus.

/ambar 2. +natomi daun telinga

/ambar 2. +natomi daun telinga (aurikula)(aurikula) +uri%u

+uri%ula la terdirterdiri i dari potongan kartilago yang dari potongan kartilago yang ditutditutupi upi kulit dan kulit dan diudiubungbungkankan ke

ke tentengkogkoranrank k oleole  oto oto dan dan ligligameamentuntum m esestigtigial. ial. eaeatus tus a%ua%usti%sti%us us e3te3ternernusus mem

membenbentuk tuk pippipa a melmelengengkunkung g sepseperti erti 4!5 4!5 yayang ng terterbenbentantang g dardari i aurauri%ui%ular lar keke mem

membrabran n tytympampani ni (ge(gendandang ng telitelinganga). ). eaeatus tus a%ua%usti%sti%us us e3te3ternerna a memmempunpunyayaii ker

kerangangka ka tultulang ang raraan an padpada a sissisi i palpaling ing latlaterlaerlanynya a yayang ng berbersamsambunbung g dendengangan auri%ular.

auri%ular.

!aluran ini dilapisi kulit yang melekat erat ke kerangka tulang raan dan !aluran ini dilapisi kulit yang melekat erat ke kerangka tulang raan dan tul

tulang ang lianliang g teltelinginga. a. 6ul6ulit it ini ini menmengangandundung g banbanyayak k glaglandundula la %era%eraminminosa osa dandan ibrissae pada bagian terluarnya. angka luar dan bagian medial dibentuk ole ibrissae pada bagian terluarnya. angka luar dan bagian medial dibentuk ole  pars

 pars tympani%a, tympani%a, petrosa petrosa dan dan s8uamosa s8uamosa ossis ossis temporalis. temporalis. 9s 9s temporal temporal membentuk membentuk   bagian dasra

 bagian dasra dan dinding lateral dan dinding lateral tengkorak. Tetengkorak. Telinga luar berfungsi linga luar berfungsi mengumpulkanmengumpulkan dan mengantar gelombang bunyi ke strukturstruktur telinga te

dan mengantar gelombang bunyi ke strukturstruktur telinga te nga.nga. :ari

:aringangan n subsubkutkutan an daudaun n telitelinga nga bagbagian ian supsuperioerior r sangsangat at tiptipis, is, teruterutamtama a didi  permukaan anterior, seingga kulit langsung menempel pada

 permukaan anterior, seingga kulit langsung menempel pada tulang raan. akintulang raan. akin ke

ke babaaa  lalapipisan san susubkbkututan an bebertartambmba a dadan n beberakrakiir r di di lolobubululus s yyang ang titidadak k  mempunyai rangka tulang raan. $erdaraan daun telinga bagian posterior berasal mempunyai rangka tulang raan. $erdaraan daun telinga bagian posterior berasal dar

dari i %ab%abang ang popostersterior ior a.ka.karoarotis tis eksteksternerna a yayang ng menmendaradarai i jugjuga a sebasebagiagian n ke%ke%ilil  permukaan

 permukaan depan depan daun daun telinga. telinga. !ebagian !ebagian permukaan permukaan belakang belakang daun daun telingatelinga terutama doperdarai ole a.oksipitalis. permukaan depan daun telinga terutama terutama doperdarai ole a.oksipitalis. permukaan depan daun telinga terutama diperdarai oel %abang anterior a.temporalis superfi%ial anterior. $ersarafan daun diperdarai oel %abang anterior a.temporalis superfi%ial anterior. $ersarafan daun telinga disuplai ole %abang%abgan aurikularis magnus dan oksipitalis minor dari telinga disuplai ole %abang%abgan aurikularis magnus dan oksipitalis minor dari  pleksus

 pleksus serikali, serikali, juga juga dari dari %abagng %abagng aurikulotemporal aurikulotemporal saraf saraf trigeminal trigeminal sertaserta %abgang auri%ular n.agus.

%abgang auri%ular n.agus. 6a

6arerena na kekeununikikan an ananatatomomi i auauririkukula la serserta ta kokonfnfigigururasi asi lilianang g tetelilingnga a yayangng mel

trauma, benda asing dan efek termal. iang telinga berbentuk uruf !, dengan  bagian tulang raan pada sepertiga luar dan bagian tulang pada dua pertiga dalam. $anjang liang telinga kirakira 2,& %m ; # %m. entuk liang telinga seperti uruf ! melar akibat perbedaan sudut bagian tulang raan dan bagian tulang karena itu membrane timpani biasanya tidak dapt terliat langsung dari luar. agiang yang tersempit dari liang telinga adala dekat perbatasan tulang dan tulang raan. <anya sepertiga bagian luar atau bagian kartilaginosa dari liang telinga dapat  bergerak.

$ada kulit yang normal di liang telingfa, ada bakteri flora seperti Micrococcus dan Corynebacterium sp. =nfeksi pada liang telinga ole bakteri patogen dipengarui kondisi ost misalnya adanya trauma lokal, adanya perubaan sifat serumen, dermatitis, dan perubaan p< di liang telinga. 6ulit yang melapisi  bagian kartilaginosa lebi tebal daripada kulit bagian tulang, selain itu juga mengandung folikel rambut yang banyak berariasi antar indiidu namun ikut membantu men%iptakan suatu saar dalm laing telinga. +natomi liang telinga  bagian tulang sangat unik karena merupakan satusatunya tempat dalam tubu dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daera ini sangat peka, dan tiap pembengkakan akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.

:ika menggunakan otoskop, aurikula biasanya arus ditarik ke postero lateral untuk dapat meliat bagiantulang dan membrana timpani. ersama dengan lapisan luar membrana timpani, liang telinga membentuk suatu kantung berlapis epitel yang dpat memerangkap kelembaban, seingga daera ini menjadi rentan infeksi  pada keadaan tertentu. 6ulit uang melapisi bagian kartilaginosa lebi tebal

daripada kulit bagian tulang, selian itu juga mengandung folikel rambut yang  banyaknya berariasi antar indiidu namun ikut membantu men%iptakan suatu

saar dalam liang telinga.

+natomi liang telinga bagiang tulang sangat unik karena merupakan satu satunya tempat dalam tubu dimana kulit langsung terletak di atas tulang tanpa adanya jaringan subkutan. Dengan demikian daera ini akan sangat peka, dan tiap  pembengakakn akan sangat nyeri karena tidak terdapat ruang untuk ekspansi.

/ambar #. embran timpani yang normal

+da tiga makroskopik mekanisme pertaanan dari liang telinga dan  permukaan lateral membrane timpani yaitu tragus dan antitragus, kulit dengan lapisan serumen dari istmus. !ala satu %ara perlindungan yang diberikan telinga luar adala dengan pembentukan serumen atau kotoran telinga. !ebagian besar  struktur kelenjar sebasea dan apokrin yang mengasilkan serumen terletak pada  bagian kartilaginosa. >ksfoliasi selsel stratum korneum ikut pula berperan dalam  pembentukan materi yang membentuk suatu lapisan pelindung penolak air pada dinding kanalis ini. p< gabungan berbagai baan tersebut adala sekitar *, suatu faktor tambaan yang berfungsi men%ega infeksi. !erumen diketaui memiliki fungsi sebagai proteksi. Dapat berfungsi sebagai sarana pengangkut debris epitel dan kontaminan untuk dikeluarkan dari membrane timpani. !erumen juga  berfungsi sebagai pelumas dan dapat men%ega kekeringan dan pembentukan

fisura pada epidermis.

!aluran limfatik merupakan bagian yang penting dalam penyebaran infeksi. agian anterior dan superior dari meatus akustikus eksternus, disalurkan ke  pembulu limfe preaurikular di kelenjar limfe serikal bagian superior.

again inferior, disalurkan ke infra aurikuler dekat angulus mandibula. agian  posterior disalurkan ke kelenjar limfe postaurikuler dan kelenjar limfe serikal  bagian superior. angsangan pada aurikuler dan meatus akustikus eksternus  berasal dari saraf perifer dan %ranial, yaiu dari saraf trigeminus (?), fasil (?==),

glosoparingeal (=@), dan agus (@).

/ambar ' . +natomi saluran telinga B. Histology

!e%ara mikroskospis telinga dibagi mejadi # bagian yaitu B telinga bagian luar , tenga dan dalam.

1. T>=N/+ C+ 

Telinga luar terdiri atas daun telinga (auri%lepinna), liang telinga luar (meatus a%%usti%us e3ternus) dan gendang telinga (membran timpani).

a) Daun telinga aurikula disusun ole tulang raan elastin yang ditutupi ole kulit tipis yang melekat erat pada tulang raan. Dalam lapisan subkutis terdapat  beberapa lembar otot lurik yang pada manusia rudimenter (sisa perkembangan), akan tetapi pada binatang yang lebi renda yang mampu menggerakan daun telinganya, otot lurik ini lebi menonjol.

 b) iang telinga luar merupakan suatu saluran yang terbentang dari daun telinga melintasi tulang timpani ingga permukaan luar membran timpani. agian  permukaannya mengandung tulang raan elastin dan ditutupi ole kulit yang mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan modifikasi kelenjar keringat yang dikenal sebagai kelenjar serumen. !ekret kelenjar seba%ea bersama sekret kelenjar serumen merupakan komponen penyusun serumen. !erumen merupakan materi bearna %oklat seperti lilin dengan rasa pait dan berfungsi sebagai  pelindung.

%) embran timpani menutup ujung dalam meatus akustiskus eksterna. $ermukaan luarnya ditutupi ole lapisan tipis epidermis yang berasal dari e%toderm, sedangkan lapisan sebela dalam disusun ole epitel selapis gepeng atau kuboid renda turunan dari endoderm. Di antara keduanya terdapat seratserat kolagen, elastis dan fibroblas. /endang telinga menerima gelombang suara yang di sampaikan leat udara leat

liang telinga luar. /elombang suara ini akan menggetarkan membran timpani. /elombang suara lalu diuba menjadi energi mekanik yang diteruskan ke tulang tulang pendengaran di telinga tenga.

2. T>=N/+ T>N/+<

Telinga tenga atau rongga telinga adala suatu ruang yang terisi udara yang terletak di bagian petrosum tulang pendengaran. uang ini berbatasan di sebela  posterior dengan ruangruang udara mastoid dan disebela anterior dengan faring

melalui saluran (tuba auditia) >usta%ius.

>pitel yang melapisi rongga timpani dan setiap bangunan di dalamnya merupakan epitel selapis gepeng atau kuboid renda, tetapi di bagian anterior pada  pada %ela tuba auditia (tuba >usta%ius) epitelnya selapis silindris bersilia. amina  propria tipis dan menyatu dengan periosteum.

Di bagian dalam rongga ini terdapat # jenis tulang pendengaran yaitu tulang maleus, inkus dan stapes. 6etiga tulang ini merupakan tulang kompak tanpa rongga sumsum tulang. Tulang maleus melekat pada membran timpani. Tulang maleus dan inkus tergantung pada ligamen tipis di atap ruang timpani. empeng dasar stapes melekat pada tingkap %ela oal (fenestra oalis) pada dinding dalam. +da 2 otot ke%il yang berubungan dengan ketiga tulang pendengaran. 9tot tensor timpani terletak dalam saluran di atas tuba auditia, tendonya berjalan mulamula ke ara  posterior kemudian mengait sekeliling sebua tonjol tulang ke%il untuk melintasi rongga timpani dari dinding medial ke lateral untuk berinsersi ke dalam gagang maleus. Tendo otot stapedius berjalan dari tonjolan tulang berbentuk piramid dalam dinding posterior dan berjalan anterior untuk berinsersi ke dalam leer stapes. 9tot otot ini berfungsi protektif dengan %ara meredam getarangetaran berfrekuensi tinggi. Tingkap oal pada dinding medial ditutupi ole lempeng dasar stapes, memisakan rongga timpani dari perilimf dalam skal estibuli koklea. 9le karenanya getarangetaran membrana timpani diteruskan ole rangkaian tulang tulang pendengaran ke perilimf telinga dalam. Cntuk menjaga keseimbangan tekanan di ronggarongga perilimf terdapat suatu katup pengaman yang terletak dalam dinding medial rongga timpani di baa dan belakang tingkap oal dan diliputi ole suatu membran elastis yang dikenal sebagai tingkap bulat (fenestra rotundum). embran ini memisakan rongga timpani dari perilimf dalam skala timpani koklea.

Tuba auditia (>usta%ius) mengubungkan rongga timpani dengan nasofarings lumennya gepeng, dengan dinding medial dan lateral bagian tulang raan biasanya saling beradapan menutup lumen. >pitelnya berariasi dari epitel

 bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat farings. Dengan menelan dinding tuba saling terpisa seingga lumen terbuka dan udara dapat masuk ke rongga telinga tenga. Dengan demikian tekanan udara pada kedua sisi membran timpani menjadi seimbang.

#. T>=N/+ D++

Telinga dalam adala suatu sistem saluran dan rongga di dalam pars petrosum tulang temporalis. Telinga tenga di bentuk ole labirin tulang (labirin oseosa) yang di dalamnya terdapat labirin membranasea. abirin tulang berisi %airan  perilimf sedangkan labirin membranasea berisi %airan endolimfe.

( <elmi, Djaafar A+, estuti D , 2010 )

/ambar '. <istologi telinga ". Fisiologi

eberapa organ yang berperan penting dalam proses pendengaran adala membran tektoria, sterosilia dan membran basilaris. =nteraksi ketiga struktur penting tersebut sangat berperan dalam proses mendengar. $ada bagian apikal sel rambut sangat kaku dan terdapat penaan yang kuat antara satu bundel dengan bundel lainnya, seingga bila mendapat stimulus akustik akan terjadi gerakan yang kaku  bersamaan. $ada bagian pun%ak stereosillia terdapat rantai pengikat yang

mengubungkan stereosilia yang tinggi dengan stereosilia yang lebi renda, seingga pada saat terjadi defleksi gabungan stereosilia akan mendorong gabungan gabungan yang lain, seingga akan menimbulkan regangan pada rantai yang mengubungkan stereosilia tersebut. 6eadaan tersebut akan mengakibatkan 9

terbukanya kanal ion pada membran sel, maka terjadila depolarisasi. /erakan yang  berlaanan ara akan mengakibatkan regangan pada rantai tersebut berkurang dan

kanal ion akan menutup. Terdapat perbedaan potensial antara intra sel, perilimfa dan endolimfa yang menunjang terjadinya proses tersebut. $otensial listrik koklea disebut koklea mikrofonik, berupa perubaan potensial listrik endolimfa yang berfungsi sebagai pembangkit pembesaran gelombang energi akustik dan sepenunya diproduksi ole sel rambut luar (ay, udelis, E Niparko, 200').

$ola pergeseran membran basilaris membentuk gelombang berjalan dengan amplitudo maksimum yang berbeda sesuai dengan besar frekuensi stimulus yang diterima. /erak gelombang membran basilaris yang timbul ole bunyi berfrekuensi tinggi (10 k<") mempunyai pergeseran maksimum pada bagian basal koklea, sedangkan stimulus berfrekuensi renda (12& k<") mempunyai pergeseran maksimum lebi keara apeks. /elombang yang timbul ole bunyi berfrekuensi sangat tinggi tidak dapat men%apai bagian apeks, sedangkan bunyi berfrekuensi sangat renda dapat melalui bagian basal maupun bagian apeks membran basilaris. !el rambut luar dapat meningkatkan atau mempertajam pun%ak gelombang berjalan dengan meningkatkan gerakan membran basilaris pada frekuensi tertentu. 6eadaan ini disebut sebagai %o%lear amplifier 

!kema proses mendengar diaali dengan ditangkapnya energi bunyi ole telinga luar, lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tenga melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. >nergi getar yang tela diamplifikasikan akan diteruskan ke telinga dalam dan di proyeksikan pada membran basilaris, seingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. $roses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia selsel rambut, seingga kanal ion terbuka dan terjadi pelepasan ion  bermuatan listrik dari badan sel. 6eadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, seingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (6eit, 1F).

/ambar &. !kema fisiologi pendengaran

#. $ny%a% "ai&an 'l(a& da&i tlinga 'i&i

11 Terjadi oklusi tuba auditia

akibat tekanan negatif  >tiologi (akteri, ?irus dan_{:amur) dari saluran}  pernafasan atas

!ebagai asilnya terbentuk nana dalam telinga tenga. !elain itu pembengkakan  jaringan sekitar saluran tuba

auditia menyebabkan lender yang diasilkan selsel

ditelinga tenga terkumpul dibelakang membrane timpani

!aat terjadi proses inflamasi

leukosit melaan mikroorganisme dengan %ara leukosit

mengorbankan dirinya sendiri Terjadi proses inflamasi pada daera telinga dan membrane timpani. Terjadi kongesti

ikroorganisme menginasi  pada tuba auditia yang

(Djafar 2007)

). Bagaimana h(%(ngn *nya'it yang dialami s%l(mnya dngan 'l(han yang di&asa'an s'a&ang

Gungsi abnormal tuba >usta%ius merupakan faktor yang penting pada otitis media. Tuba >usta%ius adala saluran yang mengubungkan rongga telinga tenga dengan nasofaring, yang terdiri atas tulang raan pada dua pertiga ke ara nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang (Djaafar, 2007).

Tuba >usta%ius biasanya dalam keadaan steril serta tertutup dan baru terbuka apabila udara diperlukan masuk ke telinga tenga atau pada saat mengunya, menelan dan menguap. $embukaan tuba dibantu ole kontraksi muskulus tensor eli palatini apabila terjadi perbedaan tekanan telinga tenga dan tekanan udara luar antara 20 sampai dengan '0 mm<g. Tuba >usta%ius mempunyai tiga fungsi penting, yaitu entilasi, proteksi, dan drainase sekret. ?entilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tenga selalu sama dengan tekanan udara luar. $roteksi, yaitu melindung telinga tenga dari tekanan suara, dan mengalangi masuknya sekret atau %airan dari nasofaring ke telinga tenga. Drainase bertujuan untuk mengalirkan asil sekret %airan telinga tenga ke nasofaring (Djaafar, 2007H 6ers%ner, 2007).

Diper%ayai baa anak lebi muda terserang 9+ dibanding dengan orang deasa. =ni karena pada anak dan bayi, tuba lebi pendek, lebi lebar dan kedudukannya lebi ori"ontal dari tuba orang deasa, seingga infeksi saluran  pernapasan atas lebi muda menyebar ke telinga tenga. $anjang tuba orang deasa

#7,& mm dan pada anak di baa umur  bulan adala 17,& mm (Djaafar, 2007). !ekret berupa nana mengalir dari telinga tenga

ke telinga luar  embran timpani rupture

=skemia membrane timpani dan akirnya terjadi nekrosis. Daera nekrosis lebi lembek dan berarna kekuningan (yello spot)

embrane timpani mengalami penonjolan (bulging)

=ni meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba >usta%ius. =nsidens terjadinya otitis media pada anak yang  berumur lebi tua berkurang, karena tuba tela berkembang sempurna dan diameter 

tuba >usts%ius meningkat, seingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. !elain itu, sistem pertaanan tubu anak masi renda seingga muda terkena =!$+ lalu terinfeksi di telinga tenga. +denoid merupakan sala satu organ di tenggorokan  bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubu. $ada anak, adenoid relatif lebi  besar dibanding orang deasa. $osisi adenoid yang berdekatan dengan muara tuba >usta%ius seingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba >usta%ius. !elain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat =!$+ kemudian menyebar ke telinga tenga melalui tuba >usta%ius (6ers%ner, 2007).

$erbedaan tuba eusta%ius pada anak dan orang deasa $atogenesis B

$atogenesis 9+ pada sebagian besar anakanak dimulai ole infeksi saluran pernapasan atas (=!$+) atau alergi, seingga terjadi kongesti dan edema pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba >usta%ius. Tuba >usta%ius menjadi sempit, seingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tenga. ila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi irus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tenga melalui tuba >usta%ius. ukosa telinga tenga bergantung pada tuba >usta%ius untuk mengatur proses entilasi yang  berkelanjutan dari nasofaring. :ika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan

mengaktiasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi %airan ke dalam telinga tenga. =ni merupakan faktor pen%etus terjadinya 9+ dan otitis media dengan efusi. ila tuba >usta%ius tersumbat, drainase telinga tenga terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga tenga, kemudian terjadi proliferasi mikroba  patogen pada sekret. +kibat dari infeksi irus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediatormediator inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba >usta%ius. ?irus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adesi bakteri, 13

seingga menganggu pertaanan imum pasien teradap infeksi bakteri. :ika sekret dan pus bertamba banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulangtulang pendengaran tidak dapat bergerak bebas teradap getaran. +kumulasi %airan yang terlalu banyak akirnya dapat merobek  membran timpani akibat tekanannya yang meninggi (6ers%ner, 2007).

9bstruksi tuba >usta%ius dapat terjadi se%ara intraluminal dan ekstraluminal. Gaktor intraluminal adala seperti akibat =!$+, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tenga. !elain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media diubungkan dengan riayat fungsi abnormal dari tuba >usta%ius, seingga mekanisme pembukaan tuba terganggu. Gaktor ekstraluminal seperti tumor, dan ipertrofi adenoid (6ers%ner, 2007).

+. $nga'an Diagnosis

enurut 6ers%ner (2007), kriteria diagnosis 9+ arus memenui tiga al berikut, yaituB

1 $enyakitnya mun%ul se%ara mendadak dan bersifat akut.

2 Ditemukan adanya tanda efusi. >fusi merupakan pengumpulan %airan di telinga tenga. >fusi dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan %airan di belakang membran timpani, dan terdapat %airan yang keluar dari telinga.

# Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tenga, yang dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti kemeraan atau erytema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktiitas normal,

enurut ubin et al. (200F), keparaan 9+ dibagi kepada dua kategori, yaitu ringansedang, dan berat. 6riteria diagnosis ringansedang adala terdapat %airan di telinga tenga, mobilitas membran timpani yang menurun, terdapat bayangan %airan di  belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang  purulen. !elain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tenga, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, ertigo dan kemeraan pada membran timpani. Taap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambaan ditandai dengan demam melebii #,0IJ, dan disertai dengan otalgia yang bersifat sedang sampai berat.

. Diagnosis Banding

enurut ubin et al. (200F), diagnosis banding dari 9titis media ada # yaitu B a) 9titis media supuratif akut

 b) 9titis e3terna sirkumkripta %) 9titis e3terna difus

BAB

I-KERANKA K/NSE$

BAB

.1 Diagnosis Banding /titis Mdia A'(t a. /titis E'st&na Dif(sa

%. /titis E'st&na Si&'(m"&i*ta

.# Dfinisi dan Klasifi'asi /titis Mdia A'(t .) Etiologi /titis Mdia A'(t

.+ Fa'to& Rsi'o /titis Mdia A'(t . 2ala Klinis /titis Mdia A'(t .3 Fisiologi, $atologi /titis Mdia A'(t .4 $atognsis /titis Mdia A'(t

.5 $ny%a% ana'6ana' m(dah t&'na /titis Mdia A'(t .7 Stadi(m /titis Mdia A'(t

.18 Diagnosis /titis Mdia A'(t .11 Tatala'sana /titis Mdia A'(t .1# Kom*li'asi /titis Mdia A'(t .1) $n"gahan /titis Mdia A'(t

BAB -I

BELA0AR MANDIRI

BAB -II

BERBAI INF/RMASI

4.1. Diagnosis Banding

a. /titis E'st&na Dif(sa Dfinisi

9titis eksterna difusa yang dikenal juga sebagai telinga %ua%a panas ( ot eater ear), telinga perenang ( simmer ear), adala merupakan suatu problema umum dibagian otologi yang didapat pada & ; 20 K penderita yang berobat kedokter  di daeradaera tropis dan subtropis pada musim panas. 9titis eksterna difusa merupakan komplek gejala peradangan yang terjadi seaktu %ua%a panas dan lembab dan dapat dijumpai dalam bentuk ringan, sedang, berat dan menaun. Telinga menjadi gatal serta semakin sakit dan kulit liang telinga menjadi eritema, edema dan dilapisi ole sekreta yang berarna keijauijauan. Dengan semakin berkembangnya  penyakit, pasien merasa sakit bila daun telinga disentu dan bila mengunya. ila  peradangan tidak ditanggulangi se%ara adekuat, maka rasa sakit, gatal serta sekret

yang berbau akan menetap.

Etiologi

iasanya terjadi pada %ua%a yang panas dan lembab, terutama disebabkan ole kelompok $seudomonas dan kadangkadang juga !tapylo%o%%us albus, >s%eri%ia %oli dan >nteroba%ter aerogenes.

Fa'to& Rsi'o

eskipun banyak faktor penyebab otitis eksterna difusa, beberapa diantaranya dikenal sebagai faktor penunjang yang penting untuk terjadinya otitis eksterna difusa akut pada seseorang.

eberapa diantara faktorfaktor tersebut serta ubungannya

• Gaktor epidemiologis timbulnya penyakit ini disebabkan perubaan kelembaban lingkungan,suu yang tinggi,maserasi kulit liang telinga yang terpapar lama ole kelembaban, trauma lokal serta masuknya bakteri sebagian keadaan yang sering  berkaitan dengan penyakit ini. anyak penelitian menyokong timbulnya infeksi

karena masuknya bakteri dari luar.

• 6elembaban merupakan foktor yang penting untuk terjadinya otitis eksterna +gaknya air kolam renang menyebabkan maserasi kulit dan merupakan sumber  kontaminasi yang sering dari bakteri. <oadley dan 6nigt memperliatkan baa sakit telinga terjadi 2,' kali lebi sering pada perenang dari pada yang bukan  perenang. :umla terbesar otitis eksterna terjadi pada lingkungan panas dan

lembab dan jarang dijumpai pada iklim sejuk dan kering. 6andungan air pada lapisan permukaan luar kulit diduga memegang peranan yang nyata didalam mudanya terjadinya infeksi telinga luar.!tratum korneum menyerap kelembaban dari lingkungan yang mempunyai derajat kelembaban yang tinggi. $eningkatan 19

kelembaban dari keratin didalam serta disekitar unitunit apopilo sebasea dapat menunjang terjadinya pembengkakan serta peyumbatan folikel seingga dengan demikian menyebakan berkurangnya aliran sekret kepermukan kulit.

• Diduga baa suu yang tinggi ,kembaban yang tinggi dan kontaminasi kulit

(kolonisasi) dengan basil gram negatif merupakan tiga faktor terpenting yang menunjang didalam al patogenesis otitis eksterna difusa. erdasarkan kepustakaan baa peningkatan yang %epat dari insiden otitis eksterna terjadi apabila suu menaik pada lingkungan yang kelembaban relatif tinggi.

• 6ulit yang normal mengandung lapisan lemak yang tipis pada permukaan yang

diduga mempunyai kerja antibakteri dan fungistatik. apisan lemak ini mempunyai fungsi penting dalam pen%egaan maserasi kulit serta mengalangi masuknya bakteri kedalam dermis melalui unitunit apopilo sebasea. +pabila lapisn lemak dari tulang raan liang telinga dibuang, pada umumnya ia menggantikan dirinya dalam aktu yang singkat. Namun apabila berulangulang di%u%i maka lapisan lemak tersebut akan mengilang dan bakteri oksogen yang tertanam disini bisa berkembang.

• +da bukti yang kontradisi tentang pentingnya keringat didalam terjadinya otitis

eksterna. Tela diketaui dengan jelas baa kelenjar apokrin terdapat diliang telinga luar. +danya kelenjar ekrin yang terbuka ke folikuler liang telinga dan menyokong tertumpuknya keratin di muara duktos apopilo sebasea, ke aliran kelenjar sebasea dan ekrin selama %ua%a panas. :ika tidak ada kelenjar ekrin dalam liang telinga, tidak mungkin menyebabkan keringat berkumpul serta menjadi sala satu faktor dikulit untuk terjadinya otitis eksterna. !e%ara istologis baa tidak  adanya kelenjar ekrin yang masuk kedalam saluran folikularis. $ada indiidu yang  peka pada %ua%a panas dan lembab dan terjadinya penutupan saluran folikularis

ole keratin.

• Teori mengatakan baa kelenjar epidermal tidak mampu untuk melimpakan

sekresinya kepermukaan kulit seingga konsentrasinya menyebabkan penurunan daya taan teradap infeksi. iasanya riayat trauma lokal mendaului  perkembangan otitis eksterna. Jederanya kulit tlinga memungkinkan inasi organisme eksogen melalui permukaan superfi%ial dari epidermis yang biasanya resisten teradap bakteri. entuk trauma seperti ini terjadi bila memasukan  bendabenda asing kedalam liang telinga didalam usaa untuk mengurangi rasa

gatal pada liang telinga, terlebi pada lingkungan yang panas dan lembab.

• Tidak adanya serumen didalam liang telinga luar bisa merupakan suatu keadaan

dari telinga penyebab terjadinya lapisan asam (a%id %loak) yang bersifat anti  bakteri yang dianggap berguna untuk mempertaankan telinga yang seat.

2ala Klinis

• asa sakit didalam telinga bisa berariasi dari yang anya berupa rasa tidak  enak sedikit, perasaan penu didalam telinga, perasaan seperti terbakar ingga rasa sakit yang ebat, serta berdenyut.pada suatu penelitian multisenter yang melibatkan 2# pasien yang dilakukan ole Jassisi dkk, rasa sakit yang ebat 20K, sedang 27K, ringan #*K dan tidak ada rasa sakit 17K. eskipun rasa sakit sering merupakan gejala yang dominan, keluan ini juga sering merupakan gejala sering mengelirukan. 6eebatan rasa sakit bisa agaknya tidak sebanding dengan derajat peradangan yang ada. =ni diterangkan dengan kenyataan baa kulit dari liang telinga luar langsung berubungan dengan  periosteum dan perikondrium,seingga edema dermis menekan serabut saraf 

yang mengakibatkan rasa sakit yang ebat. agi pula, kulit dan tulang raan 1# luar liang telinga bersambung dengan kulit dan tulang raan daun telinga seingga gerakan yang sedikit saja dari daun telinga akan diantarkan kekulit dan tulang raan dari liang telinga luar dan mengkibatkan rasa sakit yang ebat dirasakan ole penderita otitis eksterna.

• asa penu pada telinga merupakan keluan yang umum pada taap aal dari otitis eksterna difusa dan sering mendaului terjadinya rasa sakit dan nyeri tekan daun telinga.

• /atal merupakan gejala klinik yang sangat sering dan merupakan pendaulu rasa sakit yang berkaitan dengan otitis eksterna akut. asa gatal yang ebat K, sedang 2#K, ringan #&K, tidak didapat rasa gatal ##K. $ada kebanyakan  penderita rasa gatal disertai rasa penu dan rasa tidak enak merupakan tanda  permulaan peradangan suatu etitis eksterna akuta. $ada otitis eksterna kronik 

merupakan keluan utama.

• 6urang pendengaran mungkin terjadi pada akut dan kronik dari otitis eksterna akut. >dema kulit liang telinga, sekret yang sorous atau purulen, penebalan kulit yang progresif pada otitis eksterna yang lama, sering menyumbat lumen kanalis dan menyebabkan timbulnya tuli konduktif.#0 6eratin yang deskuamasi, rambut, serumen, debris, dan obat obatan yang digunakan kedalam telinga bisa menutup lumen yang mengakibatkan peredaman antaran suara.

Histo*atologi

$ada otitis eksterna difusa akut tampak adanya gambaran yperkeratosis epidermis, parakeratosis, akantosis, erosi, spingiosis, iperplasia stratum korneum dan stratum germinatium, edema, iperemis, infiltrasi leukosit, nekrosis, nekrosis fokal diikuti penyembuan fibroblastik   pada dermis dan aparatus kelenjar berkurang, aktifitas sekretoris kelenjar   berkurang.

$natala'sanaan

9titis ekseterna difusa arus diobati dalam keadaan dini seingga dapat mengilangkanedem yang menyumbat liang telinga. Cntuk tujuan ini  biasanya perlu disisipkan tampon berukuran L 3 & %m kedalam liang telinga

mengandung obat agar men%apai kulit yang terkena.!etela dilumuri obat, tampon kasa disisipkan perlaanlaan dengan menggunakan forsepartmann yang ke%il. $enderita arus meneteskan obat tetes telinga pada kapas tersebut satuingga dua kali seari. Dalam 'F jam tampon akan jatu dari liang telinga karena lumen suda bertamba besar.$olimiksin  dan %olistemetate merupakan antibioti% yang paling efektif teradap pseudomonas dan arus menggunakan ei%ulum idroskopik seperti glikol propilen yang teladiasamkanbaan kimia lain, seperti gentian iolet 2K dan perak nitrat &K  bersifat bakterisid dan bisa diberikan langsung ke kulit liang telinga. !etela

reaksi peradangan berkurang, dapatditambakan al%ool 70K untuk membuat liang telinga bersi dan kering.$asien arus diingatkan mengenai kemungkinan kekambuan yang mungkin terjadi pada pasien, terutama setela  berenang. Cntuk mengindarinya pasien arus menjaga agar telinganyaselalu kering, menggunakan al%ool en%er se%ara rutin tiga kali seminggu. :uga arus diingatkanagar tidak menggarukmembersikan telinga dengan %otton  bud terlalu sering.

Kom*li'asi

• $erikondritis  adala suatu kondisi medis yang ditandai dengan infeksi pada kulit dan jaringan yang mengelilingi tulang raan pada telinga luar 

• !elulitis  adala suatu kelainan kulit yang ditandai dengan kemeraan,

 pembengkakan, nyeri tekan dan sakit pada kulit dikarenakan peradangan pada  jaringan ikat kulit

(!oepardi, 2007)

%. /titis E9t&na Si&''(ms'&i*ta

9titis eksterna sirkumskripta (furunkelMbisul) merupakan peradangan pada sepertiga luar liang telinga mengandung adneksa kulit, seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka ditempat itu dapat terjadi infeksi  pada pilosebaseus, seingga membentuk furunkel. 6uman penyebab biasanya golongan  Pseudomonas. 6uman lain yang dapat sebagai penyebab iala

Staphylococcus albus, Escherichia colli dan sebagainya. 9titis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis.

/ejalanya adala nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit, kadang kelenjar geta bening regional membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang  berbau. !ekret ini tidak mengandung lendir (musin). !eperti sekret yang ke luar 

dari kaum timpani pada otitis media

$engobatannya dengan membersikan linag telinga, memasukkan tampon yang mengandung antibiotika ke liang telinga supaya terdapat kontak yanng baik  antara obat dengan kulit yang meradang. 6adangkadang diperlukan obat antibiotika sistemik.

Etiologi

$enyebab otitis eksterna sirkumskripta yang tersering adala Staphylococcus aureus, Staphylococcus albus. Gaktor lainnya adala maserasi kulit liang telinga akibat sering berenang atau mandi denga soer, trauma, reaksi teradap benda asing, dan akumulasi serumen. !ering terjadi superinfeksi ole bakteri piogenik (terutama  Pseudomonasatau staohylococcus) dan jamur.

9titis eksterna rekuren biasanya disebabkan ole pemakaian aplikator   berujung kapas yang sering atau sering berenag dalam kolam berenang berklorinasi

(atau keduanya).

/ambar. !ala satu penyebab otitis eksterna& $atognsis

9titis eksterna sirkumskripta merupakan infeksi folikel rambut, bermula sebagai folikulitis kemudian biasanya meluas menjadi furunkel. 9rganisme penyebab  biasanya Staphylococcus. Cmumnya kasuskasus ini disebabkan ole trauma garukan  pada liang telinga. 6adangkadang nfurunkel disebabkan ole tersumbat serta terinfeksinya kelenjar sebasea di liang telinga. $anas dan lembab dapat menurunkan daya taan kulit liang telinga, seingga frekuensi penyakit ini agak meningkat pada musim panas.

$ada kasus dini, dapat terliat pembengkakan dan kemeraan difus didaera liang telinga bagian tulang raan, biasanya posterior atau superior. $embengkakan itu

dapat menyumbat liang telinga. !etela terjadi lokalisasi dapat timbul pustula. $ada keadaan ini terdapat rasa nyeri yang ebat seingga pemeriksaan sukar dilakukan. iasanya tidak terdapat sekret sampai absesnya pe%a. Toksisitas dan adenopati mun%ul lebi dini karena sifat organisme penyebab infeksi.

Fa'to& Rsi'o

Gaktor resiko penyakit otitis eksterna antara lain B

 !uka membersikan atau mengorekngorek telinga dengan cotton buds, ujung jari atau alat lainnya

 6elembaban merupakan foktor yang penting untuk terjadinya otitis eksterna.

 !ering berenang, air kolam renang menyebabkan maserasi kulit dan merupakan sumber kontaminasi yang sering dari bakteri

 $enggunaan baan kimia seperti hairsprays, shampoo  dan pearna rambut yang  bisa membuat iritasi, yang memungkinkan bakteri dan jamur untuk masuk 

 6anal telinga sempit  =nfeksi telinga tenga  Diabetes

(Djafaar, 2010)

2ala dan Tanda

•  Nyeri ebat yang diikuti otore purulen, meatus nyeri tekan, tampak   pembengkakan

•  Nyeri tekan pada tragus dan pada tarikan daun telinga

• /angguan pendengaran bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga.

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan B 1. +namnesa

Dari anamnesa dapat ditanyakan gejala dan tanda yang dirasakan  penderita.

2. $emeriksaan Gisik 

$emeriksaan liang telinga, pada inspeksi tampak linag telinga kemeraan, edema. asa nyeri juga dijumpai terutama saat menggerakkan raang (mengunya), menekan tragus dan menggerkkan daun telinga.

• +danya inflamasi, iperemis, edema yang terliat pada linag telinga luar dan jaringan lunak periaurikuler.

•  Nyeri yang ebta, yang ditandai adanya kekakuan pada jaringan lunak   ppada ramus mandibula dan mastoid.

•  Nerus kranialis arus (?@==) diperiksa.

• !tatus menteal arus diperiksa. /angguan status mental dapat menunjukkan komplikasi intra%ranial.

• embrane timfani biasanya intak. • Demam tidak umum terjadi.

#. $emeriksaan penunjang

iakan dan tes sensitiitas dari sekret.

$natala'sanaan

$rinsipprinsip penatalaksanaan yang dapat diterapkan pada semua tipe otitis eksterna antara lain B

1. embersikan liang telinga dengan pengisap atau kapas dengan beratiati

2. $enilaian teradap sekret, edema dinding kanalis, dan membrana timpani  bilamana mungkin keputusan apaka akan menggunakan sumbu untuk 

mengoleskan obat

#. $emilian pengobatan lokal

=nfeksi piogenik B $engobatan ditujukan untuk menjaga agar linga telinga tetap bersi dan kering dan melindunginya dari trauma. 6otoran arus dibersikan dengan dari liang telinga dengan irigasi se%ara lembut. +ntibiotika topikal yang dikombinasikan dengan kortikosteroid dalam bentuk tetes telinga sangat penting. erikan antibiotika sistemik (biasanya penisilin) dalam dosis  penu dalam 10 ari jika terdapat tandatanfa penyebaran infeksi di luar kulit liang telinga (demam, adenopati, atau selulitis daun telinga). !elama fase akut, indari berenang bila memungkinkan.

$engankatan benda asing B $engankatan arus selalu dilakukan dengan meliat langsung dan jangan perna melakukan dengan membabi buta. engalirkan larutan garam angatangat kukudengan terara melalui benda asing tersebut kedalam liang telinga mungkin mendorongnya mengapung keluar. enda berupa sayuran, seperti ka%ang dan bun%is, mengembang bila terken air dan arus dikeluarkan dengan kaat lengkungH atiati, jangan sampai mendorong  benda asing makin dalam lagi. ila benda tersebut besar dan tertan%ap pada

tempatnya, pasien arus dirujuk ke dokter ali T<T.

$engangkatan serumen terimpaksi B !erumen pada liang telinga luar arus dibersikan sebelum pemeriksaan dilanjutkan. !erumen dapat diangkat dengan

kaat lengkung atau dengan aplikatot kaat tipis berujung kapas. ila perlu, serumen dapat dilunakkan dengan meneteskan minyak mineral atau Jerumene3 (peratian B Jerumene3 dapat menimbulkan dermatitis kontak jika dibiarkan di liang telinga selama lebi dari #0 menit). !erumen juga dapat di%u%i keluar  dengan air atau larutan garam angat, dengan memakai spuit. =rigasi dikontraindikasikan jika terdapat kemungkinan perforasi membrane timpani.

 N++ 9+T !$>6TC 9/+N=!>

6olistin  Pseudomonas aeruginosa

/olongan Klebsiella-Enterobacter   Escherichia coli

$olimiksin   Pseudomonas aeruginosa

/olongan Klebsiella-Enterobacter   Escherichia coli

 Neomisin Staphylococcus aureus dan S.albus  Escherichia coli

/olongan proteus

6loramfenikol Staphylococcus aureus dan S.albus /olongan Klebsiella-Enterobacter   Escherichia coli  Nistatin 6lotrima"ol ikona"ol Tolnafat 6arbolfusin 9rganisme jamur  Timolal%ool +sam salisilatal%ool +sam boratal%ool +sam asetatal%ool

Terutama organisme jamur namun dapat pula efektif pada infeksi bakteri dengan %ara merendakan  p< kulit liang telinga

kresil asetat

ertiolat akueus Cmumya antisepti%

4.#. /titis Mdia A'(t A. Dfinisi dan Klasifi'asi

9titis edia adala peradangan pada sebagian atau seluru mukosa telinga tenga, tuba >usta%ius, antrum mastoid, dan selsel mastoid. 9titis media akut (9+) adala peradangan telinga tenga dengan gejala dan tandatanda yang bersifat %epat dan singkat. /ejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi se%ara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisa, mual, munta, diare, serta otore, apabila tela terjadi perforasi membran timpani. $ada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tenga (u%man, 200#). Terjadinya efusi telinga tenga atau inflamasi telinga tenga ditandai dengan membengkak pada membran timpani atau bulging, mobilitas yang terad pada membran timpani, terdapat %airan di belakang membran timpani, dan otore (6ers%ner, 2007). 9titis media berdasarkan gejalanya dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif, di mana masingmasing memiliki bentuk yang akut dan kronis. !elain itu,  juga terdapat jenis otitis media spesifik, seperti otitis media tuberkulosa, otitis media

sifilitika. 9titis media yang lain adala otitis media adesia (Djaafar, 2007).

9titis media akut (9+) adala peradangan telinga tenga dengan gejala dan tandatanda yang bersifat %epat dan singkat. /ejala dan tanda klinik lokal atau sistemik dapat terjadi se%ara lengkap atau sebagian, baik berupa otalgia, demam, gelisa, mual, munta, diare, serta otore, apabila tela terjadi perforasi membran timpani. $ada pemeriksaan otoskopik juga dijumpai efusi telinga tenga (u%man, 200#). Terjadinya efusi telinga tenga atau inflamasi telinga tenga ditandai dengan membengkak pada membran timpani atau bulging, mobilitas yang terad pada membran timpani, terdapat %airan di belakang membran timpani, dan otore (6ers%ner, 2007).

• akteri piogenik merupakan penyebab 9+ yang tersering. enurut

 penelitian, *&7&K kasus 9+ dapat ditentukan jenis bakteri piogeniknya melalui isolasi bakteri teradap kultur %airan atau efusi telinga tenga. 6asus lain tergolong sebagai nonpatogenik karena tidak ditemukan mikroorganisme  penyebabnya. Tiga jenis bakteri penyebab otitis media tersering adala

!trepto%o%%us pneumoniae ('0K), diikuti ole <aemopilus influen"ae (2& #0K) dan ora3ella %ataralis (101&K). 6irakira &K kasus dijumpai  patogenpatogen yang lain seperti !trepto%o%%us pyogenes (group +  betaemolyti%), !tapylo%o%%us aureus, dan organisme gram negatif. !tapylo%o%%us aureus dan organisme gram negatif banyak ditemukan pada anak dan neonatus yang menjalani raat inap di ruma sakit. <aemopilus influen"ae sering dijumpai pada anak balita. :enis mikroorganisme yang dijumpai pada orang deasa juga sama dengan yang dijumpai pada anakanak  (6ers%ner, 2007).

• ?irus juga merupakan penyebab 9+. ?irus dapat dijumpai tersendiri atau

 bersamaan dengan bakteri patogenik yang lain. ?irus yang paling sering dijumpai pada anakanak, yaitu respiratory syn%ytial irus (!?), influen"a irus, atau adenoirus (sebanyak #0'0K). 6irakira 101&K dijumpai  parainfluen"a irus, rinoirus atau enteroirus. ?irus akan membaa dampak   buruk teradap fungsi tuba >usta%ius, menganggu fungsi imun lokal,

meningkatkan adesi bakteri, menurunkan efisiensi obat antimikroba dengan menganggu mekanisme farmakokinetiknya (6ers%ner, 2007). Dengan menggunakan teknik polymerase %ain rea%tion ($J) dan irus spe%ifi% en"ymelinked immunoabsorbent assay (>=!+), irusirus dapat diisolasi dari %airan telinga tenga pada anak yang menderita 9+ pada 7&K kasus (u%man, 200#).

. Fa'to& Risi'o

Gaktor risiko terjadinya otitis media adala umur, jenis kelamin, ras, faktor  genetik, status sosioekonomi serta lingkungan, asupan air susu ibu (+!=) atau susu formula, lingkungan merokok, kontak dengan anak lain, abnormalitas kraniofasialis kongenital, status imunologi, infeksi bakteri atau irus di saluran pernapasan atas, disfungsi tuba >usta%ius, inmatur tuba >usta%ius dan lainlain (6ers%ner, 2007).

Gaktor umur juga berperan dalam terjadinya 9+. $eningkatan insidens 9+ pada bayi dan anakanak kemungkinan disebabkan ole struktur dan fungsi tidak matang atau imatur tuba >usta%ius. !elain itu, sistem pertaanan tubu atau 29

status imunologi anak juga masi renda. =nsidens terjadinya otitis media pada anak  lakilaki lebi tinggi dibanding dengan anak perempuan. +nakanak pada ras Natie +meri%an, =nuit, dan =ndigenous +ustralian menunjukkan prealensi yang lebi tinggi dibanding dengan ras lain. Gaktor genetik juga berpengaru. !tatus sosioekonomi juga  berpengaru, seperti kemiskinan, kepadatan penduduk, fasilitas igiene yang terbatas,

status nutrisi renda, dan pelayanan pengobatan terbatas, seingga mendorong terjadinya 9+ pada anakanak. +!= dapat membantu dalam pertaanan tubu. 9le karena itu, anakanak yang kurangnya asupan +!= banyak menderita 9+. ingkungan merokok menyebabkan anakanak mengalami 9+ yang lebi signifikan dibanding dengan anakanak lain. Dengan adanya riayat kontak yang sering dengan anakanak lain seperti di pusat penitipan anakanak, insidens 9+ juga meningkat. +nak dengan adanya abnormalitas kraniofasialis kongenital muda terkena 9+ karena fungsi tuba >usta%ius turut terganggu, anak muda menderita  penyakit telinga tenga. 9titis media merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat

infeksi saluran napas atas, baik bakteri atau irus (6ers%ner, 2007).

D. 2ala Klinis

 /ejala klinis 9+ bergantung pada stadium penyakit serta umur pasien. $ada anak yang suda dapat berbi%ara keluan utama adala rasa nyeri di dalam telinga, di samping suu tubu yang tinggi. iasanya terdapat riayat batuk pilek sebelumnya. $ada anak yang lebi besar atau pada orang deasa, selain rasa nyeri, terdapat gangguan pendengaran berupa rasa penu di telinga atau rasa kurang mendengar. $ada bayi dan anak ke%il, gejala kas 9+ adala suu tubu tinggi dapat men%apai #,&IJ (pada stadium supurasi), anak gelisa dan sukar tidur, tibatiba anak menjerit aktu tidur, diare, kejangkejang dan kadangkadang anak memegang telinga yang sakit. ila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suu tubu turun dan anak tidur tenang (Djaafar, 2007).

E. Fisiologi dan $atologi

Gungsi abnormal tuba >usta%ius merupakan faktor yang penting pada otitis media. Tuba >usta%ius adala saluran yang mengubungkan rongga telinga tenga dengan nasofaring, yang terdiri atas tulang raan pada dua pertiga ke ara nasofaring dan sepertiganya terdiri atas tulang (Djaafar, 2007).

Tuba >usta%ius biasanya dalam keadaan steril serta tertutup dan baru terbuka apabila udara diperlukan masuk ke telinga tenga atau pada saat mengunya, menelan dan menguap. $embukaan tuba dibantu ole kontraksi muskulus tensor eli palatini apabila terjadi perbedaan tekanan telinga tenga dan tekanan udara luar antara 20 sampai dengan '0 mm<g. Tuba >usta%ius mempunyai tiga fungsi penting, yaitu entilasi, proteksi, dan drainase sekret. ?entilasi berguna untuk menjaga agar tekanan udara dalam telinga tenga selalu sama dengan tekanan udara luar. $roteksi, yaitu melindung telinga tenga dari tekanan suara, dan mengalangi masuknya sekret atau %airan dari nasofaring ke telinga tenga. Drainase bertujuan untuk mengalirkan asil sekret %airan telinga tenga ke nasofaring (Djaafar, 2007H 6ers%ner, 2007).

F. $atognsis /MA

$atogenesis 9+ pada sebagian besar anakanak dimulai ole infeksi saluran pernapasan atas (=!$+) atau alergi, seingga terjadi kongesti dan edema  pada mukosa saluran napas atas, termasuk nasofaring dan tuba >usta%ius. Tuba

>usta%ius menjadi sempit, seingga terjadi sumbatan tekanan negatif pada telinga tenga. ila keadaan demikian berlangsung lama akan menyebabkan refluks dan aspirasi irus atau bakteri dari nasofaring ke dalam telinga tenga melalui tuba >usta%ius. ukosa telinga tenga bergantung pada tuba >usta%ius untuk mengatur proses entilasi yang berkelanjutan dari nasofaring. :ika terjadi gangguan akibat obstruksi tuba, akan mengaktiasi proses inflamasi kompleks dan terjadi efusi %airan ke dalam telinga tenga. =ni merupakan faktor pen%etus terjadinya 9+ dan otitis media dengan efusi. ila tuba >usta%ius tersumbat, drainase telinga tenga terganggu, mengalami infeksi serta terjadi akumulasi sekret di telinga tenga, kemudian terjadi proliferasi mikroba patogen pada sekret. +kibat dari infeksi irus saluran pernapasan atas, sitokin dan mediatormediator  inflamasi yang dilepaskan akan menyebabkan disfungsi tuba >usta%ius. ?irus respiratori juga dapat meningkatkan kolonisasi dan adesi bakteri, seingga menganggu pertaanan imum pasien teradap infeksi bakteri. :ika sekret dan pus  bertamba banyak dari proses inflamasi lokal, perndengaran dapat terganggu karena membran timpani dan tulangtulang pendengaran tidak dapat bergerak   bebas teradap getaran. +kumulasi %airan yang terlalu banyak akirnya dapat

merobek membran timpani akibat tekanannya yang meninggi (6ers%ner, 2007).

9bstruksi tuba >usta%ius dapat terjadi se%ara intraluminal dan ekstraluminal. Gaktor intraluminal adala seperti akibat =!$+, dimana proses inflamasi terjadi, lalu timbul edema pada mukosa tuba serta akumulasi sekret di telinga tenga. !elain itu, sebagian besar pasien dengan otitis media diubungkan dengan riayat fungsi abnormal dari tuba >usta%ius, seingga mekanisme  pembukaan tuba terganggu. Gaktor ekstraluminal seperti tumor, dan ipertrofi

adenoid (6ers%ner, 2007).

. $ny%a%6*ny%a% Ana' M(dah T&s&ang /MA

Diper%ayai baa anak lebi muda terserang 9+ dibanding dengan orang deasa. =ni karena pada anak dan bayi, tuba lebi pendek, lebi lebar dan kedudukannya lebi ori"ontal dari tuba orang deasa, seingga infeksi saluran  pernapasan atas lebi muda menyebar ke telinga tenga. $anjang tuba orang deasa #7,& mm dan pada anak di baa umur  bulan adala 17,& mm (Djaafar, 2007). =ni meningkatkan peluang terjadinya refluks dari nasofaring menganggu drainase melalui tuba >usta%ius. =nsidens terjadinya otitis media pada anak yang  berumur lebi tua berkurang, karena tuba tela berkembang sempurna dan diameter tuba >usts%ius meningkat, seingga jarang terjadi obstruksi dan disfungsi tuba. !elain itu, sistem pertaanan tubu anak masi renda seingga muda terkena =!$+ lalu terinfeksi di telinga tenga. +denoid merupakan sala satu organ di tenggorokan bagian atas yang berperan dalam kekebalan tubu. $ada anak, adenoid relatif lebi besar dibanding orang deasa. $osisi adenoid yang  berdekatan dengan muara tuba >usta%ius seingga adenoid yang besar dapat mengganggu terbukanya tuba >usta%ius. !elain itu, adenoid dapat terinfeksi akibat =!$+ kemudian menyebar ke telinga tenga melalui tuba >usta%ius (6ers%ner, 2007).

a. Stadi(m /MA

9+ dalam perjalanan penyakitnya dibagi menjadi lima stadium,  bergantung pada perubaan pada mukosa telinga tenga, yaitu stadium oklusi tuba

>usta%ius, stadium iperemis atau stadium presupurasi, stadium supurasi, stadium perforasi dan stadium resolusi (Djaafar, 2007).

$ada stadium ini, terdapat sumbatan tuba >usta%ius yang ditandai ole retraksi membran timpani akibat terjadinya tekanan intratimpani negatif di dalam telinga tenga, dengan adanya absorpsi udara. etraksi membran timpani terjadi dan posisi malleus menjadi lebi ori"ontal, refleks %aaya juga berkurang. >dema yang terjadi pada tuba >usta%ius juga menyebabkannya tersumbat. !elain retraksi, membran timpani kadangkadang tetap normal dan tidak ada kelainan, atau anya berarna keru pu%at. >fusi mungkin tela terjadi tetapi tidak dapat dideteksi. !tadium ini sulit dibedakan dengan tanda dari otitis media serosa yang disebabkan ole irus dan alergi. Tidak terjadi demam pada stadium ini (Djaafar, 2007H Dingra, 2007).

2. !tadium <iperemis atau !tadium $resupurasi

 $ada stadium ini, terjadi pelebaran pembulu dara di membran timpani, yang ditandai ole membran timpani mengalami iperemis, edema mukosa dan adanya sekret eksudat serosa yang sulit terliat. <iperemis disebabkan ole oklusi tuba yang berpanjangan seingga terjadinya inasi ole mikroorganisme piogenik. $roses inflamasi berlaku di telinga tenga dan membran timpani menjadi kongesti. !tadium ini merupakan tanda infeksi bakteri yang menyebabkan pasien mengelukan otalgia, telinga rasa penu dan demam. $endengaran mungkin masi normal atau terjadi gangguan ringan, tergantung dari %epatnya proses iperemis. <al ini terjadi karena terdapat tekanan udara yang meningkat di kaum timpani. /ejalagejala berkisar antara dua belas jam sampai dengan satu ari (Djaafar, 2007H Dingra, 2007).

#. !tadium !upurasi

!tadium supurasi ditandai ole terbentuknya sekret eksudat purulen atau  bernana di telinga tenga dan juga di selsel mastoid. !elain itu edema pada mukosa telinga tenga menjadi makin ebat dan sel epitel superfisial teran%ur. Terbentuknya eksudat yang purulen di kaum timpani menyebabkan membran timpani menonjol atau bulging ke ara liang telinga luar.

$ada keadaan ini, pasien akan tampak sangat sakit, nadi dan suu meningkat serta rasa nyeri di telinga bertamba ebat. $asien selalu gelisa dan tidak dapat tidur nyenyak. Dapat disertai dengan gangguan pendengaran konduktif. $ada bayi demam tinggi dapat disertai munta dan kejang.

!tadium supurasi yang berlanjut dan tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan iskemia membran timpani, akibat timbulnya nekrosis mukosa dan submukosa membran timpani. Terjadi penumpukan nana yang terus berlangsung di kaum timpani dan akibat tromboflebitis enaena ke%il, seingga tekanan kapiler membran timpani meningkat, lalu menimbulkan nekrosis. Daera nekrosis terasa lebi lembek dan berarna kekuningan atau yello spot.

6eadaan stadium supurasi dapat ditangani dengan melakukan miringotomi. eda ke%il ini kita lakukan dengan menjalankan insisi pada membran timpani seingga nana akan keluar dari telinga tenga menuju liang telinga luar. uka insisi pada membran timpani akan menutup kembali, sedangkan apabila terjadi ruptur, lubang tempat perforasi lebi sulit menutup kembali. embran timpani mungkin tidak menutup kembali jikanya tidak utu lagi (Djaafar, 2007H Dingra, 2007).

'. !tadium $erforasi

!tadium perforasi ditandai ole ruptur membran timpani seingga sekret  berupa nana yang jumlanya banyak akan mengalir dari telinga tenga ke liang telinga luar. 6adangkadang pengeluaran sekret bersifat pulsasi (berdenyut). !tadium ini sering disebabkan ole terlambatnya pemberian antibiotik dan tingginya irulensi kuman. !etela nana keluar, anak beruba menjadi lebi tenang, suu tubu menurun dan dapat tertidur nyenyak.

:ika mebran timpani tetap perforasi dan pengeluaran sekret atau nana tetap berlangsung melebii tiga minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. :ika kedua keadaan tersebut tetap berlangsung selama lebi satu setenga sampai dengan dua bulan, maka keadaan itu disebut otitis media supuratif kronik (Djaafar, 2007H Dingra, 2007).

&. !tadium esolusi

6eadaan ini merupakan stadium akir 9+ yang diaali dengan  berkurangnya dan berentinya otore. !tadium resolusi ditandai ole membran timpani berangsur normal ingga perforasi membran timpani menutup kembali dan sekret purulen akan berkurang dan akirnya kering. $endengaran kembali normal. !tadium ini berlangsung alaupun tanpa pengobatan, jika membran timpani masi utu, daya taan tubu baik, dan irulensi kuman renda.

+pabila stadium resolusi gagal terjadi, maka akan berlanjut menjadi otitis media supuratif kronik. 6egagalan stadium ini berupa perforasi membran timpani menetap, dengan sekret yang keluar se%ara terusmenerus atau ilang timbul.

9titis media supuratif akut dapat menimbulkan gejala sisa berupa otitis media serosa. 9titis media serosa terjadi jika sekret menetap di kaum timpani tanpa mengalami perforasi membran timpani (Djaafar, 2007H Dingra, 2007).

H. Diagnosis

6riteria Diagnosis 9+ enurut 6ers%ner (2007), kriteria diagnosis 9+ arus memenui tiga al berikut, yaituB

1. $enyakitnya mun%ul se%ara mendadak dan bersifat akut.

2. Ditemukan adanya tanda efusi. >fusi merupakan pengumpulan %airan di telinga tenga. >fusi dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda  berikut, seperti menggembungnya membran timpani atau bulging, terbatas

atau tidak ada gerakan pada membran timpani, terdapat bayangan %airan di  belakang membran timpani, dan terdapat %airan yang keluar dari telinga.

#. Terdapat tanda atau gejala peradangan telinga tenga, yang dibuktikan dengan adanya sala satu di antara tanda berikut, seperti kemeraan atau erytema pada membran timpani, nyeri telinga atau otalgia yang mengganggu tidur dan aktiitas normal.

enurut ubin et al. (200F), keparaan 9+ dibagi kepada dua kategori, yaitu ringansedang, dan berat. 6riteria diagnosis ringansedang adala terdapat %airan di telinga tenga, mobilitas membran timpani yang menurun, terdapat bayangan %airan di belakang membran timpani, membengkak pada membran timpani, dan otore yang purulen. !elain itu, juga terdapat tanda dan gejala inflamasi pada telinga tenga, seperti demam, otalgia, gangguan pendengaran, tinitus, ertigo dan kemeraan pada membran timpani. Taap berat meliputi semua kriteria tersebut, dengan tambaan ditandai dengan demam melebii #,0IJ, dan disertai dengan otalgia yang  bersifat sedang sampai berat.

a. Tatala'sana !esuai stadium 9+

$embedaan

Terdapat beberapa tindakan pembedaan yang dapat menangani 9+ rekuren, seperti miringotomi dengan insersi tuba timpanosintesis, dan adenoidektomi (u%man, 200#).

1. iringotomi

iringotomi iala tindakan insisi pada pars tensa membran timpani, supaya terjadi drainase sekret dari telinga tenga ke liang telinga luar. !yaratnya adala arus dilakukan se%ara dapat diliat langsung, anak arus tenang seingga membran timpani dapat diliat dengan baik. okasi miringotomi iala di kuadran  posteriorinferior. ila terapi yang diberikan suda adekuat, miringotomi tidak   perlu dilakukan, ke%uali jika terdapat pus di telinga tenga (Djaafar, 2007).

=ndikasi miringostomi pada anak dengan 9+ adala nyeri berat, demam, komplikasi 9+ seperti paresis nerus fasialis, mastoiditis, labirinitis, dan infeksi sistem saraf pusat. iringotomi merupakan terapi tirdline pada pasien yang mengalami kegagalan teradap dua kali terapi antibiotik pada satu episode 9+. !ala satu tindakan miringotomi atau timpanosintesis dijalankan teradap anak  9+ yang respon kurang memuaskan teradap terapi se%ondline, untuk  menidentifikasi mikroorganisme melalui kultur (6ers%ner, 2007).

2. Timpanosintesis

enurut luestone (1*) dalam Titisari (200&), timpanosintesis merupakan pungsi pada membran timpani, dengan analgesia lokal supaya mendapatkan sekret untuk tujuan pemeriksaan. =ndikasi timpanosintesis adala terapi antibiotik tidak memuaskan, terdapat komplikasi supuratif, pada bayi baru lair atau pasien yang sistem imun tubu renda. enurut u%man (200#), pipa timpanostomi dapat menurun morbiditas 9+ seperti otalgia, efusi telinga tenga, gangguan pendengaran se%ara signifikan dibanding dengan plasebo dalam tiga penelitian prospertif, randomi"ed trial yang tela dijalankan.

#. +denoidektomi

+denoidektomi efektif dalam menurunkan risiko terjadi otitis media dengan efusi dan 9+ rekuren, pada anak yang perna menjalankan miringotomi dan insersi tuba timpanosintesis, tetapi asil masi tidak memuaskan. $ada anak  ke%il dengan 9+ rekuren yang tidak perna didaului dengan insersi tuba, tidak 

dianjurkan adenoidektomi, ke%uali jika terjadi obstruksi jalan napas dan rinosinusitis rekuren (6ers%ner, 2007).

%. Kom*li'asi

!ebelum adanya antibiotik, 9+ dapat menimbulkan komplikasi, mulai dari abses subperiosteal sampai abses otak dan meningitis. !ekarang semua jenis komplikasi tersebut biasanya didapat pada otitis media supuratif kronik. engikut !amboug (200#) dalam Djaafar (200&), komplikasi 9+ terbagi kepada komplikasi intratemporal (perforasi membran timpani, mastoiditis akut, paresis nerus fasialis, labirinitis, petrositis), ekstratemporal (abses subperiosteal), dan intra%ranial (abses otak, tromboflebitis). (Djaafar, 200&).

". $n"gahan

Terdapat beberapa al yang dapat men%ega terjadinya 9+. en%ega =!$+ pada bayi dan anakanak, menangani =!$+ dengan pengobatan adekuat, menganjurkan pemberian +!= minimal enam bulan, mengindarkan pajanan teradap lingkungan merokok, dan lainlain (6ers%ner, 2007).