Laporan Tutorial Blok 11 Skenario 2 Part 1

LAPORAN TUTORIAL BLOK RESPIRASI

SKENARIO 2

“BATUK DAN SESAK NAPAS”

KELOMPOK 13

AFIF BURHANUDIN G0013002

AMELIA IMAS VOLETA G0013024

CHRISTOPHER BRILLIANTO G0013064 DITA PURNAMA A G0013076 EDWINA AYU D G0013082 FEBRI DWI N G0013094 HEPY HARDIYANTI K G0013112 HUMAMUDDIN G0013114 LAILA NINDA S G0013132 MAISAN NAFI’ G0013148 MILA ULFIA G0013154 RICKY IRVAN G0013200

TUTOR: dr. MARGONO, M.Kes.

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014

PENDAHULUAN

SKENARIO 2

BATUK DAN SESAK NAPAS

Seorang perempuan berusia 45 tahun datang ke IGD dengan demam selama 5 hari. Demam dirasakan sepanjang hari, makin lama makin tinggi. Sudah diberikan obat penurun demam, namun tidak ada perbaikan. Pasien juga mengeluh batuk berdahak, mula-mula berwarna jernih, dua hari terakhir dahak berwarna kuning kental. Sehari sebelumnya, pasien juga mengeluh sesak napas.

Pada pemeriksaan keadaan umum: pasien gelisah dan sesak napas. Pemeriksaan vital sign, TD: 110/70 mmHg, nadi 102x/menit, frekuensi napas 30x/menit, dan suhu tubuh 38,60 _{C. Pada pemeriksaan fisik, inspeksi paru statis}

dan dinamis tampak simetris. Perkusi paru dalam batas normal. Pada auskultasi paru, didapatkan suara bronkovesikuler di paracardial lapang paru kiri. Pada lapang paru kanan didapatkan suara dasar vesikuler. Kemudian dilakukan pemeriksaan radiologis x-ray thoraks PA, didapatkan hasil perselubungan homogen lobus inferior di hemithoraks sinistra. Kemudian dokter merencanakan untuk pemeriksaan mikrobiologi sputum dan manajemen terapi awal.

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

Jump 1: Klarifikasi istilah

1. Bronkovesikuler: Suara napas bronkovesikuler merupakan suara napas normal dimana durasi bunyinya saat inspirasi maupun ekspirasi ekual, intensitas sedang, dan umumnya dapat terdengar pada sela iga 2 dan 3 anterior, dan diantara scapula pada bagian posterior tubuh.

2. Hemithorax: satu sisi dada

3. Perselubungan homogen: gambaran seperti Jump 2: Menentukan atau mendefinisikan permasalahan

1. Apakah demam yang ada pada skenario merupakan gejala khas pada suatu penyakit tertentu dan bagaimana patofisiologinya?

2. Mengapa setelah diobati tetap tidak ada perbaikan ? 3. Mengapa pasien sesak napas?

4. Apa hubungan demam, batuk, dan sesak napas?

5. Mengapa dahak berwarna kuning dan kental serta terjadi perubahan dahak? 6. Bagaimana interpretasi vital sign, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

radiologis?

7. Apa penyebab perselubungan homogen di lokasi tersebut?

8. Bagaimana gambaran pemeriksaan radiologis thorax normal dan patologis? 9. Bagaimana tahap pemeriksaan mikrobiologi?

10. Apa manajemen terapi awalnya?

11. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang lain?

12. Apa saja DD penyakit pada skenario dan bagaimana penatalaksanaannya?

Jump 3: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan

diobati, misalnya pada scenario ini adalah bakteri yang menginfeksi tubuh pasien, sehingga walaupun pasien meminum obat penurun demam, demam tidak kunjung membaik.

3. Mengapa pasien sesak napas?

Dispnea atau yang biasa dikenal dengan sesak napas adala Perasaan sulit bernapas dan biasanya merupakan gejala utama dari penyakit kardiopulmonal. Orang yang mengalami sesak napas sering mengeluh napasnya terasa pendek dan dangkal.

Gejala objektif sesak napas termasuk juga penggunaan otot otot pernapasan tambahan seperti m. sternocleidomastoidseus, m. scalenus, m. trapezius, dan m. pectoralis mayor, adanya pernapasan cuping hidung, tachypnea dan hiperventilasi. Tachypnea adalah frekuensi pernapasan yang cepat, yaitu lebih dari 20 kali permenit yang dapat muncul dengan atau tanpa dispnea. Hiperventilasi adalah ventilasi yang lebih besar daripada jumlah yang dibutuhkan untuk mempertahankan pengeluaran CO2 normal, hal ini dapat diidentifikasikan

dengan memantau tekanan parsial CO2 arteri, atau tegangan Pa CO2 yaitu lebih

rendah dari angka normal yaitu 40mmHg. Sumber penyebab dispnea termasuk :

1. Reseptor-reseptor mekanik pada otot otot pernapasan, paru, dinding dada dalam teori tegangan panjang, elemen-elemen sensoris, gelendong otot pada khususnya berperan penting dalam membandingkan tegangan otot dengan derajat elastisitasnya. Dispnea dapat terjadi jika tegangan yang ada tidak cukup besar untuk satu panjang otot.

2. Kemoreseptor untuk tegangan CO2 dan O2.

3. Peningkatan kerja pernapasan yang mengakibatkan sangat meningkat nya rasa sesak napas.

4. Ketidak seimbangan antara kerja pernapasan dengan kapasitas ventilasi

Besarnya tenaga fisik yang dikeluarkan untuk menimbulkan dispnea bergantung pada beberapa hal berikut :

1. Usia

2. Jenis kelamin 3. Ketinggian tempat 4. Jenis latihan fisik

5. Dan terlibatnya emosi dalam melakukan kegiatan tersebut.

Dispnea nokturna paroksismal menyatakan timbulnya dispnea pada malam hari dan memerlukan posisi duduk dengan segera utnuk bernapas, atau dengan kata lain terbangun dari tidur untuk melakukan usaha bernapas agar tidak terasa sesak.

Pasien dengan gejala dispnea biasanya memiliki satu dari beberapa keadaan seperti berikut yaitu :

 Penyakit kardiovaskular  Emboli paru

 Penyakit paru interstisial atau alveolar  Gangguan dinding dada atau otot otot dada  Penyakit obstruktif paru

 Kecemasan

Dispnea adalah gejala utama dari edema paru, gagal jantung kongestif dan penyakit katup jantung. Emboli paru ditandai oleh dispnea mendadak. Dispnea adalah gejala yang paling nyata pada penyakit yang menyerang percabangan trakeo bronchial, parenkim paru dan rongga pleura.

peningkatan kerja pernapasan akibat meningkatnya resistensi elastic paru seperti pada pneumonia, atelektasis kongestif atau dinding dada seperti obesitas dan kifoskoliosis. Atau penyakit jalan napas obstruktif dengan meningkatnya resistensi non elastic bronchial seperti emfisema bronchitis dan asma. Dispnea juga dapat terjadi jika otot pernapasan lemah seperti pada penyakit miastenia gravis, lumpuh, seperti pada polio mielitis. Letih akibat meningkatnya kerja pernapasan kurang mampu melakukan kerja mekanis seperti pada penderita emfisema yang berat dan obesitas.

Mekanisme terjadinya sesak napas:

Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebabkan gangguan pada pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi

makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal, ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasan maka ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menyebabkan dispnea.

Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka semakin besar gradien tekanan transmural yang harus dibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satunya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbeston atau iritan yang sama.

5. Mengapa dahak berwarna kuning dan kental dan mengapa terjadi perubahan warna dahak?

Adanya warna pada dahak salah satunya mengindikasikan adanya infeksi , terutama disebabkan oleh bakteri. Pada warna kuning paling banyak didapatkan

gambaran bakteri gram positif yang sering menginfeksi saluran pernapasan bagian atas. Pada dahak ketika ditemukan warna hijau mengindikasikan adanya bakteri Gram negatif, biasanya ditemukan pada infeksi nosokomial yang resistensinya meningkat sehingga prognosisnya buruk, serta dapat ditemukan juga akibat terkontaminasi oleh fecal debris.

Infeksi saluran napas pada dasarnya dapat terjadi pada saluran napas atas maupun bawah. Umumnya infeksi saluran napas atas (ISPA) mempunyai gejala klinis yang lebih ringan dan lebih mudah ditangani, penyebabnya biasanya karena infeksi oleh virus. Sedangkan infeksi saluran napas bawah umumnya lebih sulit diobati dan mempunyai gejala klinis yang lebih berat, penyebabnya lebih sering akibat infeksi bakteri. Bakteri dapat hidup dan berkembang dalam makrofag alveolar dan menyebabkan infeksi yang kronis dan menahun sehingga lebih sulit ditangani.

6. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan vital sign, pemeriksaan fisik dan, radiologis pada pasien?

Pada pemeriksaan pasien tampak gelisah dan sesak napas, sesak napas pada pasien merupakan akibat adanya sumbatan di saluran napas pasien. Pemeriksaan vital sign, TD: 110/ 70 mmHg masih dalam batas normal. Nadi 102 x per menit berarti mengalami peningkatan dari nilai normalnya yaitu 60-100 x per menit. Frekuensi napas pasien juga mengalami peningkatan yaitu 30 x per menit (normal 16-22 kali per menit), yang merupakan kompensasi akibat dari adanya sesak napas yang dialami pasien. Suhu tubuh pasien juga mengalami peningkatan yaitu sebesar 38,60 _C.

Pada pemeriksaan inspeksi, perkusi, dan auskultasi dinding dada pasien masih dalam batas normal. Akan tetapi auskultasi di paracardial lapang paru kiri, didapatkan suara bronkovesikuler. Normalnya suara bronkovesikuler terdengar di sela iga 2 dan 3 anterior atau di antara skapula. Suara bronkovesikuler yang terdengar di lokasi yang jauh dari lokasi normalnya kemungkinan terjadi penggantian jaringan paru yang berisi udara dengan cairan atau jaringan padat.

Bayangan semua bangunan bertumpukan hanya dibedakan dengan perbedaan densitas Simetris Scapula ke lateral Inspirasi cukup Costophrenic tajam Pneumonia

Infiltrat intra alveolar / asiner / air space Perhatikan Gambaran air bronchogram OK proses konsolidasi infiltrat di dalam alveoli

pada lobus inferior di hemithoraks sinistra. Perselubungan homogen tersebut dimungkinkan merupakan cairan yang berada pada lobus inferior paru. Pada posisi berdiri, cairan tersebut kemungkinan akan berada di bagian paling bawah paru.

Bronchopneumonia

Radang paru mengenai bronchus dan alveoli

Peradangan cepat meluas ke seluruh lapangan paru Obstruksi dan hiperinflasi berlangsung cepat

Efusi pleura

Efusi pleura kiri Costophrenic tumpul terutama posterior SIC melebar Mediastinum terdorong

Garis Ellis Dumoiser

9. Bagaimana tahap pemeriksaan mikrobiologi?

1. Pemeriksaan smear test : untuk mengetahui bakteri termasuk gram negatif atau gram positif. Sembari menunggu hasil kultur, terapi awalnya adalah pasien diberi antibiotik broad spektrum (maksimal 5 hari agar tidak mengganggu keseimbangan populasi flora normal dalam tubuh)

2. Setelah hasil keluar, dan diketahui jenis bakterinya kemudian di kultur sesuai dengan jenis bakterinya untuk mengetahui spesies dari bakteri tersebut

3. Selain itu juga diuji resistensi bakteri terhadap obat antibiotik

Setelah hasil kultur dan resistensi keluar, pengobatan pasien diganti dengan antibiotik yang spesifik sesuai dengan hasilnya

Manajemen terapi awal pasien yaitu dengan diberikan obat bronkodilator untuk menangani sesak napas pasien, disamping itu diberikan antibiotik Broad Spectrum sembari dilakukan pemeriksaan smear pada spesimen dahak pasien untuk mengetahui jenis bakteri infektan (Gram positif atau Gram negatif), kemudian dilakukan tes kultur bakteri dan tes sensitivitas obat. Jika hasilnya ssudah keluar, maka segera diberikan antibiotik dengan spektrum yang lebih sempit agar lebih efektif serta menghindari terjadinya resistensi obat.

11. Apakah perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lain? Bila pada pneumonia:

a. Gambaran radiologis

Foto toraks PA / lateral, gambaran infiltrat sampai gambaran konsolidasi (berawan) dapat disertai air bronchogram

b. Pemeriksaan laboratorium

 Terdapat peningkatan jumlah lekosit > 10.000/ul kadang dapat mencapai 30.000/ul

 Untuk menentukan diagnosis etiologi : pemeriksaan dahak, biakan darah dan serologi