LAPORAN TUTORIAL BLOK REPRODUKSI
SAYA INGIN KONTROL KEHAMILAN
KELOMPOK 13
ALFIN RIZKI RAMADHAN G 0015014
ANNISA SAFITRI ADHAD G 0015024
DHEAJENG INTAN M.A G 0015021
FANDY WINASIS G 0015078
FELICIA CHRISTANTY G 0015086
IRMA JOVITA G 0015116
JAMES NOBLE PETRULIN G 0015118
M. PRASETYO WIBOWO G 0015146
MUHAMMAD THORIQUR R G 0015170
NELY JAUHAROTUL LATIFAH G 0015186
SHANNIA R M G 0015212
TUTOR : Dra.Siti Utari, M.kes
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2016
BAB 1
PENDAHULUAN A. SKENARIO
“SAYA INGIN KONTROL KEHAMILAN”
Seorang perempuan G2P0A1 berusia 24 tahun, usia kehamilan 9 minggu, dating ke puskesmas PONED dengan keluhan mual muntah terutama pagi hari. Muntah dirasakan terus terus menerus sejak dua hari yang lalu (sehari + 5 kali) dan semakin memberat setiap ada bau makanan. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati. Pasien mengeluh lemas karena nafsu makan berkurang. Pasien juga mengeluh keluar bercak kecoklatan dari jalan lahir sejak satu hari yang lalu, tidak disertai dengan rasa mulas di perut. Pasien pernh keguguran satu tahun yang lalu pada usia kehamilan 8 minggu. Pada saat itu pasien dilakukan kuretase.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tanda vital 110/80 mmHg, frekuensi 16 kali/menit, suhu 36,7 oC, denyut nadi 98 kali/menit. Pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva anemis. Pemeriksaan thorax dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan di epigastrium, tinggi fundus uteri belum teraba. Pemeriksaan dalam didapatkan OUE (ostium uteri eksternum) tertutup, uterus sebesar telur angsa, tidak didapatkan massa di adneksa, nyeri goyang serviks (-), dan terdapat darah kecoklatan di sarung tangan pemeriksa. Pemeriksaan penunjang, kadar Hb 9 g/dl, MCV 60 femoliter, MCH 15 picograms/sel, MCHC 25 g/dl. Sedangkan hasil USG kehamilan dan urinalisis didapatkan dalam batas normal. Dokter merencanakan pasien untuk dirawat inap dengan pemberian terapi konservatif dan eduk waktu kontrol terkait kehamilannya.
BAB II PEMBAHASAN
JUMP 1. Membaca skenario dan mengklarifikasi kata sulit
1. Adneksa : Jaringan sekitar rahim.
2. Kuretase : cara membersihkan atau mengangkat hasil konsepsi dengan alat kuret.
3. Nyeri goyang serviks : Jenis pemeriksaan untuk mengetahui adanya kehamilan ektopik.
4. G2P0A1 : Gravida (kehamilan) 2 kali, Partus (kelahiran) 0 kali, Abortus (keguguran) 1 kali. Atau ada juga yang menyebut istilah ini dengan GPAH, H yang dimaksudkan adalah hidup.
5. OUE : Lubang rahim bagian luar.
6. PONED : Pelayanan obstetric neonatus essential dasar. 7. MCV : Volume rata rata eritrosit dengan nilai normal 80-100
8. MCH : Rata rata hemoglobin dalam eritrosit dengan nilai normal 26-34
9. MCHC : Kadar haemoglobin dalam eritrosit dengan nilai normal 32-36
10. Keguguran : pengeluaran hasil konsepsi yang berumur <20 minggu dan berat <500 gram.
JUMP 2. Merumuskan permasalahan
1. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan ?
2. Mengapa mual muntah dan dirasakan terutama pagi hari ? 3. Mengapa terjadi nyeri pada ulu hati ?
4. Mengapa nafsu makan berkurang sehingga lemas ?
5. Mengapa muncul bercak kecoklatan dan bagaimana mekanismenya? 6. Kapan mulai teraba fundus uteri ?
7. Mengapa pasien harus rawat inap dengan terapi konservatif ? 8. Apa hubungan hasil pemeriksaan dengan keluhan pasien ? 9. Apa saja factor penyebab keguguran ?
10. Mengapa keluhan terjadi saat kehamilan 9 minggu ? 11. Apa saja jenis jenis keguguran ?
12. Apa saja yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan tiap trimesternya ? 13. Hubungan keluhan dengan riwayat kuretase ?
14. Bagaimana perubahan organ reproduksi ketika kehamilan menurut anatomi dan histologinya ?
JUMP 3. Melakukan curah pendapat dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan
1. Terjawab di jump 7
2. Mual muntah yang kurang lebih dari 5 kali dalam sehari mengindikasikan keadaan ibu yang kekurangan cairan dan gangguan elektrolit , bisa
beresiko penurunan berat badan pada usia 6-12 minggu karena terjadi peningkatan hormonal yaitu hormone esterogen dan HCG. Mual muntah yang terjadi di pagi hari atau yang dikenal dengan morning sickness disebabkan oleh siklus sirkadian yang mengalami peningkatan kadar hormone HCG. HCG memiliki fungsi sebagai imunitas terhadap tubuh janin dan berefek mual muntah pada ibu. Mual muntah juga bisa disebabkan karena gangguan imunologi, dan infeksi dari Hellicobacter Pallony.
3. Terjadi nyeri pada ulu hati berhubungan erat dengan nyeri tekan pada epigastrium, pada saat kehamilan terjadi perubahan atau kelainan pada gastrointestinal, dimana otot polos pencernaan mengendur yang merupakan efek dari peningkatan hormone progesterone yang dihasilkan oleh korpus luteum pada diri ibu, sehingga menyebabkan pencernaan berjalan dengann tidak efektif.
4. Hiperemesis gravidarum, atau kondisi mual muntah yang berlebihan sampai mengganggu aktivitas bahkan dapat menurunkan tingkat kesadaran, etiologinya bisa disebabkan oleh kehamilan ganda, mola hidatidosa, perubahan hormone, dan factor psikologis. Patofisiologinya adalah terjadi peningkatan esterogen dan progesterone, yang menyebabkan pengenduran pada otot polos pencernaan, sehingga kembung pada perut yang merangsang mual muntah. Manifestasi klinisnya dibagi menjadi 3 tingkatan :
1 : Lemah, berat badan turun, nafsu makan turun 2 : Lemah, apatis, hipotensi, dehidrasi
Mual muntah merupakan proses fisiologis hormonal, peningkatan HCG akan memacu pusat mual yaitu “kemoreseptor trigger zone”. Peningkatan esterogen jugan akan meningkatkan realisenya histamine II, yang reseptornya terdapat pada lambung, yang menyebabkan mual muntah.
5. Perdarahan pada ibu trimester pertama, dapat terjadi secara fisiologis dimana saat proses implantasi janin ketubuh ibu dan masa terbentuknya fibrosit. Pada ibu trimester 1 terdapat 20% yang mengalami perdarahan dan 10% yang mengalami keguguran. Ketika terjadi perdarahan baik ringan ataupun berat ada 3 hal yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaannya, Perlu diketahui hari pertama haid terakhir, tanda kehamilan keluarga berncana dan riwayat ginekologi jumlah perdarahan. Perdarahan dapat mengindikasikan keguguran yang diikuti mulas dan kram perut atau kehamilan ektopik/ mola hidatidosa dengan mual muntah berlebih dan disertai perdarahan.
6. Fundus uteri teraba pada kehamilan 12 minggu di simphisis ossis pubis, adapun fundus uteri dapat dilihat secara berkala berdasarkan usia kehamilan
7. Terjawab di jump 7 8. Terjawab di jump 7
9. Embrio yang berumur kurang dari 8 minggu akan mendapatkan nutrisi dari HCG yang berfungsi untuk mempertahankan korpus luteum untuk tetap menghasilkan progesterone. Selanjutnya peran HCG akan digantikan oleh plasenta. Pada saat HCG berkurang produksinya dan bersiap siap untuk digantikan perannya dengan plasenta, progesterone menurun, sehingga janin dapat kekurangan nutrisi. Keadaan ini diperburuk dengan kondisi placenta yang baru tumbuh dan belum siap untuk menggantikan peran HCG untuk memberikan nutrisi , sehingga bisa menyebabkan keguguran.
10. Terjawab di jump 7
11. Pembagian Abortus secara klinis :
Abortus Iminens merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan Abortus Insipiens adalah abortus yang sedang mengancam ditandai
dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, USIA KEHAMILAN FUNDUS UTERI
16 minggu Pertengahan simpishis dan umbilicus 20 minggu Dibawah umbilicus
24 minggu Diatas umbilicus 28 minggu 3 jari diatas umbilicus
32 minggu Pertengahan umbilicus dan processus xiphoideus 36 minggu 1-2 cm dibawah processus xiphoideus
akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran.
Abortus Inkompletus adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.
Abortus Kompletus adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan.
Abortus Habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturutturut.
Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.
Abortus Terapeutik adalah abortus dengan induksi medis 12. Terjawab di jump 7
13. Terjawab di jump 7 14. Terjawab di jump 7
JUMP 4. Menginventarisasi secara sistematis berbagai penjelasan yang didapatkan pada langkah
Jump 5. Merumuskan tujuan pembelajaran
1. Mengetahui perubahan anatomi, histologi, dan fungsi selama kehamilan
2. Mengetahui patologi pada kehamilan (Abortus, HEG, Anemia Defisiensi Besi, Infeksi kehamilan ) yang meliputi etiologic dan patofisiologi
3. Pemeriksaan penunjang pada kehamilan
4. Mekanisme mual muntah nyeri ulu hati pada kehamilan 5. Perkembangan kehamilan tiap semester
Jump 6 : Mengumpulkan informasi baru
Dari tujuan pembelajaran pada langkah ke-5, kemudian dicari jawabannya dari sumber pustaka. Sumber pustaka yang digunakan berasal dari jurnal ilmiah (internet), textbook, bahan kuliah, dan pakar.
Jump 7 : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh
Learning Objective pada skenario ini antara lain;
1. Mahasiswa mampu menjelaskan perubahan anatomi, histologi dan fungsi selama kehamilan
2. Mahasiswa mampu menjelaskan patologi kehamilan (Abortus, HEG, ADB, Infeksi Kehamilan) yang meliputi etiologi, patofisiologi
3. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang
4. Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme mual, muntah, nyeri ulu hati pada kehamilan
5. Mahasiswa mampu menjelaskan perkembangan kehamilan tiap trimester
1. Mahasiswa mampu menjelaskan perubahan anatomi, histologi dan fungsi selama kehamilan
Perubahan anatomi dan histologi selama kehamilan 1) Perubahan pada genitalia eksterna
a. Vulva Hormon Estrogen dan Progesteron mempersiapkan vagina agak mengalami distensi selama persalinan dengan cara memproduksi mukosa vagina. Meningkatkan vaskularisasi menghasilkan warna violet kebiruandarimukodsa vaginadan servik Pada awal minggu ke 8
b. Uterus
- Rahim berkembang untuk menyediakan ruangan yang sehayt untuk janin tumbuh.
- Endometrium berubah nama menjadi desidua pada bahagian fundus dan atas tebal (tempat implantas yang normal) banyak aliran darah, banyak zat glikogen yang berguna untuk makanan bagi janin. Desidua ada 3 lapis ( basalis, vera dan capcularis).
- Myometrium Hiperplasia karena pengaruh estrogen. Selama pada 20 mg pertama berkembang dan meregang untuk menampung isinya karena pengaruh progesteron pada otot lunak. Pada kehamilan 8 mg adanya kontraksi braxton hicks yang berlanjut sampai pada saat persalinan.
- Perimetrium Lapisan sebelah luar tidak seluruhnya menutupi rahim. Posisinya dibelokkan dimuka kandung kemih membentuk kantong uterovesikal. Dibelakang anus untuk membentuk kantong douglas. Susunan ini memberikan tempat pada rahim untuk berkembang bebas tanpa batas.
c. Ovarium
- Pada awal kehamilan masih ada corpus luteum grafiditas dan setelah plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu corpus luteum berdegenerasi (corpus albicans) selanjutnya hormon progesteron dan estrogen diproduksi oleh Plasenta.
d. Payudara
- Buah dada biasanya membesar karna hipertropi alveoli
- Meningkatnya progesteron dan estrogen berakibat: (1) Rasa penuh dan padat, (2) Sensitifitas yang tinggi, (3) Geli dan rasa berat, (4) Areola hiperpigmentasi
2) Perubahan pada genitalia Interna
- Pembuluh darah alat genitalia interna akan membesar,hal inikarena oksigenisasi dan nutrisi pada alat genitalia interna ini meningkat
- Pada vagina pembuluh darah dinding vagina bertambah dan warna selaput dinding vagina membiru ( Tanda Cadwik’s ),kekenyalan vagina bertambah yang berarti keregangan vagina bertambah, buat persiapan persalinan.
Perubahan Hormonal Selama Kehamilan
Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi perubahan konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan hormon hCG dari sel-sel trofoblas. Juga terdapat perubahan dari korpus luteum menjadi korpus luteum gravidarum yang memproduksi estrogen dan progesteron. Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga, produksi estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai puncaknya pada akhir trimester tiga. Kadar puncak progesteron dapat mencapai 400 g/hari dan estrogen 20 g/hari. Estrogen dan progesteron memiliki peran penting yang mempengaruhi sistem organ termasuk rongga mulut. Reseptor bagi estrogen dan progesteron dapat ditemukan pada jaringan periodontal.
Maka dari itu, ketidakseimbangan hormonal juga dapat berperan dalam patogenesis penyakit periodontal. Peningkatan hormon seks steroid dapat mempengaruhi vaskularisasi gingiva, mikrobiota subgingiva, sel spesifik periodontal, dan sistem imun lokal selama kehamilan.
Beberapa perubahan klinis dan mikrobiologis pada jaringan periodontal :
- Peningkatan kerentanan terjadinya gingivitis dan peningkatan kedalaman saku periodontal.
- Peningkatan kerentanan terjadinya infeksi.
- Penurunan kemotaksis neutrofil dan penekanan produksi antibodi.-
- Peningkatan sejumlah patogen periodontal (khususnya Porphyromonas gingivalis).
- Peningkatan sintesis PGE2
Perubahan fungsi selama kehamilan : 1) Sistem Reproduksi
Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan serviks menjadi lebih merah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina mengalami peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina. Tanda Goodell yaitu perubahan konsistensi serviks menjadi lebih lunak dan kenyal. Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah, hyperplasia &
hipertropi otot, dan perkembangan desidua. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama, terjadi hipertrofi pada istmus uteri membuat istmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Sejak trimester satu kehamilan, uterus juga mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak nyeri.
Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama kehamilan.Pematangan folikel baru juga ditunda. Tetapi pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.
- Trimester 2
Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan sensivitas ini dapat meningkatkan keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester dua kehamilan. Peningkatan kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding pembuluh darah dan uterus dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises ini biasanya membaik selama periode pasca partum.Pada akhir minggu ke 12 uterus yang terus mengalami pembesaran tidak lagi cukup tertampung dalam rongga pelvis sehingga uterus akan naik ke rongga abdomen. Pada trimester kedua ini,
kontraksi uterus dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Kontraksi yang tidak teratur dan biasanya tidak nyeri ini dikenal sebagai kontraksi Braxton Hicks, muncul tiba-tiba secara sporadik dengan intensitas antara 5-25 mmHg.1 Pada usia kehamilan 16 minggu, plasenta mulai terbentuk dan menggantikan fungsi corpus luteum gravidarum.
- Trimester 3
Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan untuk persalinan yang seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa bertambah, jaringan ikat mengendor,dan sel otot polos mengalami hipertrofi. Juga terjadi peningkatan volume sekresi vagina yang berwarna keputihan dan lebih kental.Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin mempengaruhi penurunan konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan.Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada trimester akhir. Otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan menjelang persalinan. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis disebut lingkaran retraksi fisiologis.
2) Sistem Endokrin
Perubahan sistim endokrin ini sangat penting dalam pemeliharaan pertumbuhan fetal dan pemulihan post partum
- Kelenjer tyroid Aktifitas kelenjer dan produksi hormonmeningkat, terjadipembesaran kelenjer tyroid karena hiperplasi jaringan kelenjer dan meningkatnya vaskularisasi
- Kelenjer paratyroid Kehamilan menyebabkan hiperparatyroid,refleksinya meninkat kebutuhan kalsium dan vitamin D
- Pankreas Awal kehamilan pangkreas menurunkan produksi insulisnya disebabkan oleh janin membutuhkan glukosa dalam jumlah yamg cukup untuk tumbuh
- Prolaktin Pitiutary Pada trimester I serum Prolaktinmeningkat secara profresif sampai matur , sekresi terhambat karenahormon estrogen yang tinggi - Sistem endokrin dan nutrisi Estrogen dan progesteron menyebabkan
cadangan lemak pada jaringan subcutis melebihi pada abdomen, punggung dan bagian atas
3) Sistem Imunitas
- Jumlah limfosit meningkat
- Nilai kehamilan 8mg terjadi kekebalan dengan adanya limfosit – limfosit - Bertambah usia kehamilan jumlahlimposit dalam darah perifer meningkat dan
mulai terbentukfolikel – folikel limfe dimana-mana
- Imunitas humoral dibentuk sel limfoid dalam bentuk molekul immunoglobulin. Pasangan terdiri dari molekul gamma E/gabungan polimer gamma A dan gamma M.
- Gamma-G berbentuk banyak dalam bulan kedua masa bayi, pada janin didapat dari ibunya yang disebut dengan kekebalan pasif
- Pembentukan gamma –M sedininya pada usia kehamilan 5 bln dan gamma-A pada usia kehamilan 2 bln
- Oleh sebab itu neonatus tidak dapat mengatasi infeksi 4) Sistem Ekskresi
- Ginjal organ ekskresi vital yang memeliharalingkungan internaldalam keadaan haemostatisyang relatif konsistenperlu bagi fungsiyang efisien bagitingkat seluler tubuh. Perubahan struktur ginjal karena aktifitas hormonal pada ibu hamil,tekanan uterus dan meningkatnya volume darah. Ginjal akan bekerja extra keras dalam menjaga keseimbangan cairan dan mengeluarkan zat sisa
- Ureter Dinding otot polos ureter mengalami relaksasi disebabkan pembesaran uterus,karena perubahan ini volume terbesar urine berada pada ureterdan aliran urin menjadi lambat
- Kandung kemih Selama kehamilan kandung kemih tertekan oleh pembesaran uterus sehingga menyebabkan perasaan yang tidak tertahankan untuk buang air kecil walaupun kandung kemih hanya terisi sedikit urine 5) Sistem Digestif
- Bulan pertama adanya perasaan mual karena kadar estrogen dan HCG meningkat
- Sebagian wanita mengalami peningkatan sekresi saliva - Setelah trimester I terjadi peningkatan nafsu makan
- Peningkatan produksi progesteron menyebabkan hilangnya tonus otot dan turunnya peristaltik menyebabkan konstipasi pada bumil
- Fungsi hati mengalami perubahan
- Adanya keluhan ibu hamil yang merasa tidak nyaman pada abdomen karena adanya perubahan intra abdomen
- Perubahan tubuh secara gradual dan peningkatan BB menyebabkanperubahan postur tubuh dan cara berjalan
- Tonus otot menurun, pusat gravitasi bumil beralih kearah depan
- Peningkatan kurva lumbosacral yang normal (lordosis) berkembang dan terjadi kompensasi pada kurva area servikodorsal (fleksi anterior yang berlebihan pada kepala) perlu untuk menjaga keseimbangan yang berakibat rasa nyeri ,mati rasa dan kelemahan pada ekstremitas,berjalan menjadi lebih sakit
6) Sistem Kardiovaskular
- Jantung Ukurannya sedikit membesar karena beban kerja. Posisi sedikit bergeser keatas dan kearah kiri. Hasil produksinya meningkat 5 – 7 ltr /menit - Volume darah Jumlah sel darah merah meningkat guna memenuhi
kebutuhan oksigen. Peningkatan terjadi selama hamil dan meningkat di akhir kehamilan. Jumlah plasma meningkat dari sel darah merahyang ditandai dengan menurunya HB, haemotokrit dan sel darah merah (anemia Fisiologis). HB yang normal 11-12 gr %
- Cardiac out put ( co ) Co maternal meningkat 30-50 %selama hamil maksimum pada tm I dan II dan tetaptinggi selama hamil. Co juga tergantung pada posisi ibu, dengan posisi telentang akan menurun karena tekanan pada vena kava inferior. Selama hamil aterm 1-10 % terjadi sindrom hipotensi ditandai dengan pusing,mual dan rasa akan pingsan
- Tekanan darah Karena pengaruh progesteronpembuluh darah melebar maka tekanan darah cendrung turun selama 24 mg pertama. Systole turun5-10
mmhg, diastole turun 10 – 15 mmhg. Setelah 24 mg akan berangsur angsur naik kembali
- Sel darah putih Meningkat 8000 -10000 / mm3 - Trombosit meningkat
7) Sistem Integumen
- Peningkatan ketebalan kulit dan lemak
- Hiperpigmentasi karena peningkatan kadar melanosit stimulating hormon ( Msh) yang dihasilkan oleh pituitary anterior
- Cloasma gravidarum terjadi 50-70 % ibu hamil dimulai setelah kehamilan 16 mg
- Penggelapan Niple, Areola,Aksila dan Vulva - Linea nigra Mulai bulan ke 3
- Strie yang kadang menimbulkan sensasi gatal Pada 50-90 % ibu hamil - Pertumbuhan rambut dan kuku
- Percepatan aktifitas kelenjer keringat dan sebasea Kerapuhan/ kelemahan pada jaringan elastis kutaneus
2. Mahasiswa mampu menjelaskan patologi kehamilan (Abortus, HEG, ADB, Infeksi Kehamilan) yang meliputi etiologi, patofisiologi
Abortus
Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu abortus spontan dan abortus provokatus. Abortus spontan adalah abortus yang terjadi tanpa tindakan mekanis dan disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Abortus provokatus adalah abortus yang terjadi akibat tindakan atau disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat (Mochtar, 1998).
Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar, tanpa mempersoalkan penyebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya telah mencapai lebih daripada 500 gram atau umur kehamilan lebih daripada 20 minggu.
Secara umum, terdapat tiga faktor yang boleh menyebabkan abortus spontan yaitu faktor fetus, faktor ibu sebagai penyebab abortus dan faktor paternal. Lebih dari 80 persen abortus terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan, dan kira-kira setengah dari kasus abortus ini diakibatkan oleh anomali kromosom. Setelah
melewati trimester pertama, tingkat aborsi dan peluang terjadinya anomali kromosom berkurang.
Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan per vaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi). Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama dua minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahankan janin tidak layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari. Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke-10 hingga minggu ke-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus. Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara:
i. Keluarnya kantong korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.
ii. Kantong amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.
iii. Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar, tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan).
iv. Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh. Kuretasi diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.
Anemia Defisiensi Besi (ADB)
Diagnosis ADB dapat ditegakkan melalui pemeriksaan hematologi, pemeriksaan biokimia status besi dan pemeriksaan sumsum tulang. Gold standard diagnosis ADB saat ini adalah aspirasi sumsum tulang, namun sangatlah invasif sehingga jarang digunakan. Pemeriksaan hematologi (Hemoglobin) merupakan prediktor awal anemia karena lebih tersedia dan lebih murah dibandingkan pemeriksaan biokimia. Pemeriksaan biokimia status besi juga diperlukan untuk mendeteksi kekurangan zat besi sebelum terjadinya anemia (Wu et al.,2002). Pemeriksaan feritin serum dikerjakan untuk menentukan diagnosis defisiensi besi, karena terbukti sebagai indikator paling dini apabila cadangan besi menurun, sedangkan saturasi transferin mencerminkan 3 rasio besi serum dengan kemampuan mengikat besi, dimana penurunan saturasi transferin sampai di bawah 5% memastikan diagnosis ADB (Muhammad dan Sianipar, 2005).
Dampak yang diakibatkan oleh adanya anemia pada ibu hamil adalah berbagai macam komplikasi terhadap ibu, berupa gangguan saat kehamilan (kenaikan berat badan gestasi yang tidak adekuat, abortus, prematuritas); gangguan saat persalinan (atonia uteri, partus lama, pendarahan); maupun gangguan saat masa nifas (rentan terhadap infeksi dan stress akibat penurunan daya tahan tubuh, produksi ASI rendah); hingga yang paling parah adalah mortalitas (Viteri, 2004).
Sedangkan akibat yang ditimbulkan pada janin adalah terjadi imaturitas, prematuritas, berat badan lahir rendah, maupun malnutrisi ataupun malformasi pada bayi yang dilahirkan (Viteri, 2004).
Komplikasi dari anemia Ibu hamil yang sering terjadi dan memiliki prognosis buruk adalah lahirnya bayi dengan berat badan lahir rendah. Allen (2000)
menunujukkan bahwa ada hubungan kadar Hb ibu hamil dengan berat badan lahir bayi, dimana semakin tinggi kadar Hb ibu semakin tinggi berat badan bayi yang dilahirkan. 4
Kejadian BBLR merupakan masalah kesehatan yang harus mendapatkan perhatian serius karena dapat meningkatkan resiko kesakitan dan kematian bayi. Bayi dengan berat lahir rendah akan mempunyai resiko kematian 5-9 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi dengan berat lahir normal, serta merupakan penyebab utama yang mendasari kematian bayi usia 0-1 bulan di Indonesia (Saraswati dan Sumarno, 1998).
HIPEREMESIS GRAVIDARUM (HEG) a. Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual muntah berlebihan sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan keaadaan umum menjadi buruk. Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering ditemui pada kehamilan trimester 1, kurang lebih 6 minggu setelah haid terakhir selama 10 minggu.
b. Etiologi
Dipengaruhi beberapa factor, yaitu;
1. Faktor predisposisi seperti primigravida (kehamilan pertama), mola hidatidosa, dan kehamilan ganda
2. Faktor organic seperti alergi masuknya vili khorialis dalam sirkulasi, perubahan metabolic akibat kehamilan, resistensi ibu yang menurun
3. Faktor psikologis c. Patofisiologi
Secara fisiologis, rasa mual terjadi akibat kadar estrogen yang meningkat dalam darah sehingga mempengaruhi sistem pencernaan, tetapi mual muntah yang terjadi terus menerus dapat mengakibatkan dehidrasi, hyponatremia, hipokloromia serta penurunan klorida urine yang selanjutnya mengakibatkan hemokonsentrasi yang mengurangi perfusi darah ke jaringan dan menyebabkan tertimbunnya zat toksik Pemakaian cadangan karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi lemak tidak sempurna, sehingga terjadi ketosis. Hipokalemia akibat muntah dan ekskresi yang belebihan selanjutnya menambah frekuensi muntah dan merusak hepar. Selaput
lender esophagus dan lambung dapat robek (sindrom Mallory-Weiss), sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal
d. Manifestasi Klinis
Berdasarkan berat ringannya gejala, hyperemesis gravidarum dibagi menjadi tiga tingkatan, sebagai berikut;
1. Tingkat I
Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa lemah, penurunan nafsu makan, berat badan turun, dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi ibu biasanya naik menjadi 100 kali/menit. Tekanan darah sistolik turun, turgor kulit menurun, lidah kering, dan mata cekung.
2. Tingkat II
Ibu tampak lemah dan apatis, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu tubuh terkadang naik, serta mata sedikit ikterik. Berat badan ibu turun, timbul hipotensi, hemokonsentrasi, oligouria, konstipasi, dan nafas bau aseton
3. Tingkat III
Kesadaran ibu turun dari somnolen hingga koma, muntah berhenti, nadi cepat dan kecil, suhu meningkat, serta tekanan darah semakin turun
e. Penatalaksanaan
Bila pencegahan tidak berhasil, diperlukan pengobatan dengan tahapan sebagai berikut;
1. Ibu diisolasi di dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik. Kalori diberikan secara parenteral dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari
2. Diuresis selalu dikontrol untuk keseimbangan cairan
3. Bila selama 24 jam ibu tidak muntah, coba berikan makan dan minum sedikit demi sedikit
4. Sedatif yang diberikan adalah fenobarbital
5. Pada keadaan lebih berat, diberikan antiemetic seperti metoklopramid, disiklomin hidroklorida atau klopromazin
6. Berikan terapi psikologis yang meyakinkan ibu bahwa penyakitnya bisa disembuhkan serta menghilangkan perasaan takut akan kehamilan dan konflik yang melatarbelakangi hyperemesis
3. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang 1. Pengkajian Ultrasonografi
Terdiri atas 2 jenis:
i. Transabdominal ii. Endovagial
Pemeriksaan dengan menggunakan USG dapat diperoleh hasil seperti:
presentasi janin, jumlah janin, kondisi plasenta, jumlah cairan amnion, usia kehamilan dan malformasi mayor, kelainan kongenital, mis craniospinal, cardiothoracic, atresia gastrointestinal, kelainan sal kemih, dan skeletal
Fungsi USG Trimester I untuk mendapat info: Lokasi, ada/ tidak kantung gestasi
Identifikasi embrio atau janin Jumlah janin
Ada/ tidak aktifitas jantung janin tanda-tanda kehidupan
Panjang crown-rump
Evaluasi struktur uterus dan adneksa
Fungsi USG Trimester II untuk mendapatkan informasi seperti: diameter biparietal, panjang femur, dan lingkar abdomen dan kepala usia kehamilan dan berat janin; kelainan janin, presentasi janin, estimasi jumlah cairan amnion
Fungsi USG Timester III untuk mendapatkan informasi seperti: usia kehamilan dan berat janin, letak plasenta, presentasi janin
Menggunakan alat Cardiotocography (CTG) yang terdiri atas transducer denyut jantung janin dan kontraksi uterus:
Kardiografi: pemeriksaan denyut jantung janin dan perubahan-perubahan Tokografi: pemeriksaan aktivitas uterus dan atau gerakan janin
Indikasi:
Variasi denyut jantung janin (Auskultasi)
Cairan amnion mengandung mekonium
Induksi persalinan
Resiko terjadinya insufiensi utero plasenta (misal PIH, postmatur)
Jenis CTG
1. Non Stress Test (NST)
2. Secara teori pergerakan janin seharusnya diikuti dengan akselerasi denyut jantung janin, secara tidak langsung mengkaji fungsi dari respirasi plasenta dengan mengamati denyut jantung janin serta pergerakan janin. Yang dinilai adalah frekuensi dasar, variabilitas, dan timbulnya akselerasi denyut jantung janin akibat gerak janin yang diukur selama minimal 20 menit.
Keuntungan NST adalah relatif cepat, tidak mahal, interpretasi mudah, bisa untuk klien rawat jalan dan tidak ada efek samping
Kerugian: kadang sulit memperoleh jejak yang pas, klien harus dalam posisi bersandar selama 20-30 menit dan janin mungkin tidur selama test
Indikasi pada klien: DM, PIH, IUGR , ketuban pecah dan lain-lain.
M
Interpretasi NST Reaktif
o Gerak janin min 4x/ 20 menit o Frekuensi dasar: 120-160 bpm o Variabilitas jangka panjang 6-25 bpm
o Ada > 2 akselerasi 15 dpm atau lebih dalam 20 menit
Nonreaktif
o Gerak janin tidak ada dalam 20 menit atau tidak ada akselerasi saat janin bergerak
o Frekuensi dasar: <120, >160 o Variabilitas < 2 bpm
o Gerak janin: < 4x/20 menit atau akselerasi , 10-15 bpm o Frekuensi dasar: <120, >160 bpm
o Variabilitas: 2-6 bpm
3. Contraction Stress Test (CST)/ Oxytocin Challenge
Test (OCT) adalah tes pembebanan dengan stimulasi puting atau memberikan oksitosin untuk mengukur respon janin terhadap kontraksi uterus dan mengevaluasi perfusi plasenta dan mengevaluasi fungsi pernapasan (O2 dan CO2) plasenta. Yang dinilai adalah frekuensi dasar, variabilitas dan perub periodik denyut jantung janin akibat kontraksi uterus.
Indikasi: untuk kehamilan berisiko insufisiensi plasenta atau kelainan janin yang berhubungan dengan:
o IUGR, DM, Postmatur o NST non reaktif
o Abnormal/ suspect BPP (biophysical profile: pengkajian 5 variabel janin: gerak napas gerak tubuh tonus volume amnion reaktivitas denyut jantung janin
Kontra Indikasi:
o Perdarahan trimester III o Bekas SC dengan insisi klasik
o Kejadian yang meningkatkan risiko persalinan prematur: PROM, Incompetent cervix
4. Pemeriksaan Laboratorium 5. Cairan Amnion
α- Feto Protein (AFP) merupakan protein sirkulasi utama janin di usia awal, level puncak pada usia gestasi 13 minggu, setelah itu menurun. Peningkatan AFP dihubungkan dengan NTD (Neural Tube Defect) dan kelainan kongenital lainnya
Bilirubin dapat mendeteksi cairan amnion, digunakan untuk evaluasi penyakit hemolisis fetal
Creatinin
Indeks pulmonar test kematangan paru, Ratio: o Lesitin(L) + Spingomyelin(S) = Surfaktan o L/S: 30-32 minggu = 1:1
o >35 minggu = 2:1 meconium
6. Pemeriksaan lainnya a. Amniosentesis
Akurat 99% mendiagnosis Down Syndrome dan banyak kelainan lain termasuk neural tube defects (NTD) seperti spina bifida. Amniosentesis dapat digunakan untuk menemukan ±400 kelainan genetik spesifik, juga termasuk kelainan mutasi single-gene seperti gangguan darah beta-thalassemia.
Amniocentesis biasanya dilakukan sejak usia gestasi 15 atau 16 minggu setelah konsepsi sampai < 20 minggu karena pada masa ini ada cukup cairan amnion untuk diambil (± 20 cc) tanpa membahayakan janin. Risiko abortus hanya 5%.
Variasi prosedur amniosentesis: testing sample darah yang diambil dari umbilical cord. Akurasinya sama dalam mendiagnosis kelainan kromosom besar.M
b. Chorionic villus sampling (CVS)
Biasanya dilakukan pada kehamilan 10 –12 minggu. Sdengankan amniosentesis dilakukan pada 15-18 minggu. Walaupun akurat mendeteksi kelainan risiko abortus 2x lipat (sekitar 1 dari 100 ibu hamil yang dilakukan CVS akan abortus, sdengankan amniosentesis 1 dari 200 – 400). Dokter yang melakukan harus berpengalaman untuk menurunkan risiko.
Risiko lain: birth defects, rupture selaput ketuban, infeksi uterus dan perdarahan pervagina.
α- Feto Protein (AFP)
Biaya tidak mahal dan tidak menimbulkan risiko abortus tetapi hasilnya kurang reliable. Bila hasil (+), perlu diverifikasi dengan amniosentesis. AFP adalah substansi yang normalnya diproduksi oleh liver janin dan dibawa oleh sirkulasi darah, darah janin yang ada dalam plasenta terbawa ke darah ibu.
AFP dan pemeriksaan kimiawi darah dapat diambil dari lengan ibu. Nilai yang tidak normal rendah atau tinggi relatif terhadap fase kehamilan ada kelainan genetik, seperti Down syndrome, neural tube defects, kelainan dinding abdomen, trisomi 18.
Pemeriksaan AFP rutin dilakukan pada 14-20 minggu usia gestasi dan usia kehamilan harus pasti.
Beberapa zat dalam darah maternal yang perlu ditest jg untuk melengkapi AFP adalah HCG (human chorionic gonadotropin) dan unconjugated estriol. Kombinasi prosedur test ini disebut Alpha-fetoprotein Plus atau triple screening. Saat ini ditambah test inhibin quadruple atau quad screening.
Estriol: nilai terendah
o Usia kehamilan 30 minggu:7 mgr/24 jam o Usia kehamilan 40 minggu: 12 mgr/24 jamM
Ante Natal Care (ANC)
Pemeriksaan Antenatal Care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil, hingga mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar (Manuaba, 2008). Menurut Prawiroharjo (2005), pemeriksaan kehamilan merupakan pemeriksaan ibu hamil baik fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental. Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pada setiap kunjungan Antenatal Care (ANC), petugas mengumpulkan dan menganalisis data mengenai kondisi ibu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mendapatkan diagnosis kehamilan intrauterine serta ada tidaknya masalah atau komplikasi (Saifudin, 2005).
Kunjungan ibu hamil adalah kontak antara ibu hamil dan petugas kesehatan yang memberikan pelayanan antenatal standar untuk mendapatkan pemeriksaan kehamilan. Istilah kunjungan tidak mengandung arti bahwa selalu ibu hamil yang datang ke fasilitas pelayanan, tetapi dapat sebaliknya, yaitu ibu hamil yang dikunjungi petugas kesehatan di rumahnya atau di posyandu.20 Adapun jadwal
pemeriksaan kehamilan adalah9: 2.6.1. Minimal 1 kali pada trimester I (sebelum 14 minggu) 2.6.2. Minimal 1 kali pada trimester II (antara minggu 14-28)
Minimal 2 kali pada trimester III. (antara minggu 28-36 dan sesudah minggu ke-36). Menurut depkes RI (2002) pemeriksaan kehamilan berdasarkan kunjungan antenatal dibagi atas21 : a. Kunjungan pertama (K1) Meliputi : (1). Identitas /biodata, (2). Riwayat kehamilan, (3). Riwayat kebidanan, (4). Riwayat kesehatan, (5). Riwayat sosial ekonomi, (6). pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan, (7). Penyuluhan dan konsultasi.
Kunjungan keempat(K4) Meliputi : (1). Anamnesa keluhan/masalah, (2). Pemeriksaan kehamilan dan pelayanan kesehatan, (3). Pemeriksaan psikologis, (4). Pemeriksaan laboratorium bila ada indikasi/diperlukan, (5). Diagnosa akhir (kehamilan normal, terdapat penyulit, terjadi komplikasi, atau tergolong kehamilan resiko tinggi), (6). Sikap dan rencana tindakan (persiapan persalinan dan rujukan).
Kegiatan Pemeriksaan Kehamilan
Untuk menegakkan kehamilan dengan komplikasi pada ibu dan janin adalah dengan cara :21,22 2.7.1. Anamnesis Kegiatan anamnesis merupakan kegiatan yang perlu dilakukan dalam setiap kegiatan perawatan
kehamilan. Anamnesis berupa pertanyaan terarah yang ditujukan kepada ibu hamil, untuk mengetahui keadaan ibu dan faktor resiko yang dimilikinya. Pelaksanaan pelayanan antenatal perlu mengetahui makna dan tujuan dari setiap pertanyaan yang diajukan.
Pertanyaan yang diajukan dalam anamnesis adalah : a. Keluhan utama Keluhan utama adalah hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan, yang dirasakan dan dikemukan oleh ibu hamil kepada pemeriksa. b. Identitas ibu. Identitas yang ditanyakan adalah nama ibu, nama suami, alamat lengkap. c. Hal-hal yang berkaitan dengan fungsi reproduktif. Pertanyaan ini meliputi hal-hal yang mungkin berkaitan dengan faktor resiko, yaitu umur ibu, paritas, Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) lama haid, siklus haid dan jenis kontrasepsi yang digunakan (kalau ibu tersebut peserta KB). d. hal yang berkaitan dengan kehamilan sekarang. Hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan sekarang yaitu berhubungan dengan gerakan janin, hal-hal yang dirasakan akibat perkembangan kehamilan dan penyimpangan dari normal (keadaan patologis). 2.7.2. Pemeriksaan fisik diagnostik Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan lanjutan dari anamnesis.
Berat badan, Lingkar Lengan Atas (LLA) dan tinggi badan. Berat ibu semasa hamil harus bertambah rata-rata 0,3-0,5 Kg per minggu. Bila dikaitkan dengan umur kehamilan, kenaikan berat badan selama hamil
muda ± 1 Kg, selanjutnya tiap trimester (II dan III) masing-masing bertambah 5 Kg. Pada akhir kehamilan berat badan meningkat, maka perlu difikirkan adanya resiko (bengkak, kehamilan kembar, anak besar). b. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan dan suhu tubuh. Tekanan darah tinggi pada kehamilan merupakan resiko. Tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih dari 140/90 mmHg. Bila tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih diatas normal, dan/atau diastolic 15 mmHg atau lebih diatas normal, kelainan ini dapat berlanjut menjadi preeklamsia dan eklamsia kalau tidak ditangani dengan tepat. Nadi yang normal adalah 80/menit. Bila nadi lebih dari 120/ menit, maka hal ini menujukkan adanya kelainan. Sesak nafas ditandai dengan frekwensi pernafasan yang meningkat dan kesulitan bernafas serta rasa lelah. Bila hal ini timbul setelah melakukan kerja fisik (berjalan, tugas sehari-hari), maka kemungkinan terdapat penyakit jantung. Suhu tubuh ibu hamil lebih dari 37,50c dikatakan demam, berarti ada infeksi dalam kehamilan. Hal ini merupakan penambahan beban bagi ibu dan harus dicari penyebabnya.
Adanya cacat tubuh Cacat tubuh misalnya cacat tulang belakang yang berpengaruh terhadap kehamilan/persalinan, seperti kifosis, lordosis dan scoliosis, perlu diperhatikan karena mungkin menyebabkan gangguan pertumbuhan janin atau kesulitan dalam persalinan.
Pemeriksaan obstetrik Meliputi pemeriksaan luar, pemeriksaan panggul dalam (pelvimetri), dan pemeriksaan diagnostik penunjang.
a. Pemeriksaan luar Dilakukan dengan perabaan perut. Tujuannya adalah untuk memperkirakan umur kehamilan, taksiran berat janin terhadap umur kehamilan, letak janin, turunnya bagian terendah janin dan detak jantung janin.
b. Pemeriksaan panggul dalam (pelvimentri) Pemeriksaan panggul dalam biasanya dilakukan sekali dalam kehamilan untuk mengetahui panggul sempit, pintu atas penggul, pintu bawah panggul, dan kelainan bentuk panggul. Biasanya dilakukan pada kehamilan 8 bulan atau lebih.
c. Pemeriksaan diagnostik penunjang Pemeriksaan diagnostik penunjang yang penting dalam pemeriksaan kehamilan antara lain :Pemeriksaan Hb, pemeriksaan ini untuk menentukan kadar hemoglobin, dan derajat anemia (bila ada). c.2. Pemeriksaan urin. Pemeriksaan ini untuk mengetahui adanya protein dan glukosa dalam urin. c.3. Lain-lain bila diperlukan.
4. Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme mual, muntah, nyeri ulu pada kehamilan
MEKANISME MUAL MUNTAH NYERI ULU HATI
Nyeri pada epigastrium pada kasus ini dapat diduga pada lambung. Karena pada daerah epigastrium terdapat gaster (lambung), sebagian hepar, dan colon tranversus. Organ yang paling berhubungan dengan kasus ini adalah lambung. Hal ini dapat disebabkan oleh kadar HCl pada lambung yang merangsang daerah - daerah peka nyeri di sekitar lambung.
Penyebab mual dan muntah pada ibu hamil masih didalami melalui penelitian. Berbagai hipotesis telah diajukan, diantaranya adalah berkenaan dengan hormon - hormon yang ada pada ibu hamil, terutama pada usia trimester awal. Hormon hCG seperti pada gambar mengalami peningkatan pada usia kehamilan 8 - 10 pekan. Seow dalam penelitiannya menyatakan tentang pengaruh hormon hCG pada proses pengosongan lambung melalui aktivasi reseptor CCK (Colecytokinin) dan hipersekresi CCK yang menyebabkan penurunan motilitas lambung.
Hipotesis lain mengenai hormon progesteron. Hormon progesteron juga menurunkan laju pengosongan lambung dan usus. Sehingga lambung terasa penuh dan dapat menyebabkan mual.
Selain itu, hormon estrogen juga memiliki andil pada saluran gastrointestinal. Estrogen bekerja berlawanan dengan progesteron. Estrogen memacu peningkatan motilitas usus dan mempercepat pengosongan lambung. Namun, estrogen memicu peningkatan histamin-2 yang memacu peningkatan ekskresi asam lambung.
5. Mahasiswa mampu menjelaskan perkembangan kehamilan tiap trimester
Perubahan Fisik Selama Kehamilan
Sistem Reproduksi
a.Trimester 1
Terdapat tanda Chadwick, yaitu perubahan warna pada vulva, vagina dan serviks menjadi lebihmerah agak kebiruan/keunguan. pH vulva dan vagina mengalami peningkatan dari 4 menjadi 6,5 yang membuat wanita hamil lebih rentan terhadap infeksi vagina.Tanda Goodellyaitu perubahan konsistensi serviks menjadi lebih lunak dan kenyal.
Pembesaran dan penebalan uterus disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi dan dilatasi pembuluh darah,hyperplasia & hipertropi otot,
dan perkembangan desidua. Dinding-dinding otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur bebek dan pada
kehamilan12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Pada minggu-minggu pertama, terjadi hipertrofi pada istmus uterimembuat istmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut tanda Hegar. Sejak trimester satu
kehamilan, uterus juga mengalami kontraksi yang tidak teratur dan umumnya tidak nyeri.
Proses ovulasi pada ovarium akan terhenti selama kehamilan. Pematangan folikel baru juga ditunda. Tetapi pada awal kehamilan, masih terdapat satu corpus luteum gravidarum yang menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu, kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk.
b.Trimester 2
Hormon estrogen dan progesteron terus meningkat dan terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan pembuluh-pembuluh darah alat genetalia membesar. Peningkatan sensivitas ini dapat meningkatkan
keinginan dan bangkitan seksual, khususnya selama trimester dua kehamilan.Peningkatan kongesti yang berat ditambah relaksasi dinding
pembuluh darah dan uterus dapat menyebabkan timbulnya edema dan varises vulva. Edema dan varises ini biasanya membaik selama periode pasca partum.
c.Trimester 3
Dinding vagina mengalami banyak perubahan sebagai persiapan
untuk persalinan yang seringnya melibatkan peregangan vagina. Ketebalan mukosa bertambah, jaringan ikat mengendor,dan sel otot polos mengalami hipertrofi. Juga terjadi peningkatan volume sekresi vagina yang berwarna keputihan dan lebih kental.
Pada minggu-minggu akhir kehamilan, prostaglandin mempengaruhi penurunan konsentrasi serabut kolagen pada serviks. Serviks menjadi lunak dan lebih mudah berdilatasi pada waktu persalinan. Istsmus uteri akan berkembang menjadi segmen bawah uterus pada trimester akhir. Otot-otot uterus bagian atas akan berkontraksi sehingga segmen bawah uterus akan melebar dan menipis, hal itu terjadi pada masa-masa akhir kehamilan menjelang persalinan. Batas antara segmen atas yang tebal dan segmen bawah yang tipis disebut lingkaran retraksi fisiologis.
Payudara/ mammae
a.Trimester 1
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin, estrogen dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan ASI. Vena-vena di bawah kulit juga akan lebih terlihat. Areola mammae akan bertambah besar pula dan kehitaman. Kelenjar
sebasea dari areola akan membesar dan cenderung menonjol keluar dinamakan tuberkel Montgomery.
b.Trimester 2
Pada kehamilan12 minggu keatas dari puting susu dapat keluar cairan kental kekuning-kuningan yangdisebut Kolustrum. Kolustrum ini berasal dari asinus yang mulai bersekresi.selama trimester dua. Pertumbuhan kelenjar mammae membuat ukuran payudara meningkat secara progresif. Bila pertambahan ukuran tersebut sangat besar, dapat timbul stria stria seperti pada abdomen. Walaupun perkembangan kelenjar mammae secarafungsional lengkap pada pertengahan masa hamil, tetapi laktasi terlambat sampai kadar estrogen menurun, yakni setelah janin dan plasenta lahir.
Pembentukan lobules dan alveoli memproduksi dan mensekresi cairan yang kental kekuningan yang disebut Kolostrum. Pada trimester 3 aliran darah di dalamnya lambat dan payudara menjadi semakin besar.
Perubahan Hematologis
a.Trimester 1
Volume darah ibu meningkat secara nyata selama kehamilan. Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun sejak trimester awal kehamilan. Sedangkan konsentrasi dan kebutuhan zat besi selama kehamilan juga cenderung meningkat untuk mencukupi kebutuhan janin.
b.Trimester 2
Peningkatan volume darah disebabkan oleh meningkatnya plasma dan eritrosit. Terjadi hiperplasia eritroid sedang dalam sumsum tulang dan peningkatan ringan pada hitung retikulosit. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya kadar eritropoetin plasma ibu setelah usia gestasi 20 minggu, sesuai dengan saat produksi eritrosit paling tinggi.
c.Trimester 3
selama kehamilan menyebabkan viskositas darah menurun pula. Perlu 17 diperhatikan kadar hemoglobin ibu terutama pada masa akhir kehamilan, bila konsentrasi Hb < 11,0 g/dl, hal itu dianggap abnormal dan biasanya disebabkan oleh defisiensi besi.
Sistem Kardiovaskuler
a.Trimester 1
Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada 8 minggu pertama kehamilan. Pada awal minggu kelima curah jantung mengalami peningkatan yang merupakan fungsi dari penurunan resistensi vaskuler sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Preload meningkat sebagai akibat bertambahnya volume plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20.
b.Trimester 2
Sejak pertengahan kehamilan, pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak pada pengurangan darah balik vena ke jantung hingga terjadi penurunan preload dan cardiac output yang kemudian dapat menyebabkan hipotensi arterial.
Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang ini akan membuat fungsi ginjal
menurun jika dibandingkan dengan posisi miring.
Sistem pernafasan
a.Trimester 1
Kesadaran untuk mengambil nafas sering meningkat pada awal
kehamilan yang mungkin diinterpretasikan sebagai dispneu. Hal itu
sering mengesankan adanya kelainan paru atau jantung padahal sebenarnya tidak ada apa-apa. Peningkatan usaha nafas selama kehamilan kemungkinan diinduksi terutama oleh progesteron dan sisanya oleh estrogen. Usaha nafas yang meningkat tersebut mengakibatkan PCO atau tekanan karbokdioksida berkurang.
b.Trimester 2
Selama kehamilan, sirkumferensia thorax akan bertambah
kurang lebih 6cm dan diafragma akan naik kurang lebih 4 cm karena penekanan uterus pada rongga abdomen. Pada kehamilan
lanjut, volume tidal, volume ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit akan bertambah secara signifikan.
c.Trimester 3
Pergerakan difragma semakin terbatas seiring pertambahan ukuran uterus dalam rongga abdomen. Setelah minggu ke 30, peningkatan volume tidal, volume ventilasi per menit, dan pengambilan oksigen per menit akan mencapai puncaknya pada minggu ke 37. Wanita hamil akan bernafas lebih dalam sehingga memungkinkan pencampuran gas meningkat dan konsumsi oksigen meningkat 20%. Diperkirakan efek ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi progesteron.
Sistem Urinaria
a.Trimester 1
Pada bulan-bulan awal kehamilan, vesika urinaria tertekan oleh uterus sehingga sering timbul keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan karena uterus yang telah membesar keluar dari rongga pelvis dan naik ke abdomen. Ukuran ginjal sedikit bertambah besar selama kehamilan. Laju filtrasi glomerulus (GFR) dan aliran plasma ginjal (RPF) meningkat pada awal kehamilan.
Uterus yang membesar mulai keluar dari rongga pelvis sehingga penekanan pada vesica urinaria pun berkurang. Selain itu, adanya peningkatan vaskularisasi dari vesica urinaria menyebabkan mukosanya hiperemia dan menjadi mudah berdarah bila terluka.
c.Trimester 3
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul menyebabkan penekanan uterus pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat muncul kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi darah di ginjal yang kemudian berpengaruh pada peningkatan laju filtrasi glomerulus dan renal plasma flow sehingga timbul gejala poliuria. Pada ekskresi akan dijumpai kadar asam amino dan vitamin yang larut air lebih banyak.
Sistem Muskuloskeletal
a.Trimester 1
Pada trimester pertama tidak banyak perubahan pada musuloskeletal. Akibat peningkatan kadar hormone estrogen dan progesterone, terjadi relaksasi dari jaringan ikat, kartilago dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian.
Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk terpenuhi.
b.Trimester 2
Tidak seperti pada trimester 1, selama trimester 2 ini mobilitas persendian sedikit berkurang. Hal ini dipicu oleh peningkatan retensi cairan pada connective tissue, terutama di daerah siku dan pergelangan tangan.
c.Trimester 3
Akibar pembesaran uterus ke posisi anterior, umumnya wanita hamil memiliki bentuk punggung cenderung lordosis. Sendi sacroiliaca, sacrococcigis, dan pubis akan meningkat mobilitasnya diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap pada wanita hamil dan menimbulkan perasaan tidak nyaman pada bagian bawah punggung.
Sistem Pencernaan
a.Trimester 1
Timbulnya rasa tidak enak di ulu hati disebabkan karena perubahan posisi lambung dan aliran asam lambung ke esophagus bagian bawah. Produksi asam lambung menurun. Sering terjadi nausea dan muntah
karena pengaruh human Chorionic Gonadotropin (HCG), tonus otot-otot traktus digestivus juga berkurang. Saliva atau pengeluaran air liur berlebihan dari biasa. Pada beberapa wanita ditemukan adanya ngidam makanan yang mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual.
b.Trimester 2
Seiring dengan pembesaran uterus, lambung dan usus akan tergeser. Demikian juga dengan organ lain seperti appendiks yang akan bergeser ke arah atas dan lateral. Perubahan lainnya akan lebih bermakna pada kehamilan trimester 3.
c.Trimester 3
Perubahan yang paling nyata adalah adanya penurunan motilitas otot polos pada organ digestif dan penurunan sekresi asam lambung. Akibatnya, tonus sphincter esofagus bagian bawah menurun dan dapat menyebabkan refluks dari lambung ke esofagus sehingga menimbulkan keluhan seperti heartburn. Penurunan motilitas usus juga memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak, tetapi dapat muncul juga keluhan seperti konstipasi. Sedangkan mual dapat terjadi akibat penurunan asam lambung.
a.Trimester 1
Wanita hamil sering melaporkan adanya masalah pemusatan perhatian, konsentrasi dan memori selama kehamilandan masa nifas awal. Namun, penelitian yang sistematis tentang memori pada kehamilan tidak terbatas dan seringkali bersifat anekdot.
b.Trimester 2
Sejak awal usia gestasi 12 minggu, dan terus berlanjut hingga 2 bulan pertama pascapartum, wanita mengalami kesulitan untuk mulai tidur, sering terbangun, jam tidur malam yang lebih sedikit serta efisiensi tidur yang berkurang.
c.Trimester 3
Penelitian Keenan dkk (1978) menemukan adanya penurunan
memori terkait kehamilan yang terbatas pada trimester tiga. Penurunan ini
disebabkan oleh depresi, kecemasan, kurang tidur atau perubahan fisik lain yang dikaitkan dengan kehamilan. Penurunan memori yang diketahui hanyalah sementara dan cepat pulih setelah kelahiran.
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
Pada skenario ini, didapatkan pasien dengan riwayat abortus dan Hiper Emesis Gravidarum (HEG), namun HEG yang diderita pasien masih pada tingkat I. Dokter merencanakan pasien untuk dirawat inap dengan pemberian terapi konservatif dan eduk waktu kontrol terkait kehamilannya, dokter melakukan ini untuk mencegah terjadinya abortus, sembari mengobati HEG pada pasien. Abortus yang dialami pasien adalah Abortus Iminen dimana terdapat perdarahan namun hasil USG masih dalam batas normal. HEG masih pada tingkat I karena pemeriksaan vital sign pada pasien masih dalam batas normal, namun harus ditangani agar
tidak terjadi dehidrasi yang nantinya dapat menyebabkan timbul gejala-gejala yang tidak diinginkan
SARAN
Kami sebagai mahasiswa seharusnya bisa mendiskusikan tentang skenario ini lebih dalam lagi, juga ada beberapa topik yang tidak kami perdalam, seperti apa itu Puskesmas PONED, Puskesmas PONEK, dan lainnya.
Diharapkan dengan skenario ini, kami sebagai mahasiswa dapat memahami Blok Reproduksi dan nantinya dapat diterapkan di klinis.
Untuk tutor pembimbing, tutor pembimbing sudah baik, kompeten, dapat mengarahkan mahasiswa utuk menuju learning objective yang hendak dicapai serta memberikan masukan- masukan kekurangan dalam diskusi. Tutor pembimbing juga mampu memberi dorongan kepada para mahasiswa untuk saling berpartisipasi dalam jalannya.
DAFTAR PUSTAKA
Amin, Z., Bahar, A. (2006). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Fakultas Kedokteran FK UI
Amiruddin. (2007). Asupan Gizi Pada Ibu Hamil.
http://www.scribd.com/doc/4781053/makalah-anemia-bumil
[Diakses pada 23 Februari 2017]
Anonim. (2004). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kehamilan. Jakarta: http://situs,kesrepro.info/kia/des/2004/kia01.htm [Diakses pada 23 Februari 2017]
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap III, L., and Wenstrom, K.D.(2005). Williams Obstetrics. 22nd ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc.
Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap III, L., and
Departeman Kesehatan. (2008). Profil Kesehatan Indonesia 2008. Dulay, A.T.(2010). Spontaneous Abortion (Miscarriage), The Merck
Manuals Online Medical Library. Available from:
http://www.merckmanuals.com/professional/sec18/ch263/ch263m.ht ml. [Diakses pada 23 Februari 2016].
Griebel, C.P., Halvorsen, J., Golemon, T.B., and Day, A.A.(2005). Management of Spontaneous Abortion. American Family Physician 72 (7): 1243-1250.
Hudono, S.T.(2007). Penyakit Darah. Dalam : Prawirohardjo, S., Hanifa, W., Abdul B.S., Trijatmo, R. eds. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Kavle A Justin, Rebecca J. Stolztus, Water Frank, James M Tielsch, Sabra S. Kalfat, Laura Ranfield E., (2008). Assosiation between Anaemia during Pregnancy and Blood Loos at after Delivery Among Women With Vaginal Births In Pemba, Island, Zanzibar, Tanzania ; 2008 Journal List “JpopulNutr” w 26 (2) Juni. Available from ; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3061267/
Kiwi, R.(2006). Recurrent Pregnancy Loss: Evaluation and Discussion of the Causes and Their Management. Cleveland Clinic Journal of Medicine 73 (10):913-921.
Kleinhaus, K., Perrin, M., Friedlander, Y., Paltiel, O., Malaspina, D., and Harlap, S.(2006). Paternal Age and Spontaneous Abortion. American College of Obstetricians and Gynecologist 108 (2): 369-377.
Lebedev, I.N., Ostroverkhova, N.V., Nikitina, T.V., Sukhanova, N.N., and Nazarenko, S.A., (2004). Features of Chromosomal Abnormalities In Spontaneous Abortion Cell Culture Failures Detected by Interphase FISH Analysis. European Journal of Human Genetics 12: 513-520.
Lubis, Zulhaida. (2003). Status Gizi Ibu Hamil seta Pengaruhnya
terhadap Bayiyang Dilahirkan.
http://tumoutou.net/zulhaida)lubis.html [Diakses pada 23 Februari 2017]
Mansjoer, A., dkk. (2008). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Acsulapius
Manuaba, IBG. (2010). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan Edisi 2. Jakarta : EGC
Mardliyanti, E.(2006). Fortifikasi Garam dan Zat Besi, Srategi Praktis dan Efektif Mennaggulangi Anemia Gizi Besi.
http://www.beritaiptek.com [Diakses pada 23 Februari 2017]
Mochtar, R.(1998). Abortus dan Kelainan dalam Tua Kehamilan. In Lutan, D., ed.Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, 209-15.
Prawirohardjo, Sarwono.(2009). Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Proverawati dan Asfuah.(2009). Buku Ajar Gizi Untuk Kebidanan. Yogyakarta : Nuha Medika
Saifudin, dkk. (2007). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta : YBP-SP
Sastrawinata, S., Martaadisoebrata, D., and Wirakusumah, F.F. (2005). Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Smith, J.R. (2012). Postpatum Hemorrhage. Department of Obstetrics and Gynecology and Diagnostic Imaging. Medscape Wenstrom, K.D. (2005). Williams Obstetrics. 22nd ed. United States
of
Wiknjosastro, Hanifa.(2007). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
