SKENARIO I SKENARIO I
Sakit Jantungkah Saya ? Sakit Jantungkah Saya ?
Laki-laki
Laki-laki 45 tahun45 tahun, datang ke RS, dengan keluhan, datang ke RS, dengan keluhan nyeri dadanyeri dada. Pada anamnesis. Pada anamnesis tidak tidak didapatkan sesak napas,
didapatkan sesak napas, lekas lelah lekas lelah maupun dada maupun dada berdebarberdebardebardebar! Kebiasaan mer"k"k ! Kebiasaan mer"k"k 2
2 bungbungkus kus seharisehari. . KebiaKebiasaan saan olahrolahraga aga jarangjarang, , kadankadang-kadag-kadang ng seminseminggu ggu sekalisekali. . RiwayRiwayatat penyakit
penyakit pasienpasien tidatidak k mendemenderita rita diabediabetes tes mellimellitustus. Dia takut terkena penyakit jantung. Dia takut terkena penyakit jantung karena
karena ayahnya pernah mengeluh nyeri dada, dira#at inap, dan dinyatakan menderitaayahnya pernah mengeluh nyeri dada, dira#at inap, dan dinyatakan menderita sakit $antung!
sakit $antung!
Pada pemeriksaan isik didapatkan data ! kesadaran "ompos mentis,
Pada pemeriksaan isik didapatkan data ! kesadaran "ompos mentis, tekanan darahtekanan darah %&'()' mm*g, denyut nadi )'
%&'()' mm*g, denyut nadi )' +(menit, irama regular+(menit, irama regular, isian ukup,, isian ukup, resprespiratiiration on raterate %)%) +(menit
+(menit , , J-. tidak meningkat!J-. tidak meningkat! Pa
Padda a ininspspekeksi si mmenenuunjnjukukkakann aappeekks s ttiiddaak k aaddaa heaving heaving , , ##aammppaak k ddi i lliinneeaa me
medidio"o"lala$i$i"u"ulalaris ris sinsinististra ra S%S%& & %'%'. . PaPada da papalplpasi asi dididadapapatktkanan apapeekks s ddi i SSI/ I/ I- I- lilineneaa medi"
medi"la0la0iulaiularis ris sinissinistra, tidak tra, tidak adaada thrill thrill . Pad. Pada a perperkuskusi i diddidapatapatkankan pinggang $antungpinggang $antung n"rmal
n"rmal, apeks di S%& %' linea medio"la$i"ularis sinistra. Pada auskultasi, apeks di S%& %' linea medio"la$i"ularis sinistra. Pada auskultasi bunyi $antung Ibunyi $antung I inte
intensitansitas s n"rmn"rmal, al, bunyi $antung II bunyi $antung II inteintensitnsitas as n"rn"rmal, mal, n"rn"rmal mal splitsplitting! 1idak adating! 1idak ada murmur! 1idak ada gall"p! 1idak ada r"nhi!
murmur! 1idak ada gall"p! 1idak ada r"nhi! Pe
Pememerikriksaasaan n tamtambabahahan n akakan an didilaklakukukan an pempemerieriksksaaaan n lablabororatatororiumium, , (K(K), ), dadann ("ho"
("ho"ardiogardiographyraphy.. EK2 didapatkan irama sinus rhythm dengan adanya S1 Ele0asiEK2 didapatkan irama sinus rhythm dengan adanya S1 Ele0asi pada 3ead II, III, dan A-
pada 3ead II, III, dan A- . Pada oto thora* &+R ,/, $askularisasi perier normal,. Pada oto thora* &+R ,/, $askularisasi perier normal, aorta tidak menonjol, pinggang jantung normal. 0peks tidak bergeser ke lateral atau lateral aorta tidak menonjol, pinggang jantung normal. 0peks tidak bergeser ke lateral atau lateral bawah.
bawah. PemeriksaanPemeriksaan exeexercircise se strstress test ess test (tr(treaeadmidmill ll testest)t) tidatidak k dilakdilakukanukan. . PemeriPemeriksaanksaan eeh"ardi"graphyh"ardi"graphy menunjukkan abnormalitas wall motion. menunjukkan abnormalitas wall motion.
%
%!! **iipp""tteessiiss
Pasien tersebut menderita
Pasien tersebut menderita penyakit jantung koroner.penyakit jantung koroner.
1
3erupakan getaran jantung yang teraba seperti gelombang atau kursi goyang,ditemukan pada hipertroi $entri"el de*ter.
2. +hrill
3erupakan getaran dinding thora* di daerah prekordial yang terjadi karena adanyaaliran turbulensi, ditemukan pada penyempitan katup, dilatasi segmen arteri. 0danya getaran seringkali menunjukkan adanya kelainan katub bawaan atau penyakit jantung "ongenital. Disini harus diperhatikan !
a. Lokalisasi dari getaran
b. +erjadinya getaran ! saat systole atau diastole
". )etaran yang lemah akan lebih mudah dipalpasi apabila orang tersebut melakukan pekerjaan isik karena rekuensi jantung dan darah akan mengalir lebih "epat 4. 5ising
3erupakan desiran yang berlangsung lebih lama dari suatu bunyi, penyebab sama seperti pada thrill.
. )allop
3erupakan bunyi kembar dari bunyi jantung yang terdengar berurutan seperti derap kaki kuda, ditemukan pada bundle bran"he blok, dekompensasi "or dengan hipertroi $enrti"el sinister.
6. Ronkhi
3erupakan bising yang ditemukan pada kelainan saluran napas. 7. 3urmur
3erupakan bunyi aliran darah dalam struktur $as"ular, dan digolongkan menurut tujuh siat, yaitu intensitas, kualitas, rekuensi, lama, konigurasi,waktu dan penyebaran.
8. (lektrokardiogram 9(K):
3erupakan suatu alat pen"atat grais akti$itas listrik jantung yangdirekam pada permukaan tubuh melalui elektroda.
;. (*er"ise stress test
3erupakan suatu tes dengan "ara memberikan beban pada jantung sehingga kebutuhan oksigen otot jantung meningkat, bila terjadi insuisiensi koroner akan mengakibatkan tidak terpenuhinya kebutuhan tersebut yang dapat direkam dengan (K) berupa perubahan segmen S+.
/. +readmill test
5isa disebut juga uji latih beban jantung, sering kali dihubungkan dengan penyakit jantung. Pada treadmill test penderita diberi beban latihan berupa berjalan diatas
alat treadmill sambil direkam (K) pada saat yang bersamaan, jadi test ini pada dasarnya merupakan gabungan antara latihan isik dan monitor rekaman aktiitaslistrik jantung selama latihan. +est ini dibutuhkan antara lain untuk mendiagnosa penyakit jantung koroner
karena pada pemeriksaan (K) istirahat seringkali tidak didapatkan perubahan yang berarti, padahal dari keluhan penderita atau dari pemeriksaan lainnya dokter men"urigai adanya penyakit jantung koroner.
1. ("hokardiograi
3erupakan suatu pemriksaan dengan menggunakan alat yang dapat membangkitkan suara ultrasound dengan rekuensi sangat tinggi, yaitu <2. =. Pemeriksaan ini berungsi untuk mengetahui inormasi tentang anatomi, morologi, serta ungsi ruang jantung, dinding jantung, katup-katup, dan pembuluh darah besar. 11. Pinggang jantung
5atas jantung sebelah kiri yang terletak di sebelah "ranial iktus,pada ruang interkostal %% letaknya lebih dekat ke sternum daripada letak iktus "ordis ke sternum, kurang lebih di linea parasternalis kiri. +empat ini sering disebut dengan pinggang jantung.
12. 5unyi jantung %
+erjadi karena getaran menutupnya katub atrio$entrikularis, yang terjadi pada saat kontraksi isometris dari bilik pada permulaan systole. )etaran yang terjadi tersebut akan diproyeksikan pada dinding toraks yang kita dengar sebagai bunyi jantung %.
14. 5unyi jantung %%
+erjadi akibat proyeksi getaran menutupnya katub aorta dan a. pulmonalis pada dinding toraks. %ni terjadi kira-kira pada permulaan diastole. 5> %% normal selalu
lebih lemah daripada 5> %. Pada anak-anak dan dewasa muda akan didengarkan 5> %% pulmonal lebih keras daripada 5> %% aortal. Pada orang dewasa didapatkan 5> %% aortal
lebih keras daripada 5> %% pulmonal.
%. Langkah 2 ! 3enentukan?mendeinisikan permasalahan Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut !
1. 5agaimana anatomi, isiologi, dan histologi organ jantung @
2. 5agaimana hubungan kebiasaan merokok dan jarang olahraga dengan keluhan @ 4. 0pa hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan pasien @
. 3engapa dapat timbul nyeri dada @
6. 5agaimana hubungan keluhan pasien dengan riwayat penyakit jantung pada ayahnya @
7. 0pa hubungan riwayat diabetes mellitus dengan keluhan @
8. 0pakah hubungan sesak napas, lekas lelah, dan dada berdebar dengan keluhan @ ;. 5agaimana interpretasi hasil pemeriksaan isik @
/. 5agaimana interpretasi pemeriksaan penunjang @
1. 5agaimana prosedur (K), e"ho"ardiography, oto thora*, dan treadmill test @ apakah indikasi dan kontraindikasinya @
11. 3engapa tidak dilakukan treadmill test @ 12. 0pakah diagnosis dan diagnosis bandingnya @
14. 5agaimana penatalaksanaan pasien dalam skenario @ 1. 5agaimana interpretasi dari abnormality wall motion @
16. 5agaimana prognosis pasien @ apakah komplikasi yang mungkin terjadi @ 17. 5agaimana patoisiologi penyakit pasien @ 9tingkat seluler:
Bagaimanakah penilaian hasil CTR?
%%. Langkah 4 ! 3enganalisis permaslahan dan membuat penyataan sementara mengenai permasalahan.
%! Anat"mi, isi"l"gi, dan *ist"l"gi /"r
Anat"mi /"r
I! .ERI/ARI67
Peri"ardium adalah suatu kantong ibroserosa yang membungkus jantung dan pangkal pembuluh-pembuluh besar. Peri"ardium menempati sebagian besar
mediastinum medium. Peri"ardium terletak posterior terhadap "orpus sterni dan "artilago "osta %%-'%. Aungsinya adalah membatasi pergerakan jantung yang berlebihan se"ara keseluruhan dan menyediakan pelumas sehingga bagian-bagian jantung yang berbeda dapat berkontraksi. Peri"ardium terdiri dari beberapa bagian
yaitu!
a. Peri"ardium ibrosum
Peri"ardium ibrosum merupakan bagian paling luar dari peri"ardium. Pada bagian anterior akan berhubungan dengan "orpus sterni dengan ligamentum sternoperi"ardia"a dan dengan pulmo yang dihubungkan dengan impressio "ardia"a. Dibagian "audal akan berhubungan dengan "entrum tendineum
diapraghmati"a. Di depan dan kanan akan membentuk ligamentum peri"ardia"ophreni"a. Sedangkan posterior akan berhubungan dengan oesophagus, aorta des"endens, $ertebrae thora* '-'%%%. Aa"ies interna peri"ardium ibrosum ini akan dilapisi oleh lamina parietalis peri"ardium serosum.
b. Peri"ardium serosum
Peri"ardium serosum merupakan bagian paling dalam dari per"ardium. Peri"ardium ini mempunyai dua lapisan yaitu lamina parietal dan lamina $is"eral. Lamina parietal akan bereleksi menjadi lamina $is"eralis. Ditempat releksi bagian anterior tersebut terdapat sebuah ruangan yang dinamakn "a$um peri"ardii
atau "a$itas peri"ardia"a. &a$um tersebut normalnya berisi sedikit "airan serosa yang berungsi sebagai pelumas untuk memudahkan pergerakan "or. Dibagian posterior tempat releksi tersebut akan membentuk dua sinus yaitu sinus obliBuus peri"ardii dan sinus trans$ersus peri"ardii. Sinus obliBuus peri"ardii akan dibatas oleh $ena "a$a inerior dan empat $ena pulmonalis. Sedangkan sinus trans$ersus akan dibatasi oleh $ena "a$a superior, atrium sinistrum, trun"us pulmonalis, dan aorta.
II! /OR
&or berasal dari bahasa Cunani yang berarti jantung yang berungsi untuk memompa darah ke seluruh tubuh. &or terdpaat di mediastinum media. &or mempunyai empat ruangan yaitu atrium de*trum et
sinistrum dan $entri"ulus de*trum et sinistum. Dindingnya tersusun oleh endo"ardium, myo"ardium dan epi"ardium. Dan juga "or mempunyai system "ondun"ens yang berungsi untuk menghantarkan impuls yaitu S0' node, 0' node, 5undle his dan serabut purkinye. &or tersusun dari tiga bagian yaitu ape*, basis dan a"ies.
• 5asis "ordis dibentuk oleh atrium sinistrum yang akan dilewati $ena "a$a superior et inerior dan $$. Pulmonalis.
• 0pe* "ordis dibentuk oleh $entri"ulus sinister. Pada saat kontraksi $entri"ulus sinister akan membentuk keadaan yang disebut i"tus "ordis yang berada pada S%& ' sedikit ke medial dari linea mid"la$i"ularis sinistra. 0pe* "ordis terletak setinggi "artilago "osta '%.
• Aa"ies sterno"ostalis dibentuk oleh $entri"ulus sinister.
• Aa"ies pulmonalis atau a"ies sinister dibentuk oleh $entri"ulus sinister membentuk impressio "ardia"a.
• Aa"ies diaphragmati"a dibentuk oleh kedua $entri"uli yang bersandar pada "entrum tendineum diaphragmati"a.
a. 5atas-batas "or dan $al$a pada dinding thora*
• Sinister ! S%& ' satu jari sebelah medial linea mid"la$i"ularis sinistra ke "ranial S%& %% sinistra pada linea parasternalis.
• &ranial ! S%& %% sinistra pada linea parasternalis ke de*ter sampai ke tepi "ranial "ostae %% pada linea sternalis de*ter.
• De*ter ! +epi "ranial "ostae %% pada linea sternalis de*ter ke "audal sampai tepi "audal "osta ' de*tra.
• &audal ! +epi "audal "osta ' de*tra ke sinister sampai S%& ' satu jari sebelah medial linea mid"la$i"ularis sinistra
b. Proyeksi $al$a yang menghubungkan ruangan antra "or
• 'al$a tri"uspidalis ! S%& ' dan "artilago "ostalis ' de*ter • 'al$a bi"uspidalis ! S%& %% dan "arilago "oastalis %' sinister
• 'al$a aorta ! &artilago "otsalis %%% de*tra pada sternum sebelah mediana
• 'al$a trun"i pulmonalis ! &artilago "otsalis %%% sinister pada sternum sebelah mediana
". 0uskultasi $al$a
• 'al$a tri"uspidalis ! S%& '? '% linea mid"la$i"ularis sinistra
• 'al$a bi"uspidalis ! 0pe* "ordis S%& ' linea mid"la$i"ularis sinistra • 'al$a aorta ! S%& %% linea sternalis de*tra
• 'al"a trun"i pulmonalis ! S%& %% linea sternalis sinistra d. Ruangan-ruangan "or
e. Skeleton &ordis
• +rigonum ibrosum de*trum
Dibentuk oleh anulus ibrosus de*ter dan pangkal $al$a semilunaris aorta. • +rigonum ibrosum sinistrum
Dibentuk oleh anulus ibrosus sinister dan pangkal $al$a semilunaris aorta. • 0nulus ibrosus de*ter et sinister
Letak antara anulus ibrosus de*ter dan pangkal $al$a semilunaris aorta berlanjut sebagai pars membrana"ea septum inter$entri"ulare.
• +endo inundibuli . Systema "ondu"ens
• #odus sinu-atrialis 9S0 node: yang merupkan pa"emaker • #odus atrio$entri"ularis 90' node:
• Aas"i"ulus atrio$entri"ularis 95undle is: • Rami subendo"ardialis 9Serabut purkinje: g. 'askularisasi "or 0rteri! • 0."oronaria de*tra - r. inter$entri"ularis - r. "oni arteriosi - r. atrialis intermedius
- rr. 0triales - r.#S0?r.#0' • 0. "oronaria sinistra - r. inter$entri"ularis anterior - r. "oni arteriosi - r.atrialis intermedius - r.atriales - r.#S0?r.#0' - r."ir"umle*us 'ena!
• sinus "oronarius atrium de*trum - $. "ordis media
- $. "ordis par$a - $. "ordis magna
- $. posterior $entri"uli sinistri - $. obliBua atrii sinistri
- $. "ordis anterior
• $$. "ordis minimae atrium de*trum h. %nner$asi "or
• Serabut sara sensoris • Serabut sara autonom!
+run"us sympathi"us
- n. "ardia"us "er$i"alis superior - n. "ardia"us "er$i"alis medius - n. "ardia"us "er$i"alis inerior - nn. "ardia"i thora"i"i
Parasympathi"us 9n. $agus:
- r. "ardia"us superior - r. "ardia"us medius - r. "ardia"us inerior Ple*us "ardia"us! - ple*us "oronarius
- ple*us pulmonalis *ist"l"gi /"r
Sistem sirkulasi darah berungsi menyalurkan darah yang kaya akan oksigen 92: ke sel - jaringan dan mengembalikan darah $ena ke paru untuk pertukaran gas.+erdapat tiga jenis arteri, yaitu!
• 0. (lastis, merupakan arteri yang berperan membantu menstabilkan aliran darah. 0rteri ini men"akup aorta dan per"abangan besarnya. 5ila dipotong berwarna segar kuning karena mengandung elastin di tunika media. Dan juga arteri ini mempunyai lamina elasti" - tekanan arterial 9sistol-diastol:. 'asa $asorum
è
pembuluhnya pembuluh di tunika ad$entitia.• 0. 3uskularis, merupakan arteri yang dapat mengendalikan banyaknya darah ke organ karena 8 lapisan otot polos di tunika media. &ontoh dari arteri ini a. bran"hialis dan a. radialis.
• 0rteriol, merupakan arteri yang dibentuk setelah arteri muskularis ber"abang menjadi arteri yang lebih ke"il, arteri terke"il ber"abang sebagai arteriol dengan satu-dua lapisan otot polos.
Selain arteri terdapat juga kapiler yang memungkinkan berbagai tingkat pertukaran metabolik antara darah dan jaringan sekitar. Kapiler merupakan dinding sel paling sederhana. Kapiler ini mempunyai selapis sel endotel. Kapiler-kapiler darah
Dan juga terdapat $ena yang memiliki berbagai ma"am ukuran seperti arteri, yaitu!
• 'enula, merupakan transisi dari kapiler menjadi $enula terjadi se"ara bertahap. 'enula pas"akapiler
è
$enula pengumpulè
$enula mus"ularis. 'enula mempunyai khas pada penampang 9E: lumen besar dibandingkan tebal keseluruhan dindingnya.• 'ena, merupakan darah yang masuk $ena menerima tekanan yangg rendah dan bergerak menuju jantung melalui kontraksi tunika media. Katup menonjol dari
tunika intima ?< alir balik atau yang men"olok di $ena besar Dinding jantung mempunyai tiga lapisan yaitu!
1: (ndokardium
i. Lapisan dalam! selapis sel endotel dan subendotel jaringan pengikat longgar ii. Lapisan tengah atau elastomuskuler: serabut elastis dan otot polos
iii.Lapisan luar atau endokardium! menghubungkan dengan miokard $ena dan sara
2: 3iokardium, mempunyai tunika paling tebal di jantung, tdr atas sel otot jantung 4: (pikardium, dibentuk oleh epitel selapis gepeng dan dapat disetarakan dengan
lapisan $is"eral peri"ardium. isi"l"gi /"r
&! *ubungan kebiasaan pasien dengan keluhan
Kebiasaan pasien merokok 2 bungkus sehari dapat merangsang proses aterosklerosis karena eek langsung rokok terhadap dinding arteri. Karbon monoksida 9&: dapat menyebabkan hipoksia jaringan arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapat menambahkan reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan pada dinding arteri, sedangkan glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensiti dinding arteri. Karena rokok dapat merusak dinding arteri, >ika arteri rusak karena merokok maka sel-sel darah, yang dikenal sebagai trombosit, akan mengumpul di lokasi kerusakan. al ini dapat menyebabkan arteri menyempit. 3erokok juga mengurangi kemampuan darah untuk membawa oksigen ke seluruh tubuh
Hubungan olahraga dengan keluhan
kebiasaan pasien yang jarang olahraga menjadi salah satu aktor risiko minor yang tidak langsung karena mungkin saja terjadi dislipidemia akibat gaya hidup yang tidak sehat.
akti$itas isik terutama aerobik meningkatkan aliran darah yang bersiat gelombang yang mendorong peningkatan produksi nitrit oksida 9#: serta merangsang pembentukan dan pelepasan endothelial deri$e rela*ing a"tor 9(DRA:, yang merelaksasi dan melebarkan pembuluh darah.
0liran darah koroner dalam keadaan istirahat sekitar 2 ml per menit 9empat persen dari total "urah jantung:. Penelitian di laboratorium menunjukkan, peningkatan aliran darah ml per menit sudah mampu menghasilkan # untuk merangsang perbaikan ungsi endotel
9lapisan dinding: pembuluh darah
*ubungan $enis kelamin dan usia dengan keluhan pasien
Resiko terjadinya &'D 9&ardio 'as"ular Dissease: pada Pria lebih tinggi dibandingkan pada wanita sebelum menopause, namun ketika wanita tersebut menopause, resiko ini perlahan-lahan sama dengan pria. al itu dipengaruhi oleh hormone estrogen dimana pada wanita sebelum menopause kadar estrogen tinggi. (strogen mempunyai ungsi sebagai antioksidan, menurunkan LDL, meningkatkan DL, menstimulasi ekspresi serta akti$asi oksida sitrat sintase, menyebabkan $asodilatasi dan meningkatkan produksi plasminogen sehingga &'D lebih rendah resikonya pada wanita sebelum menopause.
Sedangkan untuk umur sendiri, semakin tua umur seseorang semakin tinggi kemungkinan terkena &'D oleh karna sejak awal kelahiran sepanjang hidupnya, seseorang dengan paparan aktor-aktor &'D se"ara progresi terus mengalami perubahan menuju &'D.
Jenis kelamin (laki-laki) menjadi faktor risiko yang meningkat pada penyakit jantung koroner, karena pada perempuan leih keal terdapat efek perlindungan dari esterogen! "emudian faktor risiko juga meningkat erdasarkan usia (pada usia #$-%$ tahun, risiko meningkat & kali lipat)! 'al ini dapat dikarenakan adanya dua proses utama, yaitu degenerasi dan akumulasi! aktor ayah pasien yang merupakan pasien J" menjadi predisposisi J" yang erasal dari faktor genetik! *engan demikian, dapat dikatakan ah+a penyakit jantung koroner dapat diturunkan!
5erbagai sur$ey epidemiologis telah menunjukkan adanya predisposisi amilial terhadap &'D. al ini sebagian besar disebabkan oleh banyaknya aktor resiko &'D memiliki dasar geneti" multiaktorial akibat gen abnormal multiple yang berinteraksi dengan pengaruh lingkungan.
*ubungan iabetus 7elitus dengan penyakit $antung
Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien D3 9baik D3 tipe % maupun D3 tipe %%: adalah penyakit jantung koroner, yang merupakan salah satu penyulit makro$askuler pada diabetus melitus. Penyulit makro$askuler ini bermaniestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ $ital 9jantung dan otak:. Pada pasien D3 resiko payah jantung kongesti meningkat sampai kali. Peningkatan resiko ini tidak hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam beberapa tahun terakhir ini diketahui bahwa pasien D3 dapat pula mempengaruhi otot jantung se"ara independen. Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini arteri koroner yang dapat menyebabkan penyakit jantung iskemik juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa ibrosis interstisial, pembentukan kolagen dan hipertroi sel-sel otot jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur troponin + dan peningkatan aktiitas piru$at kinase. Perubahan-perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung serta peningkatan tekanan end-diastolic sehingga dapat menimbulkan kardiomiopati restrikti.
Dari hasil penelitian didapatkan bahwa! 1. 0ngka kejadian aterosklerosis lebih tinggi pada pasien D3 dibanding populasi non D3F 2. Pasien D3 mempunyai risiko tinggi untuk
mengalami trombosis, penurunan ibrinolisis dan peningkatan respon inlamasiF 4. Pada pasien D3 terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh
darah.
Lesi aterosklerosis pada pasien D3 dapat terjadi karena! hiperglikemia, resistensi insulin dan hiperinsulinemia, hiperamilinemi, inlamasi, trombosis, dislipidemia, hipertensi maupun hiperhomosisteinemia.
3aniestasi klinis penyakit jantung pada pasien D3 yaitu terjadinya iskemi atau inark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas 9angina pektoris:. Keadaan ini dikenal dengan silent myocardial ischaemia atau silent myocardial infarction 9S3%:. +erjadinya S3% pada pasien D3 diduga akibat gangguan sensiti$itas sentral
terhadap rangsang nyeri, penurunan konsentrasi endorpin, neuropati perier yang menyebabkan dener$asi sensorik. 9Sudoyo, dkk, 2/:
.at"9isi"l"gi Angina .et"ris
ksigen dikirim ke jantung melalui pembuluh darah permukaan yang lebih besar 9pembuluh darah epikardial: dan arteri intramyokardial serta arteriol, yang ber"abang ke kapiler. Di jantung yang sehat, ada resistensi yang ke"il pada aliran darah di pembuluh darah epikardial. Dengan adanya plak atherosklerosis, aliran darah terganggu, tapi proses autoregulasi dapat mengkompensasi sampai tingkat tertentu. 0uterugalsi adalah dilatasi dari pembuluh darah myokardial terhadap respon dari penurunan pengiriman oksigen. 3elalui autoregulasi, aliran darah ke jantung berubah signiikan karena adanya permintaan yang lebih besar. 3ediator yang paling penting yang terkait dengan perusi myokardial adalah adenosis 9sebuah $asodilator yang poten:, nukleotida lain, nitrit oksida, prostaglandin, karbon dioksida, dan ion hidrogen. bstruksi dari aliran darah koronal dapat menetap, dengan adanya atherosklerosis, atau berpindah, dengan adanya spasme koroner. 5eberapa pasien dapat memiliki kedua karakteristik, dan ini disebut dengan angina "ampuran.
Lapisan endotel selapis memisahkan otot polos $askuler dari darah. Ketika intak, endotel $askuler membuat $asodilatasi dapat dijalankan dan men"egah adanya thromb$us serta ormasi dari plak sklerotik. (ndotel arteri koronaria mensisntesis ibrone"tin, %L-1, dan #. # disintesis dari L-arginin dengan oleh nitrit oksida sintase. # kemudian menyebabkan relaksasi dari otot polos arteri. ilangnya lapisan endotel menyebabkan # berkurang, hal ini dapat disebabkan oleh serangan mekanis atau kimiawi atau dari o*-LDL. Aungsi endotel dapat ditingkatkan dengan 0&( %nhibitor, statin, dan olahraga. 90lbre"ht, 214:
Nyeri dada pada iskemik mi"kard karena ater"skler"sis
0terosklerosis dapat terjadi pada berbagai pembuluh darah, namun terparah bila menyumbat pembuluh darah otak dan jantung. 0kibat dari penyumbatan arteri tersebut maka suplai oksigen ke jaringan akan terhambat. Di otak penyempitan dapat memi"u stroke, sedang di jantung kelainan ini menimbulkan is"hemi" myo"ard. %s"hemi" myo"ard dapat menimbulkan nyeri yang disebut angina pe"toris. 2digunakan otot jantung untuk bermetabolisme, namun
karena suplai 2 kurang, maka otot jantung harus mengompensasi hal tersebut dengan "ara
glikolisis anaerob. #yeri dada pada penyakit jantung diyakini disebabkan oleh stimulasi ujung-ujung sara oleh asam laktat yang dihasilkan selama glikolisis anaerob.
Nyeri Dada
da ma.am jenis nyeri dada yaitu/ 1. Nyeri dada pleuritik
0yeri dada pleuritik iasa lokasinya posterior atau lateral! 1ifatnya tajam dan seperti ditusuk! Bertamah nyeri ila atuk atau ernafas dalam dan erkurang ila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan! 0yeri erasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas esar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalis! 0yeri dada pleuritik dapat diseakan oleh difusi pelura akiat infeksi paru, emoli paru, keganasan atau radang sudiafragmatik!
2. Nyeri dada non pleuritik
0yeri dada non-pleuritik iasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyear ke tempat lain! aling sering diseakan oleh kelainan di luar paru! a. Kardial
1) 2skemik miokard!
2skemik miokard terjadi ila keutuhan 3 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner! ada penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan erkurang karena adanya penyempitan pemuluh darah koroner!
da 4 sindrom iskemik yaitu /
5 ngina stail (ngina klasik, ngina of 67ort)/
1erangan nyeri dada khas yang timul +aktu ekerja! Berlangsung hanya eerapa menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat! 0yeri dada dapat timul setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis yang erleihan atau gangguan emosi!
5 ngina tak stail (ngina preinfark, 2nsu8siensi koroner akut)/
Jenis angina ini di.urigai ila penderita telah sering erulang kali mengeluh rasa nyeri di dada yang timul +aktu istirahat atau saat kerja ringan dan erlangsung leih lama!
5 2nfark miokard/
2skemik miokard yang erlangsung leih dari $-4$ menit dapat menyeakan infark miokard! 0yeri dada erlangsung leih lama, menjalar ke ahu kiri, lengan dan rahang! Bereda dengan angina pektoris, timulnya nyeri dada tidak ada huungannya dengan akti9itas 8sik dan ila tidak dioati erlangsung dalam eerapa jam! *isamping itu juga penderita mengeluh dispea, palpitasi dan erkeringat! *iagnosa ditegakan erdasarkan serioal 6": dan pemeriksa en;ym jantung!
) rolaps katup mitral dapat menyeakan nyeri dada prekordinal atau susternal yang dapat erlangsung seentar maupun lama!
4) 1tenosis aorta erat atau sustenosis aorta hipertro8 yang idiopatik juga dapat menimulkan nyeri dada iskemik!
b. Perikardikal
1araf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma! 0yeriperikardikal lokasinya di daerah sternal dan area preokordinal, tetapi dapat menyear ke epigastrium, leher, ahu dan punggung! 0yeri isanya seperti ditusuk dan timul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau ergerak! 0yeri hilang ila penderita duduk dan erdandar ke depan! :erakan tertentu dapat menamah rasa nyeri yang memedakannya dengan rasa nyeri angina! Radang perikardial diafragma lateral dapat menyeakan nyeri epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis!
c. Aortal
enderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko tinggi untukpendesakan aorta! *iagnosa di.urigai ila rasa nyeri dada depan yang heat timul tia- tia atau nyeri interskapuler! 0yeri dada dapat menyerupai infark miokard akan tetapi leih tajam dan leih sering menjalar ke daerah interskapuler serta turun ke a+ah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan!
Interpretasi hasil pemeriksaan 9isik
Pada pemeriksaan isik didapatkan data! kesadaran "ompos mentis, tekanan darah 12?; mmg, denyut nadi ; *?menit, irama regular, isian "ukup, respiration rate 1; *?menit , >'P tidak meningkat.
Dari data tersebut, dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien sadar penuh, tekanan darah pasien normal 9#12?; mmg:, denyut nadi dalam batas normal 9#7-1 *?menit pada orang dewasa:, irama teratur, respiration rate dalam batas normal 9#17-2 *?menit:, >'P tidak meningkat artinya tidak ada peningkatan tekanan pada $ena jugularis yang men"erminkan tekanan pada atrium de*trum.
Interpretasi hasil pemeriksaan penun$ang
%nterpretasi wall-motion ! >ika yang di maksud abnormalitas wall-motion adalah akinesia 9keadaan hilangnya gerakan dinding pada e"ho"ardiograph: akan semakin meningkatkan
ke"urigaan terjadinya miokard inark disamping oleh sebab adalah gambaran ele$asi segmen S-+ pada lead %, %% dan a'A pada (&) yang salah satu interpretasinya adalah miokard inark posterior.
:A: III .E7:A*ASAN
+ersumbatnya arteri dapat disebabkan oleh bererapa sebab. Seseorang yang mengalami Diabetes 3ellitus lebih memiliki resiko terjadinya penyakit jantung. Salah satu tanda D3 ialah hiperlipidemia. Lipid yang berlebih akan menyumbat pembuluh darah sehingga menimbulkan atheros"lerosis. Seperti yang telah dijelaskan pada bab sebelumnya, kebiasaan merokok juga dapat memi"u atheros"lerosis.
0theros"lerosis dapat terjadi pada berbagai pembuluh darah, namun terparah bila menyumbat pembuluh darah otak dan jantung. 0kibat dari penyumbatan arteri tersebut maka suplai oksigen ke jaringan akan terhambat. Di otak penyempitan dapat memi"u stroke, sedang di jantung kelainan ini menimbulkan is"hemi" myo"ard. %s"hemi" myo"ard dapat menimbulkan nyeri yang disebut angina pectoris. 2digunakan otot jantung untuk
bermetabolisme, namun karena suplai 2 kurang, maka otot jantung harus mengkompensasi
hal tersebut dengan "ara glikolisis anaerob. #yeri dada pada penyakit jantung diyakini disebabkan oleh stimulasi ujung-ujung sara oleh asam laktat yang dihasilkan selama glikolisis anaerob.
>enis kelamin 9laki-laki: menjadi aktor risiko yang meningkat pada penyakit jantung koroner, karena pada perempuan lebih kebal terdapat eek perlindungan dari esterogen. Kemudian aktor risiko juga meningkat berdasarkan usia 9pada usia -7 tahun, risiko meningkat 6 kali lipat:. al ini dapat dikarenakan adanya dua proses utama, yaitu degenerasi dan akumulasi. Aaktor ayah pasien yang merupakan pasien P>K menjadi predisposisi P>K yang berasal dari aktor genetik. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa penyakit jantung koroner dapat diturunkan.
Pada pasien di skenario, hasil pemeriksaan isik maupun pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal. al ini menunjukkan bahwa angina yang diderita masih pada grade awal. asil pemeriksaan (K) pasien normal dikarenakan penyempitan arteri
yang terjadi tidak sampai menggangu systema conducent jantung pasien.
($aluasi sakit dada iskemia dimulai dengan lima pertanyaan berikut! dimana sakitnya 9lokasi:, seperti apa sakitnya 9siat:, apa penyebabnya 9sebab?pen"etus:, kemana menjalarnya 9radiasi:, apa yang mengurangi sakitnyaF apa yang anda lakukan bila sakitnya datang 9bebas sakit:.
Sakit yang khas adalah retroseternal, dan radiasi dapat ke leher dengan perasaan ter"ekik. Sering menyebar ke bagian dalam tangan kiri dibawah ketiak sedangkan rasa sakit dari mus"uloskeletal biasanya terasa di bahu atau di bagian luar tangan.
Siat sakitnya seperti tertekan, perasaan ken"ang atau berat, seperti diperas, rasa sesak atau pegal. Perasaan seperti pisau ditusuk pisau biasanya bukan disebabkan oleh iskemia miokard apalagi kalau bisa ditunjuk dengan jarinya.
Perbedaan siat sakit dada
Jantung N"n Jantung
+egang tidak enak +ajam
+ertekan Seperti pisau
5erat Ditusuk
3engen"angkan?diperas Dijahit
#yeri?pegal Ditimbulkan tekanan?posisi
3enekan?menghan"urkan +erus menerus seharian
Penyebab sakit dada berhubungan dengan pengisian arteri koronaria sewaktu diastole. Setiap keadaan yang akan meningkatkan denyut jantung akan meningkatkan juga kebutuhan jantung yang tidak bisa dipenuhi oleh pasok aliran darah koroner dan akan mengakibatkan
sakit. Sakit menghilang bila ke"epatan denyut jantung diperlambat, relaksasi, istirahat, atau makan obat gly"eryl trinitrat. Sakit biasanya hilang dalam 6 menit.
Disamping aktor riwayat penyakit, kelamin dan umur harus diperhatikan juga bahwa pre$alensi penyakit jantung koroner lebih tinggi pada pria 9dibawah 6 tahun: dan umur
lanjut. Ketepatan diagnostik dapat juga ditingkatkan dengan memperhatikan adanya aktor-aktor risiko.
9anaiah, dkk, 1//7:
Kesimpulannya, pasien mengalami angina pe"toris, namun masih dalam penanda awal adanya predisposisi kearah penyakit jantung koroner 9P>K:. Penatalaksanaan pasien dengan angina pe"toralis dilakukan dengan pemberian nitrogliserin untuk serangan akut, pen"egahan serangan lanjutan, tindakan in$asi$e, dan olahraga.
:A: I-.EN616. A! Kesimpulan
-
Lelaki dalam skenario sudah mulai harus berhati-hati karena sudah menunjukan gejala menuju penyakit jantung koroner berupa angina pe"toralis.-
Penyakit D3 dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria se"ara langsung, melalui mekanisme peme"ahan lemak untuk memenuhi kebutuhan sel-sel yang GkelaparanH.:! Saran
-
Diharapkan kelompok kami dalam diskusi tutorial selanjutnya bisa membahas skenario kasus dengan data terbaru dan sumber yang ilmiah.-
Disarankan untuk semua materi yang di sampaikan dalam diskusi sudah di ba"a dan di mengerti sebelum diskusi tutorial di laksanakan.D0A+0R PIS+0K0
anai, 3oe"htar dan Dede Kusmana. 24. Buku Ajar Kardiologi. 5alai Penerbit Aakultas Kedokteran Ini$ersitas %ndonesia. >akarta
anaiah, 0sikin, dkk. 1//7. Angina Pectoris. 5uku 0jar Kardiologi. >akarta! AKI%. Kunaryo, 5ambang adiF dkk. “Aplikasi apis Adaptif !ir "ntuk #enghilangkan Artefak
Pada $inyal
%lektrokardiografi&. http!??eprints.undip.a".id?262/?1?3L2A427;.pd . diakses pada 3aret 212.
3ansjoer, 0ri. 2. Kapita $elekta Kedokteran 'ilid ( %disi Ketiga. >akarta! 3edia 0es"ulapius.
Pratanu, Sunoto. dkk. 2/. (lektrokardiograi dalam Sudoyo, 0ru J. dkk. Buku Ajar )lmu Penyakit *alam 'ilid ) %disi )+ . >akarta! Pusat Penerbitan Departemen %lmu Penyakit
Dalam AKI%.
Pri"e. Syl$ia 0. 27. Patoisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit %disi . >akarta! ()&.
Sherwood, Lauralee. 21. !isiologi #anusia dari $el ke $istem %disi .. >akarta! ()&. Soedarmo. 1//7. Pemeriksaan /adiologi dan Pencitraan pada Penyakit Kardio0askuler
Buku Ajar Kardiologi. >akarta! AKI%.
Sudjadi, dkk. Pengenalan Pola $inyal %lektrokardiograf 1%K23 dengan 'aringan $yaraf iruan Backpropagation untuk *iagnosa Kelainan 'antung #anusia& .
http!??eprints.undip.a".id?268/1?1?3+11/668/.pd . diakses pada 3aret 212. Sudoyo, 0ru J. dkk. 2/. Buku Ajar )lmu Penyakit *alam 'ilid )) %disi )+ . >akarta! Pusat