Tanda penting parkinsonisme adalah rigiditas, tremor (khususnya saat istirahat), bradikinesia, dan hilangnya refleks tubuh. Disfungsi ini bersifat kronik dan progresif, tetapi dengan berbagai variasi gejala antar pasien.
Rigiditas mungkin hanya terbatas pada satu kelompok otot dan terutama unilateral dapat menyebar dan bilateral. Parkinsonisme menurunkan kekuatan dan menurunkan kecepatan otot dan merupakan faktor utama dalam terjadinya deformitas akibat sindrom ini. Gejala pasif yang melibatkan ekstremitas atau trunkus mengalami resistensi “traffylike” yang relatif stabil melalui kisaran gerakan. Parkinsonisme telah dibandingkan dengan pipa saluran yang ditekuk sehingga kadang disebut rigiditas pipa saluran. “Catches” sering timbul selama gerakan pasif, menyebabkan karakter roda pedati atau “rachetlike” pada rigiditas yang disebut rigiditas roda pedati. Otot fleksor maupun ekstensor berkontraksi kuat (tonus meningkat ), mengindikasikan adanyagangguan kontrol pada kelompok otot yang berseberangan.
Jika rigiditas melibatkan trunkus, rigiditas itu bertanggungjawab terhadap gaya berjalan dan masalah posisi tubuh akibat Parkinson. Pasien membungkuk ketika mereka berdiri sehingga dagu maju jauh ke depan daripada ibu jarinya. Mereka berjalan sambil menyeret kakinya terburu-buru, langkah yang semakin cepat bilatersandung ke depan dan mencoba untuk cepat mengembalikan kaki mereka pada keadaan semula.
Tremor akibat parkinsonisme timbul pada saat istirahat dan disebut tremor istirahat. Ketika otot menegang untuk melakukan tindakan yang bertujuan, biasanya tremor akan berhenti (sekitar sepertiga pasien mengalami tremor yang hebat bersamaan dengan tremor istirahat, namun seperti yang telah disebutkan, tremor hebat biasanya berkaitan dengan disfungsi serebelum). Tremor yang melibatkan tangan dijelaskan sebagai pillrolling dan mengakibatkan gerakan ritmis ibu jari pertama dan kedua. Tremor adalah akibat dari kontraksi bergantian yang regular (4 hingga 6 siklus per detik) pada otot yang berlawanan. Tremor sepertinya akan memburuk jika pasien lelah, di bawah tekanan emosi, atau terfokus pada tremor. Dasar tremor tidak jelas. Degenerasi ganglia basalis menyebabkan hilangnya pengaruh inhibitor dan menigkatkan timbal balikberbagai sirkuit yang berakibat dalam osilasi. Tidak semua pasien memiliki tremor yang jelas. Bila pasien secara tidak sengaja mengalami kecelakaan serebrovaskular (CVA, stroke) dan timbul hemiplegia, tremor akan hilang pada bagian yang paralisis.
Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan atau tanda tangan yang semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres)
karena penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.
Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif, misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya gerak menelanludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.
Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini, berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat, stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan, punggung melengkung bila berjalan. Sering pula terjadi bicara monoton karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.
Demensia, adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan deficit kognitif. Gangguan Behavioral, lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain), mudah takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi waktu yang cukup, dan gejala lain yaitu kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif).2,10
Ada pula gejala non motorik:10
1. Disfungsi otonom
- Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutamainkontinensia dan hipotensi ortostatik
- Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic - Pengeluaran urin yang banyak
- Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnyahasrat seksual, perilaku, orgasme
2. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi 3. Gangguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat
5. Gangguan sensasi
- Kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaanwarna
- Penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan olehhypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untukmelakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahanposisi badan
- Berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atauanosmia) Gambaran tambahan parkinsonisme adalah:2,10
1. Gangguan okulomotorius: Pandangan yang kabur bila melihat suatu titik akibat ketidakmampuan untuk mempertahankan kontraksi otot okular. Gejala ini seringkali tidak dapat dibedakan dari gejala awal gangguan gerak neurodegeneratif yang jarang terjadi dan secara terpisah disebut palsi supranuklear progressive (PSP).
2. Krisis okuligirik: spasme otot mata untuk berkonjugasi dengan mata yang terfiksasi (biasanya pada pandangan ke atas, selama beberapa menit hingga beberapa jam; berkaitan dengan parkinsonisme yang berasal dari eksogen, seperti penggunaan obat atau pascaensefalitis
3. Kelelahan dan nyeri otot yang sangat pada kelelahan otot akibat rigiditas.
4. Hipotensipostural akibat efek samping pengobatan dengan campur tangan kontrol tekanan darah yang diperantarai oleh ANS.
5. Gangguan fungsi pernapasan yang berkaitan dengan hipoventilasi, inaktivitas,aspirasi makanan atau saliva, dan berkurangnya bersihan jalan napas
Tabel 1. Gejala Utama pada Penyakit Parkinson10
Gambar 4. Gambaran Klinis pada Penderita Parkinson
Diagnosis
Diagnosis Penyakit Parkinson ditegakkan berdasarkan kriteria:2
1. Secara klinis
b. Tiga dari empat tanda motorik (tremor, rigiditas, bradikinesia, dan ketidakstabilan postural)
2. Kriteria Koller
a. Adanya dua dari tiga tanda kardinal yang berlangsung selama satu tahun atau lebih b. Respon terapi terhadap Levodopa diberikan sampai bermakna dan lama perbaikan
selama satu tahun atau lebih 3. Kriteria Gelbas Gilma
Didasarkan atas kelompok dari gejala klinis
Gejala klinis kelompok A (khas untuk Penyakit Parkinson) terdiri dari: o Tremor waktu istirahat
o Bradikinesia o Rigiditas
o Permulaan asimetris
Gejala kinis kelompok B (gejala dini tak lazim), diagnosa alternatif terdiri dari: o Instabilitas postural yang menonjol pada tiga tahun pertama
o Fenomena tak dapat bergerak sama sekali (freezing) pada tiga tahun pertama o Halusinasi (tak ada hubungan dengan pengobatan) dalam tiga tahun pertama o Demensia sebelum gejala motorik pada tahun pertama
Diagnosa “Possible”. Paling sedikit dua dari gejala kelompok A, dimana salah satu diantaranya adalah tremor atau bradikinesia dan tidak terdapat gejala kelompok B. Lama gejala kurang dari tiga tahun disertai respon jelas terhadap Levodopa atau Dopamine agonis.
Dopamine “Probable”. Paling sedikit tiga dari empat gejala kelompok A, dan tidak terdapat gejala dari kelompok B. Lama penyakit minimal tiga tahun, dan respon yang jelas terhadap Levodopa atau Dopamine agonis.
Untuk kepentingan klinis diperlukan adanya penetapan berat ringannya penyakit dalam hal ini digunakan stadium klinis berdasarkan Hoehn and Yahr (1967) yaitu:
Stadium 1: gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala ringan, terdapat gejala yang mengganggu tetapi menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat (teman)
Stadium 2: terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan terganggu.
Stadium 3: gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang
Stadium 4: terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berjalan sendiri, tremor dapat berkurang dibandingkan stadium sebelumnya.
Stadium 5: stadium kakhetik (cachactic stage), kecacatan total, tidak mampu berdiri dan berjalan walaupun dibantu
Tatalaksana
Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul.
Pengobatan Penyakit Parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slowness. Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara atau berbicara dan pasien diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.2,10
Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:2,10
1. Antikolinergik
Benzotropine (Cogentin), trihexyphenidyl (Artane). Berguna untuk mengendalikan gejala dari Penyakit Parkinson, yaitu untuk memuluskan gerakan
2. Levodopa
Merupakan pengobatan utama untuk Penyakit Parkinson. Di dalam otak, levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada neuron
dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopadekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efeks amping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor, membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik.
Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan. Penderita Penyakit Parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara normal. Obat ini diberikan bersama Carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya dan mengurangi efek sampingnya.
Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960, levodopa merupakan obat yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap merupakan pengobatan utama Penyakit Parkinson. Berkat levodopa, seorang penderita Penyakit Parkinson dapat kembali beraktivitas secara normal.
Pengobatan simtomatis dengan levodopa harus menunggu sampai memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu, sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya. Levodopa melintasi sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.
Efek samping levodopa dapat berupa:
Neusea, muntah, distress abdominal
Hipotensi postural
Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada sistem konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol
Diskinesia. Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher ataumuka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap terapilevodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat mengganggukarena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak
Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum darah yang meningkatmerupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi levodopa.Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitugerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderitayang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang.
Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-Binhibitor. Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan pengobatan standar untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi pengganti terhadap obat-obatanyang diminum.
3. COMT inhibitor
Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi motor padapasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah penghambat enzim COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena efek samping yang berlebihans eperti liver toksik, maka jarang digunakan. Jenis yang sama, entacapone, tidak menimbulkan penurunan fungsi liver.
4. Agonis dopamine
Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax), pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid dianggap cukup efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.
Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat mengurangi fluktuasi gejala motorik.
Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan nmencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari Penyakit Parkinson, yaitu untuk menghaluskan pergerakan.
Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi monoamineoksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and methamphetamin. Efek sampingnya adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa dapatemningkatkan angka kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan secara jelas. Efek lain dari kombinasi ini adalah stomatitis.
6. Amantadine (Symmetrel)
Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.
Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak, maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk maksud ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide (madopar). Dopamin dan karbidopa tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi dopamine di otak. Efek sampingnya umumnya hampir sama dengan efek samping yan gditimbulkan oleh levodopa.2
Prognosis
Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala Parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena Parkinson, maka penyakit ini akan bertahan seumur hidup. Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.2