TINJAUAN PUSTAKA
3.5. Gejala klinis
Presentasi klinis dapat bermacam-macam , tergantung pada jenis pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi
23 klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkolerasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstbilan segmental. Tanda neurologis sringkali berkolerasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf.
Gejala yang paling umum dari spondilolitiasis adalah : 1. Nyeri punggung bawah
Hal ini sering lebih memberta dengan latihan terutama dengan ektensi tulang belakang lumbal
2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih
3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.
Pasien dengan spondilitiasis degenerative biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis reccecus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan kelemahan ektensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.
Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf, dengan demikian dapat mengurangi rasa sakit.
24
3.6.Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Pada kebanyakan kasus, jarang ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien spondilolistesis. Pasien biasanya mengeluh nyeri dibagian punggung yang disertai dengan nyeri intermitten pada tungkai. Spondilolisthesis sering menyebabkan spasme otot, atau kekakuan pada betis.
a. Gambaran klinis
Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik.
Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vetebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya dengan penyakit atau kondisi lainnya.
b. Pemeriksaan fisik
Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur, pergerakan tulang belakang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran atau keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/ tingkat dimana lesi mulai timbul.
25 Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diindentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri di sekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka ke atas seperti posisi (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat masa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan.
Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolitiasis biasanya negatif.fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan derajat tinggi.
a. Pemeriksaan radilogis
Foto polos vetebra lumbal merupaka modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosis atau spondilolitiasis, X ray pada pasien dengan spondilolitiasis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri.
Film posisi AP , lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengindentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri.
Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti bone scan atau CT sacan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars interaktikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos.
26 Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitif akan terjadi.
CT skan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat mengindentifikasi tulang juga dapat mengindentifikasi jaringan lunak (diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik dibandingkan dengan foto polos. Xylography umumnya dilakukan pada pasien dengan spondilolitiasis derajat tinggi.
Spondilolitiasis dibagi berdasarkan derajatnya berdasarkan presentase vetebra dibandingkan dengan vetebra di dekatnya. Yaitu :
1. Derajat 1 : pergeseran kurang dari 25% 2. Derajat II diantara 26-50%
3. Derajat III diantara 51-75% 4. Derajat IV diantara 76-100%
5. Derajat V, atau spondilolitiasis terjadi ketika vertebra telah terlepas dari tempatnya.
27 Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I
Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV.
Jika pasien mengeluh nyeri, kebas-kebas, kelemahan pada tungkai, pemeriksaan penunjang tambahan mungkin diperlukan. Gejala-gelaja ini dapat disebabkan stenosis atau penyempitan ruang tempat lewatnya saraf pada tungkai. CT scan atau MRI dapat membantu mengidentifikasi kompresi saraf yang berhubungan dengan spondilolistesis. Pada keadaan tertentu, PET scan dapat membantu menentukan adanya proses aktif pada tulang yang mengalami kelainan. Pemeriksaan ini juga berperan dalam menentukan terapi pilihan untuk spondilolistesis.
28 Berikut adalah pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang diagnosis spondilolistesis
a. Xray
Pemeriksaan awal untuk spondilolitiasis yaitu foto AP, lateral, dan spot view radiogaffi dari lumbal dan lumbosacral junctions. Foto oblik dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolitiasis tetapi tidak selalu membktikan adanya isolated spondilolitiasis.
b. SPECT
SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif maka lesi tersebut aktif secara metabolik
c. Computed Tomography (CT scan)
CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat memberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolitiasis. CT scan juga dapat membantu menegakkan penyebab spondilolitiasis yang lebih serius.
d. Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat memperihatkan adanya edema pada lesi yang akut, MRI juga dapat menentukan adanya komresi saraf spinal akibat stenosis dari kanalis sentaralis.
e. EMG
EMG dapat mengindentifikasi radikulopati lainnya atau poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolitiasis.
3.7.Penatalaksanaan
Non operative
Pengobatan untuk spondilolitiasis umumnya koservative. Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit
29 neurologis yang stabil. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace, pemakaian obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolitiasis adalah monivasi pasien.
Terapi konservatif ditunjukkan untuk mengurangi gejala dan juga termaksud:
Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat Analgetik (misalnya NSAIDs)
Latihan dan terapi penguatan dan peregangan Bracing
Angka keberhasilan terapi non-operative sangan besar, terutama pada pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus. Traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan.
Operative
Pasien dengan defisist neurologi atau nyeri yang menggangu aktivitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasi untuk operasi.
Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan serial X ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi untuk fusi. Pada high grade spondilolitiasis walaupun tanpa gejala fusi harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen operative dilakukan pada adolescent, dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3mm pada fleksi /ekstensi lateral Xray . fusi tidak dilakukan bila multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi menurun. Fusi insitu dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan:
30 1. Anterior approach
2. Posterior approach (yang paling sering dilakukan) 3. Posterior lateral approach
3.8.Komplikasi
Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang menbutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolitiasis , dapat terjadi komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran cairan seresbrospinal (2%-10%). Kegagalanpembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkina untuk terjadinya kegagalan pada saat melalukakn fusi ialah (>50%), pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serialdengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.
3.9.Prognosis
Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik, pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative, kemungkina akan mengalami gejala yang sifatnya intermitten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vetebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif , foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penenkanna pada syaraf (nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.
31
BAB 4