LAPORAN KASUS NEUROLOGI
Spondilolisthesis
Pembimbing: dr. Toety, Sp.S
Oleh:
Disusun Oleh :
Tri Dia Putra Gunanta Barus Melva Syah Putra Lase Yulia Valentina Br. Sitepu Tri Linda Maya Sari Tarigan Roni Pahlawan
Meliani
KKS DEPARTEMEN NEUROLOGI
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
MEDAN
2017
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karunia dan rahmat-Nya sehingga penulis mampu menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu.
Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui pencapaian pembelajaran dalam kepaniteraan klinik senior Departemen Ilmu Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia terutama mengenai spondilolisthesis.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Departemen Ilmu Penyakit Saraf dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan kemampuan penulis. Oleh karenanya, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun, untuk kesempurnaan makalah ini.
Medan, 18 Mei 2017
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Tujuan ... 1
BAB 2 LAPORAN KASUS ... 2
BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA ... 32
3.1. Definisi ... 32 3.2. Etiopatofisiologi ... 32 3.3. Epidemiologi ... 33 3.4. Gejala Klinis ... 33 3.5. Diagnosis ... 34 3.6. Pemeriksaan Penunjang ... 36 3.7. Penatalaksanaan ... 36 3.8. Komplikasi ... 38 3.9. Prognosis ... 38
BAB 4 DISKUSI KASUS ... 39
BAB 5 PERMASALAHAN ... 41
BAB 6 KESIMPULAN ... 42
BAB 7 SARAN... 43 DAFTAR PUSTAKA ...
2
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Spondilolistesis adalah subluksasi kedepan dari satu korpus vertebrata terhadap korpus vertebrata lain dibawahnya. Hal ini terjadi karena adanya defek antara sendi pacet inferior dan suverior. Spondilosis adalah adanya defek pada pars interaktikularis tanpa subluksasi korpus vertebra.
Spodilolis dan spondilolistesis terjadi pada 5% dari populasi. Kebanyakan penderita tidak menunjukkan gejala menimal, dan sebagian besar kasus dengan tindakan konservatif membeikan hasil yang baik. Spondilolistesis dapat terjadi pada semua level vertebrata, tapi yang paling sering terjadi pada vertebra lumbal bagian bawah.
Spondilolistesis berasal dari bahasa Yunani, yakni spondylo atau vertebrata dan olistesis atau slip, jadi secara harfiah berarti vertebrata yang bergeser.
Deskripsi kelainan ini pertama kali ditulis pada tahun 1782 ole Herbiniaux seorang ahli obstetri dari Belgia, yang mencatat suatu kedaan dislokasi lumbal kedepan terhadap sakrum yang menghambat proses persalinan.
Klasifikasi spondilolistesis pertama kali dibuat oleh Newman tahun1963 dan disempurnakan tajuan 1976 menjadi Wilse-Newman-Mecnab clasification yang terdiri dari Dysplactic, iksmic, degenerative, traumatic dan phatological.
Gejalanya berupa nyeri pinggang yang semakin hebat bila berdiri, berjalan atau berlari danberkurang bila beristirahat. Biasanya otot bicep femur, semitrendinosus, semimenbranosis dan grasilis tegang sehingga ekstensi tungkai terbatas. Foto ronsen memberikan gambaran yang jelas yang menunjukkan kelainan vertebra. Kelainan ini mungkin tidak bergejala sehingga perlu pemeriksaan klinis dan radiologis berkala. Adanya pergeseran yang progresif merupakan indikasi untuk melakukan stabilisasi. Nyeri pinggang yang ringan biasanya dapat diatasi dengan pemakaian alat penguat lumbo sakral.
3
1.2. Tujuan
Pembuatan laporan kasusini bertujuan untukmemberikan pengertian dan pemahaman mengenai spondilolithesis serta sebagai syarat dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Rumah Sakit Putri Hijau, Departemen Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia.
1.3. Manfaat
Laporan kasus ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca khususnya yang telibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai spondilolithesis.
4
LAPORAN KASUS
STATUS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU TK.II MEDAN
STATUS ORANG SAKIT 2.1. Anamnesis
Identitas Pasien
No. Rekam Medis : 015634
Nama : Zaepuddin
Umur : 48Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : TNI AD
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 12-05-2017
Tanggal Keluar : 16-05-2017
2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit 2.2.1. Keluhan
Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
Telaah : Pasien datang ke poli saraf Rumah Sakit Putri Hijau Tk. II Medan dengan keluhan nyeri punggang bawah, diikuti dengan cepat lelah (+) dan kelemahan kedua kaki, rasa nyeri menjalar dari punggung bawah ke kaki
5 kiri kemudian ke kaki kanan, nyeri dirasakan kurang lebih 1 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan : cepat lelah (+), sesak sekali – sekali dan kelemahan pada kedua kaki.
Riwayat Penyakit Terdahulu : tidak ada Riwayat Pengobatan : tidak jelas
Riwayat Kebiasaan : -
2.1.2. Anamnese Traktus
Traktus Sirkulatorius :
Traktus Respiratorius : tidak ada kelainan Traktus Digestivus : tidak ada kelainan Traktus Urogenitalis : tidak ada kelainan Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan :
Intoksikasi dan obat-obatan : (-)
2.1.3. Anamnese Keluarga
Faktor Herediter : tidak jelas
Faktor Familier : tidak jelas
2.1.4. Anamnese Sosial
Kelahiran dan Pertumbuhan : dalam batas normal
Imunisasi : tidak jelas
Pendidikan :
Pekerjaan :
Perkawinan dan anak :
2.3.PEMERIKSAAN JASMANI 2.3.1. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
6
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Temperatur : 36 °C
Kulit dan Selaput Lendir : dalam batas normal Kelenjar dan Getah Bening : dalam batas normal
Persendian : dalam batas normal
2.3.2. Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi : bulat dan medial
Pergerakan : dalam batas normal
Kelainan Panca Indra : (-)
Rongga Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Kelenjar Parotis : dalam batas normal
Desah : (-)
2.3.3. Rongga Dada dan Abdomen Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : simetris fusiformis simetris
Perkusi : sonor timpani
Palpasi : SF normal soepel
Auskultasi : SP: vesikuler peristaltik (+)
ST: - Normal
2.3.4. Genitalia
Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
2.4.STATUS NEUROLOGIS
2.4.1. Sensorium : Compos mentis
2.4.2. Glassgow Coma Scale
a. Mata : 4
b. Verbal : 5
7
GCS : 15
2.4.3. Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : UUB tertutup rata
Palpasi : Teraba pulsasi a.karotis dan a.temporalis
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : tidak dilakukan
Transiluminasi : tidak dilakukan
2.4.3. Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Tanda Kerniq : (-)
Tanda Brudzinski I : (-) Tanda Brudzinski II : (-)
2.4.4. Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)
2.5.SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : + +
Anosmia : - -
Parosmia : - -
Hiposmia : - -
Nervus II Oculi Dextra Oculi Sinistra Visus : tidak dilakukan pemeriksaan
8 Normal : + + Menyempit : - - Hemianopsia : - - Scotoma : - - Refleks Ancaman : + + Fundus Okuli
Warna : tidak dilakukan pemeriksaan Batas : tidak dilakukan pemeriksaan Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan Vena : tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III, IV, VI Oculi Dextra Oculi Sinistra
Gerakan Bola Mata : + +
Nistagmus : (-) (-)
Pupil
Lebar : 3 mm 3 mm
Bentuk : isokor isokor
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya tidak langsung : (+) (+)
Rima Palpebra : 7 mm 7 mm
Deviasi conjugate : (-) (-)
Fenomena Doll’s eye : tidak dilakukan tidak dilakukan
Strabismus : (-) (-)
Nervus V Kanan Kiri Motorik
Membuka dan Menutup mulut : normal normal
Palpasi otot masseter & temporalis : normal normal
9 Sensorik
Kulit : normal normal
Selaput Lendir : normal normal
Refleks Kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak Langsung : (+) (+)
Refleks Masseter : normal normal
Refleks Bersin : normal normal
Nervus VII Kanan Kiri
Motorik Mimik : + + Kerut Kening : + + Menutup Mata : + + Meniup Sekuatnya : + + Memperlihatkan gigi : + + Tertawa : + + Sensorik
Pengecapan 2/3 Depan Lidah : +
Produksi Kelenjar Ludah : dalam batas normal
Hiperakusis : -
Refleks Stapedial : -
Nervus VIII
Auditorius Kanan Kiri
Pendengaran : + +
Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach : tidak dilakukan pemeriksaan Vestibularis
10
Nistagmus : (-) (-)
Reaksi Kalori : tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo : (-) (-)
Tinnitus : (-) (-)
Nervus IX,X
Pallatum Mole : medial
Uvula : medial
Disfagia : (-)
Disartria : (-)
Disfonia : (-)
Refleks Muntah : (+)
Pengecapan 1/3 Belakang Lidah : (+)
Nervus XI Kanan Kiri
Mengangkat Bahu : (+)(+)
Fungsi Otot Sternocleidomastoideus : normalnormal
Nervus XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung Lidah Sewaktu Istirahat : medial Ujung Lidah Sewaktu Dijulurkan : medial
2.6.SISTEM MOTORIK
Trofi : eutrofi
Tonus Otot : normal
Kekuatan Otot :
11 EIS : 55555/55555 ESS :55555/55555
2.7.GERAKAN SPONTAN ABNORMAL
Tremor : (-) Khorea : (-) Ballismus : (-) Mioklonus : (-) Atetotis : (-) Distonia : (-) Spasme : (-) Tic : (-) 2.8.TES SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Dalam Batas Normal
Propioseptif : Dalam Batas Normal
Fungsi Kortikal Untuk Sensibilitas
Stereognosis : (+)
Pengenalan Dua titik : (+)
Grafestesia : (+)
2.9.REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : (+) (+) Triceps : (+) (+) Radioperiost : (+) (+) APR : (+) (+) KPR : (+) (+) Strumple : (+) (+)
12 Refleks Patologis Babinski : (-) (-) Oppenheim : (-) (-) Chaddock : (-) (-) Gordon : (-) (-) Schaefer : (-) (-) Hoffman-Tromner : (-) (-) Klonus Lutut : (-) (-) Klonus kaki : (-) (-) Refleks Primitif : (-) (-) 2.10. KOORDINASI
Lenggang : Dalam Batas Normal
Bicara : Dalam Batas Normal
Menulis : Dalam Batas Normal
Percobaan Apraksia : Dalam Batas Normal
Mimik : Dalam Batas Normal
Test Telunjuk-Telunjuk : Dalam Batas Normal Test Telunjuk-Hidung : Dalam Batas Normal Diadokhokinesia : Dalam Batas Normal Test Tumit-Lutut : Dalam Batas Normal
Test Romberg : Dalam Batas Normal
2.11. VEGETATIF
Vasomotorik : dalam batas normal Sudomotorik : dalam batas normal Pilo-Erektor : dalam batas normal
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
13 2.12. VERTEBRA Bentuk Normal : (+) Scoliosis : (-) Hiperlordosis : (-) Pergerakan
Leher : dalam batas normal
Pinggang : gerakan terbatas
2.13. TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Laseque : (-) Cross Laseque : (-) Lhermitte : (-) Naffziger : (-) 2.14. GEJALA-GEJALA SEREBELAR Ataksia : (-) Disartria : (-) Tremor : (-) Nistagmus : (-) Fenomena Rebound : (-) Vertigo : (-) 2.15. GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL Tremor : (-) Rigiditas : (-) Bradikinesia : (-) 2.16. FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis
14
Ingatan Baru : baik
Orientasi Diri : baik Tempat : baik Waktu : baik Situasi : baik Intelegensia : baik
Daya pertimbangan : baik
Reaksi emosi : baik
Afasia Ekspresif : (-) Represif : (-) Apraksia : (-) Agnosia Agnosia Visual : (-) Agnosia jari-jari : (-) Akalkulia : (-) Disorientasi Kanan-Kiri : (-) KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Pasien laki – laki 48 tahun datang ke poli saraf RUMKIT Putri Hijau Tk. II Medan dengan keluhan nyeri pinggang diikuti dengan cepat lelah (+) dan kelemahan kedua kaki.
Pasien tampak lemas, sekali – sekali sesak dengan kesadaran composmentis, TD : 150/90 mmHg.
Status neurologis: tidak dilakukan
Pemeriksaan saraf kraniali : tidak dilakukan .
15
Status Presens
Sens : Compos Mentis
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 26 x/menit
Temperatur : 36 °C
Nervus Kranialis
N.I : normosmia
N.II, III : RC +/+, pupil isokor Ø 3mm
N.III,IV,VI : gerak bola mata (+)
N.V : buka tutup mulut (+)
N.VII : sudut mulut simetris
N.VIII : pendengaran(+)
N.IX,X : uvula medial
N.XI : angkat bahu(+)
N.XII : lidah dijulurkan medial
Status Neurologis
Sensorium : Compos mentis
Peningkatan TIK : sakit kepala (-), muntah (-),kejang (-)
Rangsang Meningeal : (-)
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
B/T : +/+ +/+
16
Refleks Patologis Kanan Kiri
H/T : -/- -/-
Babinski : - -
Kekuatan Motorik : ESD: 55555/55555 ESS: 55555/55555 EID: 55555/55555 EIS: 55555/55555
Diagnosa
Diagnosa Fungsional : LBP
Diagnosa Etiologik : Spondilolithesis Diagnosa Anatomik : Lumbal
Diagnosa Kerja : LBP ec Spondilolithesis +
Penatalaksanaan
A. Terapi dari Internis
Inj. Ranitidin amp/12 jam
B. Terapi dari Neurologis
Amlodipin 1 x 10 gr Osteocal 2 x 1 Na Diclofenat 2 x 500 gr Gabexal 2 x 300 mg Mecobalamin 2 x 500 mg C. Terapi Cairan
Ringer laktat 1000 cc/24 jam NaCl 0.9% 1000 cc/24 jam
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium
HEMATOLOGI
No. Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1 Hemoglobin 12.0 g/dl 12.5 - 16.0
2 Leukosit 10 109/L 4.0 - 11.0
17 4 Trombosit 325 109/L 150 – 450 5 Hematocrit 34.4 % 37.0 - 47.0 6 Eritrosit 1012/L 3.80 - 6.00 7 MCV fL 77.0 - 95.0 8 MCH Pg 27.0 - 32.0 9 MCHC g/dl 32.0 - 36.0 10 Hitung Jenis Lekosit Eosinofil % 1.0– 3.0 Basofil % 0 – 1.0 Monosit % 2.0– 8.0 Neutrofil % 50.0– 70.0 Limfosit % 2.10– 40.0
11 Bleeding time Menit < 5
12 Chloting time Menit 5 – 11
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
N0 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal 1 Faal Hati
SGOT 46 U/L < 40
SGPT 48 U/L < 40
Alkaline Phospatase U/L Dewasa : < 270
Anak – anak : 800
Bilirubin Total 0.93 U/L < 1.0
Bilirubin Direct 0.38 U/L < 0.2
2 Faal Ginjal Ureum 28 mg/dl 15 – 40 Creatinin 0.9 mg/dl P : 0.70 – 1.20 W : 0.50 – 0.90 Asam Urat 7.2 mg/dl P : 3.5 – 7.2 W : 2.6 – 6.0 3 Lipid Profile Cholesterol Total 158 mg/dl < 200 Trygliserida 74 mg/dl <150 HDL-Cholesterol 38 mg/dl P : 35 – 55 W : 45 – 65 LDL-Cholesterol 104 mg/dl < 150 4 Metabolisme Karbohidrat
18 Glucose Puasa 142 mg/dl 70 – 110 Glucose 2 Jam PP mg/dl < 140 Glucose AD Random mg/dl < 200 FOLLOW UP TGL S O A P 12 Mei 2017 - Kedua lutut dan pinggang terasa nyeri, tidak bisa jalan TD :140 /90 mmHg HR :80 x/i RR : 20 x/i T :36,30C Ganguan rasa nyaman + nyeri - Relaksasidan kolaborasi 13Mei 2017 - Nyeri punggu bawan TD :140 /90 mmHg HR :80 x/i RR : 20 x/i T :36,30C LBP ec Spondilolitesi s lumbalis + OA Genu + Hipertesi - Injeksi ranitidin - Amlodipin - Osteokal 2 x 1 - Na Diclovena - Gabeksol 1 x 300 mg 14 Mei 2017 Nyeri punggun bawah TD :140 /90 mmHg HR :80 x/i RR : 20 x/i T :36,30C LBP ec Spondilolitesi s lumbalis + OA Genu + Hipertesi - Amlodipin 1x 10 mg - Osteokal 2 x 1 - Gabeksol 2 x 300 mg - Mecobalamin 2x 500 mg - Ranitidin 2 x 150 mg
19 15Mei20 17 - Nyeri punggung TD :130 /80 mmHg HR :80 x/i RR : 20 x/i T :36,30C LBP ec Spondilolitesi s lumbalis + OA Genu + Hipertesi - Amlodipin 1x 10 mg - Osteokal 2 x 1 - Gabeksol 2 x 300 mg - Mecobalamin 2x 500 mg Ranitidin 2 x 150 mg 16 Mei 2017 - Nyeri punggung bawah TD :150 /100 mmHg HR :80 x/i RR : 20 x/i T :36,30C LBP ec Spondilolitesi s lumbalis + OA Genu + Hipertesi - Amlodipin 1x 10 mg - Osteokal 2 x 1 - Gabeksol 2 x 300 mg - Mecobalamin 2x 500 mg Ranitidin 2 x 150 mg
20
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1. Definisi
Spondylolisthesis berasal dari bahasa Yunani yang terdiri atas kata
spondylo yang berarti “tulang belakang (vertebra)”, dan listhesis yang berarti “bergeser” atau merupakan pergeseran kedepan korpus vertebra dalam hubungannya dengan sakrum, atau kadang dihubungkan dengan vertebra lain. Kelainan terjadi akibat hilangnya kontinitas-pars intervertebralis sehingga kurang kuat menahan pergeseran tulang belakang.
3.2. Epidemiologi
Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita. Karena gejala yang diakibatkan olehnya bervariasi, kelainan tersebut sering ditandai dengan nyeri pada bagian belakang (low back pain), nyeri pada paha dan tungkai.
Spondilolistesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki lithesis tipe ini.
21
3.3.Etiopatofisiologi
Etiologi spondilolistesis sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Konsep umum masih terfokus pada faktor predisposisi yakni kongenital dan trauma.
Penyebab dari sindrom ini adalah malformasi persimpangan lumbosakral (kecil bagian belakang dan bagian belakang panggul) yang kecil, sendi facet tidak kompeten, yang dapat bersifat kongenital (bawaan), disebut sebagai spondilolistesis displastik, atau mungkin terjadi selama masa remaja karena patah tulang atau cedera pada salah satu tulang-tulang belakang dari kegiatan olahraga terkait seperti angkat berat, berlari,berenang yang menyebabkan seseorang memiliki spondilolitiasis isthmic.
3.4.Klasifikasi spondilolitiasis
1. Dysplastic
Dijumpai kelainan kongenital pada sacrum bagian atas atau neralarch L5. Permukaan sacrum superior biasanya bulat (rounded) dan kadang disertai dengan spina bifia.
- Sendi fecet memungkinkan pergeseran kedepan. - Lengkungan neural biasanya masih utuh.
2. Isthmic atau spondilolitik
Tipe ini disebabkan oleh karena adanya lesi pada pars interartikularis. Tipe ini merupakan tipe spondilolitesis yang paling sering. Tipe ini mempunyai tiga sub:
Lytic : ditemukan pemisahan (separation) dari pars, terjadi karena fatique fracture dn paling sering ditemukan pada usia dibawah 50 tahun
Elongated pars interacticularis : terjadi oleh karena mikro fraktur dan tanpa pemisahan pars
22 3. Degenerative
Secara patologis dijumpai proses degenerasi. Lebih sering terjadi pada level L4-L5 daripada L5-S1. Ditemukan pada usia sesudah 40 tahun. Spondilolisthesis bisa disebabkan oleh penuaaan, umum, dan keausan tulang, jaringan otot-otot, dan ligamen tulang belakang disebut sebagai spondilolisthesis degeneratif.
4. Traumatic
Tipe ini terjadi bersifat sekunder terahadap proses trauma pada vetebra yang menyebabkan fraktur pada sebagian pars interaktikularis. Tipe ini terjadi sesudah periode satu minggu atau lebih dari trauma. Acute pars fracture tidak termaksud tipe ini. 5. Pathologis
Jenis terakhir spondilolitiasis, yang juga yang paling langka, disebut spondilolitiasis patologis, jenis spondilolitiasis terjadi karena kerusakan pada elemen posterior dari metastasis (kanker sel-sel yang membayar ke bagian lain dari tubuh dan menyebabkan tumor) atau penyakit tulang metabolik. Jenis ini telah dilaporkan dalam jenis-jenis penyakit paget tulang (dinamai Sir James Paget, seorang ahli brdah inggris yang menggambarkan gangguan kronis yang biasanya menghasilkan tulang membesar dan cacat), tuberkulosis (penyakit menular mematikan yang biasanya menyerang paru-paru tetapi dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh), tumor sel raksasa, dan metastasis tumor.
Diagnosis yang tepat dan indenfikasi jenis atau kategori spondilolitiasis adalah penting untuk memahami serta keparahan dari pergeseran yang terbagi menjadi 5 kelas sebelum pengobatan yang tepat untuk kondisi tersebut dapat disarankan.
3.5.Gejala klinis
Presentasi klinis dapat bermacam-macam , tergantung pada jenis pergeseran dan usia pasien. Selama tahun-tahun awal kehidupan, presentasi
23 klinis dapat berupa nyeri punggung bawah ringan yang sesekali dirasakan pada panggul dan paha posterior, terutama saat beraktivitas. Gejala jarang berkolerasi dengan tingkat pergeseran, meskipun mereka disebabkan ketidakstbilan segmental. Tanda neurologis sringkali berkolerasi dengan tingkat selip dan melibatkan motorik, sensorik, dan perubahan refleks yang sesuai untuk pelampiasan akar saraf.
Gejala yang paling umum dari spondilolitiasis adalah : 1. Nyeri punggung bawah
Hal ini sering lebih memberta dengan latihan terutama dengan ektensi tulang belakang lumbal
2. Beberapa pasien dapat mengeluhkan nyeri, mati rasa, kesemutan, atau kelemahan pada kaki karena kompresi saraf. Kompresi parah dari saraf dapat menyebabkan hilangnya kontrol dari usus atau fungsi kandung kemih
3. Keketatan dari paha belakang dan penurunan jangkauan gerak dari punggung bawah.
Pasien dengan spondilitiasis degenerative biasanya lebih tua dan datang dengan nyeri punggung, radikulopati, klaudikasio neurogenik, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut. Pergeseran yang paling umum adalah L4-5 dan kurang umum di L3-4. Gejala-gejala radikuler sering hasil dari stenosis reccecus lateral dari facet dan ligamen hipertrofi dan disk herniasi. Akar saraf L5 dipengaruhi paling sering dan menyebabkan kelemahan ektensor halusis longus. Stenosis pusat dan klaudikasio neurogenik bersamaan mungkin atau mungkin tidak ada.
Penyebab gejala klaudikasio selama ambulasi adalah multifaktorial. Rasa sakit ini berkurang ketika pasien memfleksikan tulang belakang dengan duduk atau bersandar. Fleksi memperbesar ukuran kanal oleh peregangan ligamentum flavum menonjol, pengurangan lamina utama dan aspek, dan pembesaran foramen tersebut. Hal ini mengurangi tekanan pada akar saraf, dengan demikian dapat mengurangi rasa sakit.
24
3.6.Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan gambaran klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologis. Pada kebanyakan kasus, jarang ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik pasien spondilolistesis. Pasien biasanya mengeluh nyeri dibagian punggung yang disertai dengan nyeri intermitten pada tungkai. Spondilolisthesis sering menyebabkan spasme otot, atau kekakuan pada betis.
a. Gambaran klinis
Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas. Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan tulang belakang merupakan ciri spesifik.
Gejala neurologis seperti nyeri pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika terdapatnya bukti adanya subluksasi vetebra. Keadaan umum pasien biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya dengan penyakit atau kondisi lainnya.
b. Pemeriksaan fisik
Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk postur, pergerakan tulang belakang karena nyeri dan terdapatnya spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana terdapatnya pergeseran atau keretakan, kadang nyeri tampak pada beberapa segmen distal dari level/ tingkat dimana lesi mulai timbul.
25 Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diindentifikasi ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai. Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri di sekitar defek dapat sangat mudah diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki mereka ke atas seperti posisi (fetal position). Defek dapat diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu membuat masa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau tidak mungkin dilakukan.
Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolitiasis biasanya negatif.fungsi berkemih dan defekasi biasanya normal, terkecuali pada pasien dengan sindrom cauda equina yang berhubungan dengan derajat tinggi.
a. Pemeriksaan radilogis
Foto polos vetebra lumbal merupaka modalitas pemeriksaan awal dalam diagnosis spondilosis atau spondilolitiasis, X ray pada pasien dengan spondilolitiasis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri.
Film posisi AP , lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengindentifikasi defek pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri.
Pada beberapa kasus tertentu studi pencitraan seperti bone scan atau CT sacan dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis. Pasien dengan defek pada pars interaktikularis yang tidak terlihat baik dengan foto polos.
26 Scan positif menunjukkan bahwa proses penyembuhan tulang telah dimulai, akan tetapi tidak mengindikasikan bahwa penyembuhan yang definitif akan terjadi.
CT skan dapat menggambarkan abnormalitas pada tulang dengan baik, akan tetapi MRI sekarang lebih sering digunakan karena selain dapat mengindentifikasi tulang juga dapat mengindentifikasi jaringan lunak (diskus, kanal, dan anatomi serabut saraf) lebih baik dibandingkan dengan foto polos. Xylography umumnya dilakukan pada pasien dengan spondilolitiasis derajat tinggi.
Spondilolitiasis dibagi berdasarkan derajatnya berdasarkan presentase vetebra dibandingkan dengan vetebra di dekatnya. Yaitu :
1. Derajat 1 : pergeseran kurang dari 25% 2. Derajat II diantara 26-50%
3. Derajat III diantara 51-75% 4. Derajat IV diantara 76-100%
5. Derajat V, atau spondilolitiasis terjadi ketika vertebra telah terlepas dari tempatnya.
27 Gambar 2. Spondilolisthesis Grade I
Gambar 3. Spondilolisthesis Traumatik Grade IV.
Jika pasien mengeluh nyeri, kebas-kebas, kelemahan pada tungkai, pemeriksaan penunjang tambahan mungkin diperlukan. Gejala-gelaja ini dapat disebabkan stenosis atau penyempitan ruang tempat lewatnya saraf pada tungkai. CT scan atau MRI dapat membantu mengidentifikasi kompresi saraf yang berhubungan dengan spondilolistesis. Pada keadaan tertentu, PET scan dapat membantu menentukan adanya proses aktif pada tulang yang mengalami kelainan. Pemeriksaan ini juga berperan dalam menentukan terapi pilihan untuk spondilolistesis.
28 Berikut adalah pemeriksaan-pemeriksaan yang menunjang diagnosis spondilolistesis
a. Xray
Pemeriksaan awal untuk spondilolitiasis yaitu foto AP, lateral, dan spot view radiogaffi dari lumbal dan lumbosacral junctions. Foto oblik dapat memberikan informasi tambahan, namun tidak rutin dilakukan. Foto lumbal dapat memberikan gambaran dan derajat spondilolitiasis tetapi tidak selalu membktikan adanya isolated spondilolitiasis.
b. SPECT
SPECT dapat membantu dalam pengobatan. Jika SPECT positif maka lesi tersebut aktif secara metabolik
c. Computed Tomography (CT scan)
CT scan dengan potongan 1 mm, koronal ataupun sagital, dapat memberikan gambaran yang lebih baik dari spondilolitiasis. CT scan juga dapat membantu menegakkan penyebab spondilolitiasis yang lebih serius.
d. Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat memperihatkan adanya edema pada lesi yang akut, MRI juga dapat menentukan adanya komresi saraf spinal akibat stenosis dari kanalis sentaralis.
e. EMG
EMG dapat mengindentifikasi radikulopati lainnya atau poliradikulopati (stenosis), yang dapat timbul pada spondilolitiasis.
3.7.Penatalaksanaan
Non operative
Pengobatan untuk spondilolitiasis umumnya koservative. Pengobatan non operative diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit
29 neurologis yang stabil. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace, pemakaian obat anti inflamasi. Hal terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolitiasis adalah monivasi pasien.
Terapi konservatif ditunjukkan untuk mengurangi gejala dan juga termaksud:
Modifikasi aktivitas, bedrest selama eksaserbasi akut berat Analgetik (misalnya NSAIDs)
Latihan dan terapi penguatan dan peregangan Bracing
Angka keberhasilan terapi non-operative sangan besar, terutama pada pasien muda. Pada pasien yang lebih tua dengan pergeseran ringan (low grade slip) yang diakibatkan oleh degenerasi diskus. Traksi dapat digunakan dengan beberapa tingkat keberhasilan.
Operative
Pasien dengan defisist neurologi atau nyeri yang menggangu aktivitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasi untuk operasi.
Bila radiologis tidak stabil atau terjadi progresivitas slip dengan serial X ray disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% pada waktu diagnosis, ini indikasi untuk fusi. Pada high grade spondilolitiasis walaupun tanpa gejala fusi harus dilakukan. Dekompresi tanpa fusi adalah logis pada pasien dengan simptom oleh karena neural kompresi. Bila manajemen operative dilakukan pada adolescent, dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3mm pada fleksi /ekstensi lateral Xray . fusi tidak dilakukan bila multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, habitual tobacco abuse. Pada habitual tobacco abuse angka kesuksesan fusi menurun. Fusi insitu dapat dilakukan dengan beberapa pendekatan:
30 1. Anterior approach
2. Posterior approach (yang paling sering dilakukan) 3. Posterior lateral approach
3.8.Komplikasi
Progresifitas dari pergeseran dengan peningkatan tekanan ataupun penarikan pada saraf spinal, bisa menyebabkan komplikasi. Pada pasien yang menbutuhkan penanganan dengan pembedahan untuk menstabilkan spondilolitiasis , dapat terjadi komplikasi seperti nerve root injury (<1%), kebocoran cairan seresbrospinal (2%-10%). Kegagalanpembedahan (1%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkina untuk terjadinya kegagalan pada saat melalukakn fusi ialah (>50%), pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondilolistesis isthmic atau congenital yang lebih progresif. Radiografi serialdengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien ini.
3.9.Prognosis
Pasien dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik, pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative, kemungkina akan mengalami gejala yang sifatnya intermitten. Resiko untuk terjadinya spondilolistesis degenerative meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vetebra yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila pergeseran vertebra semakin progresif , foramen neural akan semakin dekat dan menyebabkan penenkanna pada syaraf (nerve compression) atau sciatica hal ini akan membutuhkan pembedahan dekompresi.
31
BAB 4 DISKUSI KASUS
TEORI KASUS
Spondilolisthesis degeneratif memiliki frekuensi tersering karena secara umum populasi pastinya akan mengalami penuaan. Paling sering melibatkan level L4-L5. Sampai 5,8% pria dan 9,1% wanita memiliki listhesis tipe ini.
Faktor risiko spondilolistesis adalah umur, trauma, mengangkat beban berat, berlari,penyakit kanker.
32
Gejala yang palingumum
darispondylolisthesisadalah nyeripunggung
bawahyang memberat dengan
latihanterutama denganekstensitulang belakanglumbal, mati rasa, kesemutan,atau kelemahanpada kakikarena kompresisaraf (kompresiparah darisarafdapat menyebabkanhilangnya kontrol dariusus ataufungsi kandung kemih), keketatan daripaha belakangdan penurunanjangkauan gerak daripunggung bawah.
.
Spondilolistesis mudah didiagnosis dengan menggunakan foto polos tulang belakang. X-ray lateral akan menunjukkan kelainan apabila terdapat vertebra yang bergeser ke depan dibandingkan dengan vertebra di dekatnya. Selain itu, gejala klinis, perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga dapat membantu diagnosis sementara pasien sebelum ada hasil X-ray lateral.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan: - SPECT
- CT-Scan - MRI
Pengobatan untuk spondilolistesis umumnya konservatif. Hal ini dapat merupakan pengurangan berat badan, stretching exercise, pemakaian brace,
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien adalah:
P: - IVFD Rsol 20gtt/i - Inj Ketorolac 1 amp (k/p)
33 pemakain obat anti inflamasi. Hal
terpenting dalam manajemen pengobatan spondilolistesis adalah motivasi pasien.Pasien dengan defisit neurologis atau nyeri yang mengganggu aktifitas, yang gagal dengan non operative manajemen diindikasikan untuk operasi.
- Inj. Ranitidin 1 amp/12jam - Na Diclofenac 2 x 50 mg - B Complex 3 x 1
- Captopril 2 x 25 mg - Amitriptilin 1x12,5 mg
Prognosis dengan fraktur akut dan pergeseran tulang yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pasien dengan perubahan vertebra yang progresif dan degenerative kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten.
Prognosis pada kasus ini:
Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad bonam
BAB 5
PERMASALAHAN
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?
Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan neurologis, didukung dengan hasil pada foto lumbosakral AP/L tampak listesis L5 terhadap S1 ke anterior.
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar?
Prinsip penanganan pada pasien ini sudah benar, yaitu dengan prinsip konservatif. Untuk penanganan secara operatif masih harus dipertimbangkan lebih lanjut dikarenakan oleh faktor usia dan komplikasi.
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Prognosis pada kasus ini:
34
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad bonam
BAB 6 KESIMPULAN
35
BAB 7 SARAN
Nasehat yang perlu diberikan pada pasien dengan spondilolistesis adalah:
1. Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat, harus seimbang antara asupan nutrisi dengan aktivitas.
2. Melatih anggota gerak, dengan cara fisioterapi atau gerakan-gerakan yang bertujuan melatih.
3. Pemakaian brace.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R, Jong Wd.2005. Spondilolistesis.Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke-2. Jakarta: EGC. 835
2. Word press. 2011. Spondylolisthesis. Diunduh dari
http://www.spondylolisthesis.org/ [Diakses tanggal 22 November 2011]. 3. Syaanin, Syaiful. Neurosurgery of Spondylolisthesis. Padang: RSUP. Dr.
M. Djamil/FK-UNAND Padang.
4. Nicrovic, Peter. A. 2009. Back pain in children and adolescents: Overview of causes. UpToDate Systematic review ver. 17.3
36 5. Lee, Dennis, 2011. Spondylolisthesis Symptoms. Diunduh dari
http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/page2.htm#symptoms
[Diakses tanggal 22 November 2011].
6. Irani, Z. Spondylolisthesis Imaging. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/396016-overview#showall
[Diakses tanggal 22 November 2011]
7. Shiel Jr, William C.Spondylolisthesis. MedicineNet.com . Diunduh dari :
http://www.medicinenet.com/spondylolisthesis/page2.htm[Diakses tanggal22 November 2011]
8. Japardi, I.2002, Spondilolistesis. Dalam USU digital Library. Fakultas Kedokteran, Bagian Bedah, Universitas Sumatera Utara.
9. Medical Disability Guidelines, 2009. Spondylolisthesis. Didapat dari :
