BAB 2. STUDI PUSTAKA …
2.2. Anatomi dan Histologi Kelenjar Prostat Normal
2.6.6. Gleason Grade
Tumor grading dari adenokarsinoma prostat merupakan penentu dasar dari
biologi penyakit dan prognosa. Prognosis ditentukan potensi agresif dari tumor untuk menyebar ke organ lain. Gleason score merupakan metode
grading yang digunakan secara luas sampai saat ini yang merupakan suatu
faktor prognosis yang penting untuk adenokarsinoma prostat. Sehingga sekali diagnosa adenokarsinoma prostat ditetapkan pada biopsi, penentuan
Gleason score merupakan penjumlahan dari primary grade (sebagian
besar yang terlihat pada tumor) dengan secondary grade (sebagian kecil yang terlihat). Gleason score tertinggi menunjukkan tumor yang lebih agresif dan prognosis yang lebih buruk. Primary Gleason grade menunjukkan lebih besar dari 50% pola yang terlihat, sedangkan secondary Gleason grade menunjukkan lebih kecil dari 50% pola yang terlihat, minimal 5%.
Kelemahan dari Gleason score adalah Gleason score dan grading sebagian besar subjektif dan range dari Gleason score sempit, dimana sebagian besar
Gleason score yang dibuat 6,7 atau 8. Gleason score 2-4 sebaiknya tidak
dibuat pada biopsi prostat transrektal dan Gleason score 9,10 tidak umum. Pengalaman dari masing-masing ahli patologi tidak sama dalam menilai
Gleason grade, khususnya pada sediaan biopsi yang kecil. Analisa kebenaran
dari Gleason score sebaiknya dikorelasikan antara perkiraaan Gleason score dari sediaan biopsi dengan specimen operasi prostatektomi radikal. Gleason
score yang dibuat dari sediaan biopsi sering undergrading dibanding dengan
tumor yang sebenarnya. Proporsi grade 4 atau 5 memiliki nilai prognosis yang bermakna, sehingga apabila dijumpai Gleason score 7 maka harus ditentukan jumlah tampilan Gleason grade 4 atau 5.15
Digambarkan Gleason grade 1 apabila kelenjar-kelenjar tunggal, terpisah, seragam, berukuran intermediate, closely packed dengan pinggir yang jelas, tidak ada infiltrasi ke jaringan prostat sekitarnya, jumlahnya < 5% dari seluruh serial. Adenokarsinoma grade 1 muncul pada zona tansisional, biasanya kecil (<1cm3), dijumpai secara tidak sengaja pada otopsi prostate
atau reseksi transurethral. Gleason grade 1 hampir tidak pernah dijumpai pada biopsi jarum.9,10,13,14,16,17
Gambar 2.17. Gleason grade 1.13
Gleason grade 2 terdiri dari sekitar 5% dari tumor dan muncul sebagai
suatu nodul yang terpisah, walaupun batas dengan jaringan prostate sekitarnya samar-samar. Kelenjar-kelenjarnya tersusun lebih longgar, tidak terlalu seragam dalam ukuran dan bentuk seperti pada grade 1. Mungkin juga dijumpai invasi minimal oleh kelenjar yang ganas ke sekitar jaringan prostate. Kelenjar-kelenjar berukuran intermediate dan lebih besar dari grade 3. Sebagian besar grade 2 muncul pada zona transisional dan juga tidak biasanya sebagai pola pertama yang dijumpai pada biopsi jarum. Gleason
grade 2 biasanya merupakan pola kedua biopsi jarum dengan pola pertama
Gambar 2.18. Gleason grade 2.13
Gleason grade 3 umumnya merupakan pola yang sering dijumpai pada
biopsi jarum. Gambaran karakteristik grade 3 yang membedakannya dari
grade 1-2 adalah tidak ada batas tegas, adanya batas infiltratif dengan
kelenjar dan stroma yang jinak. Kelenjar-kelanjar pada grade 3 menunjukkan variasi ukuran, bentuk dan jarak. Grade 3 meliputi arsitektur acinar dan sering berbentuk angular. Kelenjar yang berukuran kecil biasanya yang terlihat pada grade 3, tetapi dapat juga berukuran besar dan ireguler. 9,10,13,14,16,17
Gambar 2.19. Gleason grade 3.13
Gleason grade 4 sering terlihat sebagai fusi kelenjar, membentuk struktur cribriform. Fusi kelenjar tersebut terdiri dari kelompokan kelenjar yang tidak
lengkap dipisahkan stroma. Bagian pinggir kelompokan kelenjar yang berfusi adalah scalloped dan kadangkala dijumpai jaringan ikat yang tipis di dalam kelompokan tersebut. 9,10,13,14,16,17
Gambar 2.20. Gleason grade 4.13
Pada Gleason grade 5 terlihat kehilangan lumen kelenjar, kehilangan diferensiasi kelenjar dan nekrosis (comedonekrosis). Epitel kelenjar membentuk lembaran padat atau sel-sel tunggal yang menginvasi stroma.9,10,13,14,16,17
Gambar 2.22. Gleason grade pada adenokarsinoma prostate.17
2.6.7. Faktor Prognostik
Tiga kelompok faktor prognostik dapat dibedakan dalam kasus adenokarsinoma prostat: 1. tahap perkembangan menurut TNM; 2. diferensiasi tingkat keganasan berdasarkan klasifikasi Gleason dan Mostofi; 3. tingkat PSA (prostat spesifik antigen) dalam serum.
2.6.7.1. Klasifikasi TNM T-tahap: tumor primer.
Tx-tumor primer tidak dapat dinilai. T0-tidak ada bukti tumor primer.
T1-tumor tidak terlihat secara klinis, tidak teraba atau terlihat oleh pemeriksaan rektum.
T1a-secara insidentil tumor yang ditemukan dalam tes histopatologi setelah reseksi prostat transuretra atau setelah operasional adenectomy, ditemukan 5 % atau kurang pada jaringan yang direseksi.
T1b-seperti di atas; ditemukan lebih dari 5% pada jaringan yang direseksi. T1c-tumor diidentifikasi secara histopatologi oleh biopsi jarum (karena tingginya PSA).
T2-tumor terbatas dalam kelenjar prostat.
T2a-tumor melibatkan kurang dari setengah dari satu lobus. T2b-tumor melibatkan lebih dari setengah dari satu lobus. T2c-tumor melibatkan kedua lobus.
T3-tumor meluas melalui kapsul prostat.
T3a-ekstensi ekstrakapsular (unilateral atau bilateral). T3b-tumor melibatkan vesikel seminalis.
T4-tumor melibatkan struktur yang berdekatan selain vesikel seminalis, seperti leher kandung kemih, sfingter eksternal, rektum, otot levator atau dinding pelvis.
N-tahap: kelenjar getah bening regional.
Nx-kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai. N0-tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional. N1-metastasis ke kelenjar getah bening regional.
M-tahap: metastasis jauh.
Mx-metastasis jauh tidak dapat dinilai. M0-tidak ada metastasis jauh.
M1-ada metastasis jauh.
M1a-bukan kelenjar getah bening regional. M1b-tulang. M1c-tempat lain.11,13,18 Stadium klinis Stadium I : T1a No Mo Stadium II : T1a No Mo T1b,c No Mo T1,T2 No Mo Stadium III : T3 No Mo Stadium IV : T4 No Mo Any T N1 Mo Any T Any N M1 5,11,13,18
2.6.7.2. Tingkat diferensiasi kanker
Tingkat diferensiasi didefinisikan menurut klasifikasi dengan Mostofi dan Gleason. Klasifikasi Mostofis menggunakan penilaian 3 kelas diferensiasi, tergantung pada tingkat grading sel anaplasia (G1-G3). Semakin tinggi
grade, makin rendah diferensiasi jaringan kanker, semakin besar atipik. Klasifikasi Gleason telah dijelaskan di atas.18
Grade histopatologi:
GX : grade tidak dapat dinilai.
G1 : well differentiated ( Gleason score 2-4) G2 : moderately differentiated (Gleason score 5-6)
G3 : poorly differentiated/undifferentiated (Gleason score 7-10).11,13
2.6.7.3. Tingkat PSA dalam serum
PSA adalah enzim yang bertanggung jawab atas proteolitik cairan sperma untuk mencair. Hal ini terutama dihasilkan oleh kelenjar epitel, mungkin juga diproduksi di organ-organ seperti kelenjar ludah, pankreas dan kelenjar mammae dan karsinoma sel jernih. Nilai normal umum yang digunakan adalah 0-4 ng / ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara 97% dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng / ml selalu berhubungan dengan kelainan prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara 5-10 ng / ml karena mungkin keduanya berasal dari adenokarsinoma prostat atau pertumbuhan berlebihan dari prostat yang ringan, yang menyebabkan perlunya metode diagnostik digunakan, seperti TRUS. Tes ini memungkinkan untuk menentukan densitas PSA (PSA density), dimana konsentrasi PSA dikonversikan ke satuan volume prostat. Harus di bawah 0,15 ng / ml / g. Tingkat PSA tidak berkorelasi cukup baik
dengan perkembangan adenokarsinoma prostat. Namun berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang rendah.8,18
2.6.8. Imunohistokimia
Pemeriksaan imunohistokimia terhadap adenokarsinoma prostat bermacam-macam, seperti PSA (prostate specific antigen), PAP (prostatic
acid phosphatase), keratin 34βE12, p63, alpha methylacyl CoA racemase (P504S), androgen reseptor, p53.9,13,19
2.6.8.1. PSA (prostate specific antigen)
PSA merupakan suatu rantai tunggal glikoprotein, 34 kD, terdiri dari 237 asam amino, yang dihasilkan sel-sel epitel prostat. PSA merupakan suatu
protease serine, termasuk famili gen kallikrein. PSA menunjukkan aktifitas
yang menyerupai chymotrypsin, trypsin dan esterase. Pada serum, PSA muncul sebagai suatu komplek dengan alpha-1-antichymotrypsin.
Pada prostat yang normal atau hiperplasia, PSA tampil pada bagian apikal dari epitel kelenjar sel-sel sekresi. Intensitas pewarnaan menurun pada
Gambar 2.23. Imunohistokimia PSA pada epitel kelenjar prostat yang normal (A) dan adenokarsinoma prostat yang poorly differentiated (B).19
2.6.8.2. PAP (prostatic acid phosphatase)
Pada kelenjar prostat normal dan hiperplasia prostat, PAP tampil pada bagian apikal dari epitel kelenjar sel-sel sekresi. Ekspresi PAP lebih seragam dan kuat pada epitel kelenjar well differentiated adenocarcinoma, tetapi berkurang intensitasnya dan lebih bervariasi pada moderately dan poorly
differentiated adenocarcinoma.9,13,19,20
2.6.8.3. Keratin 34βE12
Pewarnaan keratin 34βE12 terekspresi pada seluruh sel-sel basal prostat yang normal, tetapi tidak terwarnai pada sel-sel sekresi dan stroma. Keratin
34βE12 sensitif terhadap formalin dan membutuhkan pretreatment dengan enzim atau panas jika fiksasi formalin yang digunakan.19
Hilangnya lapisan sel basal pada proliferasi prostat merupakan gambaran diagnostik yang penting dari karsinoma invasif dan mungkin sel basal tidak
basal mungkin membantu untuk membedakan adenokarsinoma prostat invasif dengan lesi jinak yang menyerupai kanker seperti atrofi kelenjar, hiperplasia post-atrofi, adenosis (atypical adenomatous hyperplasia), adenosis sklerotik dan atipia yang diinduksi radiasi yang masih memiliki lapisan sel basal.9,13
Gambar 2.24.Imunohistokimia keratin 34βE12 pada epitel kelenjar prostat
yang normal (A); PIN (B); adenokarsinoma prostat (C).19
2.6.8.4. p63
p63 merupakan suatu protein inti yang dikode oleh gen pada kromosom 3q27-29 yang homolog dengan p53 (suatu tumor supressor gene), yang meregulasi pertumbuhan dan perkembangan epitel kulit, servik, payudara
dan traktus urogenital.12,21 Berbeda dengan p53, p63 mengkode minimal 6
isotipe utama. Tiga isotipe (TAp63α, TAp63β, TAp63γ) terdiri dari transactivating domain (TA) dan mampu mengaktifkan p53 dan
menginduksi apoptosis. Berbeda dengan tiga isotipe lainnya (ΔNp63α, ΔNp63β, ΔNp63γ) tidak mengandung TA domain dan mensupresi p53 dan
isotipe TAp63. p63 diekspresikan pada sel-sel basal sebagian besar organ yang berepitel, demikian juga dengan prostat. p63 memiliki peranan dalam perkembangan prostat dengan mempertahankan populasi sel stem prostat, sehingga p63 juga tertampil pada sel stem prostat. Isotipe yang paling banyak tertampil pada sel-sel basal prostat normal adalah ΔNp63α.21,22,23
Tampilan ΔNp63α menurun pada sel-sel yang telah berdifferensiasi secara
invitro dan invivo serta diduga ΔNp63α tertampil secara spesifik pada sel
stem yang menunjukkan kemampuan proliferatif yang tinggi. Tampilan
ΔNp63α diatur melalui jalur phosphoinositide 3-kinase.24
Tampilan berlebihan dari p63 menginduksi apoptosis, walaupun masing-masing isotipe memiliki kemampuan yang berbeda. Mutasi p63 terjadi pada berbagai jenis kanker dan jalur karsinogenesisnya sama dengan p53.25
Gambar 2.25. Struktur p63.22
Perbedaan tampilan p63 berhubungan dengan progresi kanker atau suatu prognosis yang jelek pada beberapa kanker, dimana tampilan berlebihan pada ovarium dan karsinoma sel skuamous oral, penurunan tampilan pada saluran kemih atas dan prostat serta tampilan aberant cytoplasmic pada adenokarsinoma paru-paru.26
Pada prostat normal, sel-sel basal masih utuh sehingga akan menampilkan p63, sedang pada adenokarsinoma prostat dimana tidak dijumpai lagi sel-sel basal maka p63 mungkin tidak tertampil. Oleh karena itu dapat digunakan tampilan p63 ini untuk membedakan kelainan jinak dari ganas.21,27
Akan tetapi pada adenokarsinoma prostat dapat terlihat peningkatan tampilan aberant p63 di sitoplasma yang berhubungan dengan mortalitas, proliferatif yang meningkat dan apoptosis yang menurun.26
Gambar 2.26.A. Tampilan p63 pada sel basal kelenjar prostat normal; B. Pewarnaan p63 negatif baik di sitoplasma maupun inti pada adenokarsinoma prostat; C dan D. Pewarnaan p63 positif di sitoplasma pada adenokarsinoma
prostat.26
p63 memiliki kesamaan aplikasi dengan high molecular weight cytokeratin dalam mendiagnosa adenokarsinoma prostat, tetapi memiliki keuntungan
seperti: 1. lebih sensitif dibanding 34βE12 dalam pewarnaan sel-sel basal jinak khususnya untuk spesimen TURP; 2. lebih mudah interpretasinya
karena intensitas pewarnaan inti lebih kuat dan lemah pada latarbelakangnya.19
2.6.8.5. Alpha methylacyl CoA racemase (AMACR)
AMACR merupakan suatu enzim yang terlibat dalam oksidasi β pada
rantai bercabang asam lemak. AMACR merupakan petanda tumor untuk banyak kanker pada manusia termasuk adenokarsinoma prostat. Studi pendahulu menunjukkan positif kuat pada 97%- 100% adenokarsinoma prostat. Sebagai tambahan AMACR juga positif pada sebagian besar high grade neoplasia intraepitel prostat, 10-15% pada atypical adenomatous
hyperplasia, kadang-kadang pada kelenjar yang jinak dan epitel vesikel
seminalis.13,19
Jadi AMACR tidak spesifik untuk adenokarsinoma prostat, akan tetapi AMACR bermanfaat untuk konfirmasi adenokarsinoma prostat bersamaan dengan morfologi H&E dan pewarnaan spesifik sel-sel basal.9,13
2.6.8.6. Reseptor androgen
Reseptor androgen berlokasi pada inti, terikat pada komplek protein yang muncul pada sel epitel kelenjar prostat, sel basal dan sel stroma. Protein yang teraktifasi merupakan suatu faktor transkripsi yang memperantarai fungsi sel yang tergantung androgen seperti transkripsi PSA pada sel-sel sekresi dan memicu proliferasi sel.13
Sebagian besar adenokarsinoma prostat invasif imunoreaktif terhadap reseptor androgen. Reseptor androgen tampil pada sel-sel yang respon dan tidak respon terhadap androgen pada kanker prostat, sehingga dugaan perkembangan sel-sel yang tidak tergantung terhadap androgen tidak seperti konsekuensi terhadap kehilangan ekspresi reseptor androgen.19
2.6.8.7. p53
Inaktifasi tumor supressor p53 merupakan salah satu perubahan genetik yang paling sering pada tumor ganas. Pada sebagian besar kasus, inaktifasi p53 sebagian disebabkan suatu mutasi inaktifasi pada satu allele p53. Sejumlah studi imunohistokimia menemukan peranan inaktifasi p53 pada berbagai tipe kanker. Diduga adanya hubungan antara akumulasi p53 inti dengan prognosis yang jelek.28
Sejumlah besar kanker menunjukkan akumulasi p53 inti setelah terapi radiasi dan tampilan berlebihan p53 berhubungan dengan peningkatan proliferasi sel-sel kanker. Akumulasi p53 inti juga berhubungan dengan efek yang berlawanan dengan setelah terapi radiasi dan mungkin meningkatkan kekambuhan adenokarsinoma prostat setelah terapi radiasi.
Prendergast et al. mempelajari 18 pasien dengan kekambuhan lokal adenokarsinoma prostat setelah terapi dan menemukan 72% memiliki imunoreaktif terhadap p53. Sekitar 5 pasien dengan biopsi sebelum terapi, semuanya menunjukkan imunoreaktif terhadap p53. Pengamatan ini menduga bahwa perubahan p53 mungkin telah terjadi sebelum terapi dan
mungkin dapat digunakan sebagai petanda preterapi untuk kekambuhan kanker. Pasien dengan kecepatan proliferasi sel yang tinggi juga menunjukkan tampilan berlebihan p53, sehingga diduga tumor tersebut aktif secara biologi. 19
Gambar 2.27. Imunohistokimia p53 pada adenokarsinoma prostat yang
poorly differentiated.19
K.R.M.Leite et al. (1997) dalam mempelajari 51 pasien dengan radikal prostatektomi karena kanker prostat menunjukkan bahwa ekspresi imunohistokimia p53 berhubungan dengan proliferasi sel.29
Thorsten S et al. (2005) dalam mempelajari 3261 pasien dengan radikal prostatektomi menunjukkan adanya hubungan antara ekspresi imunohistokimia p53 dengan Gleason grade dan kanker prostat yang
hormone refractory.28
Petrescu A et al. (2006) dalam studinya menunjukkan deteksi imunohistokimia p53 sebagai suatu indikator prognostik adenokarsinoma
prostat, dimana tampilan berlebih p53 berhubungan dengan Gleason grade yang tinggi dan menunjukkan prognosis yang jelek.30
Gambar 2.28. Pewarnaan imunohistokimia p53 yang kuat (a) dan sedang (b).28