PI HAK KEDUA DPP/KLINIK

Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

...

Lampiran IIPerjanjian

Nomor : Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

- Norma Kapitasi

- Besaran tarif Kapitasi per FKTP

No Jenis Faskes

 TARIF (Rp) 8.000 – 10.000 1 Klinik Arum Sari 10.000

- Tarif non kapitasi pada RJTP

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk Balik

-Pemeriksaan GDS

20.000

Sesuai indikasi medis

-Pemeriksaan GDP 20.000 1 bulan 1 kali -Pemeriksaan GDPP 20.000 1 bulan 1 kali 2 Pelayanan Skrining Kesehatan -Pemeriksaan IVA Rp. 25.000 -Pemeriksaan papsmear Rp.125.000 -Pemeriksaan GDS, GDP dan GDPP Rp.20.000 -TerapiKrio Rp. 150.000, -(serratus lima puluh ribu rupiah)

Untuk kasus IVA Positif

3 Jasa Kebidanan, Neonatal dan KB

No Pemeriksaan Tarif Keterangan

-Paket ANC

Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah)

diberikan dalam bentuk paketpaling sedikit 4 (empat) kali pemeriksaan  jenis pemeriksaan sesuai

dengan ketentuan yang  berlaku

-Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah)/kunjungan

diberikan dalam kurun  waktu kunjungan dengan ketentuan 2(dua) kali kunjungan ibu nifas dan neonatus pertama dan kedua(KF1-KN1 dan KF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan neonatus ketiga(KN3), serta 1 (satu) kali kunjungan ibu nifas ketiga(KF3). -Pemasangan atau pencabutan IUD/implant Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah)

-Pelayanan suntik KB

Rp. 15.000,- (lima  belas ribu rupiah)

Perkalisuntik

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

 b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 1 Paket Rawat Inap per hari 100.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATACARA PEMBAYARAN

 A.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengan kapitasi,  yaitu berdasarkan norma penetapan besaran kapitasi dan jumlah peserta

terdaftardiPIHAK KEDUAsesuai ketentuan pendaftaran peserta di FKTP yang  berlaku

2. Pemilihan fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar  berdasarkan pilihan peserta.

3. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama

-  Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan

dihitung pada bulan berikutnya.

- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.  b. Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnyatanpa dikenakan sanksi ganti rugi keterlambatan pembayaran kapitasi.

4. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang  berlaku.

5. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:

1) Pelayanan Maternal dan Neonatal

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.  b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

c. Rekapitulasi pelayanan

-Nama penderita; -Nomor Identitas;

-Nomor telepon pasien;

- Tanggal pelayanan; -GPA

- Jenis persalinan (tanpa penyulit / dengan penyulit);

- Jumlah seluruh tagihan d. Berkas pendukung lainnya :

- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan - Partograf

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga

- Resume medis/catatan medis lainnya - Salinan surat keterangan kelahiran anak 2) Pelayanan ANC dan PNC

a. Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai

 b. Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) c. Rekapitulasi pelayanan :

- Nama penderita, - Nomor identitas,

- Nomor telepon pasien, -  Ttanggal pelayanan,

- GPA (Gravid, Partus, Abortus ),

-  Jumlah seluruh tagihan, besaran tarif paket, d. Berkas Pendukung lainnya :

- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan

- Salinan lembar pelayanan pada Buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan (ANC : Catatan kesehatan ibu hamil, PNC: catatan kesehatan ibu nifas dan catatan kesehatan anak).Apabila Pesertatidak memiliki buku KIA, dapat digunakan kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil/bersalin dan petugas yang menangani.

3) Pelayanan KB

a. Alat kontrasepsi disediakan oleh Pemerintah dan atau Pemerintah Daerah

 b. Pelayanan KB dapat diberikan oleh FKTP dan jejaring FKTP c. Khusus pelayanan KB MOP/Vasektomi dapat diberikan pada

FKTP yang ditunjuk berdasarkan rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan kompetensi tenaga kesehatan dan kelengkapan sarana dan

prasarana faskes

d. Persyaratan Administrasi

 Kwitansi asli rangkap 3 bermaterai

 Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)  Rekapitulasi pelayanan :

i. Nama penderita, ii. Nomor identitas,

iii. Nomor telepon pasien, iv. Tanggal pelayanan,

 v. Jenis tindakan (pemasangan/pencabutan KB),  vi. Jumlah seluruh tagihan,

 vii. Keterangan dilakukan tindakan, tanda tangan pasien, alasan dilakukan tindakan

e. Berkas pendukung masing-masing pasien :

 Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan  Salinan buku akseptor KB

 Bukti pelayanan yang ditandatangani peserta dan pemberi pelayanan

4) Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

a. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal yang dilakukan di FKTP dan jejaringnya terdiri dari:

- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan

- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi neonatal, dan

- Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

 b. Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal meliputi :

-  Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihan sistem respirasi dan sirkulasi -  Tindakan untuk menghentikan sumber

perdarahan dan sumber infeksi

-  Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang

-  Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah dan atau

-  Tindakan pemberian obat/medika mentosa sesuai indikasi

c. Persyaratan administrasi

- Kwitansi asli rangkap 3 (tiga) bermaterai secukupnya - Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga) - Rekapitulasi pelayanan :

- Nama penderita, - Nomor penderita, - Nomor telepon pasien,

-  Tanggal pelayanan, -  Jenis tindakan,

-  Jumlah seluruh tagihan, keterangan dilakukan tindakan, tanda tangan pasien, alasan dilakukan tindakan

- Berkas pendukung masing-masing pasien :  Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan  Partograf

 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga

 Resume medis/catatan medis lainnya

5) Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.  b. Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)

c. Rekapitulasi pelayanan: 1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;

3) Nomor telepon pasien; 4) Diagnosa penyakit;

5) Tanggal masuk perawatan; 6) Tanggal keluar perawatan;

7) Jumlah hari rawat (Perhitungan hari rawat adalah tanggal keluar dikurangi tanggal masuk);

8) Besaran tarif paket;

9) Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama (besaran tarif paket dikalikan jumlah hari rawat);

10)Jumlah seluruh tagihan d. Berkas pendukung

- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan

- Surat perintah rawat inap dari Dokter

- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga

6) Protesa Gigi

a.

Protesa gigi/gigi palsu diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis dan atas rekomendasi daridoktergigi.

 b.

Penjaminan pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi dan telah dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan.

c.

Kelengkapan Administrasi :

• Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya

• Formulir pengajuan klaim (FPK) asli rangkap 3 (tiga)

• Rekapitulasi pelayanan gigi : a. Nama peserta

 b. Nomor identitas peserta c. Nomor telepon peserta

d. Tanggal pemberian pelayanan protesa gigi e. Keterangan jumlah protesa gigi

f. Besaran tarif protesa gigi di FKTP

g. Besaran tarif protesa gigi yang dijamin oleh BPJS Kesehatan

• Bukti pendukung lainnya :

- Salinan Identitas peserta BPJS Kesehatan

- Resep protesa gigi sesuai dengan indikasi medis - Suratlegalisasiprotesagigiasli

- Bukti penerimaan protesa gigi yang telah ditandatangani oleh peserta

7) Pelayanan Penunjang Program Rujuk Balik

a. Pelayanan pemeriksaan penunjang Program Rujuk Balik (PRB) yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Gula Darah Puasa dan Gula Darah Post Prandial sesuai

dengan indikasi medis.

 b. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu, Glukosa Darah Puasa (GDP) dan Glukosa Darah Post Prandial (GDPP) dilakukan 1 (satu) bulan sekali c. Persyaratan Administrasi

 Kwitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.  Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

 Rekapitulasi pelayanan 1) Nama penderita;

2) Nomor Identitas;

3) Nomor telepon pasien; 4) Tanggal pelayanan;

5) Jenis pemeriksaan 6) Besaran tarif paket; 7) Jumlah seluruh tagihan  Berkas pendukung lainnya :

- Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan - Surat/lembar permintaan pemeriksaan

GDP/GDPP atau GDS oleh Dokter

- Hasil pemeriksaan pelayanan GDP/GDPP atau GDS

-

Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh faskes dan peserta atau anggota keluarga.

6.Pengajuan klaim non kapitasi diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor  wilayah/Kantor LayananOperasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku.

B. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya kepada PIHAK KEDUAdilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap;

C. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukanPIHAK KEDUA kepadaPIHAK PERTAMA

adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

D. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkupPerjanjianini;

E. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang diterima olehPIHAK KEDUA;

F. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

G. Pembayaran dariPIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUAmelalui nomor rekening  bank, sebagai berikut :

 Atas nama : …... Rekening Bank : …...

Nomor Rekening : …... No. NPWP : ………..a.n ……….

PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATAN

CABANG PADANG

... Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

...

Lampiran IIIPerjanjian

Nomor :

Nomor : _{F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A}

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………  TempatTangga! "ahir : ………  #eni$ %e!amin : ……… N&% : ……… N'm'r Te!ep'n : ………

(engan $adar) ter*ait peman+aatan ,aminan pe!ayanan *e$ehatan .#S %e$ehatan) dengan ini menyata*an:

/*e$ediaan ata$ data medi$ re*am medi$ diri $aya nt* dipergna*an '!eh ('*ter  mah Sa*it  .#S %e$ehatan $e$ai *epentingannya

PIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATAN

CABANG PADANG

... Manager

PIHAK KEDUA

DPP/KLINIK

...

Lampiran IV Perjanjian

Nomor : Nomor :