PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
5) Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : Klien meyakini bahwa Tuhan yang berkuasa atas segalanya dan hanya kepada Allah tempat memohon perlindungan dan pengampunan.
2. Kegiatan ibadah : Klien sangat rajin pergi ke Gereja untuk beribadah setiap hari minggu. Klien juga tidak pernah lupa melakukan saat teduh di pagi hari.
h) Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan umum
Tingkat kesadaran composmentis dengan Gaslow Coma Scale (GCS) : 15 (E4V5M6), tidak ada pernapasan cuping hidung.
2) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 140/80 mmHg.
- Nadi : 86 x/menit.
- Pernafasan : 20 x/menit - Suhu tubuh : 37º C.
- Skala nyeri : Tidak dilakukan
- Tinggi badan : 168 cm.
- Berat badan : 50 kg.
3) Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk : bulat, tidak ada benjolan dan
pembengkakan.
- Ubun-ubun : normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi.
- Kulit kepala : putih dan tidak beruban.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata dengan rambut lurus.
- Bau : normal
- Warna kulit : putih.
Wajah
- Warna kulit : sawo matang.
- Struktur wajah : simetris.
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara kiri dan kanan, strabismus ( - )
- Palpebra : normal, dapat menutup dan
membuka mata, tidak ada kemerahan.
- Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak ikterik, tidak ada kemerahan.
- Pupil : Isokor (sama kanan kiri) 3 mm, posisi di tengah.
- Kornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Visus : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan.
Hidung
Telinga
- Bentuk telinga : simetris antara kiri dan kanan.
- Ukuran telinga : normal.
- Lubang telinga : normal, bersih, tidak ada otitis media.
- Ketajaman pendengaran : normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri.
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : kering, tidak ada labioskizis.
- Keadaan gusi dan gigi : bersih dan lengkap.
- Keadaan lidah : lembab.
- Orofaring : normal, tampak klien tidak mengalami gangguan dalam proses menelan.
Leher
- Posisi trakea : berada di tengah.
- Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Suara : terdengar dengan jelas.
- Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa.
- Vena jugularis : terafdffdddba
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah.
- Lubang hidung : normal, simetris antara kanan dan kiri
- Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung.
- Denyut dan nadi karotis : teraba
Pemeriksaan integumen
- Kebersihan : kulit bersih.
- Kehangatan : akral hangat.
- Warna : sawo matang.
- Turgor : kembali < 2 detik.
- Kelembaban : kulit teraba kering.
- Kelainan kulit : tidak ada kelainan pada kulit.
Pemeriksaan payudara dan ketiak : Tidak dilakukan
Pemeriksaan torak/dada
- Inspeksi torak : tidak dilakukan
- Pernafasan : pola nafas reguler 20x/menit.
- Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas.
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan.
- Auskultasi : tidak terdapat
suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : kedua belah dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi atau massa.
- Palpasi : tidak dilakukan
- Perkusi : tidak dilakukan
pemeriksaan
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk abdomen datar.
- Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan - Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan - Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Anus dan perineum : tidak dilakukan
Pemeriksaan neurologi
- Nervus olfactorius : normal..
- Nervus optikus : mampu membaca dalam jarak 1 meter.
- Nervus okulamotorik, Troclehar, dan Abducen : bola mata dapat melihat kearah.vertical, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor,pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya.
- Nervus trigeminus : otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah normal.
- Nervus facialis : klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi, tersenyum, dan tertawa.
- Nervus cholearis : klien dapat mendengarkan bunyi arloji.
- Nervus glosofaringeus : tidak ada tanda meradang.
- Nervus vagus : klien mampu menelan.
- Nervus Accecoris : tidak dilakukan
- Nervus Hypoglosus : klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung.
Fungsi motorik : klien sedikit sulit melakukan aktifitas karena badan terlalu lemas.
Fungsi sensorik : klien mampu membedakan benda yang tumpul dan /tajam, dapat meraba benda yang bertekstur halus an kasar, dapat membedakan panas dan dingin.
Reflek : tidak dilakukan pemeriksaan
i) Pola Kebiasaan Sehari-Hari 1) Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali
- Nafsu/selera makan : nafsu makan kurang - Nyeri ulu hati : tidak ada
- Alergi : tidak ada riwayat alergi
- Mual dan muntah : tidak ada
mual dan muntah
- Waktu makan : pagi pukul 07.00, siang pukul 13.00,malam pukul 19.00
- Jumlah dan jenis makan : jenis makanan yang diberikan yaitu nasi dengan lauk .
- Waktu pemberian cairan/minum : sesuai kebutuhan klien
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah klien makan dan minum.
2) Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan tubuh :tubuh bersih - Kebersihan gigi dan mulut :bersih - Kebersihan kuku kaki dan tangan :bersih.
3) Pola kegiatan/aktivitas
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Sebagian aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, namun semua aktivitas lebih didominasi oleh bantuan keluarga seperti mengganti pakaian, personal hygine, sedangkan makan klien mampu melakukannya sendiri.
4) Buang Air Besar (BAB)
- Pola BAB : 1 kali sehari.
- Karakter feses : lembek
- Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan.
- BAB terakhir : satu hari sebelum pengkajian - Diare : tidak ada diare.
- Penggunaan laksatif : tidak ada.
5) Buang Air Kecil (BAK) -
- Pola BAK : normal.
- Karakter urin : kuning.
- Kesulitan BAK : tidak ada kesulitan dalam BAK.
- Riwayat penyakit
ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal.
- Penggunaan diuretik : tidak ada
penggunaan diuretik.
- Upaya mengatasi masalh : tidak ada.
j. Mekanisme koping
Adaptif, menyelesaikan masalah dengan berdiskusi dengan anggota keluarga, teman, dan berpasrah pada Yang Maha Kuasa, dan menerima keadaannya yang sekarang.
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan 1 DS:
1. Klien mengatakan selera makan berkurang sejak 10
Gangguan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
bulan terakhir.
2. Klien mengatakan berat badannya menurun selama 1 bulan terakhir.
3. Klien mengatakan adanya rasa mual dan muntah.
4. Klien mengatakan pusing dan cepat lelah saat beraktivitas.
DO:
1. Mukosa bibir tampak kering.
2. Makanan yang diberikan
5. Konjungtiva tampak pucat 6. TB : 168 cm
No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1
DS :
1. Keluarga bertanya mengenai bagaimana cara pemenuhan nutrisi yang seimbang
DO:
1. Saat ditanya tentang masalah kesehatan ibunya, keluarga tampak bingung menjawab, mengatakan kalau masalah yang dialami oleh klien sekarang adalah masalah biasa dan tidak perlu penanganan lebih lanjut.`
Perubahan Status kesehatan
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan