Gbr V. Persentase PAP pada tingkatan Indeks Massa tubuh
4.4 HASIL ANALISIS FAKTOR RISIKO DAN PAP 1 BIVARIAT
Pearson chi square di atas memperlihatkan pola kebermaknaan dari berbagai karakteristik dengan PAP. Terlihat beberapa yang bermakna secara statistik adalah seperti jenis kelamin, aktivitas, lama diabetes melitus, hipertensi dan rokok, dengan beberapa karakteristik secara statistik mendekat bermakna seperti dislipidemia.
Dengan kebermaknaan tersebut terlihat juga OR dengan 95% CI masing masing pada tabel XV. Sehingga terlihat yang sangat pengaruh pada risiko
PAP ini adalah: jenis kelamin, aktivitas, lama diabetes melitus, hipertensi dan rokok, dengan beberapa karakteristik secara statistik mendekat bermakna seperti dislipidemia.
Dari beberapa semua faktor tersebut diadjust juga sehingga terlihat OR yang seperti di bawah ini (tabel XV)
Tabel XV. Adjusted oods ratio dengan analisis regresi beberapa karakteristik dengan PAP pasien DM
No Karakteristik OR 95% CI
p
1 Jenis Kelamin (a) Laki-laki Perempuan 0,48 (0,31-0,77) 0,003 2 Umur(b) < 55 tahun 55-64 tahun 65-74 tahun ≥ 75 tahun 1 2.02 1,08 1,13 (0,45-9,07) (0.27-4,39) (0.28-4,62) 0,63 0,39 0,90 0,88 3 Lingkaran pinggang (b) Normal Di atas normal 1,153 (0,534-2,49) 0,716 4 Hipertensi(b) Tidak Stage I Stage II 1 0,40 1.16 (0,15-1,03) (0,37-3,55) 0,02 0,05 0,79 5 Dislipidemia (b) (mg%)(b)
Tidak ada data Normal Kolesterol > 200 mg% 1 0,63 0,32 (0,20-1,92) (0,05-1,73) 0,41 0,41 0,18
6 Aktifitas (b) Olah raga > 3 x/mgg 0,65 (0,28-1,46) 0,29 7 Lama DM(b)diderita < 5 tahun 5-10 tahun > 10 tahun 1 0,05 0,41 (0,02-0,12) (0,18-0,9) 0,00 0,01 0,02 8 Edinburgh(b) Asimptomatik Klaudikasio 2,00 (1,06-3,78) 0,03 9 PJK 0,69 (0,19-2,54) 0,58 10 Stroke 0,39 (0,10-1,54) 0,181
Demikian juga kebermaknaan dari beberapa karakteristik di atas dicoba pada analisis multivariat yang mencoba melihat faktor yang paling berpengaruh dari paduan beberapa yang dianggap bermakna. Terlihat seks yang sebelumnya bermakna tidak bermakna lagi pada analisis ini. Sedangkan lama diabetes, rokok, adanya simptom atau tidak adanya simptom serta aktifitas kelihatan tetap bermakna pada timbulnya PAP (tabel XVI).
4.4.2. Analisis Multivariat
Tabel XVI Analisis multivariat dan Persamaan Variabel penderita diabetes melitus dengan faktor risiko.
Tabel XVI. Variables in the Equation
No Bobot Persamaan nilai p OR 95.0% C.I
1 Aktifitas -0.36 0.35 0.70 (0.33-1.47) 2 Lama Diabetes 2.26 0.00 9.57 (5.42-16.92) 3 Rokok 1.68 0.002 5.37 (1.90-15.32) 4 Dislipidemia 0.28 0.53 1.33 (0.55-3.24) 5 Hipetensi 0.60 0.02 1.84 (1.07-3.15) 6 J.Kelamin -0.30 0.27 0.74 (0.43-1.27) Konstanta -2.17 0.00 0.11
OR SETELAH DIKONTROL VARIABEL LAIN, HUBUNGAN SECARA BERSAMA SAMA .
Status PAP = -2.17 – 0.30 (seks) + 1.68 (rokok) + 2,26 (lama diabetes) – 0.36 (aktifitas) + 0,29 (dislipidemia) + 0,61 (hipertensi)
BAB V PEMBAHASAN
5.1 Prevalensi
Dikatakan bahwa prevalensi dari PAP sangat bervariasi hasilnya tergantung pada cara yang dipakai untuk mengukur, parameter yang dipakai oleh alat ukur, daerah, masyarakat, waktu pengukuran dan lain lain. Cara yang dipakai sering dalam menskrining PAP adalah dengan pemeriksaan fisik sederhana berupa perabaan pulsasi di arteri perifer seperti a tibialis posterior, arteri dorsalis pedis dan lain lain. Sedangkan skrining yang lebih sering dipakai belakangan adalah dengan dopler yang telah divalidasi dibanding angiografi dengan spesifisitas 95% dan sensitivitas hampir 100%. Dalam prakterik klinis, alat ini sangat mudah, murah, dan akurat sehingga mudah dalam menggunakannya untuk menegakkan suatu PAP. 48
Dari data-data belum ada studi epidemiologi di tingkat Puskesmas (Primary Health Centre ataupun Primary care yang bertujuan melihat Prevalensi Penyakit Arteri Perifer pada populasi Diabetes Melitus. Studi sebelumnya yang ada ditingkat puskesmas adalah studi prevalensi PAP pada populasi umum jadi bukan pada penderita diabetes melitus, yang mendapatkan prevalensi PAP sekitar 29% dari 6979 responden49. Dan juga studi Hirsch A, Hiatt WR pada studi The USA PARTNERS program yang mendapatkan prevalensi sekitar 15%.50
Pada buku-buku sering dikatakan prevalensi PAP yang sebenarnya sering “diunderestimatekan”. Kesan dari hasil penelitian ini membenarkan pendapat dari kalimat di atas. Hasil dari penelitian ini adalah prevalensi PAP pada orang diabetes melitus di Medan adalah 44% dengan 95% confidence interval 38,5-49,8%. Angka ini hampir sama dengan prevalensi di Greece yaitu 42%. Namun prevalensi ini jauh di atas angka prevalensi pada kebanyakan studi. Di Mid America (st Luke Hospital), Kansas, Missuori, prevalensi PAP sekitar 29%54 Studi multicountry di Asia termasuk Indonesia mendapatkan prevalensi tersebut hanya 17.7% 6 , lebih rendah lagi yaitu Taiwan hanya 10 %. 51 demikian juga India hanya 11,8%, bahkan hal yang paling kontras yaitu di southern Sardinia hanya 3,6 %. Namun angka prevalensi yang di Medan masih rendah dibandingkan dengan di Saudi Arabia yaitu 61,4%.7
Satu studi yang hampir sama prevalensinya terutama berdasarkan kelompok umur adalah studi yang dilakukan National health and Nutrition Examination Survey 1999-2002 di USA:Prevalensi 60-74 tahun yaitu 39,3% (95% CI 30,3-48,4%) dan usia di atas > 75 tahun yaitu 44,4 % dengan 95% CI (31,2-55,7%) 52sedangkan pada studi ini adalah adalah 39,2% pada masing masing kategori umur.
Prevalensi PAP yang asimtomatik dijumpai lebih tinggi atau lebih sering daripada kelompok yang simptomatik. 53 Pada penelitian ini kelihatan terbukti. Jumlah yang asimptomatik sebanyak 184 orang yaitu 51% dan dari sini yang positip PAP adalah 30% atau 56 orang, sedangkan jumlah yang
jelas PAP dari kelompok klaudikasio intermitten adalah 81 orang (47%) dari sebanyak 171 orang (49%) seluruh jumlah sampel. Perbedaan ini bila dikaji secara statistik dikatakan bermakna, bila dijumpai orang orang yang klaudikasio intermitten artinya 47% kemungkinan dijumpai PAP. Angka ini tentu kesannya mengurangi sensitifitas dari kriteria Edinburgh ini, oleh karena pada tulisan tulisan bahwa sensitifitas dari kategori Edinburgh adalah 95% sensitive dan 90% spesifik.
Persentase laki laki PAP pada studi ini 43% dan untuk wanita 44%. Hasil ini tidak seperti pada studi studi lain, dimana biasanya wanita yang lebih sering terkena PAP dari pria. Hasil ini hampir sama dengan pola pada studi penelitian di Taiwan dimana wanita lebih prevalence dari laki laki yaitu 8,6% berbanding 11,1 %. 56 Namun berbeda dengan hasil penelitian pada studi yang dilakukan oleh Paulose-Rim dkk 57 dimana 33,2% untuk laki laki sedangkan wanita 24,7 %.57 Ood ratio jenis kelamin untuk terjadinya PAP adalah 0,48 dengan 95% CI (0,31-0,77), dengan jenis kelamin laki-laki kelihatan lebih rendah untuk terjadinya PAP dibandingkan dengan wanita. Bila dibandingkan dengan hasil studi yang dilakukan oleh Waspaji dkk, hampir semua karakteristik yang sama hasilnya berbeda, seperti halnya rerata umur lebih tua pada penelitian Waspaji yaitu 63, 7 + 2 SD (8,2) berbanding 61,78 + 2SD (8,03), rerata lama diabetes melitus, lebih lama pada penelitian Waspaji yaitu 10,3 + 2 SD (8,0) berbanding 5,65 +2 SD (4,59), rerata BMI lebih tinggi pada penelitian di Medan daripada pada penelitan Waspaji tersebut yaitu 24,9 + 2 SD 3,7 berbanding 25,03 + 2 SD
(5,90), dari hasil perbandingan ini seharusnya prevalensi pada penelitian oleh Waspadji lebih tinggi daripada penelitian di Puskesmas Medan ini, namun kenyataannya berbeda dimana Prevalensi PAP jauh lebih tinggi pada penelitian Puskesmas di Medan yaitu 44% berbanding 17%.
Beberapa kemungkinan yang bisa menjawab adalah, seperti diketahui bahwa penelitian yang dilakukan Waspaji dan kawan kawan adalah berbasis rumah sakit 6, sedangkan penelitian yang dilakukan saat ini adalah berbasis Puskesmas, Salah satu penjelasan untuk ini adalah angka PAP lebih tinggi pada kelompok asimptomatis, sehingga orang tidak menyadari penyakitnya. Penjelasan lain orang orang yang berobat di Rumah Sakit mendapat lebih banyak jenis pengobatan dibandingkan dengan puskesmas. Pada penelitian Waspaji dkk, jenis obat yang dipakai oleh responden relatif baik. Selain obat oral hipoglikemik dengan kombinasi sulfonylurea dan biguanid yang mencapai 70%, insulin 12,8%, responden juga mengkonsumsi antihipertensi, antiplatelet, dan obat hiperlipidemia. Pemakaian statin dijumpai pada 81% responden, fibrat 21,7%, bile acid binding resin 1,1%, nicotinamic acid 0,7%. Antiplatelet yang dipakai seperti aspirin hingga 81% responden, clopidogrel 5,1%, toclopidin 0,9%, cilostazol hampir 20%, pentoksifilin hampir 2%. Pemakaian obat antihipertensi CCB 20%, ACEI 51%, ARB 20%6. Dari 311 orang yang diikutkan dalam studi, penderita yang memakan obat obatan 89 orang, dan tidak makan obat 222 orang (72%). Dari 89 orang yang mendapat obat-obat, sekitar 75% yang memakai hanya glibenclamid, hal ini disebabkan karena hanya obat ini yang disediakan di Puskesmas. Menyusul kombinasi
antara sulfonilurea dan biguanid 20 orang dan yang hanya metformin ada satu orang, sementara yang memakai insulin hanya satu orang. Pemakaian obat-obat lain tidak dijumpai.
5.2 Kekerapan dan Nilai ABI
Pada tabel XI terlihat bahwa dijumpai kekerapan yang lebih tinggi pada kaki kiri dibandingkan dengan kaki sebelah kanan. Dari 137 pasien yang positip PAP, yang terkena hanya kaki kiri 57 orang dan yang sebelah kanan 43 orang, serta yang terkena kaki kanan dan kaki kiri 37 orang. Jadi dijumpai 14 kaki lebih sering terjadi disebelah kanan. Dua pertanyaan yang muncul adalah apakah kejadian ini muncul hanya sebagai peristiwa kebetulan saja dan apakah hal ini mempunyai makna biologis? Setelah diolah dengan software SPSS 11,5 kejadian ini bermakna secara statistik dengan P < 0,05 dengan kelebihan risiko kaki kiri lebih sering 1,3 kali dibanding kaki kanan, jadi dalam hal ini tidak terjadi secara kebetulan saja. Dikatakan aterosklerosis akan lebih cepat muncul pada arteri arteri yang ukuran relative lebih besar, lebih sering terjadi pada pembuluh darah yang shear stress lebih sedikit.54 Seperti diketahui beban ataupun mobilitas kaki kanan dan kaki kiri adalah hampir sama, sehingga kemungkinan untuk terjadinya PAP akan sama kemungkinannya terjadi. Dalam hal ini perlu dilakukan penelitian lebih lanjut.
Perbedaan lagi adalah angka-angka yang didapat (ABI) pada penelitian ini lebih rendah nilainya daripada di PAD search6. Nilai ABI kanan 1. 04 ± 0.14
berbanding dengan 1.03 ± 0 .22 dengan ABI kiri yaitu 1.04 ± 0.15 berbanding 1.03 ± 0.24 Hal ini mungkin disebabkan oleh alat. Alat yang dipakai pada penelitian Waspaji dan kawan kawan lebih canggih dibanding dengan alat yang dipakai pada penelitian ini. Hasil ABI pada penelitian Waspaji dengan memakai alat VS-1000TTM dimana hasil ABI langsung tercetak oleh alat, sedangkan pada penelitian ini hasil ABI dihitung secara manual dengan memakai pendekatan ataupun pembulatan dengan alat ES 11000 SPM.
5.3 Faktor Risiko
Dikatakan bahwa perkembangan klaudikasio intermittens akan lebih sering atau lebih tinggi dijumpai pada wanita dari pada laki laki, pada satu studi Framingham (kohort) kehadiran DM akan meningkatkan Klaudikasio sebanyak 3.5 x pada laik laki dan 8.6 kali pada wanita. 55 Pada penelitian ini kesan itu seperti itu tidak dijumpai. Walaupun jenis kelamin tidak proporsional dimana jumlah laki laki 41% (148 orang) dan selebihnya wanita 207 orang (59%) namun secara proporsional jumlah penderita yang dijumpai klaudikasio intermitten antara laki laki dan perempuan hampir sama yaitu 479 permil (laki- laki) berbanding 483 permil untuk wanita. Dalam hal ini kemungkinan akan lebih terlihat ketika dilakukan studi kohort.
Pada banyak tulisan dan penelitian bodi mass indeks (BMI) berhubungan bermakna dengan kejadian PAP. Namun pada studi ini tidak ada kelihatan perbedaan yang bermakna. Persentase BMI tersebut masing masing adalah
8%, 28%, 19%, 33%, dan 12%. Hasil penelitian ini sama seperti pada penelitian di Taiwan yang justru berhubungan terbalik yaitu makin kurus, makin banyak dijumpai PAP dengan persentase berturut turut 18,8, 14,4, 9,2 dan 0 persen. Hal ini mungkin dihubungkan dengan setelah terserang oleh diabetes melitus para penderita menjadi diet ketat dan menjadi makin kurus. Pada beberapa penelitian melaporkan bahwa rokok tidak didapatkan sebagai faktor risiko untuk PAP, hal ini dijumpai pada penelitian oleh Tseng dkk pada studi Taiwan,55 demikian juga penelitian di India. Alasan yang disajikan adalah adanya kemungkinan ketidak jujuran dari peserta penelitian dalam memberikan keterangan. (kepustakaan dari studi di Taiwan) Namun pada penelitian ini didapati merokok merupakan faktor risiko untuk menyebabkan PAP. Pada penelitian ini didapatkan bahwa rokok mempunyai OR 4,81 kali dengan 95% CI 1,99 – 11,6 pada analisis bivariat dan setelah pada analisis multivariat masih tetap didapatkan kemaknaanya. Sebenarnya keterangan mengenai rokok kurang kuat berdasarkan memori, dan supaya lebih jelas sebenarnya kadar nikotin dalam darah dianggap lebih pasti dalam mencari hubungan yang lebih menggambarkan yang sebenarnya.
Pada hasil analisis bivariat di atas, terlihat jenis kelamin, merokok, hipertensi, aktivitas, lama diabetes baik pada yang mengalami < 5 tahun, 5- 10 tahun dan > 10 tahun) adalah bermakna secara statistik dalam menyebabkan terjadinya PAP. Dan terlihat juga bahwa pada diabetes melitus kelihatan kelompok asimptomatik lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok yang mengalami klaudikasio intermitten. Khusus pada lamanya menderita
diabetes melitus, orang yang menderita DM 5-10 tahun akan mengalami PAP 0,05 dengan CI 95% (0,02 -0,12) dan > 10 tahun 0,41 dengan 95% CI (0,18-1,9). Kesan dari hasil ini sepertinya bertolak belakang dengan teori. Dimana sebenarnya makin lama menderita diabetes melitus maka kemungkinan PAP akan lebih besar.
Dengan regresi binomial pada analisis multivariat terlihat lama diabetes melitus, rokok, hipertensi tetap bermakna dalam terjadinya PAP. Sedangkan aktivitas, dislipidemia dan jenis kelamin tidak berperan lagi pada terjadinya PAP.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. KESIMPULAN
o Prevalensi penyakit arteri perifer di kota Medan cukup tinggi. o Persentase penyakit arteri perifer pada kelompok asimptomatis
cukup tinggi, dimana nilainya tidak berbeda jauh dari kelompok simptomatis.
o Resiko penyakit arteri perifer untuk laki laki lebih rendah dibandingkan dengan perempuan.
o Faktor-risiko yang berperan timbulnya penyakit arteri perifer pada populasi diabetes melitus yang paling besar adalah lamanya diabetes melitus disusul merokok, hipertensi, dan dislipidemia. Sedangkan faktor risiko aktifitas merupakan faktor yang melindungi untuk terjadinya pernyakit arteri perifer.
o Penyakit arteri perifer lebih sering terjadi pada kaki kiri dibandingkan dengan kaki kanan.
Dari persamaan analisis multivariat yang didapatkan status PAP = -2,17 - 0,3 (seks) + 1,68 (rokok) – 0,36 (aktivitas) + 0,29 (disllipidemia) + 0,61 (hipertensi)
6.2. SARAN
Setiap pasien DM dengan umur diatas 50 tahun, sebaiknya diperiksanakan ABI untuk mengetahui komplikasi PAP yang sudah terjadi.
Dalam penatalaksanaan kasus penderita DM dengan umur 50 tahun, faktor risiko terhadap timbulnya PAP yang lain seperti merokok, hipertensi, dislipidemia, aktifitas, sebaiknya ditangani dengan baik, untuk meminimalkan terjadinya PAP.
Perlu dilakukan lagi studi dengan desain studi yang sama ataupun yang berbeda seperti kohort dengan sampel lebih besar, analisis dan evaluasi faktor risiko yang lebih objektif dimana tidak mengandalkan ingatan.
Faktor risiko tersebut perlu dilakukan dengan pemeriksan yang lebih objektif misalnya, rokok sebaiknya diperiksa kadar nikotin, kolesterol yang diperiksa dinilai setelah informasi tertulis (blanko hasil pemeriksaan laboratorium dicantumkan, demikian juga obat-obat yang dikonsumsi sebaiknya dari catatan/copy resep ataupun sampul/pembungkus obat. Demikian juga faktor risiko aktivitas dicatat dengan berapa lama olah raga, nama alat yang dipakai untuk olah raga dan lain-lain. Untuk mengetahui prevalensi yang sebenarnya dikota medan sebaiknya sampel yang diambil harus gabungan dari orang yang kontrol ke rumah sakit Pemerintah dimana sediaan obat-obat lebih lengkap, ataupun rumah sakit rumah sakit swasta ataupun BUMN seperti rumah sakit perkebunan yang jelas persediaan obat relatif lengkap.
Kepustakaan
1. King H, Aubert RE, Herman WH, Global Burden of DM, 1995-2025; Prevalence, numerical estimates projection, Diabetes care 21, 1998: 1414-31
2. Powers AC, Diabetes Melitus, Endocrinology and Metabolism, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 2001, 15th edition vol 2, International medicine, Brawnwald, Fauci, Kasper, Hauser, longo, Jameson p.2109-36
3. Standard of medical care Diabetes 2008, American diabetes association Diabetes Care, Vol 31, supp 1, jan 2008.
4. Viles-Gonzalez JF, Fuster V, Badimon JJ, Atherombosis: A widespread disease with unpredictable & life-threatening consequences European Heart Journal 2004 25(14):1197-07
5. Kannel WB, Mc Gee DL, Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham study. J Am Geriatr Soc 1995; 33;13-8
6. Murabito JM, D’Agustino RB, Silbershatz H, Wilson WF, intermitten claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study. Circulation 96: 44-49, 1997
7. Waspadji S, Guan H, Liu ZM, Cheng SW-K, Rhee SY, Palmers P, et al. Multicountry study on the prevalence and clinical features of peripheral arterial disease in asian type 2 diabetes patients at hihg risk of atherosclerosis. Diabetes Research and Clinical Practice. 2006;76(2007):82-92.
8. Al Zahrani HA, Al Bar HM, Bahnassi A, The distribution of peripheral arterial disease in a defined population of elderly high risk Saudi patients. Int Angiol 11:218-229,1992 9. Stoyioglou A, Jaff MR. Medical Treatment Of Pheriperal Arterial Disease : a
Comprehensive Review. J Vasc Interv Radiol Review Article. 2004;15:1197-207. 10. Almahameed A. Peripheral Arterial Disease : Recognition and Medical Management.
Cheleveland Clinic Journal Of Medicine. 2006;73:621-38.
11. Ouriel K. Peripheral arterial disease. 2001 oct 13 358. The Lancet :1257.
12. Hirsch AT, Hiatt WR, Committe PS. PAD awareness, risk, and treatment : new resources for survival-the USA Partners program. Vascular Medicine. 2001;6:9-12
13. Joshua A, Beckman, Mark A, Creager, Libby P. Diabetes and Atherosclerosis Epidemiologi, Pathophysiology, and Management, JAMA. 2002;287:2570-2581. 14. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis, Epidemiologi,
pathophysiology, and management, JAMA, 2002; 287: 2570-2581.
15. Coggins M, Lindner J, Rattigan S, Fasy E, Kaul S, Barret E, Physiologic hyperinsulinemia enhances human skleletal muscle perfusion by capillary recruitment 2001; Diabetes 50: 2682-2690
16. Tsao PS, Wang BY, Buitrago R, Jhon Y, Shyy J, Cooke JP: Nitric Oxide Regulates monocyte chemotactic protein 1, .1997 circulation 96,934-940
17. Geng YJ, Libby P, Progression of atheroma a struggle between death and procreaton; 2002; Arteriorsclerthrombo.vasc boil.22;1370-80.
18. Schneider DL, Sobel BE, Jhonstone MT, Veves A, Ads. Totowa, NJ, Diabetes and thrombosis, In Diabetes and Cardiovascular Disease. Humana Press, 2001
19. Verma S. Patophysiology of atherosclerosis. Canadian Cardiovascular Society Consensus Confrence Peripheral Arterial Disease. Canada; 2005
20. Hiatt WR. Medical Treatment Of Peripheral Arterial Disease and Clauditation The New England Journal Of Medicine. 2001;344:1608-21.
21. Hooi JD, Kester ADM, Stoffers HEJH, Overdijk MM, Ree JWV, Knottnerus JA. Incidence of and Risk Factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease : a longitudinal study. American Journal Epidemiologi. 2001;153:666-72.
22. Collins TC, Petersen J, Suarez-Almazor M, Ashton CM. Ethnicity and peripheral arterial disease. Original Article. 2005;80:48-54.
23. Chen SY, Wu Y-t, Wang S-S. Derelationship Between Exercise Performance and Peripheral Circulation in Patients With Peripheral Arterial Occlusive Disease. Angiology. 2001;52:253-8.
24. Sheehan P. Peripheral arterial Disease in people with diabetes: consensus statement recommends screening In Clinical Diabetes. 2004;22:179-80.
25. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92. 26. Kugler C, Rudofsky G. The Role of Comorbidity Burden for Patients with
Symptomatic Peripheral Arterial Disease (PAD). International angiology. 2003;22:290-301.
27. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. American Hearth Association. 2007;18:185-92. 28. Eason SL, Petersen NJ, Suarez-Almazor M, Davis B, Collins TC. Diabetes Mellitus,
Smooking, and the Risk for Asymptomatic Peripheral Arterial Disease : Whom Should We Screen? JABFP. 2005;18:355-61.
29. Asgeirsdottir LP, Agnarsson U, Jonsson GS. Lower Extremity Blood Flow in Healthy men : effect of smooking, Cholesterol and Physical activity-A Doppler Study Angiology. 2001;52:437-45.
30. Teo KK. Risk Factor for peripheral arterial disease traditional and emerging, lifestyle modification and evidence for symptom relief. Canadian Cardiovascular Society Consensus Confrence Peripheral Arterial Disease. 2005.
31. Lysen S, Joseph D. The clinical presentation of peripheral arterial disease and guidance for early recognition in Clevelan clinical Journal of Medicine. 2006;73 (4):15-21.
32. Bart E, Paul G, Sheehan P. Peripheral arterial disease; Clinical Assessment and indicators for Revasculartization in the patient with diabetes. Current Diabetes Reports. 2005;5:24-9.
33. McGee S, Boyko E. Physical examination and chronic lower- extremity Ischemic A critical riview. Arch Intern Med. 1998;158:1357
34. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Rantner B, Doring A, Lowel H, et al. Ankle-Brachial Index and Peripheral Arterial Disease. Gesundheitswesen. 2005;67:557-61.
35. Rousin A, Screening and Diagnostic Techniques for peripheral arterial disease, CCS 2005 peripheral arterial arterial disease concensus document CC Final Pre CJC Pub, Canadian Cardiovascular Society Consensus Confrence Peripheral arterial disease 7:29-45
36. Tzou W.S, Mohler ER, Peripheral arterial Disease: Diagnosis and Medical Management, Hospital Physician, July 2006:17-25
37. Lamina C, Meisinger C, Heid IM, Rantner B, Doring A, Lowel H, et al. Ankle-Brachial Index and Peripheral Arterial Disease. Gesundheitswesen. 2005;67:557-61.
38. Garcia LA. Epidemiologi and Pathophysiology of low ext PAD. 2006;13 (suppl II):II-3- II-9. J. Endovasc ther 2006:113.
39. Anand SS. The medical treatment of patient with Peripheral arterial disease sction 8. 40. Poredos P, Golob M, Jensterle M. Interrelationship between Peripheral arterial
occlusive disease, carotid atherosclerosis and flow mediated dilation of the brachial artery. International angiology. 2003;22:83-7.
41. Hirsch AT, Duprez D. The potential role of angiotensin-converting engine inhibition in peripheral arterial disease. Vascular Medicine. 2003;8:273-8.
42. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Amputation and Diabetes mellitus A case control study. Diabet Med 2002;19:35-40.
43. Hirsch A, Criqui M, Jacobson D, Regensteiner J, Greger M, Olin J, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness and treatment in Primary Care. JAMA 2001;286:1317-24.
44. Sastroasmoro S, Ismael S: Dasar dasar metodologi penelitian klinis edisi 2 CV Agung Seto Jakarta 2002 hal 384.
45. Mengunnegoro H, Amin M, Yunus F, Abdullah A, et al, PPOK pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia, Tim kelompok kerja PPOK perhimpunan dokter paru Indonesia.
46. Paulose-Ram, Gu Q, Eberhardt M, Gregg E, et al, Lower Extremity Disease Among Person aged ≥ 40 years with and without diabetes mellitus MMWR Morbidity and mortality Weekly report; Nov 18, 2005; proquest medical library
47. Mengunnegoro H, Amin M, Yunus F, Abdullah A, et al, PPOK pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia, Tim kelompok kerja PPOK perhimpunan dokter paru Indonesia.
48. Stoffers HE, Rinkens PE, Kester ADM, Kaiser V, Knottnerus, 1996, The Prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive Disease, International Journal of Epidemiological Association, Vol 25. 2.
49. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al, Peripheral arterial disease detection, awareness , and treatment in primary care. JAMA 2001, 286(11); 1317-24
50. Hirsch AT, Hiatt WR, PAD awareness, risk, and treatment:2001, New resources for survival – the USA PARTNERS program, Vascular Medicine 2001; 6 (suppl 1) 9-12 51. Tseng CH, Prevalence and risk factor of peripheral arterial obstructive disease in
Taiwanese type 2 Diabbetic patients.
52. R Paulose-Ram; Q Gu; M Eberhardt; Greg; et al, Lower extremity Disease among person aged > = 40 years with and without diabetes mellitus MMWR. Morbidity and mortality weekly report; Nov 18, 2005; 54,45:1158
53. UUsitupa, Niskanen LK, Silitonen O, et al. 5 year incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to general risk factors, insulin level, and abnormalities in lipoprotein composition in non –insulin dependent diabetic and nondiabetic subjects. Circulation 1990: 82: 27-36.
54. Kusmana D, Track your plaque; your vessel is your age, Common soils in