Hasil Penelitian - Endometrium Normal - Ekspresi Monosit Kemotatik Protein-1 (MCP-1) pada Endo

Endometrium Normal

4.1. Hasil Penelitian

Penelitian ini menggunakan 21 blok parafin jaringan endometriosis dan 21 blok parafin jaringan endometrium normal.Karakteristik subyek penelitian dengan endometriosis dan endometrium normal ditunjukkan pada tabel-tabel di bawah ini.

Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian .

Karakteristik Kelompok Penelitian Jumlah Endometriosis ^Endometrium Normal N % N % 1. Usia (thn) < 30 15 71 9 43 24 30 – 40 6 29 12 57 18 2. Paritas 0 21 100 4 19 25 1-3 0 0 15 71 15 > 4 0 0 2 10 2 3. Derajat Nyeri

Ringan 4 19 0 0 4 Sedang 16 76,2 0 0 16 Berat 1 4,8 0 0 1 Tidak ada 0 0 21 100 21 4. Stadium endometriosis 0 0 0 21 100 21 2 2 9,6 0 0 2 3 8 36 0 0 8 4 11 52,4 0 0 11 5. Proporsi ekspresi Negatif 0 0 21 100 21 Positif 21 100 0 0 21 6. Proportion score 0 0 0 21 100 21 1 9 42,8 0 0 9 2 1 4,8 0 0 1 3 11 52,4 0 0 11

Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa berdasarkan umur kelompok endometriosis sebagian besar dengan umur <30 tahun (71%) sedangkan pada kelompok endometrium normal lebih banyak dengan umur 30 – 40 tahun (57%).

Berdasarkan literatur, pada umumnya endometriosis paling sering ditemukan pada usia reproduksi. Prevalensi dari endometriosis berkisar antara 3-10% pada wanita reproduksi. Usia rata-rata saat diagnosis endometriosis bervariasi antara 25-30 tahun. Endometriosis jarang

dijumpai pada wanita masa premenarche tetapi dapat diidentifikasi pada 50% atau lebih wanita dengan usia dibawah 20 tahun dengan keluhan nyeri pelvis kronis atau dispareuni ditemukan kurang dari 5% wanita yang memerlukan tindakkan pembedahan untuk endometriosis yang merupakan wanita paska menopouse.^39,40

Pada penelitian ini mendapatkan bahwa keseluruhan kelompok endometriosis adalah infertil (100%). Data tersebut mendukung keberadaan endometriosis yang sering dikaitkan dengan infertilitas. Dari literatur disebutkan bahwa 20%-40% wanita infertil disebabkan oleh endometriosis. Di indonesia ditemukan 15%-25% wanita infertil yang disebabkan endometriosis. Infertilitas yang disebabkan oleh endometriosis dikaitkan dengan proses inflamasi yang terjadi pada endometriosis sehingga dapat menyebabkan gangguan pada fungsi tuba fallopian, menurunya reseptivitas endometrium, menggangu perkembangan oosit dan embrio⁴⁰.

Pada penelitian ini di dapatkan derajat nyeri yang paling banyak yaitu : nyeri sedang 76,2%, nyeri ringan 19% dan nyeri berat 4,8%.

Pada penelitian ini tidak ditemukan pasien dengan endometriosis stadium 1, stadium 2 (9,6%), stadium 3 (36%), stadium 4 (52,4%). Pada penelitian ini ditemukan sebahagian besar pasien endometriosis ditemukan pada stadium lanjut. Hal ini dikarenakan kebanyakkan pasien datang berobat oleh karena keluhan-keluhan yang menyertai seperti : infertilitas, nyeri pelvik atau benjolan di perut. Pasien dengan keluhan nyeri yang ringan terkadang mengabaikan keluhan terutama dapat

dihilangkan dengan analgetik. Dan jika massa diperut masih berukuran kecil, biasanya pasien tidak menyadari atau mengabaikannya, sehingga jarang ditemukan pasien dengan stadium 1. Hal yang sama ditemukan oleh peneliti lain dimana pasien endometriosis dengan keluhan dismenorea ringan dan sedang ( 20% ) pada stadium 3 ( 63% ) dan pada stadium 4 (17% ), tidak ditemukan pada stadium 1 .⁴¹

Hasil uji kesesuaian penilaian proporsi score dari kedua observer didapatkan nilai Kappa 0,85 yang menunjukkan tingkat kesuaian kedua observer tinggi.

Tabel.4.2. Perbedaan Proporsi Monosit Kemotaktik Protein-1 BerdasarkanKelompok Penelitian Proportion Ekspresi MCP-1 Kelompok Penelitian Nilai p* Endometriosis ^Endometrium Normal (n=21 ) (n=21 ) Negatif +1 +2 +3 0 0% 21 100% 0,0001 9 43% 0 0% 1 5% 0 0% 11 52% 0 0% Jumlah 21 21 100%

* Fisher Exact test

Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa kelompok penelitian endometriosis lebih banyak dengan proporsi ekspresi MCP-1 +3 (52%) diikuti dengan proporsi ekspresi MCP-1 +1 (43%) dan tidak ada yang

ekspresi negatif, sedangkan pada kelompok penelitian endometrium normal seluruhnya dengan proporsi ekspresi MCP-1 negatif (100%). Berdasarkan uji statitistik dengan Fisher Exact test didapatkan nilai p<0,05 yang berarti ada perbedaan yang bermakna nilai proporsi ekspresi MCP-1 jaringan endometriosis dengan jaringan endometrium normal.

Berdasarkan penelitian ini maka hipotesis yang menyatakan ada perbedaan ekspresi monosit kemotaktik protein-1 dengan menggunakan pemeriksaan imunohistokimia pada endometriosisdibandingkan endometrium normal diterima.

Tabel 4.3. Hubungan ProportionScoreEkspresi MonositKemotaktik Protein-1 dengan Derajat Endometriosis .

Stadium Endometriosis Proportion score Nilai p* 1 2 3 (n) % (n ) % (n ) % 2 0 0 0 0 2 18,2 0,56 3 5 55,6 0 0 3 27,3 4 4 44,4 1 100 6 54,5 Jumlah 9 100 1 100 11 100

* Fisher Exact test

Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa proporsi ekspresi MCP-1 dengan score 1 lebih banyak pada stadium 3 (55,6%) dan stadium 4 (44,4%), sedangkan proportion score ekspresi MCP-1 dengan score 2 seluruhnya dengan stadium 4 (100%) dan Proportion score ekspresi

MCP-1 dengan score 3 terbanyak dengan stadium 4 (54,5%) dan terendah dengan stadium 2 (18,2%). Secara statistik dengan Fisher Exact testdidapatkan nilai p>0,05 yang berarti tidak ada perbedaanyang bermakna nilai proporsi ekspresi MCP-1 jaringan endometriosis dengan stadium endometriosis.

Dari literatur menunjukkan bahwa wanita dengan endometriosis memiliki kadar ekspresi MCP-1 lebih tinggi di endometrium eutopik di bandingkan dengan wanita normal yang memiliki status ginekologis normal bedasarkan laparoskopi. Pada penelitian sebelumnya menemukan bahwa stimulasi sitokin proinflamasi secara in vitro, sel – sel epitel yang diisolasi dari endometrium wanita penderita endometriosis mensekresi kadar MCP-1 lebih tinggi dibandingkan wanita normal.⁶

Hal ini konsisten dengan hipotesis dasar dan paling diterima oleh Samson tahun 1927, yang mendefinisikan endometriosis adalah pertumbuhan ektopik dari jaringan yang berasal dari endometrium uterus dan mencapai kavum peritoneum melalui refluks tuba selama mensturasi. Untuk berkembangnya fokus endometrium, sel-sel endometrium yang bermigrasi harus memiliki kemampuan intrinsik untuk berimplamasi di luar uterus dan mempertahankan pertumbuhan secara mandiri. Ini menunjukkan bahwa sel-sel endometrium uterus memiliki kemampuan untuk proliferasi dan lolos dari imunosurveilans. Sel - sel tersebut juga mengekspresikan aromatase secara abnormal, yang terkait dengan sintesis estrogen. Overekspresi dari MCP-1 oleh jaringan endometrium

memungkinkan bahwa endometriosis berhubungan dengan perubahan spesifik pada tingkat endometrium eutopik.⁶

Dari literatur menunjukkan bahwa MCP-1 merupakan faktor penting aktivitas makrofag dan monosit pada endometriosis. Adanya peningkatan kosentrasi dan aktivitas biologis dari MCP-1 dalam cairan peritoneum, darah perifer pada pasien endometriosis dan sel-sel endometrium yang diimplantasi. Wanita dengan endometriosismenunjukkan peningkatan infiltrasi monosit bahkan di dalam endometrium eutopik. Hal ini sejalan dengan penelitian Christian Jolicoeur et al yang menyatakan bahwa MCP-1 bisa jadi berperan dalam meningkatkan rekrutmen monosit.⁶

Dari literatur menemukan bahwa peningkatan ekspresi MCP-1 di dalam endometrium eutopik pada wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan wanita normal yang fertil tanpa adanya endometriosis melalui lapaskopi. Peningkatan ekspresi tersebut bergantung dengan stadium endometriosis. Bila sudah muncul secara ektopik, sel-sel ini memiliki kemampuan intrinsik untuk berimplantasi, berproliferasi dan menunjukkan respon yang berbeda terhadap stimulus di lingkungan baru. Data kami juga memunjukkan bahwa MCP-1 merupakan mediator kunci dalam patogenesis penyakit endometriosis.⁶

BAB V

Kesimpulan dan Saran 5.1. Kesimpulan .

a. Dari data karakteristik menunjukkan endometriosis terjadi pada usia reproduktif. Berdasarkan stadium ditemukan stadium 4 yang terbanyak dari seluruh penderita endometriosis.

b. Adanya perbedaan ekspresi Monosit Kemotaktik Protein – 1 ( MCP-1 )wanita dengan endometriosis di bandingkan dengan wanita dengan endometrium normal. Hal ini ditunjukkan dengan adanya perbedaan yang bermakna antara wanita dengan endometriosis dan non endometrium normal .

c. Tidak terdapat perbedaan MCP-1 berdasarkan stadium endometriosis tampak meningkat meskipun tidak ditemukan perbedaan yang signifikan.

5.2. Saran .

1. Dari penelitian ini didapat ekspresi MCP-1 yang lebih tinggi pada jaringan endometriosis sehingga diharapkan hasil penelitian ini dapat dijadikan data dasar untuk penelitian lebih lanjut dalam hal pengembangan strategi pengobatan tentang penggunaan obat-obatan

yang dapat menghambat kerja dari MCP-1 sehingga diharapkan dengan pemberian obat tersebut proses inflamasi yang terjadi akan berkurang.

Daftar Pustaka

1. Nothnick W B. Medical Management of Endometriosis: Novel Target and Aprroaches the Development of Future Treatment Regimens. Gynecologic and Obstetric Investigation.2003; 55: 189-199.

2. Gupta et al. Serum and Peritoneal Abnormalities InEndometriosis: Potential use as Diagnostic Marker. Minerva Ginecol. 2006; 58: 527-551.

3.Sanctis et al. Matrix Metalloproteinase-3 mRNA: A Promising Peripheral

Blood Marker for Diagnosis of Endometriosis. Gynecologic and

Obstetric Investigation.2011; 71: 118-123.

4. Serdar E. Bulun, MD,Mechanisms of disease Endometriosis. The New England Journal of Medicine, January 2009.

5. Garcia, Juan A., et.al. Regulation of Monocyte Chemotactic Protein-1 Expression in Human Endometrial Stroma Cells by Integrin-Dependent Cell Adhesion in: Biology of Reproduction. 1999. 548-552 .

6.Joliceour,Christine,et.al. Increased Expression of Monocyte Chemotactic Protein-1 in the Endometrium of Women wiht Endometriosis in: American Journal of Pathology Vol. 152. 1998 .

7. Christogoulakos et al. Pathogenesis of Endometriosis: The Role of Defective immunosurveilance. The European journal of Contraception and Reproductive Health. 2007; 12(3): 194-202.

8. Dmowski WP. Immunology of Endometriosis.Elsevier. 2004; 18 (2): 245-264.

9. Nap et al. Pathogenesis of Endometriosis. Elsevier. 2004; 18 (2): 233 244.

10.Burney R O, Linda C G. Pathogenesis and Pathophysiology of Endometriosis. Elsevier. 2012; 98 (3): 511-519.

11.Seli et al. Pathogenesis of Endometriosis.Obstet Gynecol Clin N Am. 2003; 30: 41-61.

12.Delbandi et al. Eutopic and ectopic stromal cells from patients with endometriosis exhibit differential invasive, adhesive, and proliferative behavior. Elsevier. 2013; 100 (3): 761-769.

13.ASRM. Endometriosis.American society of Reproductive medicine.2013.

14.Bedaiwy M A, Tommaso F. Laboratory testing for endometriosis. Elsevier.2004; 340: 41-56.

15.Colette et al. Differential expression of steroidogenic enzymes according to endometriosis type. Elsevier.2013; 15: 1-8.

16.Mizumoto et al. Expression of matrix metalloproteinases in ovarian endometriomas: immunohistochemical study and enzyme immunoassay. Elsevier.2002; 71: 259-273.

17. Soares et al. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Elsevier. 2012; 98 (3): 529-530.

18.Zhang et al . Application of the nuclear factor-kB inhibitor pyrrolidine dithiocarbamate for the treatment of endometriosis: an in vitro study. Elsevier. 2010; 94 (7): 2942-2945.

19.Timms et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) therapy alters activity of plasminogen activators, matrix metalloproteinases, and their inhibitors in rat models for adhesion formation and endometriosis: potential GnRH-a– regulated mechanisms reducing adhesion formation. Elsevier. 1998; 69 (5): 916-924.

20. Hadisaputra W. Clinical sign, Symptoms and serum level of interleukin-6 and tumor necrosis factor in women with or without endometriosis. Elsevier. 2013; 2 (2): 142-145.

21.Yilmaz et al. Metformin regresses endometriotic implants in rats by improving implant levels of superoxide dismutase, vascular endothelial growth factor, tissue inhibitor of metalloproteinase-2, and matrix metalloproteinase-9. AJOG. 2010:368-375.

22.Kim et al. Deer (Cervus elaphus) antler extract suppresses adhesion and migration of endometriotic cells and regulates MMP-2 and MMP-9 expression. Elsevier.2012; 140: 391-397.

23.Ji et al. Immunological regulation of Chinese herb Guizhi Fuling Capsule on rat endometriosis model.Elsevier.2011; 134: 624-629.

24. Schorge JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Hoffman BL. Williams Gynecology. Endometriosis.Mc Graw-Hill. 2008.

25.Deshmane SL, Kremlev S, Amini S, Sawaya BE. Monocyte Chemoattractant Protein-1 (MCP-1): An Overview. Elsevier.2011; 134: 624-629.

26. Memarzadeh S., Muse KN, Fox MD. Endometriosis, In: Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, 9th Edition, India: McGraw-Hill Companies, 2003: 767-774

27. Daly C, Rollins BJ.( 2003). Monocyte chemoattractant protein-1 (CCL2) in inflammatory disease and adaptive immunity: therapeutic opportunities and controversies. Microcirculation.10 : 247 - 57.

28. Charo IF, Taubman MB, (2004). Chemokines in the Pathogenesis of Vascular Disease, Circ. Res. 95 ; 858 – 66

29.Deshmane SL, Kremlev S, Amini S & Sawaya BE. Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1): An Overview. J Interferon Cytokine Res 200: 29(6): 313-326.

30. Quinones MP. Ahuja SK. Jimenez F. Schaefer J. Garavito E. Rao A. Chenaux G. Reddick RL. Kuziel WA. Ahuja SS. Experimental arthritis in CC chemokine receptor 2-null mice closely mimics severe human rheumatoid arthritis. J Clin Invest.2004;113:856–866.

31. Kumar V, Fausto N, Aster JC. (2010). Acute and Chronic Inflamation. In: Vinay Kumar AKA, Nelson Fausto, Jon C Aster, editor. Robbin's and Cotran; Pathologic Basic of Disease. 8^th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. p. 43-77.

32. Rodriguez JM, Coro AJV, Ana AM, Pablo J, Martinez C & Mellado M. The chemokine monocyte chemoattractant protein -1 induces functional responses through dimerization of its receptor CCR2. Proc

Natl Acad Sci 1999; 96: 3628-3633.

33.Oral E, Olive DL & Arici A. The peritoneal environment in endometriosis.Human Reprod Upd 1996; 2(5): 385-398.

34.Oral E, Olive DL & Arici A. The peritoneal environment in endometriosis.Human Reprod Upd 1996; 2(5): 385-398.

35.Osuga Y, Koga K, Hirota Y, Yoshino O, Taketani Y. Lymphocytes in Endometriosis. Am J Reprod Immunol 65: 1-10, 2011.

36.Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, Koninckx PR: Immunohistochemical characterization of leucocyte subpopulations in endometriotic lesions. Arch Gynecol Obstet 1993; 253:197–206.

37.Paavola C, et al : Monomeric MCP-1 binds and activates the MCP-1 receptor CCR2B. J Biol Chem (1998) 273:33157-33165.

38.Ioana Ilie,MD, PhD, Razvan Ilie, MD. Cytokines and Endometriosis the role of immunological alteration. Departemen of Endocrinology, Romania. Desember 2013 : 2330.

39.Baziat Ali. Endokrinologi Ginekologi : Endometriosis . Edisi ketiga .Penerbit Madia Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta : 2008

40.Speroff L, Fritz A.M. Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility : Endometriosis. 7^thedition. Lippincott William &wikins . North Caroline : 2005.

41.Garcia-Menero M, Alcazar JL and Toledo G. Vascular endothelial growth factor ( VEGF) and ovarian endometriosis : correlation between VEGF serum levels, VEGF cellular expression, and pelvic pain. Fertil Steril. 2007 Apr ; 24 (4) : p 835-841

42.Strathy, J.H., Molgaard, C.A., Coulam, C.B., and Melton, L.J., 1982. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertil Steril. 38(6): 667-672.

43.D’Hooghe, T.M., and Hill, J.A., 2007. Endometriosis. In: Berek, J.S., Berek & Novak’s Gynecology. 14^th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkin: 1137-84

44.Sperandio, M., and Ley, K., 2005. The Physiology and Pathophysiology of P-selectin. University of Heidelberg. Germany. Mod. Asp Immunobiol. 15 : 24-26

45. D’Hooghe, T.M., and Hill, J.A., 2007. Endometriosis. In: Berek, J.S., Berek & Novak’s Gynecology.14^th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkin: 1137-84

46. Valentine, J.E., 2003. Macrophage Involvement In The Remodelling Of An Extracelluler Matrix Scaffold. B.S. in Materials Science and Engineering, University of Florida: 11-16

47.Fritz, M.A., and Speroff, L., 2011. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility: Endometriosis. 8^thedition. Lippincott Williams & Wilkins. North Caroline:1103-25

48.Bacci, M., Capobianco, A., Monno, A., Cottone, L., Di Puppo, F., Camisa, B., et al., 2009. Macrophages Are Alternatively Activated in

Patients with Endometriosis and Required for Growth and Vascularization of Lesions in a Mouse Model of Disease. Am J Pathol. 175(2):547-556.

49.Gupta, S., Agarwal, A., Sekhon, L., Krajcir, N., Cocuzza, M., and Falcone, T., 2006. Serum and Peritoneal Abnormalities in Endometriosis: Potential Use As Diagnostic Markers. Minerva Ginecol. 58(6):527-551

50.Montagna, P., Capellino, S., Villaggio, B., Remorgida, V., Ragni, N., Cutolo, M., et al., 2008. Peritoneal Fluid Macrophage in Endometriosis: Correlation Between The Expression Of Estrogen Receptors and Inflammation. Fertil Steril. 90(1): 156-164.

51.Badylak, S.F., Valentin, J.E., Ravindra, A.K., McCabe, G.P.,and Stewart-Akers, A.M., 2008. Macrophage Phenotype as a Determinant of Biologic Scaffold Remodeling. Tissue Engineering Part A. 14(11): 1835-1842

Crosstabs

Kel_Usia * Subyek Crosstabulation

Subyek

Total Endometriosis

Endometrium normal

Kel_Usia <30 tahun Count 15 9 24

% within Subyek 71,4% 42,9% 57,1% 30 - 40 tahun Count 6 12 18 % within Subyek 28,6% 57,1% 42,9% Total Count 21 21 42 % within Subyek 100,0% 100,0% 100,0% Crosstabs

Paritas * Subyek Crosstabulation

Subyek Total Endometriosis Endometrium normal Paritas 0 Count 21 4 25 % within Subyek 100,0% 19,0% 59,5% 1 - 3 Count 0 15 15 % within Subyek ,0% 71,4% 37,5% >3 Count 0 2 2 % within Subyek ,0% 9,6% 4,8% Total Count 21 21 42 % within Subyek 100,0% 100,0% 100,0%

Crosstabs Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 42,000^a 3 ,000 ,000 Likelihood Ratio 58,224 3 ,000 ,000

Fisher's Exact Test 47,919 ,000

Linear-by-Linear Association

29,329^b 1 ,000 ,000

N of Valid Cases 42

a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,50. b. The standardized statistic is -5,416.

Crosstabs

Proporsi dari observer 1 * Subyek Crosstabulation

Subyek

Total Endometriosis

Endometrium normal

Proporsi dari observer 1 ,00 Count 0 21 21

% within Subyek ,0% 100,0% 50,0% 1,00 Count 9 0 9 % within Subyek 42,9% ,0% 21,4% 2,00 Count 1 0 1 % within Subyek 4,8% ,0% 2,4% 3,00 Count 11 0 11 % within Subyek 52,4% ,0% 26,2% Total Count 21 21 42 % within Subyek 100,0% 100,0% 100,0%

Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square 42,000^a 3 ,000 ,000 Likelihood Ratio 58,224 3 ,000 ,000

Fisher's Exact Test 48,766 ,000

Linear-by-Linear Association

28,676^b 1 ,000 ,000

N of Valid Cases 42

a. 4 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,50. b. The standardized statistic is -5,355.

Proporsi dari observer 1 * Proporsi dari obsrever 2 Crosstabulation

Proporsi dari obsrever 2

Total ,00 1,00 2,00 3,00

Proporsi dari observer 1 ,00 Count 21 0 0 0 21