Increased soluble VCAM-1
HASIL PENELITIAN
Tabel 4.1 Karakteristik pasien pada kehamilan normal dan preeklamasia berat (luaran dari kehamilan preterm dan aterm)
Pada penelitian ini jumlah subjek penelitian pada kehamilan normal sebanyak 25 orang, sedangkan pada preeklamsia preterm 22 orang, dan preeklamsia aterm 14 orang. Pada kehamilan normal rerata usia adalah 30,0 ± 3,4 tahun, sedangkan pada kasus preeklamsia dengan kehamilan preterm rerata usia adalah 27,0 ± 6,9 tahun, dan aterm 27,4 ± 5,0 tahun.
Kehamilan dengan primigravida terbanyak dijumpai pada preeklamsia preterm sebanyak 12 orang kasus. % usia rerata kehamilan pada saat penelitian untuk kehamilan normal adalah 37,4 ± 1,0 minggu, pada
preeklamsia preterm 32,7 ± 2,0 minggu, dan pada preeklamsia aterm 36,5
±1,1 minggu. Rerata usia kehamilan saat persalinan pada kehamilan normal adalah 28,3 ± 1,0 minggu pada 33,9 ± 2,0 minggu dan pada preeklamsia aterm 38,1 ± 1,4 minggu. Metode persalinan pada preeklamsia sebagian besar dilakukan secara seksio sesarea baik kehamilan preterm dan aterm masing - masing 21 orang dan 13 orang.
Rerataberat badan lahir bayi pada kehamilan normal 2976,0 ± 268,1 g, pada kehamilan preeklamsia preterm 2347,6 ± 631,4g dan preeklamsia aterm 3142,9 ± 416,4 g.
Tabel 4.2 Hasil analisa varian (ANOVA) terhadap kadar VCAM-1 pada saat masuk rumah sakit, PE setelah 2-4 jam pemberian MgSO4, Setelah lepasnya plasenta dan 24 jam postpartum VCAM-1 mean (SD) pg/mL:
±139,0 pg/mL. Pada preeklamsia berat dengan kehamilan preterm didapatkan rerata kadar V-CAM pada saat masuk rumah sakit,2-4 jam pemberian MgSO4,1jam setelah lepasya plasenta, dan 24 jam post partum berurutan adalah 1144,1 ± 539,0 pg/ml, 1154,9 ± 452,5 pg/ml, 1573,2 ± 2400.0 pg/ml, 992,6 ± 365,0 pg/mL. Ini berarti tidak ada perbedaan yang bermakna kadar V-CAM sebelum dan setelah pemberian MgSO4 (p=0,53). Pada preeklamsia dengan kehamilan fullterm didapatkan rerata kadar V-CAM pada saat masuk rumah sakit,2-4 jam pemberian MgSO4,1jam setelah lepasya plasenta, 24 jam post partum berurutan adalah 1473,6 ± 758,2 pg/ml, 1394,1 ± 739,0 pg/ml, 1098,6 ± 546,0 pg/ml, 1061,3 ± 469,3 pg/mL. Ini berarti tidak ada perbedaan yang bermakna kadar V-CAM sebelum dan setelah pemberian MgSO4 (p=0,38) Rerata kadar V-CAM antara kehamilan normal dan preeklamsia berat preterm pada saat masuk RSberbeda secara signifikanp< 0,001, demikian juga antara kehamilan normal dan preeklamsia berat aterm p <
0,001. Tetapi tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kehamilan preeklamsia berat preterm dan fullterm ( p=0,14 ).
Rerata kadar V-CAM antara kehamilan preeklamsia preterm dengan preeklamsia fullterm pada 2-4 jam pemberian MgSO4 tidak berbeda bermakna (p=0,43).
Rerata kadar V-CAM antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat preterm pada 1 jam setelah lepasnya plasenta berbeda bermakna (p<0,001), denikian juga antara kehamilan normal dengan preeklamsia
berat fullterm (p< 0,001). Tetapi tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kehamilan preeklamsia berat preterm dan fullterm (p=0,94).
Rerata kadar V-CAM antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat preterm pada 24 jam post partum berbeda bermakna (p < 0,001), demikian juga antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat fullterm (p < 0,001).Tetapi tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara kehamilan preeklamsia berat preterm dan fullterm ( p=0,98).
Tabel 4.3 Tekanan darah selama kehamilan, 2-4 jam setelah pemberian MgSO4, setelah lepasnya plasenta dan 24 jam setelah persalinan normal.
*Mean Tekanan Darah (SD) mmHg (sistolik/diastolik) ± SD Saat masuk
Pada kehamilan normal rerata tekanan darah sistolik/diastolik pada saat masuk rumah sakit,1jam setelah lepasya plasenta, dan 24 jam post partum berurutan adalah 123,2/74,8 ± 7,5 / 7,1 mmHg, 121,6/72,8 ± 5,5 /7,4 mmHg, 122,8/74,8 ± 7,4 / 5,1 mmHg. Pada preeklamsia berat dengan
rumah sakit,2-4 jam pemberian MgSO4,1jam setelah lepasnya plasenta, dan 24 jam post partum berurutan adalah 192,4/107,1 ± 12,6 / 7,2;
181,9/104,2 ± 12,9 / 21,8; 168,2 / 95,0 ± 14,0 / 6,7; 157,3/ 88,2 ± 12,0 / 5,0 mmHg.Pada preeklamsia dengan kehamilan aterm didapatkan rerata kadar V-CAM pada saat masuk rumah sakit,2-4 jam pemberian MgSO4,1jam setelah lepasnya plasenta, 24 jam post partum berurutan adalah 196,4/107,1 ± 17,4 / 6,1; 185,0/101,4 ± 16,5 / 3,6; 171,3/98,0 ± 11,3/ 4,1; 158,6/90,0 ± 10,3 / 5,5 mmHg.
Pada saat masuk rumah sakit perbedaaan tekanan darah sistolik/diastolik antara kehamilan normal dan preeklmpsia berat preterm tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (123,2/74,8 ± 7,5 / 7,1 VS 192,4/107,1 ± 12,6 / 7,2 ; p = 0,22/0,99 ), tetapi antara kehamilan normal dan preeklmpsia berat fullterm dijumpai perbedaan yang bermakna (123,2/74,8 ± 7,5 / 7,1 VS 196,4/107,1 ± 17,4 / 6,1; p <0,001). Sedangkan bila dibandingkan antara kehamilan preeklamsia berat preterm dan fullterm tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p = 0,22/1,0).
Pada 2-4 jam pemberian MgSO4 perbedaan rerata tekanan darah antara kehamilan preeklamsia preterm dengan preeklamsia fullterm tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p=0,57/0,56).
Pada 1 jam setelah lepasnya plasenta perbedaan tekanan darah antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat preterm dijumpai perbedaan yang bermakna (121,6/72,8 ± 5,5 /7,4VS 168,2 / 95,0 ± 14,0 / 6,7 mmHg ; p < 0,001 ), denikian juga antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat fullterm (121,6/72,8 ± 5,5 /7 ,4 VS 171,3/98,0 ± 11,3/
4,1 mmHg; p < 0,001 ). Tetapi bila dibandingkan antara kehamilan preeklamsiaberat preterm dan fullterm tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p=0,47/0,30).
Pada 24 jam post partum perbedaan rerata tekanan darah antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat preterm dijumpai perbedaan yang bermakna (122,8/74,8 ± 7,4 / 5,1 VS 157,3/ 88,2 ± 12,0 / 5,0 mmHg ; p < 0,001 ), demikian juga antara kehamilan normal dengan preeklamsia berat fullterm (122,8/74,8 ± 7,4 / 5,1 VS 158,6/90,0 ± 10,3 / 5,5 mmHg ; p
< 0,001). Tetapi bila dibandingkan antara kehamilan preeklamsia berat preterm dan fullterm tidak dijumpai perbedaan yang bermakna (p=0,80/0,58).
Kurva ANOVA di bawah ini menunjukkan perbedaan kadar VCAM-1 pada saat datang ke rumah sakit, satu jam setelah plasenta lahir, dan 24 jam post partum pada pasien dengan hamil normal, pasien preeklamsia dengan kehamilan preterm dan fullterm.
Gambar 16 Distribusi kadar mean sVCAM-1saat masuk rumah sakit, satu jam setelah plasenta lahir, dan 24 jam post partum pada kehamilan normal dan preeklamsia (preterm dan fullterm).
BAB V PEMBAHASAN
Kurva Anova di atas menunjukkan terdapat peningkatan kadar V-CAM pada pasien preeklamsia berat, baik pada kehamilan preterm maupun fullterm, dibandingkan pada kehamilan normal.Hal inisesuai dengan teori bahwa pada preeklamsia berat terdapat aktivasi sel endotel sehingga terjadi inflamasi sistemik yang menyebabkan peningkatan kadar V-CAM. Endotel juga berperan dalam sistem fibrinolisis melalui pelepasan tissue plasminogen activator (tPA) yang akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Namun endotel juga mensintesis plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1) yang berfungsi menghambat tPA. Jika endotel mengalami gangguan oleh berbagai hal seperti shear stress hemodinamik, stress oksidatif maupun paparan dengan sitokin inflamasi dan hiperkolesterolemia, maka fungsi pengatur menjadi abnormal dan disebut disfungsi endotel.
Dari berbagai teori yang dikemukakan pada saat ini, yang menyelidiki faktor penyebab preeklamsiaa, namun penyebabnya belum diketahui dengan pasti. Demikian juga insiden penyakit ini yang bervariasi di seluruh dunia. Beberapa teori yang banyak dianut adalah: (1) teori kelainan vaskularisasi plasenta; (2) teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel; (3) teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin;
(4) teori adaptasi kardiovaskuler; (5) teori defisiensi genetik; (6) teori defisiensi gizi; (7) teori inflamasi.
Pada teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endoteldijelaskan bahwa pada kerusakan endotel, menyebabkan berbagai patofisiologi terjadinya gejala-gejala pada preeklamsia, seperti pada pembuluh darah, kerusakan endotel menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga terjadinya hipertensi. Pada ginjal, fungsi renal akan meningkat dikarenakan kerusakan endotel sehingga filtrasi glomerulus terganggu dan menyebabkan proteinuria. Kerusakan endotel tersebut mengeluarkan faktor-faktor pro dan anti inflammasi sebagai contoh VCAM-1 yang merupakan faktor pro inflammasi.
Pada keadaan ini terjadi ketidakseimbangan substansi vasoaktif sehingga dapat terjadi hipertensi. Disfungsi endotel juga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat sehingga menyebabkan edema dan proteinuria. Jika terjadi disfungsi endotel maka pada permukaan endotel akan diekspresikan molekul adhesi. seperti vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) dan intercellular cell adhesion molecule-1 (ICAM-1).
Bahkan Fotis (2012), menyebutkan V-CAM dapat digunakan sebagai prediktor akan timbulnya preeklamsiaa.
VCAM-1 adalah molekul adhesi sel dan anggota dariimunoglobulin superfamili. VCAM-1 memiliki struktur rantai tunggalglikoprotein dan berfungsi sebagai reseptor transmembran pada membran sel endotel vaskular. VCAM-1hadir pada sejumlah aktivasi sel, termasuk aktivasi sel endotel. Peningkatan konsentrasi VCAM-1 mencerminkan ekspresi peningkatan molekul ini pada permukaan endotel. Ekspresi VCAM-1 pada sel telah diatur,setidaknya sebagian oleh beberapa pengaruh lingkungan
mikro,seperti perubahan konsentrasi sitokin. Sebagai contoh,ekspresi VCAM-1 pada sel endotel yang diinduksi oleh antarinterleukin-1, interleukin-4, tumor necrosis factor, dan interferongamma. VCAM-1 penting untuk merekrut leukosit menuju lokasi peradangan karena mediasi adhesi limfosit, monosit, dan eosinofil pada endotel. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tingkat sirkulasi VCAM-1 meningkat secara signifikan pada preeklampsia berat dibandingkan dengan preeklampsia ringan dan kehamilan normal.
Heyl, Handt, dan Reister di Universitas Aachen Jerman juga melakukan penelitian dan mendapatkan perbedaan kadar VCAM-1 pada pasien preeklamsia dan kehamilan normal, dimana mereka mendapatkan kadar VCAM-1 pada preeklamsiaa 825,2 ng/ml dan pada kehamilan normal 384,0 ng/ml dengan nilai statistik menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna (p<0,001). Penelitian lain dilakukan oleh Higgins JR, Papayianni A dan Brady HR di Sekolah Kedokteran Havard. Mereka mendapatkan kadar VCAM-1 pada preeklamsiaa sebesar 900 ng/ml dan kadar pada kehamilan normal 560 ng/ml dengan perhitungan secara statistik menunjukkan perbedaan yang sangat bermakna (p<0,001). Lyall F dkk mendapatkan peningkatan kadar serum molekul perekat sel pada penderita preeklamsiaa sebesar 841,9 ng/ml dibandingkan kehamilan normal 560,2 ng/ml dengan p<0,001. Menurut Krauss, Azab, Dietrich et al, 1997 mendapatkan perbedaan kadar VCAM-1 pada pasien preeklamsia dan kehamilan normal, dimana mereka mendapatkan kadar VCAM-1 pada preeklamsiaa 1201 ng/ml dan pada kehamilan normal 715 ng/ml
Penelitian-penelitian tersebut hanya membedakan kadar V-CAM antara pasien kehamilan normal dan preeklamsiaa, tanpa membedakan kadar V-CAM saat pasien datang, setelah plasenta lahir, maupun 24 jam post partum. Penelitian-penelitian tersebut juga tidak membedakan kehamilan preterm dan fullterm. Oleh karena itu, pada penelitian ini tampak kadar V-CAM yang menunjukkan penurunan sejak plasenta lahir, dan bahkan menunjukkan perbedaan pada kehamilan preeklamsiaa preterm dan fullterm. Dari kurva Anova pada penelitian ini, tampak kadar V-CAM pada pasien preeklamsiaa dengan kehamilan preterm sempat meningkat pada saatsatu jam setelah plasenta lahir, namun turun lebih banyak 24 post partum.Oleh karena itu, pemeriksaan kadar sVCAM-1 sebagai faktor resiko disfungsi endotel pada pertengahan trimester kehamilan sangat disarankan.
Pada penelitian ini seluruh pasien preeklamsia berat diberikan terapi MgSO4 untuk mencegah kejang (eklamsia). Pengunaan magnesium sulfat parenteral untuk pengobatan eklampsia pertama kali dilakukan oleh Horn tahun 1906 dengan penyuntikan secara intrathekal.
Rissmann tahun 1916 memberikan secara subkutan, Fisher tahun 1916 memberikan secara infus sebanyak 250 ml larutan 2% dan Von Miltner (1920) memberikan secara gabungan suntikan subkutan dan intramuskuler.
Eastman dan Steptoe melaporkan pada tahun 1945 mengenai pengunaan megnesium sulfat pada eklampsia dengan dosis 10 gram di ikuti tiap 6 jam dengan dosis 5 gram. Setelah mengunakannya untuk 1200
kasus preeklampsia dan eklampsia, Eastman menyatakan bahwa magnesium sulfat merupakan obat tunggal yang paling ampuh pada preeklampsia berat. Selain mencegah kejang obat ini tidak menghambat persalinan.
Sejak tahun 1951, Pritchard mempelajari penggunaan magnesium sulfat sebagai pengobatan tunggal pada preeklampsia. Selama 3 tahun terdapat 211 penderita preeklampsia dan eklampsia yang diobati dengan magnesium sulfat dan dilaporkan hanya 1 kematian ibu, sedangkan kamatian perinatal sebesar 10%.
Zuspan pada tahun 1966 melaporkan 69 kasus eklampsia yang dirawat sejak tahun 1956 dengan pengobatan magnesium sulfat secara tetes kontinyu dengan dosis 1 gram/jam dilaporkan 2 kematian ibu (2,9%) yang terjadi 4 minggu pasca persalinan yang disebabkan kelainan sebagai akibat eklampsia.
Suplementasi magnesium berupa pemberian oral magnesium aspartate hidrochloride selama kehamilan untuk menurunkan insiden preeklampsia telah diteliti oleh Sibai dkk. Walaupun terjadi peningkatan kadar magnesium dalam plasma darah, hasil analisa menunjukan tidak ada perbedaan bermakna dalam hal insiden preeclampsia.
Sampai saat ini magnesium sulfat merupakan obat yang terpakai banyak untuk pengobatan preeklampsia dan eklampsia di Amerika Serikat.Di Indonesia sendiri pengunaan magnesium sulfat pada penderita preeklampsia dan eklampsia sudah cukup lama dan pada saat KOGI VI tahun 1985 di Ujung Pandang oleh Satgas Gestosis POGI ditetapkan
magnesium sulfat merupakan satu-satunya obat yang dipakai untuk pengobatan preeklamsia dan eklamsia.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN