Selama periode Januari 2007 sampai dengan Mei 2007 telah dilakukan penelitiansecara cross sectional dengan memeriksa kadar PCT pada 13 orang penderita sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif RSUP H.Adam Malik Medan yang bekerjasama dengan Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU / RSUP H.Adam Malik Medan dan sebagai kontrol 9 orang normal.
Pada awalnya populasi penelitian sebanyak 25 orang dengan perincian 16 orang penderita sepsis dan 9 orang kontrol normal. Dari 16 orang penderita sepsis ini, 3 orang dikeluarkan dari penelitian karena tidak memenuhi persyaratan berdasarkan kriteria eksklusi (Hb < 5 gr/dl). Semua populasi sepsis memenuhi kriteria sepsis dari ACCP dan SCCM, yaitu di diagnosa sebagai sepsis apabila dijumpai dua atau lebih dari keadaan
berikut: (1) demam (> 380 C) atau hipotermi (< 360 C), (2) takipnue (RR> 24 x
/ menit), (3) takikardia (HR > 90 x / menit), (4) leukositosis (>12.000/ L), leukopenia (<4000/ L), atau >10 % neutrofil batang, yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman. Dan didiagnosa sebagai septic shock apabila dijumpai penderita sepsis dengan hipotensi (TD sistolik
< 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari TD normal pasien) yang tidak respon dengan resusitasi cairan, bersama dengan disfungsi organ.29,30
Dari 13 orang penderita sepsis didapati:
• 3 orang memenuhi 3 kriteria sepsis yaitu:
RR > 24 x/menit, HR > 90 x/menit dan Leukosit >12.000/ L.
• 2 orang memenuhi 2 kriteria sepsis, yaitu:
- 1 orang dengan RR > 24 x/menit dan HR > 90 x/menit. - 1 orang dengan HR > 90 x/menit dan temperatur < 360 C
Dari hasil penelitian didapatkan penderita sepsis 5 orang perempuan (38,5 %) dan 8 orang laki-laki (61,5%), sedangkan pada kontrol dijumpai 5 orang perempuan (55,6 %) dan 4 orang laki-laki
(44,4 %). Hasil uji statistik dengan uji Chi Square diperoleh p > 0,05 artinya sebaran sampel penderita sepsis dan kontrol antara perempuan dan laki-laki tidak beda bermakna.
Pada gambar 3 terlihat bahwa pada pasien sepsis dengan kadar PCT >10 ng/ml sebanyak 6 orang (46,2%), dan PCT > 2 ng/ml sebanyak
5 orang (38,5%), PCT > 0,5 ng/ml sebanyak 2 orang (15,4%). Pada kelompok kontrol kadar PCT semuanya < 0,5 ng/ml yaitu sebanyak
9 orang (100%).
Tabel 1. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis
Sepsis Sepsis berat Septic shock p value
PCT (ng/ml) n % n % n % >10 > 2 > 0,5 2 3 2 15,4 23,1 15,4 1 1 0 7,7 7.7 0 3 1 0 23,1 7,7 0,524 0 Jumlah 7 53,8 2 15,4 4 30,8
Ket: n ; jumlah pasien penelitian P signifikan bila ≤ 0,05 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 <.05 >0.5 >2 > 10 Kadar PCT
Gambar 3. Tingkatan kadar PCT pada populasi penelitian
Gambar 4. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5
Sepsis Sepsis berat Sepsis Shock
Tingkatan sepsis
>0.5 >2 >10
Pada tabel 1 dan gambar 4 terlihat kadar PCT >10 ng/ml pada pasien sepsis sebanyak 2 orang (15,4%), pada sepsis berat sebanyak
1 orang (7,7%) dan pada septic shock sebanyak 3 orang (23,1%). Sedangkan kadar PCT >2 ng/ml pada pasien sepsis sebanyak 3 orang (23,1%), pada sepsis berat sebanyak 1 orang (7,7%) dan pada septic shock sebanyak 1 orang (7,7%). Kadar PCT >0,5 ng/ml hanya terdapat pada pasien sepsis sebanyak 2 orang (15,4%). Hasil uji statistik dengan uji Chi Square diperoleh P > 0,05 artinya kadar PCT tidak beda bermakna antara penderita sepsis, sepsis berat dan septic shock.
Gambar 5. Perbandingan Leukosit pada kelompok sepsis dan kontrol
P<0,001
Pada gambar ini terlihat bahwa jumlah leukosit (x103/ l) pada pasien
sepsis rata-rata lebih tinggi dari kontrol normal, dimana pada kelompok sepsis Mean ± SD adalah 18,89 ± 7,40, dan pada kelompok kontrol Mean ± SD adalah 8,33 ± 1,30.
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 Leukosit
Gambar 6. Korelasi antara kadar PCT dan leukosit
PCT
Observed Linear
r = 0,588
Gambar ini menunjukkan korelasi berbanding lurus antara kadar PCT dan leukosit pada pasien sepsis dengan coefficient of correlation,
Gambar 7. Perbandingan LED pada kelompok sepsis dan kontrol
P<0,001
Gambar ini menunjukkan nilai rata-rata laju endap darah (mm/jam) dari pasien sepsis dan kelompok kontrol. Dimana pada pasien sepsis nilai LED nya secara bermakna lebih tinggi dari kelompok kontrol (p< 0,001).
0.0 2.0 4.0 6.0
Gambar 8. Korelasi antara kadar PCT dan LED
8.0 10.0 20 40 60 80 100 120 LED PCT Observed Linear r = 0,323
Gambar ini menunjukkan korelasi yang lemah antara kadar PCT dengan LED pada pasien sepsis dengan coefficient of correlation, r = 0,323 dan p= 0,281.
Gambar 9. Perbandingan Hemoglobin pada kelompok sepsis dan Kontrol
P<0,001
Gambar 9 menunjukkan perbandingan kadar hemogoblin pada pasien sepsis (9,84 ± 1,91) gr/dl dan pada kelompok kontrol (14,48 ± 1,68) gr/dl dan secara bermakna lebih rendah dibanding kontrol (p < 0,001).
Tabel 2. Korelasi kadar PCT pada penderita sepsis dengan Leukosit dan LED
Variabel (r) p NS/S
PCT-Leukosit 0,588 0,034 S*
PCT-LED 0,323 0,281 NS*
Ket : p signifikan bila ≤ 0,05 * Spearman’s rho Correlation NS/S : Non signifikan/Signifikan
Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa leukosit pada penderita sepsis berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai p < 0,05. Sedangkan LED pada penderita sepsis tidak berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai
BAB V PEMBAHASAN
Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi ditandai dengan demam, takikardia, takipnue dan leukositosis atau
leukopenia. Sepsis juga merupakan proses infeksi dan inflamasi yang
kompleks dimulai dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin, sehingga terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi komplemen dan netrofil. Proses ini mengakibatkan terjadinya disfungsi dan kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit, sehingga terjadi gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ multipel.1 Belakangan ini dikenal suatu pemeriksaan terbaru yaitu
procalcitonin yang merupakan serangkaian protein yang muncul karena proses inflamasi.1,2,3,5 Kadar PCT meningkat seiring dengan peningkatan
beratnya respon inflamasi terhadap infeksi.3
Pada gambar 3 terlihat bahwa semua pasien sepsis yang jumlahnya 13 orang (laki-laki 8 orang [61,5%] dan perempuan 5 orang [38,5%]) memiliki kadar PCT > 0,5 ng/ml, sedangkan pada kelompok kontrol kadar PCT < 0,5 ng/ml.
Nilai > 0,5 ng/ml adalah batas untuk menyatakan nilai abnormal yang artinya ada proses inflamasi dengan manifestasi sistemik yang disebabkan oleh infeksi. Peningkatan kadar PCT pada 13 orang yang menderita sepsis (PCT > 0,5 ng/ml), kemungkinan karena PCT distimulasi karena ada proses inflamasi, sehingga konsentrasinya akan meningkat pada infeksi bakteri
sistemik. Peningkatan tersebut dapat terjadi karena gagalnya proteolisis spesifik sehingga terjadi peningkatan konsentrasi dari protein precursor, dalam hal ini fragmen PCT yang merupakan precursor dari calcitonin berakumulasi dalam plasma. Stimulasi utama dari PCT adalah endotoksin dari bakteri (lipopolisakarida) dan produksi dari PCT diduga berasal dari sel neuroendokrin di jaringan paru atau usus dan sedikit dari sel-sel limfosit dan monosit. 15,19
Hasil yang sama diperoleh oleh peneliti lain terhadap pasien-pasien di ICU yang terdiri dari pasien SIRS, sepsis, sepsis berat dan septic shock yang mendapatkan kadar PCT semakin meningkat pada pasien dengan sepsis, sepsis berat dan septic shock, sedangkan pada SIRS tidak didapati
peningkatan kadar PCT.12,39,40
Pada infeksi virus tidak terjadi peningkatan kadar PCT walaupun infeksi virus yang berat, pada kasus HIV, pada infeksi cytomegalovirus maupun hepatitis B karena tidak didapati substans lipopolisakarida. Kadar PCT merupakan suatu tanda untuk membedakan antara infeksi yang disebabkan oleh bakteri dengan non bakteri.1,15,19
Pada gambar 4 terlihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna kadar PCT pada masing-masing tingkatan sepsis, hal ini berbeda dengan hasil yang diperoleh oleh FM. Brunkhorst yang mendapatkan hasil berbeda cukup signifikan pada masing-masing tingkatan sepsis. Hal ini kemungkinan karena metode pemeriksaan yang berbeda, dimana FM. Brunkhorst dan kawan-kawan memakai metode immunoluminometric assay yang hasilnya jelas sangat akurat, sedangkan pada penelitian ini memakai metode
immunokromatografi (semi kuantitatif) yang sudah ditetapkan batasan nilai berupa <0,5 ng/ml; >0,5 ng/ml ; >2 ng/ml dan
>10 ng/ml, atau juga kemungkinan karena jumlah sampel pada penelitian ini relatif sedikit.
Pada penelitian ini didapat perbedaan bermakna antara jumlah
leukosit antara pasien sepsis dan kontrol (p<0,05; gambar 5). Jumlah leukosit umumnya meningkat pada proses infeksi yang biasanya didominasi oleh sel-sel neutrofil, yang mana neutrofil tersebut merupakan barisan terdepan dari sistem pertahanan. Keadaan ini terjadi karena adanya peningkatan inflow neutrofil Marrow Storage Pool ke Marginal Granulocyte Pool dan Circulating Granulocyte Pool yang selanjutnya akan melepas neutrofil ke sirkulasi dan sebagian ke jaringan. Keadaan tersebut dipicu oleh adanya kemotaktik substance yang dilepas oleh jaringan endotel yang rusak (endothelial damage) karena proses inflamasi41,42,43.
Dari gambar 6 tampak bahwa ada korelasi yang kuat antara kadar PCT dengan leukosit (r=0,558; p=0,034), keadaan ini mencerminkan bahwa peningkatan kadar PCT dalam hal ini infeksi, selalu diikuti dengan
peningkatan jumlah leukosit.
Pada penelitian ini (gambar 7) didapat perbedaan bermakna antara LED pada kelompok sepsis dan kontrol (p<0,05). Hal ini terjadi karena proses inflamasi pada sepsis akan menimbulkan keadaan hiperglobulinemia. Selain itu juga kemungkinan peningkatan kadar LED akibat dari berkurangnya jumlah eritrosit dari keadaan normal (anemia).43
Walaupun adanya peningkatan LED, namun tidak didapati korelasi antara peningkatan kadar PCT dengan peningkatan LED (gambar 8). Hal ini kemungkinan karena peningkatan LED bisa disebabkan oleh keadaan lain diluar infeksi/sepsis, seperti pada penyakit-penyakit inflamasi, penyakit kolagen, pada paraproteinemia maupun neoplastic disease. Oleh karena itu peningkatan LED tidak spesifik untuk pasien sepsis.44,45,46
Pada gambar 9 didapati perbedaan bermakna antara kadar
Hemoglobin pada pasien sepsis dan kontrol. Pada penelitian ini 11 pasien dari 13 pasien sepsis dengan status Hb dalam kategori anemia.(menurut klasifikasi WHO: laki-laki Hb <13 gr/dl, wanita Hb <12 gr/dl). Sementara tidak ditemukan anemia pada kelompok kontrol. Selama penelitian tidak ditemukan adanya pendarahan maupun tanda-tanda proses hemolitik, oleh karena itu kemungkinan anemia pada penelitian ini disebabkan oleh penyakit-penyakit kronik (anemia chronic disease) dan anemia defisiensi. Walaupun untuk kepastian tersebut harus dilakukan pemeriksaan marker anemia.43,47,48
BAB VI