PROCALCITONIN PADA PASIEN SEPSIS
YANG TELAH MENDAPAT PERAWATAN
DI RUANG RAWAT INTENSIF
TESIS
OLEH: CUT MURZALINA
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
KATA PENGANTAR
Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang.
Dengan mengucapkan Syukur kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan Rahmat dan Hidayah Nya, sehingga saya dapat mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara dan dapat menyelesaikan karya tulis ( tesis ) ini
yang berjudul Procalcitonin Pada Pasien Sepsis Yang Telah Mendapat
Perawatan Di Ruang Rawat Intensif.
Selama saya mengikuti pendidikan, saya telah banyak mendapat
bimbingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan dari berbagai
pihak sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Untuk kesemuanya
itu, izinkanlah saya menyampaikan rasa hormat dan terimakasih saya yang
tidak terhingga kepada :
Yth. dr. Zulfikar Lubis SpPK, sebagai pembimbing saya yang telah
banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan
dorongan selama dalam pendidikan dan proses penyusunan sampai
selesainya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT
membalas semua kebaikannya.
Yth. dr. Hasanul Arifin, SpAn sebagai pembimbing II dari
Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK USU/RSUP H. Adam Malik
Medan, yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan,
ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Allah SWT membalas semua
kebaikannya.
Yth. Prof. dr. Adi Koesoema Aman SpPK-KH, FISH, Ketua
Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah menerima saya untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah
memberikan bimbingan dan pengarahan selama saya dalam pendidikan.
Yth. Prof. Dr. dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK, FISH dan dr. Ricke
Loesnihari, SpPK, sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara,
yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal
pendidikan sehingga dapat menyelesaikannya.
Yth. Prof. dr. Herman Hariman, PhD, SpPK-KH, FISH, Prof. dr. Burhanuddin Nasution KN, FISH, Prof. dr. Imam Sukiman SpPK-KH, FISH, dr. R. Ardjuna M. Burhan DMM, SpPK-K, dr. Muzahar, DMM, SpPK-K, dr. Tapisari Tambunan SpPK, dr. Farida Siregar SpPK, dr. Ulfa Mahidin SpPK, dr. Lina SpPK, dr. Ozar Sanuddin SpPK, dr. Nelly Elfrida Samosir SpPK, Alm. dr. Irfan Abdullah SpPK-KH, Alm. dr.Paulus Sembiring SpPK-K, Alm dr. Hendra Lumanauw SpPK-K, yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, arahan selama saya mengikuti
pendidikan sampai selesainya tesis ini.
Yth. Kepala Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK
Yth. Drs. Abdul Jalil Amri Arma,M Kes yang telah memberikan bimbingan, arahan dan bantuan di bidang statistik selama saya memulai
penelitian sampai selesainya tesis saya ini. Terima kasih saya ucapkan.
Tidak lupa juga saya ucapkan terimakasih kepada Elliana Ginting AMK atas bantuan dan dorongan yang diberikan kepada saya, sejak saya mulai pendidikan sampai selesainya tesis saya ini.
Seluruh teman-teman sejawat Program Studi Patologi Klinik FK USU,
dan para analis, serta pegawai yang telah memberikan bantuan dan kerja
sama yang baik selama saya mengikuti pendidikan dan semua pihak yang
tidak dapat disebutkan satu persatu.
Terimakasih yang setulus-tulusnya kepada Bapak yang tercinta dr. T. H. Makmur M. Zain, SKM. PKK dan Ibunda tercinta Hj. Cut Nurhaida yang telah membesarkan, mendidik, mendorong dan memberikan bantuan serta
selalu mendo’a kan saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Akhirnya terima kasih yang tak terhingga saya sampaikan kepada
suami tercinta Ikhwan Wahyudi, ST serta putra-putri saya yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian serta kesabaran, dan banyak
memberikan perhatian dan dorongan agar tetap bersemangat mulai sejak
mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Tak
lupa juga terima kasih saya ucapkan kepada adik-adik saya yang
Akhirul kalam, semoga kiranya tesis ini dapat bermanfaat bagi kita
semua. Semoga Allah SWT senantiasa mellimpahkan Rahmat dan
Hidayahnya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin.
Medan, September 2007
Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar……… i
Daftar isi... iv
Daftar Gambar, Tabel dan Lampiran... vi
Daftar singkatan... viii
Ringkasan... x
BAB 1. PENDAHULUAN... 1
1.1. Latar belakang... 1
1.2. Hipotesa... 3
1.3.Tujuan penelitian... 3
1.4.Manfaat penelitian... 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA……… 5
2.1. Procalcitonin... 5
2.1.1. Biosintesis dan patofisiologi procalcitonin... 5
2.1.2. Hal-hal yang mempengaruhi kadar procalcitonin... 8
2.2. Sepsis... 9
2.2.1. Epidemiologi... 11
2.2.2. Etiologi... 11
2.2.3. Patogenesis dan patofisiologi... 12
BAB 3. METODE PENELITIAN... 16
3.1. Desain penelitian... 16
3.2. Waktu dan tempat penelitian... 16
3.3. Populasi penelitian... 16
3.4. Sampel penelitian... 17
3.4.1. Persyaratan umum sampel... 17
3.4.2. Besar sampel populasi... 18
3.5. Prosedur penelitian... 18
3.5.1. Pengambilan sampel darah... 18
3.5.2. Pemeriksaan laboratorium... 19
3.5.3. Quality control……… 22
3.6. Analisa data... 23
3.7. Kerangka kerja operasional... 24
BAB 4. HASIL PENELITIAN... 25
BAB 5. PEMBAHASAN...
35
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN...
40
6.1. Kesimpulan……… 40
6.2. Saran……….
40
DAFTAR PUSTAKA………..
41DAFTAR GAMBAR, TABEL DAN LAMPIRAN
GAMBAR
Gambar 1. Skema asam amino dari procalcitonin ... 6
Gambar 2. Reaksi Imunologi PCT ………. 20
Gambar 3. Tingkatan kadar PCT pada populasi penelitian ………... 27
Gambar 4. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis ... 28
Gambar 5. Perbandingan Leukosit pada kelompok sepsis dan kontrol ... ..29
Gambar 6. Perbandingan LED pada kelompok sepsis dan kontrol……….. 30
Gambar 7. Perbandingan Hemoglobin pada kelompok sepsis dan kontrol ... 31
Gambar 8. Korelasi antara kadar PCT dan leukosit ………... 33
Gambar 9. Korelasi antara kadar PCT dan LED ………. 34
TABEL Tabel 1. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis………....27
Tabel 2. Perbedaan rata-rata leukosit dan LED pada sepsis, sepsis berat dan septic shock...29
LAMPIRAN
Lampiran 1. Status pasien………48
Lampiran 2. Data primer Pasien sepsis……….50
Lampiran 3. Data primer kontrol normal………51
Lampiran 4. Surat Persetujuan Komite Etik tentang Pelaksanaan
Penelitian Bidang Kesehatan………52
Lampiran 5. Izin Penelitian dari Rumah sakit Umum Pusat
DAFTAR SINGKATAN
AA : Asam Amino
ACCP : American College of Chest Physician
APC : Antigen Precenting Cell
BM : Berat Molekul
C1 : Complemen 1
C4 : Complemen 4
CD : Cluster Differentiation
CGRP : Calcitonin Gene-Related Peptide
CRP : C-Reaktive Protein
EDTA : Ethylenediaminetetraacetate
ICU : Intensive Care Unit
IL : Interleukin
LBP : Lipopolysacharide Binding Protein
LED : Laju Endap Darah
LPS : Lipopolisakarida
LTA : Lipotheichoid Acid
MHC : Mayor Histocompatibilitas Compleks
mRNA : messenger Ribonucleid Acid
MRSA : Methicillin-Resistant Stephylococcus Aureus
NFKB : Nuclear Factor Kappa B
PCT : Procalcitonin
RNA : Ribonucleid Acid
SCCM : Society for Critical Care Medicine
SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome
SPSS : Statistical Product and Service Solution
TCR : T Cell Receptor
TNF : Tumor Necrosis Factor
TD : Tekanan Darah
TK : Tyrosin Kinase
TLR2 : Toll Like Receptor 2
RINGKASAN
Beberapa penelitian melaporkan bahwa kadar procalcitonin (PCT)
meningkat pada pasien sepsis. Kadar PCT yang tinggi dalam darah
memprediksikan prognosa dan keparahan penyakit.
Penelitian ini dilaksanakan mulai awal Januari 2007 sampai dengan
akhir Mei 2007 dengan jumlah sampel pasien sepsis sebanyak 13 orang dan
sebagai kontrol sebanyak 9 orang normal. Penderita sepsis adalah pasien
sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif RSUP. H. Adam Malik Medan
yang memenuhi kriteria sepsis menurut “the American College of Chest
Physicians (ACCP) and the Society for Critical Care Medicine (SCCM)
Consensus Conference on Standardized Definitions of Sepsis”.
Sebanyak 6 cc darah pasien diambil melalui vena mediana cubiti,
kemudian darah dibagi dalam 2 tabung, dimana pada 1 tabung yang berisi
antikoagulan EDTA dimasukkan 3 cc darah dan segera dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dengan alat Cell Dyne® 3700, dan pada tabung kedua dimasukkan 3 cc darah tanpa antikoagulan, dipisahkan serumnya,
selanjutnya dilakukan pemeriksaan procalcitonin dengan PCT-Q, merupakan
suatu tes immunokromatografi secara semi-kuantitatif, dimana hasil assay
dibaca melalui pengamatan langsung yang membandingkan intensitas warna
dengan referensi warna yang dibuat oleh perusahaan yang menunjukkan
kadar PCT setara dengan <0,5 ng/ml, >0,5 ng/ml, >2 ng/ml dan >10 ng/ml.
Pengolahan dan analisa data dilakukan dengan menggunakan
Berdasarkan pengolahan dan analisa data diatas diperoleh hasil bahwa pada
penderita sepsis didapatkan kadar PCT >0,5 ng/ml, sedangkan pada kontrol
normal kadar PCT <0,5 ng/ml. Juga didapatkan kadar PCT >10 ng/ml
sebanyak 6 orang, PCT >2 ng/ml sebanyak 5 orang dan PCT >0,5 ng/ml
sebanyak 2 orang. Peningkatan kadar PCT menunjukkan aktivitas penyakit
yang berkelanjutan, sedangkan penurunan kadar PCT menunjukkan
menurunnya reaksi inflamasi dan terjadi penyembuhan infeksi.
Kadar leukosit pada pasien sepsis meningkat secara bermakna
dibandingkan kontrol normal [(18,89 ± 7,403) x 103/ mm3 vs (8,33 ± 1,30) x
103/ mm3, p < 0,05]. Demikian pula laju endap darah (LED) pada pasien
sepsis meningkat secara bermakna dibandingkan kontrol normal [(70,77 ±
31,09) mm/jam vs (13,89 ± 10,45) mm/jam, p < 0,05]. Juga dijumpai bahwa
leukosit pada pasien sepsis berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai p <
0,05, sedangkan LED pada penderita sepsis tidak berkorelasi dengan kadar
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Telah lama diketahui beberapa tes laboratorium yang dapat digunakan
untuk mengetahui adanya proses-proses inflamasi seperti jumlah lekosit, laju
endap darah, C-reaktif protein (CRP), Tumor necrosis factor dan Interleukin
1 dan 6. Akan tetapi tes-tes tersebut tidaklah terlalu spesifik, karena itu sulit
sekali membedakan diagnosa antara systemic inflammatory respons
syndrome (SIRS) dan sepsis pada pasien-pasien di ruang rawat intensif
dalam waktu yang cepat, karena harus menunggu hasil kultur darah selama
beberapa hari, sementara pasien harus mendapat pengobatan yang tepat
dalam waktu segera dan hasil kultur darah positif bisa juga karena faktor
kontaminasi dan hasil kultur darah negatif belum tentu menyingkirkan
sepsis.1,2,3,4
Oleh karena pengukuran secara klinis dan laboratorium yang kurang
sensitif dan spesifik, diperlukan tes yang dapat membedakan antara inflamasi
karena infeksi dan inflamasi karena non infeksi. Akhir-akhir ini telah
dikembangkan tes baru untuk mendeteksi inflamasi karena infeksi yaitu
procalcitonin (PCT). Tes ini banyak dipakai untuk membedakan antara SIRS
dan sepsis.
Procalcitonin merupakan pemeriksaan yang dapat menegakkan
diagnosa infeksi bakteri akut. Selain itu pemeriksaan ini dapat pula digunakan
Procalcitonin dikenal sebagai protein yang dirangsang oleh inflamasi
sejak tahun 1993. Sejak saat itu banyak penelitian yang menunjukkan
peningkatan protein ini pada plasma yang berhubungan dengan infeksi berat,
sepsis dan septic shock. PCT juga dapat membantu dalam differential
diagnosa penyakit infeksi atau bukan, menilai keparahan sepsis dan juga
respon dari pengobatan.2,7,8
Pemeriksaan PCT sangat bermanfaat dan lebih baik dari marker
inflamasi lainnya, seperti Tumor necrosis factor , Interleukin 6, Interleukin 1
dan CRP dalam hal memprediksi prognosis pada pasien penyakit kritis.9,10
Pengukuran PCT secara berkala dapat digunakan untuk memonitor
perjalanan penyakit dan sebagai tindak lanjut (monitoring) dari terapi pada
semua infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Peningkatan nilai PCT atau nilai
yang tetap konsisten tinggi menunjukkan aktivitas penyakit yang
berkelanjutan. Penurunan nilai PCT menunjukkan menurunnya reaksi
inflamasi dan terjadi penyembuhan infeksi. 9,10
Canan Balci dkk, pada tahun 2002 melakukan penelitian tentang
penggunaan PCT untuk diagnosis sepsis yang dilakukan pada ruang rawat
intensif. Mereka mendapatkan bahwa procalcitonin merupakan parameter
diagnostik yang paling akurat untuk membedakan antara SIRS dan sepsis,
dan PCT dapat membantu dalam monitoring pasien yang sakit berat.5
Infeksi berat dan sepsis merupakan penyebab yang tersering
kesakitan dan kematian di ruang rawat intensif. Infeksi dan sepsis biasanya
bersamaan dengan tanda klinis dan tanda laboratorium seperti perubahan
inflamasi juga terdapat pada pasien pankreatitis, trauma yang luas dan luka
bakar tanpa komplikasi infeksi. 3,7,11,12,13
1.2. Perumusan masalah
Apakah ada peningkatan kadar PCT pada penderita sepsis ?
1.3. Hipotesa
Adanya peningkatan kadar PCT pada penderita sepsis.
1.4. Tujuan penelitian
1. Untuk mengetahui kadar PCT pada penderita sepsis.
2. Untuk mendeteksi lebih awal infeksi sistemik yang disebabkan
oleh infeksi bakteri.
1.5. Manfaat penelitian
Dengan dilakukan pemeriksaan kadar PCT dan didapatkan kadar PCT
yang meningkat dapat menandakan adanya sepsis, sehingga
diagnosis dan penatalaksanaan penyakit menjadi lebih cepat dan
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Procalcitonin
2.1.1. Biosintesis dan patofisiologi Procalcitonin
Procalcitonin pertama kali diidentifikasi dari sel medullary tiroid
carcinoma. PCT adalah protein yang terdiri dari 116 asam amino (AA)
dengan BM ± 13 kDa, yang dikode dengan gen Calc-I yang terletak pada
kromosom 11 dan diproduksi pada sel C kelenjar tiroid sebagai prohormon
dari calcitonin.3,5,7,14,15,16,17,18
Gen Calc-I menghasilkan dua transkripsi yang berbeda oleh
tissue-spesific alternative splicing. Yang pertama, didapat dari exon 1-4 dari 6 exon
yang merupakan kode untuk prePCT, adalah sebuah rantai peptide yang
terdiri dari 141 asam amino dimana memiliki sebuah rantai peptide yang
terdiri dari 25 asam amino signal hidrophobik. Pada sel C kelenjar tiroid,
proses proteolitik menghasilkan sebuah fragmen N-terminal (57 AA),
calcitonin (32 AA) dan katacalcin (21 AA). Kehadiran sinyal peptide membuat
PCT disekresikan secara intak setelah glikosilasi oleh sel lain. Transkrip yang
kedua di potong secara terpilih yang mengandung exon 1,2,3,5,6 dan
merupakan kode untuk Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), dimana
CGRP diekspresikan secara luas pada saraf diotak, pembuluh darah dan
saluran cerna. CGRP ini mempunyai peranan dalam immunomodulasi,
Gbr.1. Skema asam amino dari procalcitonin dikutip dari 1
Peningkatan nilai PCT pada tiroidektomi yang sepsis, menjelaskan
bahwa tiroid C cell bukanlah satu-satunya tempat asal PCT. PCT,
mensekresikan semua produk-produk biosintetik pathway dan telah dideteksi
dalam homogenates small cell carcinoma pada paru manusia. PCT mRNA
diekspresikan pada sel mononuklear darah perifer manusia dan
bermacam-macam sitokin proinflamatory dan lipopolisakarida mempunyai efek stimulasi.
Sekitar 1/3 dari limfosit dan monosit manusia yang tidak di stimulasi
mengandung protein PCT yang dapat didemonstrasikan secara imunologi,
keadaan ini di picu oleh lipopolisakarida bakteri, tetapi monosit dari pasien
dengan septik shock memperlihatkan nilai basal yang meningkat dan
peningkatan kadar PCT yang di stimulasi oleh lipopolisakarida. 3,7,14,15,19
Pada infeksi bakteri yang berat atau sepsis, proteolisis spesifik gagal
fragmen PCT yang berakumulasi dalam plasma. Asal mula sintesis PCT yang
dirangsang oleh inflamasi belum diketahui dengan jelas saat ini. Sel-sel
neuroendokrin di paru atau usus saat ini dianggap sumber utama PCT,
karena pasien-pasien dengan tiroidektomi total tetap mampu menghasilkan
PCT pada keadaan sepsis.15,19
Produksi plasma PCT dapat diinduksi dari manusia sehat dengan
injeksi lipopolisakarida (LPS) dalam jumlah yang rendah. Peninggian
konsentrasi PCT, pertama kali terdeteksi 2 jam sesudah injeksi endotoksin
dan dalam waktu 6 hingga 8 jam kadar PCT akan meningkat dan mencapai
plateu dalam waktu ± 12 jam. Setelah 2-3 hari, kadar PCT akan kembali
normal. Induksi yang spesifik dan cepat oleh stimulus yang adekuat akan
menimbulkan produksi yang tinggi dari PCT pada pasien dengan infeksi
bakteri berat atau sepsis. Keadaan ini memperlihatkan patofisiologi PCT
pada respon imun akut. 4,21,22,23,24
Pada orang sehat PCT diubah dan tidak ada sisa yang bebas ke aliran
darah, karna itu kadar PCT tidak terdeteksi (< 0,1 ng/ml). Tetapi selama
infeksi berat yang bermanifestasi sistemik, kadar PCT dapat meningkat
hingga melebihi 100 ng/ml. Berbeda dengan waktu paruh calcitonin yang
hanya 10 menit, PCT memiliki waktu paruh yang panjang yaitu 25-30 jam.3,7
2.1.2. Hal-hal yang mempengaruhi kadar Procalcitonin.
Kadar PCT sangat stabil baik secara in vivo atau ex vivo walaupun
pada suhu ruangan. Juga terhadap pembekuan dan pencairan tidak
sampel arteri dan vena juga tidak berbeda. Tidak ada perbedaan konsentrasi
PCT dalam sampel serum dan plasma dengan anti koagulan yang berbeda,
perbedaan yang signifikan hanya pada plasma lithium-heparin.
Bagaimanapun, perbedaan ini sangat kecil dengan rata-rata perbedaan <
8%. Selain itu, kehilangan konsentrasi PCT sehubungan dengan
penyimpanan pada suhu 250 C juga rendah. Walau setelah 24 jam
penyimpanan pada temperatur ruangan, hanya 12,4% (mean) dari
konsentrasi sebenarnya yang hilang dan sebanyak 6,3% (mean) yang hilang
pada suhu 40C. Penyimpanan pada suhu ruangan lebih disarankan.
Persentase kerusakan konsentrasi PCT pada suhu 250 C dan 40 C adalah
sama untuk kadar yang tinggi (PCT > 8 ng/ml) dan kadar yang rendah (PCT <
8 ng/ml).25
Konsentrasi PCT berhubungan dengan ringan atau beratnya infeksi,
tetapi tidak dipengaruhi oleh tipe kuman. Namun demikian, kadar PCT
tertinggi dijumpai pada pasien infeksi jamur, khususnya infeksi aspergillus.
Pada infeksi jamur lokal seperti kandidiasis mukosa mulut, kadar PCT berada
dalam batas normal. Rata-rata kadar PCT tidak dapat dibedakan secara
signifikan pada pasien yang diinfeksi oleh bakteri atau jamur yang berbeda.
Kadar PCT menurun pada pasien yang berhasil (membaik) diterapi dengan
antibiotik atau anti jamur yang efektif.26,27
Anna Fernandez L dkk, tahun 2003, melakukan penelitian tentang PCT
pada pediatrik di Emergency Departments untuk diagnosis awal pada infant
yang febril dengan infeksi bakteri. Mereka mendapatkan bahwa PCT
department dan juga digunakan untuk deteksi awal pada infeksi jika demam
kurang dari 12 jam.28
2.2. SEPSIS
Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi,
dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga
terjadi aktivasi proses inflamasi. Sepsis ditandai dengan perubahan
temperatur tubuh, perubahan jumlah lekosit, tachycardia dan tachypnea.
Sedangkan sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau
disfungsi organ atau hipoperfusi organ.29
Pada tahun 1992, menurut The American College of Chest Physician
(ACCP) and The Society for Critical Care Medicine (SCCM) Consensus
Conference on Standardized Definitions of Sepsis, telah mempublikasikan
suatu konsensus dengan definisi baru dan kriteria diagnosis untuk sepsis dan
keadaan-keadaan yang berkaitan dan menetapkan kriteria Systemic
Inflammatory Response Syndrome (SIRS), sepsis berat dan septic shock
dibawah ini:
- Bakteremia : adanya bakteri dalam darah, yang dibuktikan dengan
kultur darah positif.
- SIRS : respon tubuh terhadap inflamasi sistemik, ditandai dua
atau lebih keadaan berikut:
1. Suhu > 380 C atau < 360 C
2. Takikardia (HR > 90 kali/menit)
4. Lekosit darah > 12.000/ L, < 4.000/ L atau neutrofil
batang > 10%
- Sepsis : SIRS yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman.
- Sepsis berat : sepsis yang disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi
Atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oliguria dan
penurunan kesadaran.
- Septic shock : sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan
resusitasi cairan secara adekuat, bersama dengan
disfungsi organ.
- Hipotensi : tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau berkurang 40
mmHg dari tekanan darah normal pasien.
- Multiple Organ Dysfunction Syndrome:
Disfungsi dari satu organ atau lebih, memerlukan
Intervensi untuk mempertahankan homeostasis. 29,30
Internasional Sepsis Definitions Conference pada tahun 2001
menambahkan beberapa kriteria diagnosis baru untuk sepsis. Rekomendasi
yang utama adalah implementasi sistem PIRO yaitu penetapan predisposisi,
insult infection (keadaan infeksi), respon fisiologis dan organ disfunction.31,32
2.2.1. Epidemiologi
Sepsis dalam 20 tahun terakhir meningkat di Amerika Serikat, di
perkirakan jumlah kasus sepsis 400.000 – 500.000 setiap tahunnya.29 Data
di Amerika Serikat menunjukkan pada tahun 1979 tercatat 164.000 kasus
kasus (240,4/100.000 populasi) sehingga terjadi peningkatan insiden per
tahun 8,7%.33 Sepsis merupakan penyebab terbanyak kematian di ruang
rawat intensif pada seluruh dunia dengan angka mortality 20% untuk sepsis,
40% sepsis berat dan > 60% septic shock. Di Amerika Serikat, sepsis
merupakan penyebab kematian utama pada pasien jantung yang dirawat di
Intensive care unit (ICU).34
2.2.2. Etiologi
Infeksi pada sepsis dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif atau
gram positif. Selama periode 1979 – 2000 di Amerika Serikat angka sepsis
terus meningkat sampai 13,7% per tahun. Dari 51% hasil biakan kuman yang
tumbuh, 52,1% diantaranya adalah gram positif, 37,5% gram negatif, 4,7%
polimikrobial, 4,6% jamur dan 1% bakteri anaerob. Infeksi bakteri gram positif
terus meningkat disebabkan oleh peningkatan infeksi nosokomial dari
berbagai sumber seperti kateterisasi atau terapi imunosupresif. Hal ini
ditunjukkan dari meningkatnya kasus MRSA (Methicillin-Resistant
Staphylococcus Aureus) dari 29% menjadi 45%. Infeksi terutama terjadi pada
saluran nafas (40-44%), diikuti oleh infeksi saluran genitourinarius (9-18%)
dan infeksi intra abdominal (9-14%).35
2.2.3. Patogenesis dan patofisiologi
Perbedaan stadium pada sepsis merupakan suatu kesinambungan,
dalam beberapa hari atau bahkan hanya beberapa jam setelah masuk rumah
sakit.36
Sepsis umumnya dimulai dengan infeksi lokal, dimana bakteri masuk
kedalam aliran darah secara langsung menyebabkan bakteremia atau bisa
juga berproliferasi secara lokal dan melepaskan toksin kedalam aliran darah.
Toksin ini bisa muncul dari komponen struktur bakteri (contohnya,
endotoksin, teichoic acid antigen) atau bisa juga sebagai eksotoksin dimana
protein-protein disintesa dan dilepaskan oleh bakteri. Endotoksin yang
dimaksud adalah lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada bakteri gram
negatif. Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan
sepsis.8,36
Pada bakteri gram negatif, dinding sel terdiri dari 3 lapisan yaitu
membran luar, periplasma dan membran dalam. Lipopolisakarida terdapat
pada membran luar dinding sel, yang terdiri dari 3 bagian: antigen O, core
dan lipid A. Antigen O adalah polimer yang tersusun dari 4-5 monosakarida,
salah satu ujung dari rantainya terpapar pada permukaaan bakteri, ujung
lainnya berikatan dengan core. Core berikatan dengan
lipid A. Lipid A merupakan fosfolipid dengan basis glukosamin. Lipid A
berikatan dengan membran luar dinding sel pada gugus asil yang bersifat
hidrofobik. Lipid A merupakan bagian LPS yang bersifat toksik, dimana gugus
fosfat pada posisi C1 dan C4 menentukan toksisitasnya. Struktur core pada
LPS berbeda pada setiap spesies bakteri. Core LPS pada E.coli berbeda
Injeksi LPS pada hewan percobaan dan manusia menimbulkan tanda
dan gejala demam, hipotensi dan pelepasan mediator inflamasi. Monosit atau
makrofag, netrofil dan sel endotel berperan dalam respon terhadap infeksi
dan mempunyai reseptor terhadap endotoksin. Suatu protein di dalam plasma
dikenal dengan lipopolysacharide bindingprotein (LBP), dengan berat
molekul 55 kDa dan disintesis oleh hepatosit berperan penting dalam
metabolisme LPS. LBP terdapat dalam 2 bentuk, bentuk terlarut dan dalam
ikatan dengan reseptor LPS yaitu CD14.36,37
Bila LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor
inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan
dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga
mempercepat ikatan dengan CD14 di permukaan sel maupun CD14 terlarut.
Selanjutnya kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler
melalui nuklear factor kappa B (NFkB), tyrosin kinase (TK), protein kinase C
(PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin
oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi
intrasel melalui toll like resceptor-2
(TLR2).36,37
Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri yang
merupakan induktor sitokin adalah lipotheichoic acid (LTA) dan peptidoglikan
(PG). LTA merupakan polimer gliserol dan fosfat, berikatan dengan membran
sel monosit pada gugus asil di reseptor LTA (reseptor scavenger tipe 1).
Mekanisme transduksi sinyal intrasel LTA masih belum jelas. Peptidoglikan
silang peptida. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa PG dapat
menginduksi produksi sitokin pada monosit dengan ikatan pada CD14.
Mekanisme transduksi sinyal intrasel PG juga belum diketahui.36,37
Pada infeksi Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes
dapat terjadi sindrom renjatan toksik (toxic shock syndrome/TSS).
Mekanisme yang berperan adalah diproduksinya eksotoksin yang bersifat
superantigen. Pada keadaan normal antigen akan diproses oleh antigen
presenting cells (APC) dan membentuk kompleks histokompatibilitas mayor
(MHC) tipe II dan dipresentasikan pada reseptor sel T (T cellresceptor /TCR).
Superantigen akan secara langsung membentuk kompleks dengan MHC dan
TCR sehingga terjadi proliferasi sel T dan produksi sitokin yang berlebih.36,37
2.2.4. Peran mediator inflamasi pada sepsis
Mediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan host terhadap
infeksi dan invasi mikroorganisme. Immunitas host bereaksi dengan
melepaskan protein endogen, aktivasi sel sehingga mikroorganisme dapat
dibunuh, sel-sel yang rusak dibersihkan dan terjadi perbaikan jaringan.37
Pada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi yang
berlebih. Mediator inflamasi ini mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun
sistemik, mengaktivasi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan
sel lainnya; aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen, sistem
koagulasi dan fibrinolisis; pelepasan proteinase dan mediator lipid, oksigen
dan nitrogen radikal. Selain mediator yang bersifat proinflamasi, dilepaskan
reseptor sitokin terlarut, protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai
hormon.37
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain penelitian
Penelitian ini dilakukan secara cross sectional study.
3.2. Waktu dan tempat penelitian
Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP. H.
Adam Malik Medan, mulai Januari 2007 sampai dengan Mei 2007, bekerja
sama dengan Departemen Anestesiologi dan Reanimasi FK USU/RSUP H.
Adam Malik Medan.
3.3. Populasi penelitian
Pasien-pasien rawat inap di ruang rawat intensif RSUP H. Adam
Malik Medan yang memenuhi kriteria sepsis dari The American College
of Chest Physicians (ACCP) and the Society for Critical Care Medicine
(SCCM) Consensus Conference on Standardized Definitions ofSepsis,
dimana didiagnosa sepsis apabila dijumpai dua atau lebih dari keadaan
berikut, yang dibuktikan atau diduga penyebabnya kuman yaitu:
1. Demam (> 380C) atau hipotermi (< 360C)
2. Takipnue (RR > 24x/menit)
3. Takikardia (HR > 90x/menit)
4. Leukositosis (> 12.000/ L), leukopenia (< 4000/ L), atau > 10%
Didiagnosa septic shock jika dijumpai penderita sepsis dengan hipotensi
(TD sistolik < 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari TD normal pasien)
meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat, bersama
dengan disfungsi organ.
3.4. Subyek Penelitian
Subyek penelitian adalah pasien rawat inap di ruang rawat intensif
RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria sepsis. Sebagai
kelompok kontrol diambil orang sehat. Disesuaikan (matching) antara jenis
kelamin dan umur.
3.5. Sampel penelitian
3.5.1. Persyaratan umum sampel
3.5.1.1. Kriteria inklusi:
1. Pasien yang dimasukkan dalam penelitian adalah penderita
sepsis atau septicshock yang telah didiagnosa oleh Dept.
Anestesiologi dan Reanimasi yang dirawat di ruang rawat intensif
RSUP H. Adam Malik Medan, sesuai dengan kriteria “The
American College of Chest Physicians (ACCP) and the Society
for Critical Care Medicine (SCCM) Consensus Conference on
Standardized Definitions of Sepsis”.
3.5.1.2. Kriteria eksklusi:
1. Sepsis dengan Hb < 5 g/dl
3. Sepsis dengan Carcinoma Thyroid
4. Infeksi jamur
Semua kriteria eksklusi akan mempengaruhi kadar PCT, dimana akan
meningkatkan kadar PCT.
3.5.2. Besar sampel populasi
Besar sampel ditentukan secara non probability sampling yaitu dengan
Quota sampling sebanyak 25 sampel dengan pertimbangan jumlah dalam
satu kit PCT hanya 25 buah dimana 13 pasien sepsis untuk kasus dan 9
orang untuk kontrol. Pengambilan sampel populasi dilakukan dengan cara
consecutive sampling.
3.6. Prosedur pemeriksaan
3.6.1. Pengambilan sampel darah
Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti dengan terlebih dahulu
dilakukan tindakan aseptik dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering.
Pengambilan darah sebanyak 6 cc dilakukan dengan menggunakan
dispossible syringe 10 cc yang dibagi atas 2 bagian:
1. 3 cc darah dengan antikoagulan EDTA untuk pemeriksaan darah
lengkap
2. 3 cc darah tanpa antikoagulan dan diambil serumnya untuk
pemeriksaan PCT
Pengambilan sampel darah dilakukan tanpa memperdulikan hari
diambil sampel darahnya dalam waktu 24 jam. Dan pada saat pengambilan
sampel darah, pasien dalam posisi berbaring.
3.6.2. Pemeriksaan Laboratorium
Pada mulanya pengukuran PCT hanya dimungkinkan di laboratorium
khusus, dimana hasil tes diperoleh jauh lebih lama. Belakangan ini, sebuah
point of care test, sebuah solid phase immunoassay BRAHMS Diagnostica
Gmbh, Henningsdorf, Germany, PCT-Q, merupakan tes immunokromatografi
secara semi-kuantitatif one step solid phase untuk mendeteksi PCT. PCT-Q
ini dapat diukur secara cepat dimanapun, tanpa bantuan teknis atau alat yang
rumit. Hasil dari serum atau plasma dapat secara langsung dibaca dengan
perbandingan skala warna setelah inkubasi selama 30 menit dan tidak
memerlukan kalibrasi.
Poliklonal antibodi anti-calcitonin yang berasal dari domba diikat pada
solid phase dan sebuah monoclonal gold-conjugated anti-catacalcin antibodi
yang berasal dari tikus digunakan sebagai tracer dalam phase soluble. Serum
atau plasma dari sampel akan melarutkan antibodi tracer ketika dicampur
pada area tes . Baik plasma atau serum dapat digunakan dengan assay ini.
Antigen-antibodi kompleks menjadi terlihat ketika terikat pada anti-calcitonin
antibodi yang tidak bergerak pada area tes, akan terlihat garis warna merah
pada konsentrasi diatas 0,5 ng/ml. Densitas warna sejalan dengan
konsentrasi PCT dalam sampel dan dapat dibandingkan dengan skala
berikut:
- kategori II : ≥ 0,5 ng/ml - < 2 ng/ml
- kategori III : ≥ 2 ng/ml - < 10 ng/ml
- kategori IV : ≥ 10 ng/ml
Penutup assay yang kedap udara dibuka hanya sesaat sebelum di gunakan,
karena variasi kelembaban udara pada setiap ruangan bisa mempengaruhi
hasil tes.2,38
Antibodi Anti calcitonin Antigen Kompleks antigen antibodi
Gbr 2. Reaksi immunologi PCT
• Darah dengan antikoagulan EDTA segera dilakukan pemeriksaan
darah lengkap dan morfologi darah tepi. Pemeriksaan darah
lengkap dilakukan dengan alat Cell Dyne® 3700 dan morfologi darah tepi diidentifikasi dari blood film dengan pewarnaan Giemsa.
Pemeriksaan Laju Endap Darah dilakukan dengan cara
Westergren.
• Darah tanpa antikoagulan dibiarkan membeku pada suhu ruangan,
selanjutnya disentrifuge dengan kecepatan 1500 g selama 15 menit
dan dipisahkan serumnya. Kemudian dilakukan pemeriksaan PCT.
Waktu penetesan dimulai harus dicatat. Setelah inkubasi 30 menit hasil tes
dibaca, garis kontrol berwarna merah tua menandakan sistem tes berjalan
dengan baik, dan bila tidak berwarna menandakan tidak valid. Secara umum
hasil tes tidak boleh dibaca lebih dari 45 menit setelah penetesan sampel.
Kadar PCT yang tinggi (10 ng/ml) menunjukkan intensitas warna maksimal
setelah 30 menit penetesan sampel. Pada konsentrasi PCT yang lebih
rendah (≤ 2 ng/ml), intensitas maksimum muncul lebih awal, kira-kira setelah
inkubasi 25 menit. Ketika assay diinkubasi lebih lama, warna berubah dari
merah menjadi ungu setelah lebih dari 45 menit. Oleh karena itu, assay tidak
boleh dibaca 30 menit lebih awal dan 45 menit lebih lambat setelah
penetesan sampel.
Hasil assay dibaca melalui pengamatan langsung yang
membandingkan intensitas warna dengan referensi warna yang dibuat oleh
perusahaan yang menunjukkan konsentrasi PCT setara dengan
0,5 ng/ml, 2 ng/ml, dan 10 ng/ml. Hasil tes kurang dari 0,5 ng/ml
menunjukkan hasil tes yang negatif. Konsentrasi ini mendefinisikan 4 kategori
Pasien PCT (ng/ml)
Normal < 0,5
Chronic, inflammatory processes and autoimmune
diseases < 0,5
Viral infections < 0,5
Minor to moderate bacterial, local infections < 0,5
SIRS, polytrauma, burns 0,5 – 2
Severe, bacterial infection, sepsis, > 2
Multi-organ failure (frequently 10-100)
3.6.3. Quality Kontrol
Pada waktu pembacaan hasil, validitas pemeriksaan dibantu dengan
garis kontrol (control band) yang terlihat jelas.
A. Bila tidak ada garis (band) atau hanya test band yang
terlihat, maka pemeriksaan itu tidak valid dan tidak bisa
dinilai.
B. Bila hanya terlihat garis kontrol, maka pemeriksaan ini
C. Bila garis kontrol dan garis test terlihat, maka pemeriksaan
ini bermakna positif.
Rentang konsentrasi PCT ditentukan dengan membandingkan
intensitas warna dan garis test dengan garis warna di kartu referensi.
3.7. Analisa data
Pengolahan dan analisa data dilakukan dengan menggunakan
perangkat komputer.
1. Untuk melihat gambaran kadar PCT pada kelompok pasien dan kontrol
normal disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan.
2. Untuk melihat perbedaan jumlah leukosit dan LED pada pasien dan
kontrol normal digunakan analisa statistik T-independent.
3. Untuk melihat gambaran proporsi kadar PCT berdasarkan tingkatan
sepsis digunakan analisa statistik Chi-Square
4. Untuk melihat perbedaan rata-rata jumlah leukosit dan LED
5. Untuk melihat korelasi antara variabel leukosit dan laju endap darah
dengan kadar PCT pada pasien sepsis digunakan analisa statistik
Spearman’s rho correlation test.
Dikatakan signifikan bila p< 0,05.
3.8. Kerangka kerja operasional
Pasien Sepsis Kriteria inklusi berdasarkan kriteria ACCP Dan SCCM
Kriteria eksklusi : Sepsis dengan: - Hb < 5 g/dl
- pancreatitis - Ca thyroid Pemeriksaan: - infeksi jamur
- PCT
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Selama periode Januari 2007 sampai dengan Mei 2007 telah
dilakukan penelitiansecara cross sectional dengan memeriksa kadar PCT
pada 13 orang penderita sepsis yang dirawat di ruang rawat intensif RSUP
H.Adam Malik Medan yang bekerjasama dengan Departemen Anestesiologi
dan Reanimasi FK-USU / RSUP H.Adam Malik Medan dan sebagai kontrol 9
orang normal.
Pada awalnya populasi penelitian sebanyak 25 orang dengan
perincian 16 orang penderita sepsis dan 9 orang kontrol normal. Dari 16
orang penderita sepsis ini, 3 orang dikeluarkan dari penelitian karena tidak
memenuhi persyaratan berdasarkan kriteria eksklusi (Hb < 5 gr/dl). Semua
populasi sepsis memenuhi kriteria sepsis dari ACCP dan SCCM, yaitu di
diagnosa sebagai sepsis apabila dijumpai dua atau lebih dari keadaan
berikut: (1) demam (> 380 C) atau hipotermi (< 360 C), (2) takipnue (RR> 24 x
/ menit), (3) takikardia (HR > 90 x / menit), (4) leukositosis (>12.000/ L),
leukopenia (<4000/ L), atau >10 % neutrofil batang, yang dibuktikan atau
diduga penyebabnya kuman. Dan didiagnosa sebagai septic shock apabila
dijumpai penderita sepsis dengan hipotensi (TD sistolik
< 90 mmHg atau berkurang 40 mmHg dari TD normal pasien) yang tidak
respon dengan resusitasi cairan, bersama dengan disfungsi organ.29,30
Dari 13 orang penderita sepsis didapati:
• 3 orang memenuhi 3 kriteria sepsis yaitu:
RR > 24 x/menit, HR > 90 x/menit dan Leukosit >12.000/ L.
• 2 orang memenuhi 2 kriteria sepsis, yaitu:
- 1 orang dengan RR > 24 x/menit dan HR > 90 x/menit.
- 1 orang dengan HR > 90 x/menit dan temperatur < 360 C
Dari hasil penelitian didapatkan penderita sepsis 5 orang perempuan
(38,5 %) dan 8 orang laki-laki (61,5%), sedangkan pada kontrol dijumpai 5
orang perempuan (55,6 %) dan 4 orang laki-laki
(44,4 %). Hasil uji statistik dengan uji Chi Square diperoleh p > 0,05 artinya
sebaran sampel penderita sepsis dan kontrol antara perempuan dan laki-laki
Pada gambar 3 terlihat bahwa pada pasien sepsis dengan kadar PCT
>10 ng/ml sebanyak 6 orang (46,2%), dan PCT > 2 ng/ml sebanyak
5 orang (38,5%), PCT > 0,5 ng/ml sebanyak 2 orang (15,4%). Pada kelompok
kontrol kadar PCT semuanya < 0,5 ng/ml yaitu sebanyak
9 orang (100%).
Tabel 1. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis
Sepsis Sepsis berat Septic shock p value
Ket: n ; jumlah pasien penelitian P signifikan bila ≤ 0,05
Gambar 4. Kadar PCT dengan tingkatan sepsis
Pada tabel 1 dan gambar 4 terlihat kadar PCT >10 ng/ml pada pasien
sepsis sebanyak 2 orang (15,4%), pada sepsis berat sebanyak
1 orang (7,7%) dan pada septic shock sebanyak 3 orang (23,1%). Sedangkan
kadar PCT >2 ng/ml pada pasien sepsis sebanyak 3 orang (23,1%), pada
sepsis berat sebanyak 1 orang (7,7%) dan pada septic shock sebanyak 1
orang (7,7%). Kadar PCT >0,5 ng/ml hanya terdapat pada pasien sepsis
sebanyak 2 orang (15,4%). Hasil uji statistik dengan uji Chi Square diperoleh
P > 0,05 artinya kadar PCT tidak beda bermakna antara penderita sepsis,
Gambar 5. Perbandingan Leukosit pada kelompok sepsis dan kontrol
P<0,001
Pada gambar ini terlihat bahwa jumlah leukosit (x103/ l) pada pasien
sepsis rata-rata lebih tinggi dari kontrol normal, dimana pada kelompok
sepsis Mean ± SD adalah 18,89 ± 7,40, dan pada kelompok kontrol Mean ±
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0
5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0
Leukosit
Gambar 6. Korelasi antara kadar PCT dan leukosit
PCT
Observed Linear
r = 0,588
Gambar ini menunjukkan korelasi berbanding lurus antara kadar PCT
dan leukosit pada pasien sepsis dengan coefficient of correlation,
Gambar 7. Perbandingan LED pada kelompok sepsis dan kontrol
P<0,001
Gambar ini menunjukkan nilai rata-rata laju endap darah (mm/jam)
dari pasien sepsis dan kelompok kontrol. Dimana pada pasien sepsis nilai
0.0 2.0 4.0 6.0
Gambar 8. Korelasi antara kadar PCT dan LED
8.0 10.0
20 40 60 80 100 120
LED
PCT
Observed Linear
r = 0,323
Gambar ini menunjukkan korelasi yang lemah antara kadar PCT
dengan LED pada pasien sepsis dengan coefficient of correlation,
Gambar 9. Perbandingan Hemoglobin pada kelompok sepsis dan Kontrol
P<0,001
Gambar 9 menunjukkan perbandingan kadar hemogoblin pada pasien
sepsis (9,84 ± 1,91) gr/dl dan pada kelompok kontrol (14,48 ± 1,68) gr/dl dan
secara bermakna lebih rendah dibanding kontrol (p < 0,001).
Tabel 2. Korelasi kadar PCT pada penderita sepsis dengan Leukosit dan LED
Variabel (r) p NS/S
PCT-Leukosit 0,588 0,034 S*
PCT-LED 0,323 0,281 NS*
Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa leukosit pada penderita sepsis
berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai p < 0,05. Sedangkan LED pada
penderita sepsis tidak berkorelasi dengan kadar PCT dengan nilai
BAB V PEMBAHASAN
Sepsis merupakan suatu respon inflamasi sistemik terhadap infeksi
ditandai dengan demam, takikardia, takipnue dan leukositosis atau
leukopenia. Sepsis juga merupakan proses infeksi dan inflamasi yang
kompleks dimulai dengan rangsangan endotoksin atau eksotoksin, sehingga
terjadi aktivasi makrofag, sekresi berbagai sitokin dan mediator, aktivasi
komplemen dan netrofil. Proses ini mengakibatkan terjadinya disfungsi dan
kerusakan endotel, aktivasi sistem koagulasi dan trombosit, sehingga terjadi
gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi/kegagalan organ
multipel.1 Belakangan ini dikenal suatu pemeriksaan terbaru yaitu
procalcitonin yang merupakan serangkaian protein yang muncul karena
proses inflamasi.1,2,3,5 Kadar PCT meningkat seiring dengan peningkatan
beratnya respon inflamasi terhadap infeksi.3
Pada gambar 3 terlihat bahwa semua pasien sepsis yang jumlahnya
13 orang (laki-laki 8 orang [61,5%] dan perempuan 5 orang [38,5%]) memiliki
kadar PCT > 0,5 ng/ml, sedangkan pada kelompok kontrol kadar PCT < 0,5
ng/ml.
Nilai > 0,5 ng/ml adalah batas untuk menyatakan nilai abnormal yang
artinya ada proses inflamasi dengan manifestasi sistemik yang disebabkan
oleh infeksi. Peningkatan kadar PCT pada 13 orang yang menderita sepsis
(PCT > 0,5 ng/ml), kemungkinan karena PCT distimulasi karena ada proses
sistemik. Peningkatan tersebut dapat terjadi karena gagalnya proteolisis
spesifik sehingga terjadi peningkatan konsentrasi dari protein precursor,
dalam hal ini fragmen PCT yang merupakan precursor dari calcitonin
berakumulasi dalam plasma. Stimulasi utama dari PCT adalah endotoksin
dari bakteri (lipopolisakarida) dan produksi dari PCT diduga berasal dari sel
neuroendokrin di jaringan paru atau usus dan sedikit dari sel-sel limfosit dan
monosit. 15,19
Hasil yang sama diperoleh oleh peneliti lain terhadap pasien-pasien di
ICU yang terdiri dari pasien SIRS, sepsis, sepsis berat dan septic shock yang
mendapatkan kadar PCT semakin meningkat pada pasien dengan sepsis,
sepsis berat dan septic shock, sedangkan pada SIRS tidak didapati
peningkatan kadar PCT.12,39,40
Pada infeksi virus tidak terjadi peningkatan kadar PCT walaupun
infeksi virus yang berat, pada kasus HIV, pada infeksi cytomegalovirus
maupun hepatitis B karena tidak didapati substans lipopolisakarida. Kadar
PCT merupakan suatu tanda untuk membedakan antara infeksi yang
disebabkan oleh bakteri dengan non bakteri.1,15,19
Pada gambar 4 terlihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna kadar
PCT pada masing-masing tingkatan sepsis, hal ini berbeda dengan hasil
yang diperoleh oleh FM. Brunkhorst yang mendapatkan hasil berbeda cukup
signifikan pada masing-masing tingkatan sepsis. Hal ini kemungkinan karena
metode pemeriksaan yang berbeda, dimana FM. Brunkhorst dan
kawan-kawan memakai metode immunoluminometric assay yang hasilnya jelas
immunokromatografi (semi kuantitatif) yang sudah ditetapkan batasan nilai
berupa <0,5 ng/ml; >0,5 ng/ml ; >2 ng/ml dan
>10 ng/ml, atau juga kemungkinan karena jumlah sampel pada penelitian ini
relatif sedikit.
Pada penelitian ini didapat perbedaan bermakna antara jumlah
leukosit antara pasien sepsis dan kontrol (p<0,05; gambar 5). Jumlah leukosit
umumnya meningkat pada proses infeksi yang biasanya didominasi oleh
sel-sel neutrofil, yang mana neutrofil tersebut merupakan barisan terdepan dari
sistem pertahanan. Keadaan ini terjadi karena adanya peningkatan inflow
neutrofil Marrow Storage Pool ke Marginal Granulocyte Pool dan Circulating
Granulocyte Pool yang selanjutnya akan melepas neutrofil ke sirkulasi dan
sebagian ke jaringan. Keadaan tersebut dipicu oleh adanya kemotaktik
substance yang dilepas oleh jaringan endotel yang rusak (endothelial
damage) karena proses inflamasi41,42,43.
Dari gambar 6 tampak bahwa ada korelasi yang kuat antara kadar
PCT dengan leukosit (r=0,558; p=0,034), keadaan ini mencerminkan bahwa
peningkatan kadar PCT dalam hal ini infeksi, selalu diikuti dengan
peningkatan jumlah leukosit.
Pada penelitian ini (gambar 7) didapat perbedaan bermakna antara
LED pada kelompok sepsis dan kontrol (p<0,05). Hal ini terjadi karena proses
inflamasi pada sepsis akan menimbulkan keadaan hiperglobulinemia. Selain
itu juga kemungkinan peningkatan kadar LED akibat dari berkurangnya
Walaupun adanya peningkatan LED, namun tidak didapati korelasi
antara peningkatan kadar PCT dengan peningkatan LED (gambar 8). Hal ini
kemungkinan karena peningkatan LED bisa disebabkan oleh keadaan lain
diluar infeksi/sepsis, seperti pada penyakit-penyakit inflamasi, penyakit
kolagen, pada paraproteinemia maupun neoplastic disease. Oleh karena itu
peningkatan LED tidak spesifik untuk pasien sepsis.44,45,46
Pada gambar 9 didapati perbedaan bermakna antara kadar
Hemoglobin pada pasien sepsis dan kontrol. Pada penelitian ini 11 pasien
dari 13 pasien sepsis dengan status Hb dalam kategori anemia.(menurut
klasifikasi WHO: laki-laki Hb <13 gr/dl, wanita Hb <12 gr/dl). Sementara tidak
ditemukan anemia pada kelompok kontrol. Selama penelitian tidak ditemukan
adanya pendarahan maupun tanda-tanda proses hemolitik, oleh karena itu
kemungkinan anemia pada penelitian ini disebabkan oleh penyakit-penyakit
kronik (anemia chronic disease) dan anemia defisiensi. Walaupun untuk
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
1. Pada pasien sepsis dijumpai peningkatan kadar PCT yang
bermakna dibandingkan dengan kontrol normal.
2. Penelitian ini membuktikan bahwa kadar PCT hanya meningkat pada
penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri akut secara sistemik.
3. Terdapat perbedaan bermakna pada leukosit dan LED pada
Kelompok sepsis dengan kontrol.
4. Peningkatan kadar PCT dapat dijadikan untuk menegakkan diagnosa
sepsis secara dini dan untuk menilai keparahan penyakit.
6.2 Saran
1. Perlu dilakukan penelitian cross sectional yang lebih lanjut tentang kadar PCT dengan jumlah sampel yang lebih banyak.
2. Perlu dilakukan pemeriksaan kadar PCT pada penderita sepsis agar
DAFTAR PUSTAKA
1. Pohan HT, Pemeriksaan Procalcitonin untuk Diagnosis Infeksi Berat,
dalam. Pohan HT, Widodo D editor, Penyakit Infeksi. Jakarta: FKUI;
2004. hal: 32-9
2. Meisner M, Brunkhorst FM, Reith H, Schmidt J, et al. Clinical
Experiences with a New Semi-Quantitative Solid Phase Immunoassay
for Rapid Measurement of Procalcitonin. Clin Chem Lab Med, 2000; 38
(10): 989-95
3. Vienna. Procalcitonin- a New Marker of The Systemic Inflammatory
Response to Infections. Klinik Fur Anasthesiaologie und Intensiv
Therapie Jena, Germany. April 2, 2000
4. Simon L, Gauvin F, Amre DK, et al. Serum Procalcitonin and
C-Reaktive Protein Levels as Marker of Bacterial Infection : A
Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases,
2004; 39: 206 - 17
5. Balci C, Sungurtekin H, Gurses E, et al. Usefulness of Procalcitonin for
Diagnosis of Sepsis in The Intensive Care Unit. Critical Care, 2003, 7:
85-90
6. Hatherill M, Tibby SM, Sykes K, et al. Diagnostic Marker of Infection:
Comparison of Procalcitonin with C-Reaktive Protein and Leucocyte
7. O'Connor E, Venkatesh B, lipman J, et al. Procalcitonin in Critical
Illness. Critical Care and Resuscitation. 2001; 3: 236-243
8. Delevaux I, Andre M, Colombier M, et al. Can Procalcitonin
Measurement Help in Differentiating Between Bacterial Infection and
Other Kinds of Inflammatory Processes ?. Ann Rheum Dis, 2003; 62:
337 – 340.
9. Raghavan M, Marik PE. Management of Sepsis During the Early
“Golden Hours”. The Journal of Emergency Medicine, 2006, Vol 31,
No.2. pp.185- 99
10. Meisner M. Biomarkers of Sepsis : Clinically Useful ?. Current
Opinion in Critical Care, 2005, 11: 473 – 480.
11. Ugarte D, Silva E, Mercon D, et al. Procalcitonin Used a Marker of
Infection In the Intensive Care Unit. Critical Care Medicine, 1999;
27: 498-504.
12. Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, et al. Procalcitonin
For Early Diagnosis and Differentiation of SIRS, Sepsis, Severe
Sepsis, and Septic Shock. Jour. Intensive Care Med .2000 : 26;
s148-s152
13. Poulton B. Advances in the Management of Sepsis: the
Randomized Controlled Trials Behind the Surviving Sepsis
Campaign Recommendations. (review). International Journal of
14. Meisner M, Schaikowsky k, Schmidt J, et al. Procalcitonin
(PCT) – Indications for a New Diagnostic Parameter of Severe
Bacterial Infection and Sepsis in Tansplantation,
Immunosupression and Cardiac Assist Devices. In :
Cardiovascular Engineering. 1996:1;67-76
15. Whicher J, Bienvenu J, Monneret G. Procalcitonin as an Acute
Phase Marker. Ann Clin Biochem. 2001; 38: 483-493.
16. Flores Juan C, Quiros Alfredo B, Asensio J, et al. Serum
Procalcitonin in Children with Suspected Sepsis : A Comparison
with C-Reaktive Protein And Neutrophil Count. Pediatr Crit Care
Med 2003, Vol 4, no 2.
17. Rau B, Kruger CM, Schilling MK. Procalcitonin:Improved
Biochemical Severity Stratification and Post Operative Monitoring in
Severe Abdominal Inflammation and Sepsis. Langenbecks Arch
Surg, 2004; 389: 134-144.
18. Melzi Gian V, Merlini G, Finazzi S, et al. Procalcitonin Is not a
Reliable Marker for the Assessment of Severity in Acute
Pancreatitis Without Infectious Complications. Clinical Chemistry,
2000; 46: 428-430
19. Meisner M. Pathobiochemistry and Clinical Use of Procalcitonin.
Clinica Chimica Acta. 2002; 323: 17-29
20. Miller B, Berker KL. Procalcitonin: How a Hormone Became a
Marker and Mediator of Sepsis. Swiss Med WKLY.2001;131 :
21. Dandona P, Nix D, Wilson MF, et al. Procalcitonin Increase after
Endotoxin Injection in Normal Subjects. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism. 1994; 79:1605-08
22. Nylen ES, Whang KT, Snider RHJ, et al. Mortality is Increased by
Procalcitonin and Decresed by an Antiserum Reactive to PCT in
Experimental Sepsis. Crit Care Med, 1998; 26: 1001-1006
23. Reith HB, Mittelkotter U, Wagner R, et al. Procalcitonin (PCT) in
Patients with Abdominal Sepsis. Intensive Care Med. 2000; 26:
S165-S169.
24. Gendrel D, Raymond J, Coste J, et al. Comparison of Procalcitonin
with C-reaktive Protein, Interleukin 6 and Interferon-Alpha for
Differentiation of Bacterial vs Viral Infections. Pediatr Infect Dis J.
1999; 18:875-81.
25. Meisner M, Tschaikowsky K, Schabel S, et al. PCT - Influence of
Temperature, Storage, Anticoagulation and Arterial or Venous
Asservation Of Blood Samples on Procalcitonin Concentrations.
Eur J. Clin Chem. Clin Biochem, 1997;35 (8): 597-601
26. Gendrel D, Raymond J, Assicot M, et al. Measurement of
Procalcitonin Levels in Children with Bacterial or Viral
Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 1997; 24: 1240-42
27. Hammer C, Hobel G, Hamme S, et al. Diagnosis and
Monitoring of Inflammatory Events in Transplant Patients.In:Trull
Ak, Demers LM, Holt DW, et al. Biomarkers of Disease An
United Kingdom. 2002 : 474-481
28. Lopez AF, Cubells CL, Garcia JJ, Pou JF. Procalcitonin In Pediatric
Emergency Departments for the Early Diagnosis of Invasive
Bacterial Infections in Febrile Infants: Results of a Multicenter Study
and Utility of a Rapid Qualitative Test for This Marker. Pediatric
Infectious Disease Journal, 2003; 22: 895-903
29. Assicot M, Mackensen A, Petitjean S, et al. Induction of Circulating
Procalcitonin Following Intravenous Administration of Endotoxin in
Humans. Abstract International Conference on Endotoxins
Amsterdam IV. 17.5.1993
30. Balk RA. Severe Sepsis and Septic Shock, Definition,
Epidemiology and Clinical Manifestation. Crit Care Clin, 2000;16 (2)
179-92
31. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine Consensus Conference: Definitions for Sepsis and Organ
Failure and Guidelines for The Use of InnovativeTherapies in
Sepsis. Critical Care Medicine, 1992. Vol 20 no 6
32. Levy Mm, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001/SCCM/ESICM/ACCP/
ATS/SIS/International Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med, 2003; 31:1250-1256
33. Delinger RP. Surviving Sepsis Compaign Guidelines for
Management of Severe Sepsis and septic Shock. Crit Care Med,
34. Martin GS, Manino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of
Sepsis inThe United States From 1979 Through 2000, N Engl J.
Med, 2003; 348:1546-1554
35. Bloch KC. Infectious Diseases In : Mc Phee SJ, Ganong WF.
Pathophysiology of Disease. Fifth Edition. New York. P:83-84
36. Appelmelk Bj, Lynn WA.The Cause of Sepsis: Bacterial Cell
Component That Trigger the Cytokine Cascade. In: Dhainaut JF,
Thijs L, Park G, Editors, Septic Shock. London. WB Saunders
Co.2000. p. 21-39
37. Hack CE, Thijs L. Role of Inflammatory Mediators in Sepsis. In:
Dhainaut JF Thijs L, Park G, eds. Septic Shock. London.WB
Saunders Co. 2000. Page. 41-127
38. Olah A, Belagyi T, Issekutz A, et al. Value of Procalcitonin Quick
Test in The Differentiation Between Sterile and Infected Forms of
Acute Pancreatitis. Hepato-Gastroenterology 2005; 52: 243 – 245.
39. Han Yong Y, Doughty LA, Kofos D, et al. Procalcitonin Is
Persistently Increased Among Children with Poor Outcome from
Bacterial Sepsis. Pediatr Crit Care Med 2003, vol 4, No 1.
40. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al. High Serum Procalcitonin
Concentrations In Patients with Sepsis and Infection. The Lancet,
February 1993, Vol. 341. No. 8844, Page 515–518.
41. Siti Boedina Kresno. Unsur-unsur Yang Berperan Dalam Reaksi
Imunologik. Dalam :Imunologi: Diagnosis dan Prosedur
42. Siti Boedina Kresno. Darah Lengkap. Dalam: Pengantar Hematologi
Dan Imunohematologi. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 1988 :26-29.
43. Henry JB. High White Blood Cell Counts, In : Clinical Diagnosis and
Management. 19 th ed. WB. Saunders. 2003; 81
44. Ronald AS, Richard AM. Laju Endap Darah. Dalam : Tinjauan Klinis
Hasil Pemeriksaan Laboratorium, alih bahasa Brahm U, Edisi 11,
EGC, Jakarta. 2004: 62-63.
45, Isbister JP, Pittiglio D. Harmening. Interpretasi dan Pemeriksaan
Hasil Laboratorium Abnormal. Dalam : Hematologi Klinik,
alih bahasa Ronardy DH. Penerbit Hipokrates, Jakarta.
1993: 236-238
46. Tierney LM, Stephen JM, Papadakis MA. Anemia. Dalam: Diagnosis
Dan Terapi Kedokteran. Alih bahasa: Abdul Gofir. Salemba Medika
Jakarta. 2003: 63-69.
47. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Perubahan Hematologi pada
Penyakit Sistemik. Dalam : Kapita Selekta Hematologi, alih bahasa
Iyana Setiawan. Edisi 4. EGC. Jakarta. 2005. Hal: 272-273
48. Ganz T. Anemia of Chronic Disease. In : Lichtman MA, Beutler E,
Kipps TJ. ed. William s Hematology. 7th ed. New York :
Mac Graw-Hill. 2006 : 565-66.
Lampiran 1
STATUS PASIEN
No.MR :
Tanggal pemeriksaan :
1. Identitas pasien :
- Nama : Lk/Pr, Umur: Thn
- Suku/Bangsa : Agama :
- Pekerjaan :
2. Anamnesa :
- Riwayat penyakit :
- Riwayat obat-obatan :
- Rawatan hari ke :
3. Status present :
- Kesadaran :
- Nadi : x/menit
-Temperatur : 0C
-Tekanan darah : mmHg
- Pernafasan : x/menit
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Thorak :
Abdomen :
Ekstremitas :
5. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
- Hb : g/dl
- Ht : %
- LED : mm/jam
- Eritrosit : /mm3
- Lekosit : /mm3
- Trombosit : /mm3
- MCV : fl
- MCH : pg
- MCHC : g%
- Diftel :
- Morfologi :
# Eritrosit :
# Lekosit :
#Trombosit :
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS:
N a m a : Dr. Cut Murzalina
Tempat / tanggal lahir : Medan, 09 Oktober 1973
Agama : Islam
Pekerjaan :Pegawai Negeri Sipil Dosen Fakultas
Kedokteran. Universitas Syiah Kuala – NAD.
N I P : 132 233 197
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b
Alamat : Jl. Meurebo No.2 Sektor Selatan Darussalam-
NAD
KELUARGA:
S u a m i : Ikhwan Wahyudi ST
A n a k : 1. Wana Rizky Andriasta
2. Nadial Karmi
3. Dhaifina Fildzah
PENDIDIKAN:
1. SD Negeri 82 Banda Aceh Tamat tahun 1986
2. SMP Negeri 13 Darussalam Banda Aceh Tamat tahun 1989
4. Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Banda Aceh Tamat tahun
2000
5.Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan,
mulai 2 Januari 2003 s/d sekarang.
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Darussalam –
NAD dari Agustus 1997 s/d Sekarang.
2. Dosen Honor Pada Akademi Keperawatan Mona dari Januari 2001 s/d Mei
2002
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia ( IDI )
2. Anggota muda PDS-Patklin Cabang Medan
JOURNAL READING
1. Clinical pallor is useful to detect Severe Anemia in populations where
anemia is prevalent and severe
2. Salmonella sepsis caused by a plateled transfusion from a donor with a pet
snake
3. Serum leptin levels are associated with Tamoxifen – Induced steatosis
4. In vitro susceptibility of staphylococci to chlorhexidine and antibiotic
TULISAN
1. Keanekaragaman Molekuler Virus Hepatitis B di Indonesia
2. Antimicrobial Susceptibility Testing
3. Acut Myelomonocytic Leukemia
4. Sirosis Hati
5. Proteus mirabilis pada OMSK sebelum dan sesudah mastoidektomi
6. Reaksi Imunologi pada Syndroma Stevens Johnson
7. Spektrophotometer dan Filterphotometer
8. Elektroda Ion Selektif
9. Pemantapan Kualitas di Bidang Kimia Klinik
10.Derajat Kemurnian
11.Statistik Laboratorium
12.Pengelolaan Laboratorium
13.Analisa Gas Darah
14.Serum Protein Elektrophoresis
KEGIATAN ILMIAH
1. Sebagai peserta pada Workshop Leukemia di Medan Maret 2004
2. Sebagai peserta pada The 8th International Congress of the Asian Society
of Clinical Pathology and Laboratory Medicine (ASCPaLM) di Medan
Desember 2004
3. Sebagai peserta pada workshop Fibrinogen – Fibrin di Medan Desember
4. Sebagai peserta pada Simposium PDS Patklin Recent Advances HIV in
Diagnostik di Medan September 2005
5. Sebagai pembicara dan peserta pada Pertemuan Ilmiah Tahunan IV
Patologi Klinik dengan judul ; Kadar Fibrinogen pada Penderita Hipertensi
di RSUP H. Adam Malik/ RSUP Pirngadi Medan di Malang, Jawa Timur
