Penelitian ini dilakukan terhadap 24 buah sampel gigi premolar maksila, yang dilakukan restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan restorasi sandwich dengan lining dan resin komposit, penggunaan sistem matriks, dan adanya pemberian gaya (load) yang dibagi secara random ke dalam 8 kelompok: (A) restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan menggunakan lining Biodentine, menggunakan sistem matriks seksional, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi; (B) restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan menggunakan lining Biodentine, menggunakan sistem matriks sikumferensial, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi; (C) restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan lining RMGIC menggunakan sistem matriks seksional, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi; (D) restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan lining RMGIC menggunaan sistem matriks sirkumferensial, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi.
Uji kebocoran mikro dilakukan terhadap sampel untuk melihat penetrasi zat warna dengan menggunakan stereomikroskop pembesaran 20x. Hasil yang diperoleh adalah berupa penetrasi zat warna methylene blue 2% melalui tepi restorasi yang dikategorikan dalam skor kebocoran 0-3 yaitu: skor 0 tidak adanya penetrasi zat warna, skor 1 penetrasi zat warna hingga 1/2 dasar kavitas, skor 2 penetrasi zat warna ke seluruh kavitas, skor 3 penetrasi zat warna sampai ke dinding aksial.
Dari tiap kelompok diambil masing 2 sampel yang mewakili masing-masing skor celah mikro berdasarkan penetrasi zat warna.
Tabel 5.1 Skor Kebocoran Penetrasi Zat Warna Pada Tiap Kelompok
Kelompok Perlakuan N Sisi Skor kebocoran
0 1 2 3
A
Kavitas kelas II diberi lining Biodentine kemudian
kavitas kelas II diberi lining RMGIC kemudian dilakukan pada sisi bukal dan 1 sampel pada sisi palatal (Gambar 5.1 A) dan skor yang paling tinggi adalah skor 3, dengan 2 sampel pada sisi bukal dan 2 sampel pada sisi palatal (Gambar 5.1 B)
Gambar 5.1 Hasil foto stereomikroskop restorasi Kelas II konvensional pada kelompok A restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan menggunakan lining Biodentine, menggunakan sistem matriks seksional, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi
A. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok A dengan skor 0 tidak ada penetrasi zat warna pada daerah servikal
B. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok A dengan skor 3 penetrasi zat warna mencapai dinding aksial
Pada kelompok A hasil pengamatan kebocoran mikro dengan Scanning Electron Microscope (SEM) ditunjukkan oleh Gambar 5.2.
Gambar 5.2 Gambaran SEM sampel kelompok A dengan perbesaran 500x dan 1000x
2. Kelompok B diperoleh skor yang paling rendah adalah skor 0, dengan 1 sampel pada sisi bukal dan 1 sampel pada sisi palatal (Gambar 5.3) dan skor yang paling tinggi adalah skor 0, dengan 3 sampel pada sisi bukal dan 3 sampel pada sisi
A
B B
Gambar 5.3 Hasil foto stereomikroskop restorasi Kelas II konvensional pada kelompok B restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan menggunakan lining Biodentine, menggunakan sistem matriks sikumferensial, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi;
A. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok B dengan skor 0 tidak ada penetrasi zat warna pada daerah servikal
B. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok B dengan skor 3 penetrasi zat warna mencapai dinding aksial
Pada kelompok B hasil pengamatan kebocoran mikro dengan Scanning Electron Microscope (SEM) ditunjukkan oleh Gambar 5.4.
Gambar 5.4 Gambaran SEM sampel kelompok B dengan perbesaran 500x dan 1000x
3. Kelompok C diperoleh skor yang paling rendah adalah skor 1, dengan 1 sampel pada sisi bukal dan 1 sampel pada sisi palatal (Gambar 5.5). skor tertinggi adalah skor 3 dengan 2 sampel pada sisi bukal dan 2 sampel pada sisi palatal.
A B
A B
A
Gambar 5.5 Hasil foto stereomikroskop restorasi Kelas II konvensional pada kelompok C dengan restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan lining RMGIC menggunakan sistem matriks seksional, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi
A. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok C dengan skor 1 penetrasi zat warna mencapai ½ dasar kavitas
B. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok C dengan skor 3 penetrasi zat warna mencapai dinding aksial
Pada kelompok C hasil pengamatan kebocoran mikro dengan Scanning Electron Microscope (SEM) ditunjukkan oleh Gambar 5.6.
Gambar 5.6 Gambaran SEM sampel kelompok C dengan perbesaran 500x dan 1000x A
A B
4. Kelompok D diperoleh skor yang paling rendah adalah skor 1, dengan 1 sampel pada sisi bukal dan 1 sampel pada sisi palatal (Gambar 5.7)
Gambar 5.7 Hasil foto stereomikroskop restorasi Kelas II konvensional restorasi kavitas Kelas II konvensional dengan lining RMGIC menggunaan sistem matriks sirkumferensial, dan pemberian gaya (load) sesuai fungsi mastikasi.
A. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok D dengan skor 1 penetrasi zat warna ½ dasar kavitas
B. Anak panah menunjukkan foto stereomikroskop restorasi kelompok D dengan skor 3 penetrasi zat warna mencapai dinding aksial kavitas
Pada kelompok D hasil pengamatan kebocoran mikro dengan Scanning Electron Microscope (SEM) ditunjukkan oleh Gambar 5.8.
Gambar 5.8 Gambaran SEM sampel kelompok D dengan perbesaran 500x dan 1000x B
A B
Setiap sampel dalam setiap kelompok dilakukan perhitungan skor rerata antara bukal dan palatal.
Hasil pengamatan skor kebocoran mikro dengan stereomikroskop pembesaran 20x dianalisis secara non-parametrik dengan menggunakan uji statistik Kruskal-Wallis untuk melihat perbedaan diantara seluruh kelompok perlakuan terhadap kebocoran mikro berdasarkan penggunaan sistem matriks, dan penggunaan lining. Hasil uji statistik Kruskal-Wallis dapat dilihat pada Tabel 5.2, 5.3, dan 5.4.
Tabel 5.2 Hasil Uji Statistik Kruskal-Wallis terhadap kebocoran mikro berdasarkan penggunaan lining dan matriks
Tabel hasil uji beda mean berdasarkan kelompok lining dan matriks
LINING DAN
interpretasi : Ada perbedaan tetapi tidak bermakna (P >0.05)
Tabel 5.3 Hasil Uji Statistik Kruskal-Wallis terhadap kebocoran mikro berdasarkan penggunaan lining
Dari Tabel 5.2 Terlihat bahwa kebocoran mikro berdasarkan penggunaan lining Biodentine - matriks Triodent dibanding dengan lining Biodentine - matriks Greater Curve adalah berbeda dengan nilai mean masing – masing 1,83 dan 2,00 menunjukkan ada perbedaan namun tidak bermakna secara statistik (P >0,05).
Tabel 5.2 Terlihat bahwa kebocoran mikro berdasarkan penggunaan lining RMGIC - Triodent dibanding dengan lining RMGIC - Greater Curve adalah berbeda dengan nilai mean masing – masing 2,17 dan 2,33 menunjukkan ada perbedaan namun tidak bermakna secara statistic (P >0.05)
Tabel 5.4 Hasil Uji Statistik Kruskal-Wallis terhadap kebocoran mikro berdasarkan penggunaan sistem matriks
Tabel hasil uji beda mean berdasarkan kelompok matrix INTERVENSI MEAN
interpretasi : Ada perbedaan tetapi tidak bermakna (P >0.05) INTERVENSI MEAN
interpretasi : Ada perbedaan tetapi tidak bermakna (P >0.05)
Tabel 5.3 Terlihat bahwa kebocoran mikro berdasarkan penggunaan lining Biodentine dibanding lining RMGIC adalah berbeda dengan nilai mean masing – masing 1,92 dan 2,25 menunjukkan ada perbedaan namun tidak bermakna secara statistik (P >0.05)
Dari Tabel 5.4 terlihat bahwa kebocoran mikro berdasarkan penggunaan sistem matriks Triodent dibanding dengan matriks Greater Curve adalah berbeda dengan nilai mean masing – masing 2,00 dan 2,17 menunjukkan ada perbedaan namun tidak bermakna secara statistik (P >0.05).
BAB VI PEMBAHASAN
Kebocoran mikro merupakan faktor utama yang mempengaruhi umur restorasi, kebocoran karena kerusakan tepi, karies rekuren, sensitivitas paska restorasi , dan kerusakan pulpa (Raskin, 2012; Poggio,2013). Bahan restorasi resin komposit merupakan bahan restorasi yang memiliki sifat estetik dan kekuatan yang sudah memadai, tetapi masih belum memuaskan secara klinis karena mengalami keausan akibat pemakaian (tooth wear), pengerutan akibat polimerisasi, dan kebocoran mikro.
Kebocoran mikro merupakan salah satu masalah yang paling sering dijumpai pada restorasi komposit posterior, terutama pada tepi gingiva kavitas Kelas II. (Alex, 2009).
Beberapa upaya telah dilakukan untuk mengatasi kebocoran mikro, diantaranya adalah penggunaan bahan lining di atas kavitas sebelum direstorasi dengan resin komposit.
Secara teori, peletakan lining bertindak sebagai lapisan yang mampu menyerap tekanan (stress absorbing layer) dan akan mencegah stress shrinkage antar permukaan resin dan struktur gigi (Suprabha dan Simmi, 2012; Aggarwal dkk, 2014 )
Studi penetrasi zat warna merupakan teknik yang paling umum digunakan untuk mengukur kebocoran mikro secara in vitro. Teknik ini paling sering digunakan karena proses kerjanya mudah, sederhana, ekonomis, dan relatif cepat (Raju dkk., 2015). Uji kebocoran mikro secara in vitro dapat memberikan informasi yang penting tentang kinerja klinis suatu bahan restorasi, dapat terlihat pada gambaran stereo mikroskop (lampiran 11) dan gambaran scanning electron micrograph (lampiran 12)
Tabel 5.1 yang menunjukkan hasil pengamatan kebocoran mikro berdasarkan penetrasi zat warna menunjukkan bahwa penggunaan lining dengan Biodentine diperoleh skor terendah adalah 0; yaitu tidak ada kebocoran mikro. Sedangkan lining dengan menggunakan RMGIC menunjukkan skor terendah adalah 1; yaitu penetrasi
zat warna mencapai ½ dasar kavitas. Namun kedua kelompok perlakuan masing – masing diperoleh skor tertinggi yang sama yaitu skor 3.
Hasil uji statistik Kruskal-Wallis terhadap kebocoran mikro berdasarkan penggunaan matriks pada Tabel 5.3 terlihat bahwa ada perbedaan kebocoran mikro namun tidak bermakna (p>0.05), baik di dalam kelompok perlakuan lining Biodentine yang menggunakan matriks triodent maupun matriks Greater curve dibanding dengan lining RMGIC menggunakan Triodent maupun matriks Greater curve. Pengunaan bahan lining dapat memberikan beberapa manfaat, diantaranya adalah sebagai thermal insulation, chemical protection, stress buffering dan meningkatkan kualitas marginal (Chuang dkk., 2003, Soubhagya dkk., 2014; Aggarwal dkk., 2014). Oleh karena itu penggunaan bahan lining merupakan kunci utama untuk mencegah terjadinya kebocoran mikro sehingga dapat mengurangi pengerutan akibat polimerisasi resin komposit (Ruiz dan Mitra, 2006).
Dari Tabel 5.3 terlihat bahwa ada perbedaan kebocoran mikro namun tidak bermakna (p>0.05), baik di dalam kelompok perlakuan penggunaan lining Biodentine maupun RMGIC. Penelitian yang dilakukan oleh Koubi dkk., 2012 dan Raju dkk.,2015 menyatakan bahwa kebocoran mikro Biodentine lebih sedikit terjadi dibanding dengan RMGIC sebagai lining. Integritas marginal yang baik pada restorasi open sandwich menggunakan Biodentine adalah karena kemampuan kalsium silikat untuk membentuk kristal hidroksiapatit di permukaan. Terbentuknya kristal hidroksiapatit antar bahan restorasi dan dinding dentin dapat meningkatkan kemampuan kualitas sealing bahan Kalsium silikat (Koubi dkk., 2012; Raju dkk.,2015). Hal ini dapat dilihat pada gambaran SEM kelompok A (lampiran 10 hal 84). Namun menurut penelitian yang dilakukan oleh Raskin dkk., 2012 menyatakan bahwa bahwa lining menggunakan Biodentine sama baiknya dengan RMGIC.
Biodentine tidak perlu menggunakan perlakuan khusus (preliminary treatment) seperti dentine conditioning pada RMGIC dan sangat cocok digunakan sebagai dentine
substitute. Namun Biodentine memerlukan waktu lebih lama dan memerlukan tambahan kunjungan untuk restorasi akhir (Raskin dkk., 2012).
Semen ionomer kaca modifikasi resin mempunyai sifat melekat secara kimiawi pada struktur gigi dan melekat secara mikromekanis pada resin komposit, melepaskan fluorida, bersifat biokompatibilitas dan integritas tepi yang lebih baik daripada semen ionomer kaca konvensional (Alex, 2005). RMGIC cenderung dipengaruhi oleh air sebelum proses setting dan hal ini dapat menyebabkan shrinkage. Pada beberapa kasus terdapat lesi karies berada dibawah cemento enamel junction (cej), sehingga dibutuhkan bahan yang bersifat biokompatibel yang dapat memberikan perlindungan dan dapat menjaga kesehatan pulpa.
Dari hasil uji kruskal wallis (Tabel 5.4) diperoleh bahwa ada perbedaan namun tidak bermakna (p>0.05) antara kelompok yang menggunakan matriks Triodent V 3 Ring dibanding dengan kelompok yang menggunakan matriks Sirkumferensial.
Tujuan penggunaan matriks pada restorasi kelas II adalah untuk mendapatkan kontak proksimal dan memudahkan peletakan bahan. Kemampuan untuk mendapatkan kontak proksimal pada restorasi kelas II merupakan hal yang penting untuk meminimalkan impaksi makanan sehingga jaringan periodontal dapat terjaga dengan baik. Adaptasi yang buruk dapat menyebabkan margin terbuka sehingga cairan seperti saliva, enzim, air dan bakteri bisa masuk. Beberapa literatur menurut penelitian yang dilakukan Bohaty dkk.,2013 menyatakan bahwa tipe matriks maupun wedges tidak memberi pengaruh klinis pada restorasi komposit kelas II dan tidak ada kombinasi matriks maupun wedges yang dapat menghasilkan kontak proksimal yang akurat seperti gigi asli (Bohaty dkk.,2013). Namun sistem matriks seksional maupun sirkumferensial wajib digunakan untuk menghasilkan kontak interproksimal yang lebih baik dan tepi marginal yang lebih kuat (Loomans dkk., 2008).
Pergerakan mikro restorasi sepanjang dinding kavitas sebagai akibat pemberian gaya (load) dapat menyebabkan kegagalan perlekatan mekanis (mechanical bond),
yang mengarah pada kebocoran mikro. Hal ini disebabkan ketidakcocokan modulus elastisitas antara gigi dan resin komposit (Qczan., 2003).
Dari hasil penelitian ini dapat menunjukkan bahwa ada perbedaan kebocoran mikro pada restorasi Kelas II resin komposit dengan lining Biodentine dibanding dengan lining RMGIC bila dilihat dari pengamatan stereomikroskop (Lampiran 11 hal 92 – 97), namun dari hasil analisa statistik tidak ada perbedaan yang bermakna.
Demikian juga perbedaan kebocoran mikro penggunaan sistem matriks sirkumferensial dan seksional setelah diberikan gaya (load) sesuai fungsi mastikasi bila dilihat dari pengamatan stereomikroskop terlihat ada perbedaan, namun dari hasil analisa statistik tidak ada perbedaan yang bermakna.
Ada beberapa kemungkinan yang menjadi penyebab tingginya skor celah mikro pada keempat kelompok perlakuan :
1. Dalam penelitian ini satu mata bur digunakan untuk preparasi empat gigi sehingga mata bur sudah kurang tajam pada saat preparasi gigi ke-4. Panas yang terjadi akibat gesekan antara bur dengan gigi akan menyebabkan email interprismatik rusak dan kolagen pada dentin kolaps sehingga tidak dapat menerima bahan adhesif dan terjadi kebocoran mikro
2. Finishing dan polishing penelitian ini menggunakan fine, superfine diamond bur, white stone dan silicone brush bur, sehingga kualitas tekstur permukaan restorasi resin komposit masih tetap kasar. Hal ini mempermudah peresapan zat warna (methylene blue 2%) ke tepi restorasi resin komposit
3. Tekanan (load) yang diberikan pada permukaan oklusal gigi yang direstorasi dapat mempengaruhi intergritas marginal resin komposit. Dalam penelitian ini digunakan gaya (load) sesuai mastikasi normal manusia sebesar 25 kgf yang akan menghasilkan tegangan yang sebesar 39 MPa yang melebihi bond strength normal sebesar 17 MPa sehingga terjadi kebocoran mikro.
4. Faktor bahan adhesif yang digunakan adalah sistem adhesif one-step self-etch, yang mempunyai kekuatan perlekatan (bond strength) yang lebih lemah dibandingkan dengan sistem adhesif two-step total-etch. Hal ini disebabkan karena sistem adhesif one-step self-etch hanya menyebabkan smear layer lebih permeabel tanpa menghilangkannya secara keseluruhan, sedangkan etsa pada sistem adhesif two-step total-etch akan menghilangkan smear layer secara keseluruhan dan terjadi demineralisasi kristal hidroksiapatit di permukaan sehingga bahan primer dan adhesif dapat berpenetrasi ke dalam dentin yang telah di beri perlakuan etsa.
5. Penyimpanan dan perlakuan terhadap bahan adhesif selama proses pengiriman dan pendistribusian yang tidak dapat dikendalikan dapat menyebabkan terjadinya perubahan struktur pada bahan adhesif sehingga menyebabkan berkurangnya kerapatan perlekatan antara bahan restorasi dengan dinding kavitas
6. Proses thermocycling yang dilakukan pada seluruh sampel penelitian menggunakan waterbath. Pada proses thermocycling yang dilakukan pada penelitian ini, perbedaan temperatur yang ekstrim, seperti yang terjadi di dalam rongga mulut, akan menginduksi perbedaan ekspansi dan kontraksi pada bahan restorasi dan struktur gigi sehingga terjadi perkolasi cairan mulut. Thermocycling mempengaruhi infiltrasi marginal restorasi yang mempunyai koefisien linier ekspansi dan difusi thermal yang tinggi dan menghasilkan kontraksi dan ekspansi restorasi yang berbeda dengan struktur gigi, sehingga permukaan restorasi menjadi lemah.
Penelitian yang dilakukan Ozcan dkk., 2013 yang membandingkan infiltasi marginal antara kelompok yang dilakukan thermocycling dan yang tidak, diperoleh hasil bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna. Jumlah putaran thermocycling tidak mempengaruhi secara langsung terhadap peningkatan celah mikro restorasi resin komposit, baik putaran yang dilakukan sebanyak 500, 1000, 2500, maupun 5000 putaran seperti pada penelitian yang dilakukan oleh Campos dkk. (Campos dkk., 2002 cit Nunes dkk., 2005). Pada penelitian ini, karena keterbatasan alat thermocycling, maka digunakan waterbath sebagai pengganti sehingga perlakuan
yang diberikan tidak dapat sesuai dengan simulasi di dalam mulut dan proses ini mungkin dapat mempengaruhi celah mikro yang terjadi.
7. Pemotongan sampel yang dilakukan hanya melalui bagian tengah restorasi. Hal ini menyebabkan tidak dapat diamatinya kebocoran mikro yang terjadi pada sisi mesial dan distal. Penetrasi zat warna yang terjadi terpusat pada bagian tengah restorasi, karena pemotongan sampel yang hanya melewati bagian tengah restorasi sehingga menyebabkan kebocoran mikro yang dapat diamati hanya pada bagian tengah restorasi sehingga derajat kebocoran yang terlihat menjadi lebih besar 8. Kualitas marginal sealing dari bahan resin ionomer biasanya dipengaruhi oleh
interaksi karakteristik seperti adaptasi kavitas, setting shrinkage, kekuatan bonding enamel-dentine dan modulus elastisitas. Bahan RMGIC memiliki sifat viskositas yang rendah dan lebih sulit di kondensasikan sehingga adaptasi pada kavitas lebih buruk karena sulit dilakukan akses kavitas. Oleh karena itu marginal gap pada restorasi komposit dengan lining RMGIC lebih besar dibanding dengan Biodentine.