HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian Tabel 4.1 Karakteristik dasar subyek (n=30)
Variabel n % Jenis kelamin Laki-laki 15 50 Perempuan 15 50 Usia kronologis ≤60 bulan 8 26,7 >60 bulan 22 73,3 ∑ Darah transfusi ≤10.000 ml 10 33,3 >10.000 ml 20 66,7 ∑ Feritin ≤2500 ng/ml 10 33,3 >2500 ng/ml 20 66,7
Tabel 4.2 Karakteristik dasar subyek penelitian
Variabel n Mean SD Min Maks Usia kronologis 30 99.57 54.28 17.00 251.00 Usia terdiagnosis 30 23.80 20.58 3.00 72.00
∑ Darah transfusi 30 15860.83 10510.74 1700.00 38880.00
∑ Feritin 30 4422.13 3590.47 775.00 18825.00 Karakteristik dasar subyek penelitian terlihat pada tabel 4.1 dan tabel 4.2 Penelitian potong lintang ini dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNS/RSUD Dr. Moewardi Surakarta selama periode bulan Mei sampai dengan Juli 2009. Penderita talasemia sebanyak 30 orang yang memenuhi kriteria inklusi penelitian, jumlah ini memenuhi persaratan minimal besar sampel yang dibutuhkan yaitu antara 30 sampai dengan 150 orang. Jumlah subyek penelitian dengan jenis kelamin laki-laki sebanding dengan perempuan. Usia anak saat
xlviii
penelitian berkisar antara 17 bulan sampai dengan 251 bulan (20 tahun 11 bulan) dengan rerata usia 99,5 bulan (8 tahun 3 bulan). Usia kronologis 5 tahun atau kurang terdapat 8 dari 30 anak atau sebesar 26,7%. Usia saat terdiagnosis berkisar antara 3 bulan hingga 72 bulan (6 tahun), dengan rata-rata 23,8 bulan. Rata-rata jumlah darah yang telah ditransfusikan 15.860,8 ml. Anak dengan jumlah darah yang ditransfusikan 10.000 ml atau kurang sebesar 10 anak dari 30 anak atau sebesar 33,3%. Jumlah feritin berkisar 775 ng/ml hingga 18.825 ng/ml dengan rerata 4422,1 ng/ml, sedangkan feritin dengan jumlah 2500 ng/ml atau kurang sebanyak 10 anak atau sebesar 33,3%.
Tabel 4.3 Karakteristik data kontinyu subyek pada gangguan diastolik (E/A) Gangguan Diastolik (E/A)
Variabel Normal Kardiomiopati t p
n Mean SD n Mean SD
Usia kronologis 16 95,75 48,17 14 103,92 62,10 0,40 0,688
∑ Darah transfusi 16 15185,31 11683,28 14 15205,71 10291,13 0,00 0,996
∑ Feritin 16 5419,68 4524,99 14 3282,07 1583,59 1,67 0,105
Karakteristik data kontinyu subyek pada gangguan diastolik (E/A) dapat dilihat pada tabel 4.3. Terdapat 14 dari 30 anak yang menderita kardiomiopati restriktif dengan usia kronologis lebih tinggi pada anak yang kardiomiopati dibandingkan yang normal, tetapi perbedaan tersebut tidak bermakna (p=0,688). Pada anak dengan kardiomiopati restriksi jumlah darah yang ditransfusikan lebih tinggi, tetapi feritin lebih rendah dibandingkan anak yang normal. Keduanya tidak memiliki nilai yang bermakna (p>0.05).
xlix
Tabel 4.4 Karakteristik data kontinyu subyek pada gangguan sistolik (FS) Gangguan Sistolik (FS)
Variabel Normal Gangguan fungsi t p
n Mean SD n Mean SD
Usia kronologis 28 99,07 55,94 2 106,50 28,99 0.18 0,855
∑ Darah transfusi 28 15861,60 10834,35 2 5860,00 8259,00 1,27 0,214
∑ Feritin 28 4296,00 3686,99 2 6188,00 367,69 0,71 0,481
Dari tabel tersebut diatas terlihat yang menderita gangguan fungsi sistolik (FS) sebanyak 2 dari 30 anak. Perbedaan usia kronologis dan kadar feritin lebih tinggi pada anak yang mengalami gangguan fungsi FS yaitu 6188 ml vs 4296 ml, tetapi jumlah darah yang ditransfusikan lebih banyak pada anak yang tidak mengalami gangguan fungsi FS. Perbedaan rata-rata ketiganya tidak bermakna. Tabel 4.5 Korelasi antara kadar feritin dengan gangguan fungsi diastolik dan gangguan fungsi sistolik (E/A, EF, FS)
Gangguan fungsi n r p E/A 30 0,41 0,083 EF 30 0,00 0,997 FS 30 -0,03 0,844 Tabel 4.5 korelasi antara kadar feritin dengan gangguan fungsi diastolik (E/A) dan gangguan fungsi sistolik (EF, FS). Hubungan kadar feritin dengan E/A bernilai positif yang berarti semakin tinggi jumlah feritin semakin tinggi nilai E/A. Hubungan kadar feritin dengan EF bernilai 0, dan hubungan feritin dengan FS bernilai negatif. Semuanya hubungan tersebut tidak bermakna dengan nilai p>0,05.
l
Tabel 4.6 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik(E/A)
Gangguan Diastolik
Normal Kardiomiopati Total X2 p
n (%) n (%) n(%)
Kadar feritin 0,67 0.796 ≤ 2500 5 (50) 5 (50) 10 (100)
> 2500 9 (45) 11 (55) 20 (100) Total 14 (46,7) 16 (53,3) 30 (100)
Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik tampak pada tabel 4.6 dimana 10 anak mempunyai kadar feritin 2500 ng/ml atau kurang dan 50% diantaranya mengalami gangguan fungsi diastolik. Sedangkan anak dengan kadar feritin >2500 terdapat 20 orang dan 9 anak (45%) diantaranya mengalami gangguan fungsi jantung diastolik. Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik tidak bermakna (p=0.796)
Gambar 4.1 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik (EA)
li
Hubungan yang lemah antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik (EA) lebih tampak jelas pada diagram baur pada gambar 4.1 dimana nilai korelasinya sebesar R=0.002.
Tabel 4.7 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF)
Gangguan Sistolik(EF)
Normal Gangguan fungsi Total X2 p n (%) n (%) n(%) Kadar feritin - - ≤ 2500 10 (100) 0(0) 10 (100) > 2500 20 (100) 0(0) 20 (100) Total 30 (100) 0(0) 30 (100)
Pada tabel 4.7 terlihat hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF). Dari 30 anak talasemia, 10 anak mempunyai kadar feritin 2500 atau kurang, sedangkan 20 yang lain mempunyai kadar feritin lebih dari 2500. Dari kedua kelompok tidak didapatkan adanya gangguan fungsi jantung sistolik, sehingga tidak didapatkan nilai X2 maupun nilai p.
Gambar 4.2 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF)
lii
Dari gambar 4.2 diagram baur (scatter plot) tidak adanya hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF) terlihat jelas dari terlihat garis yang hampir mendatar.
Tabel 4.8 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (FS)
Gangguan Sistolik (FS)
Normal Gangguan fungsi Total X2 p
n (%) n (%) n(%) Kadar feritin 1,07 0,301 ≤ 2500 10 (100) 0(0) 10 (100) > 2500 18 (90) 2(10) 20 (100) Total 28 (93,3) 2(6,7) 30 (100)
Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik FS pada tabel 4.5 dimana 10 anak mempunyai kadar feritin 2500 ng/ml atau kurang dan semuanya tidak mengalami gangguan fungsi sistolik. Sedangkan anak dengan kadar feritin >2500 terdapat 20 orang (66,7%) dan 2 anak (6,7%) diantaranya mengalami gangguan fungsi jantung sistolik. Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik FS tersebut tidak bermakna (p=0.301)
Gambar 4.3. Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (FS)
liii
Dari gambar 4.3 diagram baur (scatter plot) hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF) terlihat jelas sangat lemah dari terlihatnya garis yang hampir mandatar dengan R=0,001.
B. Pembahasan
Penelitian ini merupakan studi potong lintang ini dilakukan di RS. Dr. Moewardi Surakarta dengan mengambil rentang waktu antara bulan Mei-Juli 2009. Sampel yang didapatkan sebanyak 30 orang. Penderita talasemia yang datang ke poliklinik RS. Dr. Moewardi anak sebanyak 30 orang. Data penelitian berasal dari kuasioner, hasil pemeriksaan laboratorium dan ekokardiografi.
Pada penelitian ini jenis kelamin laki-laki sebanding dengan perempuan. Usia anak saat penelitian berkisar antara 17 bulan sampai dengan 251 bulan (20 tahun 11 bulan) dengan rerata usia 99,5 bulan (8 tahun 3 bulan). Usia ini dibandingkan dengan penelitian sebelumnya mempunyai usia lebih rendah. Usia kronologis lebih dari 5 tahun sebanyak 22 anak. Usia saat terdiagnosis berkisar antara 3 bulan hingga 72 bulan (6 tahun), dengan rata-rata 23,8 bulan. Diharapkan dengan makin muda terdeteksi akan makin cepat penanganannya. Rata-rata jumlah darah yang telah ditransfusikan 15.860,8 ml, dengan 20 anak mempunyai jumlah transfusi darah lebih dari 10.000 ml. Rata-rata jumlah feritin 4422,1 ng/ml, dimana jumlah lebih 2500 ng/ml sebanyak 20 anak atau sebesar 66,7%. Jumlah feritin yang aman sebesar 2500 ng/dl, pada subyek penelitian rata-rata berjumlah 2 kalinya. Hal ini akan meningkatkan risiko akibat penimbunan besi di organ tubuh. Dibandingkan dengan yang normal, anak dengan kardiomiopati diastolik
liv
(kardiomiopati restriktif) mempunyai umur kronologis yang lebih tinggi, jumlah darah transfusi yang lebih banyak, tetapi jumlah feritinnya lebih sedikit, tetapi perbedaanya tidak bermakna Perbedaan pada anak dengan gangguan fungsi sistolik usia kronologis dan kadar feritin lebih tinggi, tetapi jumlah darah yang ditransfusikan lebih banyak daripada anak yang normal, akan tetapi perbedaannya juga tidak bermakna. Korelasi antara kadar feritin dengan gangguan fungsi diastolik (E/A) dan gangguan fungsi sistolik (EF, FS) semuanya tidak bermakna dengan nilai p>0,05. Keadaan ini tidak sesuai dengan teori bahwa semakin tinggi jumlah darah yang ditransfusikan akan semakin tinggi jumlah feritin yang terukur lama kelamaan akan mempengaruhi fungsi jantung. Hal ini kemungkinan karena jumlah sampel yang terlalu sedikit dan angka kepatuhan yang tinggi dalam menggunakan deferoksamin. Disamping itu feritin banyak terdapat dalam sel, dan jumlah yang bisa diukur adalah yang terdapat di dalam serum. Kadar feritin dipengaruhi dapat oleh panas, infeksi akut, inflamasi kronis, hemolisis dan eritropoesis yang tidak efektif. Kadar C-reaktive protein dapat menyingkirkan tingginya feritin karena reaksi fase akut. Feritin juga akan meningkat pada gizi buruk yang akut (Orkin, 2003; Permono, 2005). Kenaikan feritin akibat infeksi sudah terbukti pada infeksi malaria dan HIV. Dari hasil penelitian pada malaria didapat hubungan antara asupan besi, kadar hemoglobin dan parasitemia (Ngardita, 2004). Penelitian kadar feritin pada HIV terjadi peningkatan sesuai derajat penyakit akan tetapi masih dalam batas normal. Hal ini dihubungan dengan adanya infeksi dan hemokromatosis (Riera, 1994). Peningkatan kadar
lv
feritin pada talasemia yang disebabkan karena infeksi belum diketahui secara pasti.
Kelainan jantung pada talasemia mayor terutama berhubungan dengan gangguan fungsi ventrikel baik sistolik maupun diastolik. Gangguan fungsi diastolik terjadi lebih dahulu bila dibandingkan gangguan fungsi sistolik. Terlihatnya gejala gangguan fungsi diastolik jantung menunjukkan prognosis yang buruk. Terjadinya komplikasi jantung akibat timbunan besi ini sering ditemukan setelah melewati dekade pertama kehidupan dan menjadi penyebab utama kematian (Ali, Putra, 2006; Vaccari, 2002). Pada penelitian ini rata-rata usia penderita adalah 8 tahun 3 bulan, sehingga dari segi waktu belum melewati 1 dekade. Pada penelitian ini tidak didapatkan kelainan EF, sedangkan FS terdapat 2 anak diantara 30 anak yang diteliti. Hal ini disebabkan pada EF berhubungan dengan banyaknya volume darah yang dikeluarkan ventrikel saat sistolik. Keadaan ini dapat dikompensasi dengan naiknya laju jantung. Sedangkan FS lebih menggambarkan kekakuan otot jantung yang berakibat terjadinya perubahan pada ukuran ruangan ventrikel saat kontraksi.
Hasil penelitian ini juga sesuai dengan penelitian sebelumnya. Pada penelitian Renny Suwarniaty dkk. tahun 2006 didapatkan kesimpulan bahwa tidak didapatkan hubungan antara kadar serum feritin dengan gangguan fungsi ventrikel kiri pada pasien talasemia mayor yang mendapatkan transfusi secara multipel (Suwarniaty, 2007). Penelitian yang lain yang dengan kesimpulan yang sama adalah penelitian Fajar Subroto dkk. tahun 2003 yang menyatakan bahwa tidak ada hubungan antara tinggi kadar feritin dengan terjadinya disfungsi jantung.
lvi
Ashena dkk, 2007 memperoleh hasil yang sama yaitu tidak ada hubungan antara kadar feritin dengan gangguan fungsi diastolik (Ashena, 2007).
Timbunan besi merupakan salah satu faktor yang mempercepat terjadinya gagal jantung kiri, akan tetapi masih ada faktor-faktor lain yang berpengaruh (Vaccari, 2002) yaitu anemia dan miokarditis. Pada talasemia sering terjadi remodeling ventrikel kiri sebagai respon terhadap anemia, selanjutnya bila timbunan besi sudah banyak maka akan terjadi kardiomiopati restriksi, karena kekakuan miokard akibat timbunan besi. Penelitian Kremastinos, 1999 berkesimpulan terjadinya perbedaan profil imunogenetik pada pasien dengan gagal jantung kiri dengan yang tidak mengalami gagal jantung kemungkinan disebabkan perbedaan genetik pada histokompatibilitas mayor antigen /allel A, B, DR, dan DQ(Kremastinos, 1999). Gagal jantung kiri ini banyak disebabkan oleh miokarditis. Dari penelitian Economou-Peterson et al, 1998 yang meneliti tentang pengaruh apolipoprotein E ε4 allele sebagai faktor risiko terjadinya gagal ventrikel kiri. Hasilnya didapatkan bahwa semakin tinggi kadar apolipoprotein E
ε4 allele akan semakin berisiko terjadi gagal ventrikel kiri (Ecoumou-Petersen, 1998).