i
HUBUNGAN ANTARA KADAR FERITIN
DENGAN GANGGUAN FUNGSI JANTUNG DIASTOLIK DAN
SISTOLIK PADA PENDERITA TALASEMIA ANAK
TESIS
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi Kedokteran Keluarga
Minat Utama: Ilmu Biomedik
Oleh :
Retno Purwaningtyas NA S5906002
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
ii
HUBUNGAN ANTARA KADAR FERITIN
DENGAN GANGGUAN FUNGSI JANTUNG DIASTOLIK DAN SISTOLIK PADA PENDERITA TALASEMIA ANAK
iii
HUBUNGAN ANTARA KADAR FERITIN
DENGAN GANGGUAN FUNGSI JANTUNG DIASTOLIK DAN SISTOLIK PADA PENDERITA TALASEMIA ANAK
Disusun oleh: Retno Purwaningtyas
S5906002
Telah disetujui dan disahkan oleh Pembimbing
Pada Tanggal:
Nama Tanda tangan
Prof. DR. dr. B. Soebagyo, SpA (K)
NIP. 19431216 197603 1 001 ...
dr. Sri Lilijanti W, SpA (K)
NIP. 19650330 199903 2 001 ...
Surakarta, Juni 2010 Ketua Program Studi Magister Kedokteran Keluarga
iv
PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, peneliti: Nama : Retno Purwaningtyas NA
NIM : S5906002
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Hubungan antara Kadar Feritin dengan Gangguan Fungsi Jantung Diastolik dan Sistolik pada Penderita Talasemia Anak adalah betul-betul karya saya sendiri. Hal-hal yang bukan karya saya dalam tesis tersebut diberi tanda sitasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari tesis tersebut.
Surakarta, Mei 2010 Yang membuat pernyataan,
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang, hanya dengan karunia dan perkenanNyalah tesis ini dapat terselesaikan dengan baik. Tesis dengan judul ” Hubungan antara Kadar Feritin dengan Gangguan Fungsi Jantung Diastolik dan Sistolik pada Penderita Talasemia Anak” merupakan suatu persyaratan dalam menempuh studi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak dan juga untuk mencapai derajat Magister Kedokteran Keluarga.
Tesis ini terselesaikan tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pembimbing yang telah meluangkan waktu dan tenaganya, serta memberikan ilmu dengan penuh kesabaran. Untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof. DR. Dr. B. Soebagyo, SpA(K) dan dr. Sri Lilijanti Widajaja, SpA(K).
Terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. Moch. Syamsulhadi, SpKJ(K) selaku Rektor Universitas Sebelas Maret, Prof. Drs. Suranto, M.Sc, PhD, selaku Direktur Program Studi Pascasarjana Universitas Sebelas Maret, dan Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr, MM, M.Kes, PAK, selaku Ketua Program Studi Kedokteran Keluarga yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menempuh pendidikan Magister Kedokteran Keluarga pada Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.
vi
penggunaan sarana dan fasilitas di lingkungan RSUD. Dr. Moewardi Surakarta selama penelitian ini berlangsung.
Terima kasih banyak juga kami haturkan kepada Prof. DR. Harsono Salimo, dr, SpA(K) selaku ketua program Studi PPDS I Ilmu Kesehatan Anak FK UNS yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk menempuh pendidikan spesialisasi ini dan terima kasih telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret, memberikan fasilitas serta dorongan semangat.
Kepada (alm) Dr. Iskandar Zulkarnaen SpA(K) dan dr. Ganung Harsono, SpA(K) selaku Kepala Ilmu Kesehatan Anak FKUNS/RSDM kami mengucapkan banyak terima kasih telah memberikan kesempatan dan dukungan yang diberikan.
Terima kasih kami ucapkan kepada Dr. Sri Lilijanti W, SpA(K) selaku pembimbing sekaligus sebagai tenaga ahli yang melakukan ekokardiografi pada penelitian ini. Terima kasih juga kami ucapkan kepada dr. Muh. Riza, SpA.M.Kes yang telah mengijinkan kami untuk melakukan penelitian di Sub Divisi Hemato-Onkologi Anak FK-UNS/RS. Dr. Moewardi Surakarta. Kepada staf dan petugas di bagian laboratorium RSUD Dr. Moewardi Surakarta, terima kasih banyak telah membantu melakukan pengambilan sampel darah dan pemeriksaannya.
vii
keluar bagi penulis bila ada kesulitan. Kepada dr. Sri Martuti, SpA. M. Kes terima kasih yang sebesar-besarnya telah menjadi kakak tempat bertanya, berbagi ilmu dan pengalaman serta memberikan nasehat selama penulis menempuh pendidikan ini.
Penulis juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dewan Penguji Proposal dan Tesis yang telah meluangkan waktu disela-sela kesibukannya yang begitu padat, masih mau untuk meluangkan waktu memberi masukan pada tesis kami.
Kepada suami tercinta, dr. Djoni Subagio, terima kasih penulis ucapkan yang sebesar-besarnya. Doa, pengertian dan semangat terus diberikan beliau dari awal hingga terselesaikannya tesis dan program spesialisasi ini. Terima kasih juga atas kesediaanya untuk menggantikan mengasuh anak-anak selama pendidikan ini. Kepada anak-anakku tercinta Rahardian Muhammad Akbar dan Atika Maulida Inastiti, mama ucapkan banyak terima kasih atas pengertian kalian, doa dan semangat yang kalian berikan sehingga hati ini terpacu untuk memberikan yang terbaik.
viii
Kepada pakde Hardianto,Bsc dan bude Martini beserta keluarga, kami ucapkan banyak terima kasih atas kasih sayang, doa dan segala bantuan yang telah diberikan dari dulu hingga terselesaikannya pendidikan ini.
Kepada rekan senior kami, dr. Sri Wahyuni Herlinawati, SpA.M.Kes, dr Elief Rohana, SpA.M.Kes dr. Jeannette Mila Hardiani, SpA.M.Kes, dr. Putri Meneng Kusumoindiah, SpA.M.Kes, Dr. Meddy Ramadhan, SpA.M.Kes, dr. Shinta Riana, SpA.M.Kes, dr. Zusta’in dan dr. Aisyah, terima kasih atas ilmu yang diberikan.
Kepada teman seangkatan dr. Hari Wahyu Nugroho, kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bantuan, semangat untuk saling bahu-membahu, teman dikala sedih, dan bersamanya segala urusan menjadi lebih ringan.
Kepada rekan kami yang lain dr. Fadhilah Tia Nur, dr Sukmawan, dr. Imelda Panggabean, dr. AA Rikki, dr. Evi Rokhayati, dr. Diah Rahmi, dr Mas Ardi Nugroho, dr. Rifia Indriyani, dr Irdian, dr Siti Hairiah, dan dr. Maria Galuh, dr Angga, dr, Arifatus, dr. Wasis rohima, dr Melita dan rekan-rekan yang lain, kami ucapkan banyak terima kasih atas bantuannya selama ini.
ix
Kepada para supporting Staff di bagian Ilmu Kesehatan Anak dan para dokter muda kami ucapkan banyak terima kasih atas bantuannya selama ini, semoga Allah memberikan balasan kebaikan yang jauh lebih besar.
Penulis menyadari bahwa tesis ini masih banyak kekurangan, untuk itu kritik dan saran dari pembaca kami harapkan sehingga menjadi lebih sempurna. Semoga tesis ini dapat memberikan sumbangan bagi ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran anak. Amin.
Surakarta, Mei 2010
Penulis
x DAFTAR ISI
JUDUL ... ... i
LEMBAR PENGESAHAN ... ii
PERNYATAAN ... iii
KATA PENGANTAR... ... iv
DAFTAR ISI... ... ix
DAFTAR TABEL... .... xii
DAFTAR GAMBAR... xiii
DAFTAR LAMPIRAN... xiv
DAFTAR SINGKATAN... xv
ABSTRAK ... xvi
ABSTRACT .... xvii
BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah... 1
B. Rumusan masalah ... ... 3
C. Tujuan penelitian ... 3
D. Manfaat Penelitian... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA A. Talasemia ... 6
xi
2. Epidemiologi... 6
3. Patofisiologi ... 7
4. Diagnosis ... 9
5. Komplikasi ... 10
B. Feritin... 12
C. Gangguan fungsi jantung ... 13
1. Gangguan jantung anemia ... 13
2. Gangguan fungsi distolik dan sistolik... 14
D. Hubungan timbunan besi (feritin) de ngan gangguan fungsi jantung pada penderita talasemia... ... 17
E. Kerangka konsep ... 21
F. Hipotesis ... 22
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ... ... 23
A. Desain penelitian ... ... 23
B. Tempat dan waktu ... 23
C. Populasi ... 23
D. Sampel dan cara pemilihan sampel ... 23
E. Ukuran sampel ... 24
F. Identifikasi variabel ... ... 24
G. Definisi operasional variabel ... ... 24
H. Alur penelitian ... 26
xii
J. Pengolahan data ... 27
K. Izin subyek penelitian... ... 28
L. Jadwal kegiatan ... 28
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil ... 29
B. Pembahasan ... 35
C. Kelemahan Penelitian ... 38
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 40
B. Saran ... 40
C. Implikasi Penelitian ... 41
DAFTAR PUSTAKA ... ... 42
xiii
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 : Aspek klinik β thalassemia ... 8
Tabel 4.1 : Karakteristik dasar subyek (n=30) ... 29
Tabel 4.2 : Karakteristik dasar subyek penelitian ... 29
Tabel 4.3 : Karakteristik data kontinyu subyek ... 30
pada gangguan diastolik (E/A) Tabel 4.4 : Karakteristik data kontinyu subyek ... 31
pada gangguan sistolik (FS) Tabel 4.5 : Korelasi antara kadar feritin dengan ... 31
gangguan fungsi diastolik dan gangguan fungsi sistolik(E/A, EF, FS) Tabel 4.6 : Hubungan antara kadar feritin dan ... 32
gangguan fungsi diastolik(E/A) Tabel 4.7 : Hubungan antara kadar feritin dan ... 33
gangguan fungsi sistolik(EF) Tabel 4.8 : Hubungan antara kadar feritin dan ... 34 gangguan fungsi sistolik (FS)
xiv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1. Terjadinya anemia dan timbunan ... 11 besi pada talasemia mayor
Gambar 2.1. Kerangka konsep ... 21 Gambar 2.2. Alur penelitian ... 26 Gambar 4.1. Hubungan antara kadar feritin dan ... 32 gangguan fungsi diastolik (EA).
Gambar 4.2. Hubungan antara kadar feritin dan ... 33 gangguan fungsi sistolik (EF).
Gambar 4.3. Hubungan antara kadar feritin dan ... 34 gangguan fungsi sistolik (FS)
xv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Penjelasan penelitian ... 46
Lampiran 2. Formulir persetujuan mengikuti penelitian ... 47
Lampiran 3. Formulir isian penelitian ... 48
Lampiran 4. Surat izin kelayakan penelitian ... 49
Lampiran 5. Data dasar penelitian ... 50
xvi
DAFTAR SINGKATAN
α : alfa, rantai globin alfa
β : beta, rantai globin beta
γ : gamma, rantai globin gamma
δ : delta, rantai globin delta
E : gelombang E, puncak kecepatan aliran diastolik aw A : gelombang A, puncak kecepatan pengisian atrium E/A : rasio E/A
xvii ABSTRAK
Retno Purwaningtyas NA. S5906002. 2010. Hubungan antara Kadar Feritin dengan Gangguan Fungsi Jantung Diastolik dan Sistolik pada Penderita Talasemia Anak.
Tesis : Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta
Latar Belakang : Akibat transfusi pada penderita talasemia akan mengakibatkan penumpukan besi di dalam organ tubuh. Jantung akan mengalami gangguan fungsi baik diastolik maupun sistolik. Dari penelitian yang ada terdapat perbedaan pendapat antara kadar feritin dan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik. Tujuan: Penelitian ini adalah menganalisis hubungan kadar feritin dan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik.
Metoda : Penelitian potong lintang untuk menganalisis hubungan antara kadar feritin dengan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik pada penderita talasemia anak yang berobat rutin di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi Surakarta selama periode Maret-Juni 2009. Data diolah dengan SPSS 16.0. Analisis yang dilakukan dengan X2, uji t, dan korelasi bivariat untuk mengetahui pengaruh faktor-faktor tersebut. Bermakna bila p<0,05.
Hasil : Didapatkan 30 subyek penelitian, dengan 14 anak diantaranya mengalami kardiomiopati diastolik, tidak didapatkan gangguan sistolik EF dan hanya terdapat 2 anak dengan kelainan fungsi sistolik FS. Kadar feritin tidak berhubungan dengan gangguan fungsi jantung baik terhadap gangguan fungsi diastolik E/A maupun terhadap gangguan fungsi jantung sistolik EF dan FS. Dari hasil perhitungan statistik didapatkan hasil hubungan kadar feritin terhadap E/A, EF dan FS masing-masing dengan nilai p= 0,083, p=0,997 dan p=0,844.
Kesimpulan : Kadar feritin tidak berhubungan dengan gangguan fungsi jantung diastolik maupun terhadap gangguan fungsi jantung sistolik.
xviii
ABSTRACT
Retno Purwaningtyas NA. S59060002. 2010. The Correlation between Feritin Level with Diastolic and Systolic Disfunction in Thalassemia Children.
Thesis: Master Program in Family Medicine, Post-Graduate Program, Sebelas Maret University Surakarta
Background: Transfusion in thalassemia can cause iron overload in some organs. Due to this condition, it will cause disfunction on both diastolic and systolic function. There are some controversial theories about the relation between ferritin level and the heart disfunction.
Objective: To analyze relation feritin level and diastolic and systolic disfunction.
Methods: Cross-sectional study conducted to analyze the correlation between feritin level and diastolic and systolic disfunction in thalassemia children at pediatric department Moewardi General Hospital from March to June 2009. The statistical analysis using SPSS 16.0, the correlation analysis using chi square, t test and bivariat correlation.
Result: Thirty thalassemia children completed the study, 14 had cardiomyopathy diastolic (E/A), none of the subjects had disfunction of systolic ejection fraction
Conclusion: The feritin level had no correlation with both diastolic and systolic disfunction.
xix BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah
Talasemia merupakan penyakit hemolitik kronik oleh karena kelainan genetik yang diturunkan secara autosomal resesif dengan karakteristik terjadi penurunan atau pengurangan produksi rantai globin (Setianingsih,1999; Lucarelli,2005). Akibat dari rantai globin yang kurang maka akan terbentuk eritrosit yang mudah rapuh, sehingga terjadi anemia dengan berbagai macam derajatnya. Penyakit talasemia dijelaskan pertama kali oleh Cooley (1925), semula ditemukan di sekitar Laut Tengah, menyebar sampai mediteran, Afrika, Timur Tengah, India, Asia Tenggara termasuk Indonesia. Pada tahun 2003 tidak kurang dari 300.000 bayi dengan kelainan berat penyakit ini dilahirkan setiap tahun di dunia sedangkan jumlah penderita heterozigotnya tidak kurang dari 250 juta orang (Wahidiyat, 2003). Jumlah penderita talasemia mayor di Indonesia saat ini diperkirakan sekitar 8 juta orang. Di Pusat Talasemia Jakarta pada akhir bulan Maret 2007 tercatat 1264 pasien dengan 80-100 pasien baru setiap tahun (Setiabudy, 2007).
xx
penumpukan zat besi (hemosiderosis) dengan gangguan fungsi organ. Penumpukan zat besi pada jantung akan menyebabkan gangguan kontraktilitas otot jantung dan irama jantung, tergantung pada banyaknya besi yang tertimbun di serabut otot. Toksisitas besi terhadap jantung terjadi akibat penimbunan besi dalam sel miokardium dan jaringan perenkim sehingga akan menyebabkan reaksi katalisis yang membentuk hidroksi radikal bebas. Hal tersebut berakibat terjadinya peroksidasi lipid di mitokondria, lisosom dan membran sel yang akan mengakibatkan kerusakan sel, kematian jaringan serta akhirnya kerusakan organ. Timbunan besi pada otot jantung akan menimbulkan kekakuan pada otot jantung, Deposit besi pada miokardium selanjutnya akan menimbulkan gangguan fungsi ventrikel, yang dapat menimbulkan kardiomiopati dan gagal jantung yang merupakan penyebab utama kematian pada pasien talasemia mayor (Nathan, 2003).
xxi
2007). Muhammad Ali dkk. Tahun 2006 di RS Ciptomangunkusumo mendapatkan hasil berlawanan, pada talasemia mayor terjadi fungsi ventrikel kiri yang abnormal, dan tingginya kadar feritin mempengaruhi abnormalitas fungsi diastolik (Ali, 2006). Prevalensi gangguan jantung yang ditemukan di RSCM sebesar 29% (Subroto, 2003). Di seluruh dunia lebih dari 70% pasien talasemia mayor meninggal karena gagal jantung akibat timbunan besi ini (Penaell, 2006).
Sampai tahun 2008 didapatkan 45 orang penderita talasemia di Bagian Anak RS. Dr. Moewardi Surakarta, dan penelitian mengenai fungsi jantungnya belum pernah dilakukan. Penggunaan deferoksamin di RS. Dr. Moewardi Surakarta sampai saat ini belum memadai. Peneliti ingin mengetahui hubungan kadar feritin dengan gangguan fungsi jantung diastolik dan fungsi sistolik pada penderita talasemia anak di RS. Dr. Moewardi Surakarta.
B. Rumusan Masalah
Adakah hubungan antara kadar feritin dengan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik pada penderita talasemia?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Untuk menentukan hubungan antara kadar feritin dengan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik terhadap penderita talasemia di RS. Dr. Moewardi Surakarta.
2. Tujuan khusus
xxii
ii. Mengidentifikasi jumlah darah yang telah ditransfusikan dengan kadar feritin yang dapat menyebabkan gangguan fungsi jantung.
iii.Menilai gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik penderita talasemia yang secara berkala ditransfusi dan mendapatkan deferoksamin di RS. Dr. Moewardi Surakarta.
iv. Menganalisis hubungan kadar feritin terhadap gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik penderita talasemia di RS. Dr. Moewardi Surakarta.
D. Manfaat penelitian
1. Manfaat bidang akademik
i. Mendapatkan kadar feritin dan banyaknya jumlah darah yang telah ditransfusikan penderita talasemia di RS. Dr. Moewardi Surakarta
ii. Mendapatkan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik penderita talasemia di RS. Dr. Moewardi Surakarta.
iii. Mendapatkan hubungan kadar feritin terhadap gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik penderita talasemia di RS. Dr. Moewardi Surakarta. 2. Manfaat bidang pelayanan
i. Mendapatkan kadar feritin dan banyaknya jumlah darah yang telah ditransfusikan untuk dapat memprediksi gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik penderita talasemia di RS. Dr. Moewardi Surakarta. ii. Sebagai masukan untuk kebijakan dalam pemberian deferoksamin.
xxiii
xxiv BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. TALASEMIA
1. Definisi
Talasemia merupakan penyakit anemia hemolitik heriditer yang diturunkan dari kedua orang tua kepada anaknya secara resesif. Karakteristik penyakit ini terjadi penurunan atau pengurangan produksi rantai globin. Penurunan rantai β globin dikenal sebagai talasemia β, penurunan rantai α globin dikenal sebagai talasemia α. Berdasarkan tingkat keparahan klinis talasemia dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Talasemia mayor (secara klinis berat, membutuhkan transfusi)
2. Talasemia intermedia (lebih ringan, onset lebih lambat, tidak atau hanya membutuhkan sedikit transfusi)
3. Talasemia minor (tidak memberikan gejala klinis, karier heterozigot) (Weatherall, 1998; Nathan, 2003; Lichtman, 2003).
2. Epidemiologi
xxv
pasien dengan 80-100 pasien baru setiap tahun. Prevalensi gangguan jantung di RSCM sebesar 29% (Subroto, 2003). Di seluruh dunia lebih dari 70% pasien talasemia mayor meninggal karena gagal jantung akibat timbunan besi ini (Penaell, 2006).
3. Patofisiologi
Pada masa embrio terdapat Hb Gower-1 (ε 2 ζ 2), Hb Gower-2 (α 2 ζ 2), Hb Portland (ε 2 γ2). Pada janin Hb Barts ( γ 4), Hb F (α 2 γ 2). Anak/dewasa Hb A (α 2 β 2), Hb A2 (α 2 δ 2). Pada talasemia terjadi gangguan kuantitatif hemoglobinopati. Sifat hemoglobin dengan rantai tetramer tidak stabil, mudah berpresipitasi, sehingga membran eritrositnya sangat rapuh. Derajat kerapuhan berkaitan dengan jenis rantai polipeptida yaitu dengan urutan tetramer α (α 4) > γ 4> β 4 (Marengo-Rowe, 2007; Permono, 2005).
Pada anak/dewasa normal jumlah α dan β hampir sama jumlahnya, hingga rasio β/
xxvi
Tabel 1. Aspek klinik β talasemia (Weatherall, 1998; Honig, 2004)
Jenis talasemia genotip Macam Hb Berat ringan penyakit Homozygote
βo- talasemia (α.α. βo βo) 0Hb A, ↑ Hb F, Cooley’s anemia variable Hb A2
β+ talasemia (α.α β+ β+) ↓ Hb A, residual Hb F, Cooley’s anemia variable Hb A2
δβo talasemia (α.αδβoδβo) 0 Hb A, 100% Hb F, Talasemia intermedia 0 Hb A2
Hb Lepore (α.αβLepβLep) 0 Hb A, 75% Hb F, Cooley’s anemia
0 Hb A2, 25% Hb Lep Heterozygote
βo- talasemia (α.α. ββo ) ↑ HbA2, sedikit ↑ HbF Talasemia minor β+ talasemia (α.α ββ+ ) ↑ HbA2, sedikit ↑ HbF Talasemia minor δβ talasemia (α.α βδβ ) 5-20 % Hb F Talasemia minor Hb Lepore (α.αββLep) ↓ HbA2, ↑ HbF
5-10 % Hb Lepore
xxvii
- Pembuatan rantai β kurang, sebagai kompensasinya rantai γ dan δ meningkat ( Hb F ↑ atau Hb A2 ↑) tetapi kecepatan pembuatan rantai γ dan δ jauh lebih rendah, sehingga pembuatan Hb tetap akan menurun.
- Rantai α tidak berikatan dengan rantai β mengakibatkan terjadinya denaturasi dan presipitasi dalam sel yang dikenal dengan Heinz bodies (inclusion bodies) yang menyebabkan kerusakan membran sel dan menjadi lebih permeabel.
- Kelebihan rantai α dalam eritrosit menyebabkan stabilitas hem berkurang dan menyebabkan timbulnya O2 yang aktif yang mengakibatkan oksidasi Hb dan sel membran sehingga terjadi hemolisis (Weatherall, 1998; Honig, 2004). 4. Diagnosis
xxviii
meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah hingga mencapai nol. Pada pemeriksaan Hb elektroforesis akan didapatkan HbF yang meningkat. Nilai normal Hb F pada anak 0.5 – 7 persen, sedangkan pada talasemia nilai Hb F akan lebih tinggi (Nathan, 2003).
Gambaran radiologis tulang memperlihatkan medula yang lebar, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan diploe dan pada anak besar kadang terlihat brush appearance (Honig, 2004).
5. Komplikasi
xxix
Gambar 1. Terjadinya anemia dan timbunan besi pada talasemia mayor (Rund, 2005)
xxx B. FERITIN
xxxi
memperkirakan jumlah besi liver yang sebanding dengan jumlah besi di otot jantung pada penderita talasemia mayor (Penaell, 2006; Walker, 2002). Biopsi jantung tidak tepat untuk menggambarkan kadar besi di jantung karena distribusinya tidak homogen (Permono, 2005).
Penumpukan besi dapat dikurangi dengan pemberian terapi kelasi besi seperti deferoksamin, deferiprone dan deferasirox. Tujuan utama terapi kelasi besi adalah mencapai kadar feritin 500-1500 mg. Pemberian terapi kelasi besi yang adekuat dan kepatuhan pasien sangat menentukan keberhasilan terapi ini (Hoffbrand, 2001). Dosis deferoksamin yang dianjurkan adalah 20-50 mg/kg (biasanya dimulai 25 mg/kg) selama 8-10 jam, 5-7 hari per minggu, sedangkan pemberiandeferoksamin di RS Dr. Moewardi dengan dosis 20-50 mg/kg selama 6-8 jam, 5 hari dalam tiap kali transfusi.
C. GANGGUAN FUNGSI JANTUNG
1. Anemia
xxxii 2. Gangguan fungsi diastolik dan sistolik
Pada talasemia yang sering mendapatkan transfusi akan menyebabkan kardiomiopati restriksi yaitu terjadi gangguan fungsi diastolik dan sistolik adalah kelainan yang terutama berhubungan dengan kelainan fungsi ventrikel kiri.
Fungsi jantung diastolik adalah abnormalitas yang terjadi selama ventrikel kiri relaksasi dan selama pengisian (Oemar, 2005). Fungsi ini dapat dipengaruhi pada keadaan hipertensi, diabetes mielitus dan karena bertambahnya usia. Bila keadaan ini melanjut akan terjadi kardiomiopati dan gagal jantung diastolik. Gangguan fungsi jantung diastolik biasanya terjadi terlebih dahulu bila dibandingkan dengan gangguan fungsi sistolik. Sistolik yang normal bila performance, kontraktilitas dan fungsinya normal. Gangguan fungsi sistolik bisa normal meskipun sudah terjadi gagal jantung diastolik. Bila keadaan ini melanjut bisa terjadi gagal jantung (Oemar, 2005; Myung, 2002).
Diagnosis gangguan fungsi jantung dapat dibuat berdasarkan gejala klinis
xxxiii
tercermin pada elektrokardiografi. Kelainan EKG yang sering ditemukan pada talasemia mayor adalah hipertrofi ventrikel kiri, disritmia dan perlambatan konduksi atrioventrikuler (blok jantung derajat I dan II). Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) dapat mencerminkan adanya gangguan fungsi hantaran yaitu antara lain adanya hambatan konduksi atrioventrikular ( Subroto, 2003: Ali , Putra, 2006).
Pemeriksaan ekokardiografi jantung dapat lebih tepat menilai kelainan anatomis dan penurunan fungsi kontraksi jantung. Alat ini dapat digunakan untuk menilai kelainan anatomis dan penurunan fungsi jantung pada talasemia mayor (Subroto, 2003; Penaell, 2006).
Fungsi jantung dapat diukur melalui beberapa parameter untuk menentukan adanya gangguan fungsi diastolik maupun fungsi sistolik. Fungsi diastolik ventrikel kiri dan kanan diketahui dengan mengukur kecepatan maksimal pengisian ventrikel pada saat awal diastolik (the peak early diastolic flow velocity (E), kecepatan maksimal pengisian ventrikel pada saat kontraksi atrium (the peak atrial filling velocity (A), dan kecepatan rasio maksimal pengisian awal dan akhir (E/A). Pada talasemia akan terlihat gambaran restriktif, yaitu terlihat peningkatan nilai E, penurunan nilai A, serta peningkatan rasio E/A, baik di katup mitral maupun trikuspidal; hal ini mengindikasikan penurunan kemampuan diastolik ventrikel kiri dan kanan. Akibat timbunan besi di otot jantung dapat diukur ketebalan dinding posterior dan septum ventrikel (Walker, 2002).
Fungsi sistolik diketahui dengan mengukur persentase pemendekan diameter
xxxiv
shortening) adalah persentase perubahan pada dimensi rongga ventrikel kiri saat kontraksi sistolik dan merupakan parameter yang sering digunakan untuk mengekspresikan fungsi sistolik (Myung, 2002; Oemar, 2005). Fraksi pemendekan ini dihitung dari perubahan persentase diameter ventrikel kiri yang terjadi saat sistolik dengan mengukur diameter sistolik akhir dan diameter diastolik akhir menggunakan M-mode ekokardiografi. Nilai normal fraksi pemendekan adalah 28-44% (Myung, 2002). Menurut Park, pengukuran ini tidak tergantung umur dan laju jantung, tetapi tergantung dari preload dan afterload ventrikel. Pada anak dengan kardiomiopati kongestif akan terjadi penurunan fraksi pemendekan ini hingga 16±7% dari anak normal (Subroto, 2003).
xxxv
ventrikel kiri, dapat dipakai untuk memantau kelebihan besi di dalam miokardium pada tahap awal (Neufeld, 2006).
D. HUBUNGAN TIMBUNAN BESI DENGAN GANGGUAN FUNGSI
JANTUNG PADA PENDERITA TALASEMIA
Penimbunan zat besi di otot jantung terjadi gangguan irama jantung maupun kontraktilitas otot jantung yang berhubungan dengan gangguan fungsi ventrikel, yaitu terjadi kelainan diastolik dan sistolik ventrikel kiri disertai peningkatan ketebalan dinding posterior ventrikel kiri dan septum interventrikular, yang diikuti dilatasi atrium kiri dan ventrikel kanan (Subroto, 2003; Ali, 2006).
xxxvi
terjadinya kardiomiopati restriktif (Penaell, 2006). Terjadinya komplikasi jantung akibat timbunan besi ini sering ditemukan setelah melewati dekade pertama kehidupan dan menjadi penyebab utama kematian. Kelainan jantung pada talasemia mayor terutama berhubungan dengan gangguan fungsi ventrikel baik sistolik maupun diastolik. Gangguan fungsi diastolik terjadi lebih dahulu bila dibandingkan gangguan fungsi sistolik. Terlihatnya gejala gangguan fungsi diastolik jantung menunjukkan prognosis yang buruk. Pada umumnya penderita talasemia akan meninggal karena gagal jantung kongesti kurang dari satu tahun setelah timbulnya gejala gangguan jantung (Ali, 2006; Vaccari, 2002).
xxxvii
untuk menilai gangguan jantung juga dapat dipergunakan untuk menilai prognosis penderita talasemia (George, 2001; Efthimiadis, 2008). Angka harapan hidup setelah 15 tahun pada penderita talasemia mayor adalah sebesar 34% pada pasien yang mengalami restriksi dan 82% yang tidak mengalami restriksi (Efthimiadis, 2008).
Pada penelitian Kremastinos, 1995 didapatkan kesimpulan bahwa kelebihan besi akan mempercepat terjadinya restriktif ventrikuler dengan pembesaran ventrikel kanan dan penurunan fungsi jantung. Timbunan besi merupakan salah satu faktor yang mempercepat terjadinya gagal jantung kiri, akan tetapi masih ada faktor-faktor lain yang berpengaruh (Vaccari, 2002). Penelitian Kremastinos, 1999 berkesimpulan terjadinya perbedaan profil imunogenetik pada pasien dengan gagal jantung kiri dengan yang tidak mengalami gagal jantung kemungkinan disebabkan perbedaan genetik pada sistem imun (Kremastinos, 1999). Dari penelitian Economou-Peterson et al, 1998 yang meneliti tentang pengaruh apolipoprotein E ε4 allele sebagai faktor risiko terjadinya gagal ventrikel kiri. Hasilnya didapatkan bahwa semakin tinggi kadar apolipoprotein E
ε4 allele akan semakin berisiko terjadi gagal ventrikel kiri (Ecoumou-Petersen, 1998).
xxxviii
pengisian ventrikel kiri menggunakan ekokardiografi Doppler pada 32 pasien talasemia mayor yang tidak menderita gagal jantung serta mempunyai fungsi sistolik ventrikel kiri yang normal, menunjukkan adanya restriksi pengisian ventrikel kiri, baik yang mendapat terapi kelasi maupun yang tidak ( Subroto, 2003).
xl Keterangan kerangka konsep
Pada talasemia akan terjadi hemolisis dan eritropoesis yang tidak efektif sehingga akan terjadi anemia yang kronis. Kompensasi tubuh terhadap eritropoesis yang tidak efektif dengan cara meningkatkan absorbsi besi di usus. Anemia kronis membutuhkan transfusi darah berulang yang akhirnya juga akan meningkatkan kadar besi dalam darah dan jaringan. Peningkatan ini dapat diketahui dari kadar feritin yang tinggi dan berakibat terjadinya reaksi katalis dan menghasilkan radikal bebas yang akan menyebabkan peroksidasi lipid di mitokondria, lisosom, membran sel dan terjadilah kerusakan
sel dan selanjutnya terjadi gangguan organ misalnya hepar, kelanjar endokrin,
ginjal dan jantung akan terjadi akibat penimbunan besi. Gangguan jantung dikarenakan kekakuan otot jantung akibat penimbunan besi yang akan menyebabkan gangguan kontraktilitas. Pemeriksaan ekokardiografi dapat menilai gangguan kontraktilitas ini dengan mengukur nilai E, A, E/A, EF, FS. Selain pada talasemia gangguan jantung juga terjadi pada penyakit jantung bawaan (PJB), hipertensi dan DM. Peningkatan kadar feritin dapat disebabkan adanya infeksi dan dapat dikurangi dengan pemberian kelasi besi.
F. HIPOTESIS
xli BAB III
METODOLOGI PENELITIAN A. Desain penelitian
Penelitian ini merupakan studi analitik dengan pendekatan potong lintang. B. Tempat dan waktu
Penelitian dilakukan di poliklinik dan di bangsal Anak RS. Dr. Moewardi Surakarta bulan Maret-Juni 2009
C. Populasi
Populasi sasaran pada penelitian ini adalah semua penderita talasemia Populasi sumber pada penelitian ini adalah semua penderita talasemia
yang telah terdiagnosis dan mendapatkan transfusi darah rutin di bagian anak RS. Dr. Moewardi Surakarta selama bulan Maret-Juni 2009
D. Sampel dan cara pemilihan sampel
Sampel pada penelitian ini adalah semua penderita talasemia di bagian anak RS. Dr. Moewardi Surakarta dan rutin mendapatkan transfusi darah (jumlah 30 anak). Cara pengambilan sampel menggunakan total sampling.
Kriteria inklusi
Orang tua menandatangani informed concent penelitian Kriteria eksklusi
xlii E. Ukuran sampel
Ukuran sampel dihitung berdasarkan analisis multivariat jumlah subyek yang memadai berkisar antara 10 - 50 kali jumlah variabel bebas. Variabel bebas penelitian ini ada 3 yaitu kadar feritin, jumlah darah yang telah ditransfusikan, umur. Jumlah subyek yang diperlukan minimal 3 x 10 sampai 3 x 50. Jadi diperlukan 30 subyek hingga 150 subyek.
F. Identifikasi variabel
1. Variabel bebas : Kadar serum feritin 2. Variabel tergantung :
a. Gangguan fungsi jantung diastolik E/A b. Gangguan fungsi jantung sistolik EF dan FS G. Definisi operasional variabel
1. Umur adalah usia anak saat pengambilan sampel dihitung dalam satuan bulan.. Dibagi menjadi dua yaitu kelompok risiko rendah bila umur ≤ 60 bulan dan kelompok risiko tinggi bila umur > 60 bulan ( skala pengukuran nominal. (Kartoyo, 2003)
2. Banyaknya darah yang telah ditransfusikan
xliii 3. Kadar feritin
Setelah dilakukan pemeriksaan di laboratorium dengan menggunakan tehnik tertentu, kemudian dilakukan penilaian. Hasil dikelompokkan ≤ 2500 dan > 2500 ng/ml (Olivieri, 1994)
4. Pemeriksaan ekokardiografi
a. Penilaian fungsi diastolik dilakukan dengan menggunakan nilai E/A E = the peak early diastolic flow velocity (N= 73±9cm/sec)
A= the peak atrial filling velocity (N=38±8 cm/sec) Nilai E/A normal adalah 2.0 ± 0.5
Nilai E/A < 1.5 terjadi kardiomiopati dilatasi
Pada penelitian ini menggunakan nilai E/A > 2.5 untuk menggambarkan ter jadinya kardiomiopati restriksi (Myung, 2002).
b. Penilaian fungsi sistolik dilakukan dengan menggunakan FS dan EF. EF dihitung dengan menggunakan rumus:
LVEDV- LVESV
EF(%) = __________________ x 100 LVEDV
LVEDV = Left ventricular end-diastolic volume LVESV = Left ventricular end-sistolic volume Nilai normal EF saat istirahat adalah 56% - 78% Nilai < 56% berarti terdapat kelainan fungsi sistolik
xliv
Semua anak yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diberikan formulir isian penelitian yang memuat umur, jenis kelamin, alamat, umur saat terdiagnosis, terapi kelasi, lama terapi kelasi. Pada sampel tersebut dilakukan pemeriksaan,
xlv
kadar feritin, ekardiografi untuk menilai fungsi distolik dengan E, A, E/A dan fungsi sistolik EF, FS.
1. Banyaknya darah yang telah ditransfusikan
Diketahui dengan menjumlah banyaknya darah yang pernah diterima. Data ini diambil dari catatan medis.
2. Kadar feritin
Darah diambil 2 ml disentrifuge 3000 rpm 15 menit. Aliquot serum diambil 2 sampel 0,5 ml. Diberi identitas dan diperiksa kadar feritin. 3. Pemeriksaan ekokardiografi
Pemeriksaan akan dilakukan oleh spesialis anak konsultan kardiologi dengan menggunakan alat ekokardiografi transtorakal Dopller merk GE Vivit 3 N-Pro dengan ukuran probe 7S. Dilakukan pengukuran Fraksi ejeksi (Fraction Ejection =EF) dan Fraksi pemendekan (Fraction Shortening=FS), E/A. Pemeriksaan ini dilakukan bila Hb > 10 gr/dl. J. Pengolahan data
xlvi
gangguan fungsi jantung sistolik. Jenis analisis yang dipergunakan adalah analisis regresi logistik.
K. Izin subyek penelitian
Penelitian ini dilakukan atas persetujuan orang tua atau wali dengan cara menandatangani informed concent yang dijukan peneliti, setelah sebelumnya mendapat penjelasan mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut.
Penelitian ini akan dilakukan setelah rancangan penelitian ini mendapat persetujuan dari Panitia Etik Penelitian FK-UNS/RS Dr. Moewardi.
L. Jadwal kegiatan
KEGIATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun’ Jul’ 09 Persiapan
Pengumpulan data Pengolahan data
xlviii
penelitian berkisar antara 17 bulan sampai dengan 251 bulan (20 tahun 11 bulan) dengan rerata usia 99,5 bulan (8 tahun 3 bulan). Usia kronologis 5 tahun atau kurang terdapat 8 dari 30 anak atau sebesar 26,7%. Usia saat terdiagnosis berkisar antara 3 bulan hingga 72 bulan (6 tahun), dengan rata-rata 23,8 bulan. Rata-rata jumlah darah yang telah ditransfusikan 15.860,8 ml. Anak dengan jumlah darah yang ditransfusikan 10.000 ml atau kurang sebesar 10 anak dari 30 anak atau sebesar 33,3%. Jumlah feritin berkisar 775 ng/ml hingga 18.825 ng/ml dengan rerata 4422,1 ng/ml, sedangkan feritin dengan jumlah 2500 ng/ml atau kurang sebanyak 10 anak atau sebesar 33,3%.
Tabel 4.3 Karakteristik data kontinyu subyek pada gangguan diastolik (E/A) Gangguan Diastolik (E/A)
Variabel Normal Kardiomiopati t p
n Mean SD n Mean SD
Usia kronologis 16 95,75 48,17 14 103,92 62,10 0,40 0,688
∑ Darah transfusi 16 15185,31 11683,28 14 15205,71 10291,13 0,00 0,996
∑ Feritin 16 5419,68 4524,99 14 3282,07 1583,59 1,67 0,105
xlix
Tabel 4.4 Karakteristik data kontinyu subyek pada gangguan sistolik (FS) Gangguan Sistolik (FS)
Variabel Normal Gangguan fungsi t p
n Mean SD n Mean SD
Usia kronologis 28 99,07 55,94 2 106,50 28,99 0.18 0,855
∑ Darah transfusi 28 15861,60 10834,35 2 5860,00 8259,00 1,27 0,214
∑ Feritin 28 4296,00 3686,99 2 6188,00 367,69 0,71 0,481
Dari tabel tersebut diatas terlihat yang menderita gangguan fungsi sistolik (FS) sebanyak 2 dari 30 anak. Perbedaan usia kronologis dan kadar feritin lebih tinggi pada anak yang mengalami gangguan fungsi FS yaitu 6188 ml vs 4296 ml, tetapi jumlah darah yang ditransfusikan lebih banyak pada anak yang tidak mengalami gangguan fungsi FS. Perbedaan rata-rata ketiganya tidak bermakna. Tabel 4.5 Korelasi antara kadar feritin dengan gangguan fungsi diastolik dan gangguan fungsi sistolik (E/A, EF, FS)
Gangguan fungsi n r p E/A 30 0,41 0,083 EF 30 0,00 0,997 FS 30 -0,03 0,844
l
Tabel 4.6 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik(E/A)
Gangguan Diastolik
Normal Kardiomiopati Total X2 p
n (%) n (%) n(%)
Kadar feritin 0,67 0.796 ≤ 2500 5 (50) 5 (50) 10 (100)
> 2500 9 (45) 11 (55) 20 (100) Total 14 (46,7) 16 (53,3) 30 (100)
Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik tampak pada tabel 4.6 dimana 10 anak mempunyai kadar feritin 2500 ng/ml atau kurang dan 50% diantaranya mengalami gangguan fungsi diastolik. Sedangkan anak dengan kadar feritin >2500 terdapat 20 orang dan 9 anak (45%) diantaranya mengalami gangguan fungsi jantung diastolik. Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik tidak bermakna (p=0.796)
li
Hubungan yang lemah antara kadar feritin dan gangguan fungsi diastolik (EA) lebih tampak jelas pada diagram baur pada gambar 4.1 dimana nilai korelasinya sebesar R=0.002.
Tabel 4.7 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF)
Gangguan Sistolik(EF)
Normal Gangguan fungsi Total X2 p
n (%) n (%) n(%)
Kadar feritin - - ≤ 2500 10 (100) 0(0) 10 (100)
> 2500 20 (100) 0(0) 20 (100) Total 30 (100) 0(0) 30 (100)
Pada tabel 4.7 terlihat hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF). Dari 30 anak talasemia, 10 anak mempunyai kadar feritin 2500 atau kurang, sedangkan 20 yang lain mempunyai kadar feritin lebih dari 2500. Dari kedua kelompok tidak didapatkan adanya gangguan fungsi jantung sistolik, sehingga tidak didapatkan nilai X2 maupun nilai p.
lii
Dari gambar 4.2 diagram baur (scatter plot) tidak adanya hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF) terlihat jelas dari terlihat garis yang hampir mendatar.
Tabel 4.8 Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (FS)
Gangguan Sistolik (FS)
Normal Gangguan fungsi Total X2 p
n (%) n (%) n(%)
Kadar feritin 1,07 0,301 ≤ 2500 10 (100) 0(0) 10 (100)
> 2500 18 (90) 2(10) 20 (100) Total 28 (93,3) 2(6,7) 30 (100)
Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik FS pada tabel 4.5 dimana 10 anak mempunyai kadar feritin 2500 ng/ml atau kurang dan semuanya tidak mengalami gangguan fungsi sistolik. Sedangkan anak dengan kadar feritin >2500 terdapat 20 orang (66,7%) dan 2 anak (6,7%) diantaranya mengalami gangguan fungsi jantung sistolik. Hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik FS tersebut tidak bermakna (p=0.301)
liii
Dari gambar 4.3 diagram baur (scatter plot) hubungan antara kadar feritin dan gangguan fungsi sistolik (EF) terlihat jelas sangat lemah dari terlihatnya garis yang hampir mandatar dengan R=0,001.
B. Pembahasan
Penelitian ini merupakan studi potong lintang ini dilakukan di RS. Dr. Moewardi Surakarta dengan mengambil rentang waktu antara bulan Mei-Juli 2009. Sampel yang didapatkan sebanyak 30 orang. Penderita talasemia yang datang ke poliklinik RS. Dr. Moewardi anak sebanyak 30 orang. Data penelitian berasal dari kuasioner, hasil pemeriksaan laboratorium dan ekokardiografi.
liv
lv
feritin pada talasemia yang disebabkan karena infeksi belum diketahui secara pasti.
Kelainan jantung pada talasemia mayor terutama berhubungan dengan gangguan fungsi ventrikel baik sistolik maupun diastolik. Gangguan fungsi diastolik terjadi lebih dahulu bila dibandingkan gangguan fungsi sistolik. Terlihatnya gejala gangguan fungsi diastolik jantung menunjukkan prognosis yang buruk. Terjadinya komplikasi jantung akibat timbunan besi ini sering ditemukan setelah melewati dekade pertama kehidupan dan menjadi penyebab utama kematian (Ali, Putra, 2006; Vaccari, 2002). Pada penelitian ini rata-rata usia penderita adalah 8 tahun 3 bulan, sehingga dari segi waktu belum melewati 1 dekade. Pada penelitian ini tidak didapatkan kelainan EF, sedangkan FS terdapat 2 anak diantara 30 anak yang diteliti. Hal ini disebabkan pada EF berhubungan dengan banyaknya volume darah yang dikeluarkan ventrikel saat sistolik. Keadaan ini dapat dikompensasi dengan naiknya laju jantung. Sedangkan FS lebih menggambarkan kekakuan otot jantung yang berakibat terjadinya perubahan pada ukuran ruangan ventrikel saat kontraksi.
lvi
Ashena dkk, 2007 memperoleh hasil yang sama yaitu tidak ada hubungan antara kadar feritin dengan gangguan fungsi diastolik (Ashena, 2007).
Timbunan besi merupakan salah satu faktor yang mempercepat terjadinya gagal jantung kiri, akan tetapi masih ada faktor-faktor lain yang berpengaruh (Vaccari, 2002) yaitu anemia dan miokarditis. Pada talasemia sering terjadi remodeling ventrikel kiri sebagai respon terhadap anemia, selanjutnya bila timbunan besi sudah banyak maka akan terjadi kardiomiopati restriksi, karena kekakuan miokard akibat timbunan besi. Penelitian Kremastinos, 1999 berkesimpulan terjadinya perbedaan profil imunogenetik pada pasien dengan gagal jantung kiri dengan yang tidak mengalami gagal jantung kemungkinan disebabkan perbedaan genetik pada histokompatibilitas mayor antigen /allel A, B, DR, dan DQ(Kremastinos, 1999). Gagal jantung kiri ini banyak disebabkan oleh miokarditis. Dari penelitian Economou-Peterson et al, 1998 yang meneliti tentang pengaruh apolipoprotein E ε4 allele sebagai faktor risiko terjadinya gagal ventrikel kiri. Hasilnya didapatkan bahwa semakin tinggi kadar apolipoprotein E
ε4 allele akan semakin berisiko terjadi gagal ventrikel kiri (Ecoumou-Petersen, 1998).
C. Kelemahan penelitian
lvii
Pengambilan data menggunakan kuasioner akan memberikan risiko adanya recall bias, karena hanya mengandalkan ingatan keluarga dalam memberikan keterangan. Selain itu terdapat bias pengukuran dari hasil laboratorium maupun ekokardiografi, meskipun sudah dilakukan standarisasi dan pengukuran ekokardiografi dilakukan 3 kali pemeriksaan dan diambil rata-ratanya.
lviii BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Dari penelitian ini terdapat 30 subyek penelitian dengan 14 anak diantaranya mengalami kardiomiopati diastolik, tidak terdapat gangguan sistolik EF dan hanya terdapat 2 anak dengan kelainan fungsi sistolik FS. Kadar feritin tidak berhubungan dengan gangguan fungsi jantung baik terhadap gangguan fungsi diatolik E/A maupun terhadap gangguan fungsi jantung sistolik EF dan FS. Dari hasil perhitungan statistik didapatkan hasil hubungan kadar feritin terhadap E/A, EF dan FS masing-masing dengan nilai p= 0,083, p=997 dan p=0,844.
Dilakukan pula analisis hubungan usia kronologis dan jumlah darah yang ditransfusikan dengan gangguan fungsi jantung diastolik dan sistolik memberikan hasil yang tidak bermakna (p>0.05).
B. Saran
lix
kematian utama anak talasemia. Untuk mengetahui perjalanan pengaruh feritin terhadap gangguan fungsi jantung perlu dilakukan penelitian kohort prospektif.
C. Implikasi Penelitian 1. Bagi Bidang Akademik
Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk memantau adanya gangguan fungsi jantung baik diastolik maupun sistolik pada anak talasemia berapapun kadar feritinnya. Meskipun batas aman kadar feritin adalah 2500 ng/ml, akan tetapi diperlukan monitoring gangguan organ akibat penimbunan besi terutama pada jantung dan organ-organ lainnya.
2. Bagi Bidang Pelayanan Kedokteran Keluarga
lx
DAFTAR PUSTAKA
Aessopos A, Farmakis D, Deftereos S, Tsironi M, Tassiopous S, Moyssakis I, et al, 2005. Thalassemia heart disease. Chest;127:1523-1530
Ali M, Putra S, Gatot D, Sastroasmoro S, 2006. Left ventricular functions and mass of adolescents and young adults with thalassemia major: an echocardiography study. Pediatrica Indonesiana;46:9-10
Arijanty L, Nasar S, 2003. Masalah nutrisi pada talasemia. Sari Pediatri;5;1. p.21-26
Ashena Z, Grafurian S, Ehsani M, 2007. The relation between left
ventricular diastolic indices and serum ferritin in thalassemia major.
Damardjati F, Oswari H, 2003. Hepatitis C pada talasemia mayor: pengaruh iron overload pada perjalanan penyakit. Pediatri;5:1. p.16-20
Ecoumou-Petersen E, Aessopos A, Kladi A, Flevari P, Karabatsos F,Fragodimitri C, et al, 1998. Apolipoprotein E ε 4 allel as a genetic risk factor for left ventricular failure in homozygous β-thalassemia. Blood;92:9. p.3455-3459 Efthimiadis G, Giannakoulas G, Hassapopoulou H, Karvounis H,
Tsikaderis D, Styliadis I, et al, 2008. Prognostic significance of right ventricular diastolic function in thalassemia major. Swiss Med;138:52-54 George H, Antonis M, Ioanna G, Dimitrios A Georgr S,
Alexandra K, et al, 2001. Right ventricular diastolic function in
β-thalassemia major: echocardiographic and clinical correlates. The American heart journal;141:428-434
Oemar H, 2005. Perhitungan hemodinamik. Textbook of echocardiography interpretasi dan diagnosis klinik. Jakarta: Yayasan Mencerdaskan Bangsa.p.193-205
lxi
Honig G, Hemoglobin abnormalities.In: Behrman, Kliegman, Jenson, editors, 2004. Nelson textbook of pediatrics 17th ed. Philadelphia: Saunders.p.989 -901
Kartoyo P, Purnamawati, 2003. Pengaruh penimbunan besi terhadap hati pada thalassemia. Sari Pediatri;5:1.p.34-38
Kremastinos D, Flevari P, Spyropoulou M, Vrettou, Tsiapras D, Stavropoulou-Giokas,1999. Association of heard failure in homozygous β-thalassemia with the major histocompatibility complex. Circulation;100:2074-2078 Lichtman, Shafer, Felgar, Wang N. Lichman’s Atlas of Hematology. Didapat
dari www.accesmedicine.com. Diunduh pada tanggal 25 Juni 2008
Lichtman MA, 2007. The thalassemias,. In: Beutler E, Kippo TJ, Williams WJ, editors. Manual of hematology 6th ed. United States: Mc Graw-Hill. 2003.p.91-96
Lucarelli. Hematologic Disorders. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deerding RR, editors. In Current pediatric diagnosis & treatment 17th ed. United States of K America: McGraw-Hill. 2005.p . 869-871
Marengo-Rowe A, 2007. The thalassemia and related disorder.Proc (Bayl Univ Med Cent); 20:27-31
Madiyono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto S, 2002. In “Perkiraan besar sample” dalam Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta. Sagung Seto.
Myung K, 2002. Primary myocardial disease. In: Myung K, editor.
Pediatric Cardiology for Practitioners. United States of America: Mosby. 267-280
Neufeld E, 2006. Oral chelators deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major. Blood;107:9
Nathan D, Oskin S, , 2003. The thalassemias In: Nathan D, Orkin S, Ginsburg D, editors. Hematology of infancy & childhood. United States of America: Saunders.p.842-900
Olivieri NF, Nathan DG, MacMillan JH, et al. 1994. Survival in medically treated patients with homozygous β-thalassemia.N Engl J Med; 331:574–578
lxii
Permono B, Ugrasena I, 2005. Hemoglobin abnormal. In: Permono B, Sutaryo, Ugrasena I, Windiastuti E, Abdulsalam M,editors. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia. p. 64-84
Phersonand Pincus, 2007. Ferritin. Didapat dari
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003490.htm. Diunduh pada tanggal 7 September 2008
Rund D and Rachmilewitz, 2005. β-thalassemia, N Engl J Med;353:11 -15
Setiabudy R, Wahidiyat P, 2007. Platelet agregation and activation in thalassemia major patients in Indonesia. Clinical Applied Trombosis Hemostasis;XX;X Setianingsih I, Williamson R, Daud D, Harahap A, Marzuki S, and Forresst S,
1999. Phenotypic variability of filipino β-thalassemia/Hb E patients in Indonesia. American Journal of Hematology;62:7-12
Sripichai O, Munkongdee T, Kumkhack C, Svasti S, Winichagoon P, Fucharoen S, 2008. Coinheritance of the different copy number of α-globin gene modies severity of β-thalassemia/Hb E disease. Ann Hematol.;87:375-379 Subroto F, Advani N, 2003. Gangguan fungsi jantung pada talasemia mayor. Sari pediatri.;5:1.p. 12-15
Subroto F, Munthe BG, Advani N, Firmansyah A, 2003. The correlation between feritin level dan cardiac dysfunction in patients with thalassemia. Pediatrica Indonesiana:43:1-2
Suwarniaty R, Ontoseno T, Permono B, Sastroasmoro S, 2007. Pengaruh kadar feritin serum terhadap fungsi ventrikel kiri pada thalassemia mayor yang mendapat transfusi multipel. Sari Pediatri.;9:3. p.178-184
Wahidiyat I. Thalassemia dan permasalahannya di Indonesia. Sari Pediatri. 2003;5; 1, p.2-3
Walker J, 2002. The heart in thalassemia. European Heart Journal (2002) 23, 102–105
lxiii
