Populasi penelitian ini mencakup 34 pasien yang mendapat kemoterapi MTX tunggal selama 5 hari setiap siklus siklusnya dengan interval 14 hari sebagai terapi lini pertama penyakit trofoblas ganas risiko rendah. 12 pasien menghentikan kemoterapi sebelum mencapai nilai normal β-hCG ataupun sampai remisi komplit tanpa diketahui alasan yang jelas.
Tabel 4.1. Karakteristik dan distribusi subyek penelitian dikelompokkan berdasarkan hasil akhir kemoterapi.
Karakteristik Pasien remisi komplit
(n=15)
43 Analisis dilakukan pada 22 pasien yang terus melanjutkan kemoterapi MTX tunggal dengan 15 pasien (68,2%) mencapai remisi komplit dan 7 pasien (31,8%) diputuskan resisten terhadap MTX dan membutuhkan penggantian atau penambahan agen kemoterapi.
Berdasarkan penelitian Lurain dkk (1995), dengan rejimen kemoterapi yang sama, hasil akhir remisi komplit dijumpai lebih besar yaitu 89,3% (253 pasien) dan 10,7% (27 pasien) resisten MTX.33 Begitu juga yang didapat dari penelitian Chalouhi dkk (2009), menggunakan rejimen kemoterapi MTX + asam folat (8 hari) mendapat hasil remisi komplit sebesar 77,5% (110 pasien) dan 22,5% (32 pasien) resisten MTX.22
Chan dkk, 2006, dalam jurnalnya mengatakan bahwa penggunaan kemoterapi rejimen yang berbeda dari MTX tunggal seperti, MTX 5hari ataupun MTX+FA 8hari dapat digunakan dengan angka remisi komplit yang tinggi yaitu 60-90%.24
Berdasarkan tabel karakteristik (tabel 4.1), pasien dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan respon terhadap pemberian kemoterapi MTX.
Kedua kelompok (remisi komplit dan resisten MTX) memiliki nilai median usia yang sama yaitu 30 tahun, dengan rentang umur kelompok remisi komplit antara 21 – 48 tahun dan kelompok resisten MTX antara 25 – 37 tahun. Nilai median yang serupa juga dijumpai pada penelitian yang dilakukan Trommel dkk (2006) di Belanda.8 sementara Chan dkk (2006), mendapat hasil sedikit lebih tinggi, yaitu median usia untuk kelompok
44 remisi komplit adalah 33,7 tahun dan kelompok resisten adalah 33,6 tahun.24 Tetapi penelitian Chalouhi dkk (2009), menunjukkan pasien resisten MTX sedikit lebih tua (33,7 tahun, SD 7,81) dibandingkan dengan pasien remisi komplit (31,7 tahun, SD 9,2).22
Dari hasil penelitian ini kedua kelompok menunjukkan jumlah pasien yang lebih dominan pada usia yang lebih muda (<40 tahun) (kelompok regresi normal 66,7% dan kelompok resisten MTX 100%) disbanding usia > 40 tahun.
Berdasarkan paritas, kelompok pasien regresi normal dijumpai lebih dominan pada multipara (≥2) sebanyak 9 pasien (60%), sementara pada kelompok resisten MTX tidak dijumpai perbedaan yang bermakna antara nullipara, primipara maupun pada multipara.
Berdasarkan hasil Patologi Anatomi jaringan mola, pada kedua kelompok dijumpai lebih dominan dengan hasil molahidatidosa komplit (kelompok regresi normal 11 pasien (73,3%) dan kelompok resisten MTX 6 pasien (85,7%)). Chan dkk (2006), juga mendapat hasil terbanyak adalah molahidatidosa komplit (kelompok remisi komplit 30 pasien (83%) dan kelompok resisten 35 pasien (66%)).24 Hasil penelitian Maesta dkk (2003), dan Gillani dkk (2013), juga mendukung hal tersebut.6,27
Garrett dkk (2002), menyatakan bahwa hasil patologi anatomi jaringan (molahidatidosa komplit atau parsial) merupakan faktor prediktor independen atas kebutuhan 1 dosis kemoterapi lebih banyak.28
45 Hasil histopatologi koriokarsinoma hanya dijumpai 1 pasien (14,3%) pada kelompok resisten MTX, Sebuah penelitian menyebutkan bahwa hasil histopatologi koriokarsinoma meningkatkan risiko persisten dan resistensi kemoterapi. David dkk (2012) menyebutkan diagnosis koriokarsinoma mengalami resistensi terhadap MTX sebesar 31%, lebih besar dibandingkan dengan PTG postmolar sebesar 17%.23,29
Metastasis paru dijumpai hanya 1 pasien (6,7%) pada kelompok regresi normal dan metastasis vagina dijumpai 1 pasien (14,3%) pada kelompok resisten MTX, selebihnya tidak dijumpai metastasis. Chan dkk (2006), mendapati persentase yang lebih tinggi untuk metastasis pada kelompok resisten dibanding kelompok remisi komplit, yaitu kelompok remisi komplit hanya 2%, sementara kelompok resisten adalah 17,5%.24 Didukung penelitian Davis dkk (2012), pasien dengan metastasis memiliki persentase resistensi yang lebih tinggi (31%) dibandingkan dengan pasien tanpa metastasis (17%).22
Berdasarkan nilai skor FIGO resiko rendah, pada kelompok regresi normal terbanyak dijumpai pada skor 4 dengan jumlah pasien 6 orang (40%) dan pada kelompok resisten MTX dijumpai terbanyak pada skor 6 dengan jumlah pasien 5 orang (71,4%). Davis dkk (2012) mendapati peningkatan skor FIGO berhubungan dengan resistensi MTX tunggal, yaitu 13% pada skor 0-2, 32% pada skor 3-4 dan 48% pada skor 5-6.23
Jumlah siklus kemoterapi yang dijalani kelompok pasien dengan hasil mencapai regresi normal bervariasi dengan range 4 – 12 siklus dengan nilai median 6 dan terbanyak pada siklus ke-6 sebanyak 4 pasien
46 (26,7%), sementara pada kelompok resisten MTX dijumpai pada range siklus ke 1 – 7, dengan nilai median 4 dan terbanyak dijumpai pada siklus ke-5 sebanyak 2 pasien (57,1%). Trommel dkk (2009), mendapat hasil median jumlah siklus kemoterapi MTX kelompok remisi komplit adalah 5 siklus (range 3-17 siklus), sementara pada kelompok resisten adalah 7 siklus (range 3-16 siklus).8
Tabel 4.2. Gambaran kadar β-hCG serum pra kemoterapi penderita penyakit trofoblas ganas risiko rendah kelompok remisi komplit dan kelompok resisten MTX.
β-hCG pra kemoterapi Pasien remisi komplit Pasien resisten MTX
Median (mIU/ml)
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat, kadar β-hCG terendah pada kelompok remisi komplit adalah 1.576 mIU/ml dan kelompok resisten MTX adalah 50.120 mIU/ml, sementara kadar β-hCG tertinggi pada kelompok remisi komplit adalah 279.289 mIU/ml dan kelompok resisten MTX adalah 413.772 mIU/ml. Nilai median β-hCG pra kemoterapi pada kelompok resisten MTX dijumpai lebih tinggi sebesar 87.053 mIU/ml dibandingkan
47 dengan kelompok regresi normal sebesar 12.711 mIU/ml. Hal serupa juga didapat dari hasil penelitian Trommel dkk. (2006), dimana nilai median kelompok resisten MTX lebih tinggi dibanding kelompok remisi komplit (median 2098mcg/L (62-12.000) dan 251mcg/L (6,2 – 12.000)).8
Hal ini didukung hasil penelitian Chan dkk (2006) yang menimpulkan bahwa terjadi penurunan persentase keberhasilan kemoterapi pada kadar β-hCG yang semakin tinggi, dapat dilihat pada tabel di bawah ini.19 Merujuk pada hasil penelitian Chan dkk, berdasarkan kadar β-hCG pra kemoterapi kelompok remisi komplit pada penelitian ini dengan β-hCG terendah antara 103 – 104 memiliki persentase tertinggi sebesar 45,1 – 62,3% sementara pada kelompok resisten MTX dengan β-hCG antara 104 – 105 hanya memiliki persentase keberhasilan tertinggi sebesar 7,8 – 19,6%.
48 Gambar 4.1. Kurva regresi pasien penyakit trofoblas ganas risiko rendah kelompok remisi komplit yang mendapat kemoterapi MTX tunggal, digambarkan dengan persentil 2.5 , 50 dan 97.5.
Gambar diatas menunjukkan kurva regresi pasien penyakit trofoblas ganas risiko rendah yang mendapat kemoterapi MTX tunggal remisi komplit, dihitung berdasarkan persentil 2.5, 50 dan 97.5 dengan nilai normal β-hCG ditandai dengan garis titik-titik warna hitam (5mIU/ml).
Kurva diatas menunjukkan 2,5 % pasien mencapai nilai β-hCG normal setelah mendapat kemoterapi MTX siklus ke-2, 50% pasien mencapai nilai β-hCG normal setelah mendapat 4 siklus kemoterapi dan 97,5 % pasien mencapai nilai β-hCG normal setelah mendapat kemoterapi siklus ke 10.
Terdapat variasi regresi β-hCG pada kelompok persentil 50, dimana terjadi kenaikan pada siklus ke-8 disebabkan adanya peningkatan
0,01
nilai normal β-hCG (batas atas)
49 kadar β-hCG pada 4 pasien setelah mendapat kemoterapi siklus ke-8, tetapi kemoterapi MTX tunggal tetap dilanjutkan hingga akhir siklus remisi komplit.
Hasil yang hampir sama didapatkan dari penelitian Trommel dkk (2006), dimana 2,5% pasien mencapai nilai β-hCG normal setelah siklus pertama dan 50% pasien mencapai nilai normal β-hCG setelah mendapat kemoterapi siklus ke-4. Sementara pada persentil 97.5 normalisasi berakhir di kadar β-hCG 4,3 ᴫg/L (cut off 2 ᴫg/L) disebabkan kurva dihentikan pada siklus ke-8. 8
Gambar 4.2. Kurva regresi β-hCG pasien penyakit trofoblas ganas risiko rendah kelompok remisi komplit yang mendapat kemoterapi MTX tunggal, dengan kurva β-hCG masing-masing pasien kelompok resisten MTX. nilai normal β-hCG (batas atas)
50 Gambar diatas menunjukkan kurva regresi β-hCG pasien resisten MTX, dibandingkan dengan kurva regresi yang didapatkan dari nilai β-hCG pasien remisi komplit. Secara keseluruhan terlihat kurva masing-masing pasien resisten MTX berada di atas garis persentil 97.5 pasien remisi komplit. Ini menunjukkan perbedaan penurunan kadar β-hCG kedua kelompok selama pemberian kemoterapi, dimana kurva β-hCG pasien kelompok resisten MTX tidak securam kurva yang mewakili 97,5%
pasien remisi komplit.
Sebelum memulai kemoterapi siklus pertama, didapat 2 (28,5%) dari 7 pasien kelompok resisten MTX yang berada diatas garis persentil 97.5 kelompok remisi komplit. Hasil ini lebih tinggi secara persentase (13,8%) tetapi lebih rendah secara jumlah (4 pasien) dari hasil penelitian Trommel dkk (2006).8
Sebelum memasuki siklus ke-2, 3 (42,8%) dari 7 pasien berada di atas garis persentil 9,75 dan 1 pasien berakhir dengan penambahan agen kemoterapi di siklus ini dengan nilai β-hCG akhir berada diatas p97.5 dan 1 pasien lainnya mengalami resistensi pada siklus berikut ny dengan nilai β-hCG akhir berada diantara p50 dan p97.5 kurva remisi komplit.
Sebelum memasuki siklus ke 4, 5 (100%) dari 5 pasien yang masih menjalani kemoterapi berada diatas garis persentil 97.5 kelompok remisi komplit sampai akhir siklus ditegakkan resisten MTX. Persentase yang tinggi juga didapatkan hasil penelitian Trommel dkk (2006) pada siklus yang sama 22 (76%) dari 29 pasien berada di atas garis p97.5.8
51 Dari hasil di atas dapat disimpulkan bahwa pola kurva regresi β-hCG pasien resisten MTX tidak sama atau lebih mendatar dibanding dengan kurva regresi yang mewakili 97,5% pasien remisi komplit. Untuk hasil yang lebih maksimal, dapat dilakukan penelitian yang bersifat uji diagnostik terhadap kurva regresi remisi komplit sehingga dapat digunakan untuk menentukan titik resistensi penderita penyakit trofoblas ganas risiko rendah yang mendapat kemoterapi MTX tunggal ini, sehingga tidak perlu melanjutkan beberapa siklus kemoterapi yang tidak perlu.
52 BAB V