BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
B. Hasil Pengamatan
Pengambilan data dilakukan secara keseluruhan dengan menggambil semua dokumen rekam medis di bagian filling unit rekam medis rawat inap pada kasus penyakit Diare di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014 yaitu total populasi sebanyak 82 dokumen rekam medis yang kemudian diambil sampel sebanyak seluruh total populasi tersebut yaitu 82 dokumen rekam medis, hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel hasil ketidaklengkapan pengisian formulir.
Jenis formulir rawat inap pasien yang diamati pada kasus penyakit Diare selama triwulan I tahun 2014 di RS. Permata Medika Semarang antara lain terdiri atas ringkasan masuk dan keluar, resume keluar, pengantar penderita rawat inap, gawat darurat, perjalanan penyakit, tindakan keperawatan, catatan tindakan dan perkembngan, daftar cairan infus, kartu obat, resume keperawatan, penempelan hasil pemeriksaan laboratorium, penempelan resep, visite dokter.
1. Analisa Kuantitatif
a. Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi
Tabel 4.1
Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir Rekam Medis
Review Identifikasi Keterangan ketidak lengkapan
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 82 100% 0 0 Lengkap semua
RM 14 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 3 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 2A 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 5 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 6b 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 7 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 7A 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 9C 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 13 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua
RM 23 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
Visite Dokter 0 0% 82 100% Pada item jenis
kelamin
Berdasarkan analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat di uraikan sebagai berikut :
1) Untuk RM 1 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%). Pengisian lengkap semua.
2) Untuk RM 14 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin.
3) Untuk RM 3 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 4) Untuk RM 2A menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 5) Untuk RM 5 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 6) Untuk RM 6B menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 7) Untuk RM 7 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 8) Untuk RM 7A menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 9) Untuk RM 9C menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 10) Untuk RM 13 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 11) Untuk RM 15 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum
lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.
12) Untuk RM 23 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 13) Untuk Visite Dokter menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin..
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak pada review identifikasi terdapat pada RM 14, 3, 2A, 5, 6B, 7, 7A, 9C, 13, 23, dan visite dokter yaitu ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin sebesar 0 (0%) lengkap dan 82 belum lengkap (100%).
Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang
Periode Triwulan I Tahun 20014
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 kelengkapan ketidaklengkapan
b. Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan
Tabel 4.2
Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir Rekam Medis
Review Pelaporan Keterangan ketidak
lengkapan
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 0 0% 82 100% Pada diagnose
masuk
RM 14 0 0% 82 100% Pada diagnose
RM 3 60 73% 22 27% Pada diagnose kerja RM 2A 62 76% 20 24% Pada pemeriksaan fisik RM 5 79 96% 3 4% Pada instruksi pengobatan RM 6b 62 76% 20 24% Pada diagnose perawatan RM 7 78 95% 4 5% Pada catatan perkembangan RM 7A 69 84% 13 16% Pada temperature/nadi RM 9C 73 89% 9 11% Pada tanggal pemberian
RM 13 57 70% 25 30% Pada keadaan pasien
saat pulang
RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua
RM 23 82 100% 0 0% Lengkap semua
Visite Dokter 82 100% 0 0% Lengkap semua
Berdasarkan analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat di uraikan sebagai berikut :
1) Untuk RM 1 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 82 belum lengkap ( 100%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk. 2) Untuk RM 14 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum
lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk.
3) Untuk RM 3 menunjukkan 60 lengkap (73%) dan 22 belum lengkap (27%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose kerja. 4) Untuk RM 2A menunjukkan 62 lengkap (76%) dan 20 belum
lengkap (24%) ketidaklengkapan pada pengisian pemeriksaan fisik.
5) Untuk RM 5 menunjukkan 79 lengkap (96%) dan 3 belum lengkap (4%) ketidaklengkapan pada pengisian instruksi
6) Untuk RM 6B menunjukkan 62 lengkap (76%) dan 20 belum lengkap (24%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose perawatan.
7) Untuk RM 7 menunjukkan 78 lengkap (95%) dan 4 belum lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian catatan perkembangan.
8) Untuk RM 7A menunjukkan 69 lengkap (84%) dan 13 belum lengkap (16%) ketidaklengkapan pada temperature/nadi.
9) Untuk RM 9C menunjukkan 73 lengkap (89%) dan 9 belum lengkap (11%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal pemberian.
10) Untuk RM 13 menunjukkan 57 lengkap (70%) dan 25 belum lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian keadaan pasiem saat pulang.
11) Untuk RM 15 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.
12) Untuk RM 23 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.
13) Untuk Visite Dokter menunjukkan menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 1 dan RM 14 yaitu ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk sebesar 0 (0%) lengkap dan 82 belum lengkap (100%).
Grafik 4.2
Prosentase Analisa Kuantitatif Pada Review Pelaporan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 20014
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 kelengkapan ketidaklengkapan
c. Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan
Tabel 4.3
Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir Rekam Medis
Review Pelaporan Keterangan ketidak
lengkapan
Baik Tidak Baik
Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase
RM 1 82 100% 0 0% Lengkap Semua RM 14 74 90% 8 10% Tidak terisi RM 3 69 84% 13 16% Tidak terisi RM 2A 77 94% 5 6% Tidak terisi RM 5 79 96% 3 4% Tidak terisi RM 6b 62 76% 20 24% Tidak terisi RM 7 79 96% 3 4% Tidak terisi RM 7A 80 98% 2 2% Tidak terisi RM 9C 79 96% 3 4% Tidak terisi RM 13 67 82% 15 18% Tidak terisi RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua
RM 23 76 93% 6 7% Tidak dapat dibaca
Visite Dokter 82 100% 0 0% Lengkap semua
Berdasarkan analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat di uraikan sebagai berikut :
1) Untuk RM 1 menunjukkan 82 baik (100%) dan 0 belum baik ( 0%) lengkap semua.
2) Untuk RM 14 menunjukkan 74 baik (90%) dan 8 belum baik (10%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
3) Untuk RM 3 menunjukkan 69 baik (84%) dan 13 belum baik (16%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
4) Untuk RM 2A menunjukkan 77 baik (94%) dan 5 belum baik (6%) ketidaklengkapan karena tidak terisi. baik (4%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
5) Untuk RM 6B menunjukkan 62 baik (76%) dan 20 belum baik (24%) ketidaklengkapan karena tidak terisi
6) Untuk RM 7 menunjukkan 79 baik (96%) dan 3 belum l baik (4%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
7) Untuk RM 7A menunjukkan 80 baik (98%) dan 2 belum baik (2%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
8) Untuk RM 9C menunjukkan 79 baik (96%) dan 3 belum baik (4%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
9) Untuk RM 13 menunjukkan 67 baik (82%) dan 15 belum baik (18%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.
10) Untuk RM 15 menunjukkan 82 l baik (100%) dan 0 belum baik ( 0%), pengisian lengkap semua.
11) Untuk RM 23 menunjukkan 76 baik (93%) dan 6 belum baik ( 7%), ketidaklengkapan tulisan tidak dapat dibaca.
12) Untuk Visite Dokter menunjukkan menunjukkan 82 baik (100%) dan 0 belum baik ( 0%), pengisian lengkap semua.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada review pencatatan terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan karena tidak terisi sebesar 62 (76%) lengkap dan 20 belum lengkap (24%).
Grafik 4.3
Prosentase Analisa Kuantitatif Pada Review Pencatatan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 kelengkapan ketidaklengkapan
d. Analisa Ketidaklengkapan Review Authentifikasi
Tabel 4.4
Analisa Ketidaklengkapan Review Authentifikasi Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir Rekam Medis
Review Authentifikasi Keterangan ketidak lengkapan
Lengkap Tidak Lengkap
RM 1 78 95% 4 5% Tanda tangan dokter
RM 14 74 90% 8 10% Nama dokter
RM 3 72 88% 10 12% Nama petugas
RM 2A 78 95% 4 5% Nama dokter
RM 5 80 98% 2 2% Nama dokter
RM 6b 60 73% 22 27% Nama dan tanda tangan
perawat RM 7 73 89% 9 11% Nama perawat RM 7A 77 94% 5 6% Nama dokter RM 9C 75 91% 7 9% Nama perawat RM 13 73 89% 9 11% Nama perawat RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua RM 23 75 91% 7 9% Nama dokter
Visite Dokter 82 100% 0 0% Lengkap semua
Berdasarkan analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat di uraikan sebagai berikut :
1) Untuk RM 1 menunjukkan 78 lengkap (95%) dan 4 belum lengkap ( 5%) ketidaklengkapan pada tanda tangan dokter. 2) Untuk RM 14 menunjukkan 74 lengkap (90%) dan 8 belum
lengkap (10%) ketidaklengkapan pada nama dokter.
3) Untuk RM 3 menunjukkan 72 lengkap (88%) dan 10 belum lengkap (12%) ketidaklengkapan pada nama petugas.
4) Untuk RM 2A menunjukkan 78 lengkap (95%) dan 4 belum lengkap (5%) ketidaklengkapan pada nama dokter.
5) Untuk RM 5 menunjukkan 80 lengkap (98%) dan 2 belum lengkap (2%) ketidaklengkapan pada nama dokter.
6) Untuk RM 6B menunjukkan 60 lengkap (73%) dan 22 belum lengkap (27%) ketidaklengkapan pada nama dan tanda tangan perawat.
7) Untuk RM 7 menunjukkan 73 lengkap (89%) dan 9 belum lengkap (11%) ketidaklengkapan pada nama perawat.
9) Untuk RM 9C menunjukkan 75 lengkap (91%) dan 7 belum lengkap (9%) ketidaklengkapan pada nama perawat.
10) Untuk RM 13 menunjukkan 73 lengkap (89%) dan 9 belum lengkap (11%) ketidaklengkapan pada nama perawat.
11) Untuk RM 15 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.
12) Untuk RM 23 menunjukkan 75 lengkap (91%) dan 7 belum lengkap ( 9%), ketidaklengkapan pada nama dokter.
13) Untuk Visite Dokter menunjukkan menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada review authentifikasi terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan perawat sebesar 60 (73%) lengkap dan 22 belum lengkap (27%).
Grafik 4.4
Prosentase Analisa Kuantitatif Pada Review Authentifikasi Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 20014
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 kelengkapan ketidaklengkapan
e. Analisa Ketidaklengkapan Analisa Kuantitatif per Formulir Rekam Medis Tabel 4.5
Hasil Analisa Kuantitatif Per Formulir Rekam Medis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Diare
RS. Permata Medika Semarang Periode I Tahun 2014
No Lembar
Rekam Medis
Lengkap Tidak Lengkap Keterangan
Total Prosentase Total Prosentase
1 RM 1 0 0% 82 100% Pada bagian diagnose masuk
tidak terisi
3 RM 3 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin dan diagnose kerja tidak diisi.
4 RM 2A 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin dan
pemeriksaan fisik
5 RM 5 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
6 RM 6B 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
7 RM 7 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
8 RM 7A 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
9 RM 9C 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
10 RM 13 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
11 RM 15 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
12 RM 23 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
13 Visite Dokter 0 0% 82 100% Pada jenis kelamin tidak terisi
Jumlah 0 0% 82 100% Tidak lengkap semua
Dari hasil tabel diatas didapatkan 100% semua formulir rekam medis belum lengkap dalam pengisiannya.
2. Analisa Kualitatif
Tabel 4.6
Hasil Rekapitulasi Analisa Kualitatif Per Review Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Diare
RS. Permata Medika Semarang
Periode I Tahun 2014 Per Review Rekam Medis
No Review Kualitatif Lengkap Tidak Lengkap Keterangan
Total Prosentase Total Prosentase 1 Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa 82 100% 0 0% Lengkap semua 2 Kelengkapan pencatatan diagnosa 82 100% 0 0% Pada diagnose
masuk tidak terisi
perawatan dan pengobatan
saat perawatan sering tidak terisi
4 Informed consent 82 100% 0 0% Lengkap semua
Berdasarkan analisa kualitatif data rekam medis rawat inap pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat di uraikan sebagai berikut :
a. Untuk kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa menunjukan 82 (100%) keakuratan dan 0 ( 0%) ketidakakuratan.
b. Untuk kelengkapan pencatatan diagnosa menunjukkan 82 (100%) kelengkapan dan 0 (0%) ketidaklengkapan.
c. Untuk pencatatan saat perawatan dan pengobatan menunjukkan 57 (70%) kelengkapan dan 25 (30%) ketidaklengkapan.
d. Untuk informed consent menunjukkan 82 (100%) dan 0 (0%) ketidaklengkapan.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada analisa kualitatif banyak terdapat pada bagian pencatatan saat perawatan dan pengobatan yaitu ketidaklengkapan sebesar 25 (30%) dan 57 (70%) lengkap.
Grafik 4.5
Pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 20014
kelengkapan dan kekonsistesian diagnosa0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 keakuratan/kelengkapan ketidaklengkapan 3. DMR
Berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif didapat hasil dari 82 dokumen rekam medis rawat inap yang diteliti terdapat semua 82 dokumen rekam medis tidak lengkap, adapun perhitungan prosentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap penyakit Diare dan grafik dapat dilihat dibawah ini.
Tabel 4.7
Prosentase Ketidaklengkapan
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Penyakit Diare RS. Permata Medika
Periode I Tahun 2014
Analisa Kuantitatif Analisa Kualitatif Total
Lengkap Tidak Lengkap Lengkap Tidak Lengka p Lengkap Tidak Lengkap Jumlah 0 82 57 25 0 82 Prosentase 0% 100% 70% 30% 0% 100% DMR = 82 dokumen x 100% 82 dokumen
Dari Sampel sebanyak 80 DRM didapatkan hasil Deliquent Medical Record (DMR) sebanyak 100%
RS. Permata Medika Semarang Periode I Tahun 2014
DRM Lengkap 0 DRM DRM Tidak Lengkap 82 DRM 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2