KARYA TULIS ILMIAH. Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari program studi DIII RMIK.

(1)

ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF

KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM

MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PENYAKIT DIARE DI

RS. PERMATA MEDIKA SEMARANG

PERIODE TRIWULAN I TAHUN 2014

KARYA TULIS ILMIAH

Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar

Diploma (Amd, PK) dari program studi DIII RMIK

Oleh :

SATIYA PUSPA PERTIWI

D22.2010.00941

(2)

HALAMAN HAK CIPTA



2014

(3)

HALAMAN PERSEMBAHAN

Terima kasih Tuhan Yesus, Kau telah menyertai dan memberkatiku

dari awal penyusunan hingga terselesainya karya tulis ilmiah ini. Kau

sungguh Allahku yang dahsyat.

Karya Tulis Ilmiah ini kun persembahkan untuk :

1.

Papah, mamah, bapak, ibu yang selalu memberikan doa dan

support tiada henti untukku. Betapa diri ini ingin melihat kalian

bangga padaku.

2.

Untuk “ ayah, kakak dan adek tercinta “ terima kasih kalian selalu

memberi support untuk mamah. “ You are my everything for mom..”

3.

For my sister “ tante didin, tante retno, bunda mega “ terimakasih

atas doa dan dukungan kalian untukku selama ini..

4.

Sahabat – sahabatku tersayang, “ cipiti, diyun, pupun, devi, dewi,

fusna “ terimakasih kalian selalu ada untukku, kalian selalu support

aku, kita berjuang bersama – sama. 

5.

Untuk semua teman – teman rekam medis 2011, terima kasih untuk

kebersamaan kalian selama ini.

(4)

RIWAYAT HIDUP

Nama : Satiya Puspa Pertiwi

Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 07 Maret 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jalan Raya Cangkiran RT 04 RW 02

(5)

Riwayat Pendidikan :

1. SD Kanisius Cabean Semarang tahun 1994 - 2000 2. SMP Negeri 40 Semarang tahun2000 - 2003 3. SMA Negeri 6 Semarang tahun 2003 - 2006

4. Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun 2010-2014

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur yang tak terhingga, penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah melimpahkan anugerah, karunia serta kasihnya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Dengan judul “ANALISIS KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAK LENGKAPAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP PADA PENYAKIT DIAREDI RS.PERMATA

(6)

kesempatan yang berbahagia ini penyusun ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada :

1. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.

2. Arif Kurniadi, M.Kom, selaku Ketua Program Studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswaantoro Semarang.

3. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes selaku Dosen Pembimbing yang telah membimbing dan mengarahkan selama penyusunan karya tulis ini.

4. Ibu Dyah Ernawati

,

S.Kep,Ns,M,Kesselaku Dosen pembimbing kedua.

5. dr.Djoko Widyarto Js, DRM, MH, Kes selaku Direktur RS.Permata Medika Semarang.

6. dr.Sandi Muslim selaku kepala Instalasi Rekam Medis. 7. Segenap staf Rekam Medis RS.Permata Medika Semarang.

8. Untuk Keluarga dan teman-teman semua, terimakasih dukungan dan perhatian serta doanya.

Semua pihak yang terkait yang telah membantu dan mendukung penyelesaian KTI ini.

Akhirnya penyusun berharap semoga karya tulis ini bermanfaat bagi semua walaupun penulisan Tugas Akhir ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran sangat diharapkan guna kesempurnaannya.

(7)

Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Univeritas Dian Nuswantoro Semarang 2014

(8)

Rekam medis yang lengkap dan benar akan memudahkan informasi bagi pihak rumah sakit serta dapat digunakan sebagai bahan pembuktian perkara hukum, sedangkan rekam medis yang tidak lengkap akan menghambat penyedian informasi.Analisis kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis sangat diperlukan, hal ini dimaksud untuk menemukan dokumen yang kurang lengkap dalam pengisiannya. Tidak dengan halnya di Rumah SakitPermata Medika Semarang, peneliti masih menemukan kejadian seperti adanya ketidaklengkapan dokumen rawat inap. Dengan demikian peneliti tertarik untuk menganalisis kuantitatifdan kualitatifDRM rawat inap penyakit diare.

Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional. Populasi sebanyak 82 DRM pengambilan sampel sebanyak total populasi yaitu 82 DRM.

Berdasarkan hasil penelitian terhadap 82 sampel didapatkan prosentase ketidaklengkapan berdasarkan analisakuantitatif untuk review identifikasi 100% tidak lengkap pada bagian jenis kelamin, review pelaporan100% tidak lengkap pada pengisian diagnosa masuk, review pencatatan 24% tidak baik karena tidak terisi, review authentifikasi sebanyak 27% tidak lengkap pada nama dan tanda tangan perawat tidak diisi,sedangkan untuk analisa kualitatif review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa diperoleh 0% tidak lengkap, review kekonsistensian pencatatan diagnosa 0% tidak lengkap, review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan30% tidak lengkap, review adanya informed consent0% tidak lengkap.

Melihat dari hasil tersebut ketidaklengkapan tertinggi pada review pelaporan dan pencatatan. Maka peneliti memberikan saran perlu adanya kesadaran dan kedisiplinan antara petugas dan dokter yang bertugas untuk lebih bertanggungjawab atas pengisian dokumen rawat inap.

Kata Kunci : Quality Assurance, analisis kuantitatif dan kualitatif, filling Kepustakaan : 16 (1994-2012)

Program Study of Medical record and Health Information Health Faculty Dian Nuswantoro University Semarang

(9)

Quantitative and Qualitative Analysis of Incomplet Filling of Inpatient Medical Record Documents on Diarrheal Diaease in RS. Permata Medika Semarang in The First Quarter of 2014.

SATIYA PUSPAPERTIWI

Correct and complete medical record wil ease information for horpital party and could be used as legal case aprovement, whereas incomplete medical record will impede informationequipping, this case intended to found less complete document in it filling. Not as in Permata Medika Hospital Semarang. Researcher still found incident such presence incompleteness in hospital patient. Therefore, researcher interested to analyzed both quantitative and qualitative of in hospital DRM of diarhea disease.

This research type was such descriptive study by observation mathod and cros sectional approach. Population about 82 DRM, sample taken about total population were 82 DRM.

Based on research result to 82 sample was obtained incomplete percentage based on quantitative analysis for identification reviow of 100% was incomplete on gender part, report review was 100% incomplete on enter diagnosa registry, registry review about 24% wasn't good bacause wasn't filled, authentication review about 27% was incomplete on name and nurse signature wasn't filled, whereas for completeness review quantitative analysa and diagnosa consistency was obtained 0% incomplete, consistency diagnosa record review about 0% was incomplete, case record review implemented when treatment was 30% incomplete, review presence informed consent about 0% was incomplete.

Seen from that result, most incompleteness on record and registry review. Therefore researcher give suggestion needed presence awareness and disciplinary between officer and doctor who to more responsible about flling of stayed treatment document.

Keywords: Quality assurance, qualitative and quantitative analysis, filling Literature : 16 (1994-2012)

(10)

Halaman Persetujuan... iii

Halaman Pengesahan... iv

Halaman Persembahan... v

Halaman Riwayat Hidup... vi

Kata Pengantar... vii

Abstrak... ix

Daftar Isi... x

Daftar Tabel... xiii

Daftar Grafik... xiv

Daftar Singkatan... xv

Daftar Lampiran... xvi

BAB I PENDAHULUAN A Latar Belakang ... 1 B Rumusan Masalah ... 6 C Tujuan Penelitian ... 6 D Manfaat Penelitian ... 7 E Keaslian Penelitian ... 8 F Lingkup Penelitian ... 10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ... 11

B. Quality Assurance ... 13

C. Formulir Rekam Medis Rawat Inap... 19

D. Assembling... 20

(11)

I.

J. Kerangka Teori... 26

K. Kerangka Konsep... 27

BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian ... 28

B. Identifikasi Variabel ... 28

C. Variabel dan Definisi Operasional ... 29

D. Total Populasi ... 34 E. Instrumen Penelitian ... 34 F. Penelitian Data ... 34 G. Jenis Data ... 35 H. Pengolahan Data ... 35 I. Analisa Data... 35

BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit Permata Medika Semarang... 36

B. Hasil Pengamatan... 42 C. Pembahasan ... 61 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan... 70 B. Saran... 73 Daftar Pustaka... 76

(12)

Daftar Tabel

Tabel 1.1 Tabel keaslian penelitian... 8

Tabel 3.1 Tabel Definisi operasional ... 29

Tabel 4.1 Analisis Ketidaklengkapan Review Identifikasi... 43

Tabel 4.2 Analisis Ketidaklengkapan Review Pelaporan... 46

Tabel 4.3 Analisis Ketidaklengkapan Review Pencatatan... 50

Tabel 4.4 Analisis Ketidaklengkapan Review Authentifikasi... 53

Tabel 4.5 Analisis Kuantitatif Per Formulir RM... 56

Tabel 4.6 Hasil Rekapitulasi Analisa Kualitatif Per Review... 57

(13)

Daftar Grafik

Grafik 4.1 Prosentase Analisis Kuantitatif Review Identitas... 45

Grafik 4.2 Prosentase Analisis Kuantitatif Review Pelaporan... 49

Grafik 4.3 Prosentase Analisis Kuantitatif Review Pencatatan... 52

Grafik 4.4 Prosentase Analisis Kuantitatif Review Authentifikasi... 55

Grafik 4.5 Prosentase Analisis Kualitatif... 59

(14)

Daftar Singkatan

1. RM : Rekam Medis 2. RS : Rumah Sakit

3. DRM : Dokumen Rekam Medis 4. DMR : Delinquent Medical Record 5. URJ : Unit Rawat Jalan

6. URI : Unit Rawat Inap

7. IGD : Instalansi Gawat Darurat

8. IPP : Instalansi Pemeriksaan Penunjang 9. TDF : Terminal Digit Filing

(15)

BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik ditunjang dengan penyelenggaraan rekam medis yang baik pada setiap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Rekam Meds adalah keterangan yang di tulis baik maupun yang terekam tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepda pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.(15)

Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien. Menurut Permenkes nomor 269 / MENKES /PER / III / 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan, jadi berkas rekam medis wajib dijaga kerahasiaannya (1)_.

Hal tersebut sangat berpengaruh dengan manfaat Rekam Medis menurut Gilbony 1991 menyatakan kegunaan rekam medis dengan singkatan ALFRED yaitu Administration, Legal, Financial, Research, Education,

(16)

Agar dokumen rekam medis berkesinambungan maka pengisian dokumen rekam medis harus diisi selengkap-lengkapnya dan juga dijadikan sebagai alat bukti hukum apabila dibutuhkan. Maka pengisian dokumen rekam medis harus diisi sebaik mungkin dan selengkap mungkin untuk kesinambungan informasi dan sebagai salah satu syarat dalam akreditasi rumah sakit (3)_.

Rumah Sakit adalah Suatu Unit pelayanan kesehatan yang pelayanannya sangat komplek dalam berbagai jenis pelayanan kesehatan dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal.Sehingga Rumah Sakit dituntut untuk professional dalam melakukan berbagai jenis pelayanan kesehatan terhadap pasien agar pasien mendapatkan pelayanan yang memuaskan di Rumah sakit tersebut.Rumah Sakit merupakan salah satu institusi pelayanan kesehatan yang dituntut dapat menghasilkan data dan informasi dengan tingkat kecepatan serta ketepatan yang tinggi guna mendukung penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mengutamakan mutu pelayanan(4)_.

Quality assurance adalah suatu upaya mengkaji secara periodik

berbagai kondisi yang mempengaruhi pelayanan, melakukan pemantauan terhadap pelayanan, serta menelusuri keluaran yang dihasilkan, sedemikian rupa sehingga berbagai kekurangan dan penyebab kekurangan dapat diketahui serta upaya perbaikan dapat dilakukan, kesemuanya untuk lebih menyempurnakan taraf kesehatan dan kesejahteraan. (5)

(17)

Bidang Rekam Medis merupakan salah satu Instalasi yang ada di “RS. Permata Medika Semarang” yang berfungsi mendukung proses pelayanan medis di “RS. Permata Medika Semarang”. Adapun kegiatan yang dilaksanakan salah satunya yaitu pengumpulan data dan pengolahan data rekam medis yang bertugas dalam system kerja pengolahan data rekam medis dari sensus harian, assembling, coding, indeksing serta analising dan reporting yang semuanya berfokus didalam pemberian pelayanan dan penyajian data dan informasi bagi pihak internal dan eksternal “RS. Permata Medika Semarang” sendiri(6)_.

Tugas assembling merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan urutan asembling, meneliti kelengkapan data yang tercatat dalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya, mengendalikan DRM yang dikembalikan ke unit pencatat data karena isinya tidak lengkap, mengendalikan nomor rekam medis, mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.

Data rekam medis haruslah lengkap dan terperinci sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan. Apabila dokumen rekam medis lengkap dan benar maka dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum (medikalegal). Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak

(18)

benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.

Dengan bertambahnya jumlah pasien yang berkunjung di “RS. Permata Medika Semarang” dari tahun ke tahun meningkat, maka masalah pelayanan cenderung meningkat. Seiring dengan meningkatnya jumlah pasien di rawat inap“RS. Permata Medika Semarang”. Pengisian kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap masih banyak kendala yang setiap hari diserahkan langsung dibagian assembling, coding indexing dan selanjutnya diserahkan dibagian filing untuk disimpan kembali karena tidak adanya petugas khusus untuk meneliti ketidaklengkapan dokumen rekam medis, baik dokumen rekam medis rawat inap lama maupun dokumen rekam medis rawat inap baru . Sehingga proses pengkodean dibagian koding indexsing mengalami kendala dalam hal runtutan pengisian dokumen rekam medis rawat inap yang kurang lengkap , yang meliputi pengisian ruang kelas , pengisian tindakan keperawatan , pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan tanda tangan dokter / perawat .

Walaupun telah ada protap (terlampir ) tentang kelengkapan data rekam medis di rawat inap ternyata dari hasil pengamatan di “RS. Permata Medika Semarang “pada bagian assembling dalam melaksanakan tugasnya hanya mengurutkan formulir rekam medis sesuai urutan tetapi tidak meneliti ketidaklengkapan DRM secara keseluruhan namun hanya pada formulir Masuk dan Keluar saja. Mengingat pentingnya pengisian DRM maka harus dianalisis dan dicek kembali oleh petugas Rekam Medis setelah pasien memperoleh pelayanan. Di RS.

(19)

Permata Medika Semarang belum ada petugas yang secara khusus untuk meneliti ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis sehingga tidak diketahui tingkat kebandelan dokumen rekam medis. Dari pengamatan survey awal di RS. Permata Medika Semarang diketahui pada tiap jenis kasus penyakit memiliki prosentase yang berbeda-beda.

Dalam topik peneliti saya mengambil kasus penyakit diare karena penyakit tersebut merupakan dalam daftar 10 besar penyakit dilain itu peneliti tertarik pada kasus diare karena dalam kasus diare terdapat data-data penunjang yang harus diteliti kelengkapannya. Dari survey awal dengan pengambilan 15 sampel berkas DRM triwulan IV Tahun 2013 RS. Permata Medika Semarang ditemukan untuk analisa kuantitatif ketidaklengkapannya pada review identifikasi ditemukan sebanyak 7% tidak lengkap, review authentifikasi 50% tidak lengkap, review pelaporan sebanyak 80% tidak lengkap, dan review pencatatan 47% tidak baik dalam pencatatan datanya. Sampel diambil pada DRM pasien Jamkesmas atau ASKES sehingga untuk kepentingan klaim biaya maka dalam analisa kualitatif ditemukan hasil 100% lengkap dan konsisten. Pengambilan DRM dilakukan filing dengan tingkat DMR (Delinquent Medical Records) / kebandelan dokumen rekam medis sebesar 80%. Dari hasil tanya jawab dengan petugas didapatkan hasil menyatakan bahwa DRM pada kasus diare masih ada yang tidak lengkap dan masalah ini belum ada jalan keluarnya, karena belum adanya petugas yang meneliti kelengkapan dokumen rekam medis.

(20)

merugikan manajemen RS dalam pengambilan keputusan. Dengan data yang lengkap dan akurat pula dapat menjatuhkan pihak Rumah Sakit dan dokter yang menangani pasien dari segi hukum. Apabila data rekam medis lengkap maka dapat membantu pihak Rumah Sakit dalam kegiatan akreditasi Rumah Sakit, karena salah satu syarat akreditasi Rumah Sakit adalah kelengkapan dan keakuratan dalam pengisian Dokumen Rekam Medis. (13)

Oleh karena itu peneliti tertarik untuk mengambil judul “Analisa

Kuantitatif dan Kualitatif Ketidaklengkapan Pengisian pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Penyakit Diare Periode Triwulan I Tahun 2014 di RS. Permata Medika Semarang”.

B.

Rumusan Masalah

Bagaimana tingkat ketidaklengkapan DRM rawat inap pada kasus penyakit Diare Triwulan I (Januari – Maret ) Tahun 2014 di RS. Permata Medika Semarang ?

C.

Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mengetahui ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di RS.Permata Medika Semarang kasus Penyakit Diare pada Triwulan I tahun 2014.

(21)

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui ketidaklengkapan review identifikasi dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

b. Mengetahui ketidaklengkapan review pelaporan dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

c. Mengetahui ketidaklengkapan review pencatatan dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

d. Mengetahui ketidaklengkapan review authentifikasi dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

e. Mengetahui ketidaklengkapan dan ketidakkonsistensian diagnosa dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang. f. Mengetahui ketidaklengkapan pencatatan diagnosa dokumen rekam

medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

g. Mengetahui ketidaklengkapan pencatatan saat perawatan dan pengobatan dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

h. Mengetahui ketidaklengkapan informed consent dokumen rekam medis rawat inap RS. Permata Medika Semarang

i. Mengetahui Tingkat Kebandelan (DMR) Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kasus Penyakit Diare Periode Triwulan I Tahun 2014.

(22)

D.

Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Memperluas pengetahuan dan wawasan serta penerapan rekam medis khususnya tentang analisis ketidaklengkapan DRM rawat inap.

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai lahan penelitian, memperoleh masukan dan bahan pertimbangan bagi pihak rumah sakit tentang analisis ketidaklengkapan DRM rawat inap.

3. Bagi Akademik

Sebagai bahan referensi tambahan untuk evaluasi belajar dan pembanding antara teori dan penerapan praktek di lapangan guna pengembangan ilmu rekam medis khususnya dalm topik analisa kuantitatif dan kualitatif DRM rawat inap.

E.

Keaslian Penelitian

Tabel 1.1

Tabel Keaslian Penelitian

N o

Peneliti Judul Penelitian Metode Hasil Penelitian

1 Sapti Saputri Utami

Analisa Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Bangsal Bedah Syaraf di RSUP. Dr. Kariadi Semarang Tahun 2009 Penelitian ini menggunaka n metode deskriptif dengan pendekatan retrospektif.

Dari hasil penelitian didapatkan ketidaklengkapan pada review identifikasi sebesar 46%, review pelaporan sebesar

(23)

54%, review authentifikasi sebesar 46%, untuk review pencatatan sebesar 51%. Untuk angka kebandelan ( DMR ) sebesar 83%.

2 Retno Mukti Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap Pada Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut

( ISPA ) Di RSUD Sunan Kalijaga Demak Periode Triwulan I Tahun 2013. Penelitian ini menggunaka n analisa deskriptif dengan metode observasi

Dari hasil penelitian didapatkan hasil ketidaklengkapan review identifikasi 77%, review authentifikasi sebesar 95%, review pencatatan sebesar 87%, untuk review pelaporan sebesar 97%.

3 Kiki Riniyastuti Analisa Kelengkapan Data Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Penyakit Typhoid di RSUD Tugurejo Semarang Tahun 2008 Penelitian ini menggunaka n deskriptif dengan metode observasi. Pengambilan sample dengan menggunaka n teknik sample random

Dari hasil penelitian didapatkan hasil ketidaklengkapan review identifikasi 79%, review pelaporan 99%, review authentifikasi 95%, review pencatatan 79%. Untuk angka kebandelan (DMR) yaitu 99%.

Perbedaan antara penelitian sekarang dengan penelitian terdahulu terletak pada variabel penelitiannya yaitu peneltian yang terdahulu hanya menganalisa kuantitatif saja. Sedangkan penelitian yang sekarang menganalisa kuantitatif dan kualitatif. Tempat penelitiannya juga berbeda, untuk penelitian yang sebelumnya di RSUP. Dr. Kariadi Semarang, RSUD

(24)

Sunan Kalijaga Demak, RS. Tugurejo Semarang sedangkan penelitian yang sekarang di RS. Permata Medika Semarang.

F.

Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Penelitian ini menggunakan ruang lingkup ilmu rekam medis dan informasi kelengkapan penulisan dokumen rekam medis rawat inap. 2. Lingkup Materi

Materi yang diambil adalah quality assurance khususnya analisis kuantitatif dan kualitatif terhadap dokumen rekam medis rawat inap. 3. Lingkup Lokasi

Penelitian dilaksanakan dibagian filling rekam medis RS. Permata Medika Semarang.

4. Lingkup Metode

Penelitian ini menggunakkan metode observasi. 5. Lingkup Obyek

Lingkup obyek yang digunakan adalah lembar rawat inap. 6. Lingkup Waktu

Penelitian dilakukan pada Triwulan I Tahun 2014.

BAB II

(25)

A.

Pengertian Rekam Medis

1. Pengertian

Menurut Permenkes nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (1)_.

Menurut Huffman EK, 1999 rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang apa, siapa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pengobatan serta merekam hasilnya (2)_.

Sedangkan rekam medis menurut surat keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik nomor 78 tahun 1991, rekam medis adalah rekaman atau catatan ynag berisikantentang identitas, anamnesa, pemeriksaan diagnosa, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan unit-unit rawat jalan termasuk unit rawat inap (3)_.

Dari beberapa pengertian diatas peneliti menyimpulkan bahwa Rekam Medis adalah rekaman atau catatan tentang identitas pasien, riwayat penyakit, anamnesa, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit. 2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

(26)

Tujuan dari pengelolaan sistem rekam medis adalah menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar administrasi rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (3)_.

b. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :

1) Aspek Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

2) Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya merupakan tindakan yang berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam rangka pelayanan kesehatan.

(27)

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk kepentingan peradilan.

4) Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena mengandung data atau informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan.

5) Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan perkembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

6) Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan RS (3)_.

B.

Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Menurut Dr. Avedis Donabedian, Quality Assurance adalah suatu upaya mengkaji secara periodik berbagai kondisi yang mempengaruhi

(28)

menelusuri keluaran yang dihasilkan, sedemikian rupa sehingga berbagai kekurangan dan penyebab kekurangan dapat diketahui serta upaya perbaikan dapat dilakukan, kesemuanya untuk lebih menyempurnakan taraf kesehatan dan kesejahteraan (5)_.

2. Tujuan Quality Assurance

Tujuan Quality Assurance adalah makin meningkatnya mutu pelayanan agar berkesinambungan, sistematis, obyektif, dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia(7)_.

3. Analisa Kuantitatif

a. Definisi Analisa Kuantitatif

Analisa kuantitatif adalah review yang memuat komponen pada bagian tertentu dari isi rekam medis. Penilaian kelengkapan dari rekam medis dalam pencatatan perlu dilakukan dalam pengisian dari pasien pertama datang sampai dengan pasien tersebut dinyatakan pulang. Pencatatan atau penulisan rekam medis ini telah diatur oleh manajer informasi kesehatan bersama dengan pemberian pelayanan kesehatan administrasi dan fasilitas yang bersangkutan dengan standar dari badan-badan pemberi lisensi, akreditasi dan sertifikasi. Petugas akan menganalisa setiap berkas yang diterima apakah lembar rekam medis yang seharusnya ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tersebut agar segera menghubungi

(29)

bagian yang bertanggungjawab dalam pengisian berkas rekam medis tersebut.(9)

b. Tujuan Analisa Kuantitatif

Tujuan analisisa kuantitatif terutama untuk mengidentifikasikan kekurangan yang ada agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien menjalani perawatan/pengobatan, dan item kekurangan belum terlupakan, serta untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi adalah perbaikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Selain itu analisis kuantitatif dapat digunakan untuk pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan dan agar analisis data dan statistic akurat.

c. Komponen Analisa Kuantitatif

1) Review untuk identifikasi

Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien, nomor RM, umur, jenis kelamin apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar RM tersebut.

2) Review untuk pelaporan

Ada beberapa laporan tertentu yang ada di DRM dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dalam penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit.

(30)

yang diberikan. Misalnya terdapat informed consent jika dilakukan tindakan, terdapat lembar pemeriksaan penunjang. Contohnya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EEG dan lain-lain. Laporan operasi jika dilakukan tindakan operasi.

3) Review untuk pencatatan

Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah satu pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Terhadap kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya dengan lengkap dan serta dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut (2)_.

4) Review untuk authentifikasi

Dapat berupa tanda tangan, cap atau stempel dan inisial dan yang diidentifikasi dalam rekam medis. Untuk penulis harus mempunyai gelar profesional yaitu dokter atau perawat dan tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis.

(31)

a. Definisi analisa kualitatif

Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.

b. Tujuan analisa kualitatif

Tujuan analisis kualitatif adalah agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality

assurance serta membantu penetapan diagnosis dan prosedur

pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang, Identifikasi catatan yang tidak konsisten.

c. Komponen Analisa Kualitatif

1) Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.

a) Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan diagnosa diantaranya :

i. Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat. ii. Diagnosa tambahan.

iii. Preoperative diagnosis. iv. Postoperative diagnosis.

(32)

vi. Clinical diagnosis. vii. Diagnosis akhir/utama. viii.Diagnosakedua

b) Review kekonsistensian dan kelengkapan pencatatan diagnosa.

Konsistensi dan kelengkapan merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat. c) Review pencatatan

Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien. d) Review adanya informed consent yang seharusnya ada.

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten. (8)

C.

Formulir Rekam Medis Rawat Inap

1. Definisi Formulir Rekam Medis

(33)

Formulir rekam medis rawat inap pada rumah sakit adapun prinsipnya menyimpan catatan medik yang dapat dikembangkan sesuai kemampuan pelayanan masing-masing rumah sakit. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunaanya.

(7)

2. Manfaat Formulir

a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan. b. Untuk menentukan data transaksi.

c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan.

d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain di dalam organisasi yang sama atau ke organisasi yang lain.

3. Formulir Rawat Inap di RS. Permata Medika Semarang : RM 1 RingkasanLembarMasuk danKeluar RM 14 Resume Keluar

RM 3 Pengantar Penderita Rawat Inap RM 2A Gawat Darurat

RM 5 Perjalanan Penyakit RM 6B Tindakan Keperawatan

RM 7 Catatan Tindakan dan Perkembangan RM 7A Daftar Cairan Infus

RM 9C Kartu Obat

(34)

RM 23 Penempelan Nota, Resep Visite Dokter

D.

Assembling

1. Fungsi Assembling

a. Penelitian perlengkapan isi data formulir Rawat inap.

b. Pengendalian DRM Rawat inap yang isi datanya tidak lengkap. c. Penyediaan formulir catatan dan laporan baru tambahan yang

diperlukan untuk pelayanan rawat inap. 2. Tugas pokok Assembling

a. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit pelayanan.

b. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir RM. c. Mencatat dan mengendalikan dokumen RM yang isinya belum

lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala URM mengenai ketidak lengkapan isi dokumendan petugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut.

d. Mengendalikan formulir-formulir RM secara periodik dan melaporkan kepada kepala URM mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan.

e. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor RM.

f. Menyerahkan dokumen RM yang sudah lengkap ke fungsi pengkodean dan pengindeksan.

(35)

E.

Filling

1. Fungsi Filling

a. Penyimpan DRM.

b. Penyedia DRM untuk berbagai keperluan.

c. Pelindung arsip-arsip DRM terhadap kerahasiaan isi data rekam medis.

d. Pelindung arsip-arsip DRM terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi.

2. Tugas Pokok Filling

a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan DRM.

b. Mengambil kembali DRM untuk berbagai keperluan.

c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.

d. Memisahkan penyimpanan DRM inaktif dari DRM aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f. Menyimpan DRM yang diabadikan.

g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis

F.

Ketentuan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Untuk mencapai data yang optimal pada semua rumah sakit tentunya memiliki sebuah pengawasan yang baik dan dapat diwujudkan dengan menganalisa ketidaklengkapan pengisiannya. Setiap bukti dan pelayanan

(36)

yang bertanggung jawab untuk mengisi berkas rekam medis sebagai berikut :

1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.

2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggungjawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang membimbingnya.

4. Pencatatan yang dibuat oleh rasidens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada saat itu juga disertai paraf.

6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan kasub bagian pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk melengkapinya.

7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. (7)

G.

Faktor Pengaruh Kelengkapan

.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis pada bab II pasal 3.

Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :

(37)

1. Identitas pasien. 2. Tanggal dan waktu.

3. Hasil Anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.

4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. 5. Diagnosis.

6. Rencana penatalaksanaan. 7. Pengobatan dan tindakan.

8. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu. (1)

H.

Diare

Diare adalah sebuah penyakit dimana penderita mengalami rangsangan buang air besar yang terus menerus dan tinja atau feses yang masih memiliki kandungan air yang berlebihan, biasanya disertai sakit perut dan seringkali mual dan muntah. Memakan makanan yang pedas, asam dan bersantan sekaligus secara berlebihan sehingga menyebabkan usus kaget dan dapat menciptakan diare. Diare kebanyakan disebabkan oleh beberapa infeksi virus tetapi juga seringkali oleh racun bakteria. Diagnosis penyakit Diare dapat ditegakkan dari beberapa hal :

(38)

Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung oleh penyebab penyakit dasarnya. Keluhan diare kurang dari 15 hari dengan disertai gejala muntah dan diare air tetapi jarang mengalami demam, serta dehidrasi.

2. Pemeriksaan Fisik

Kelainan-kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik sangat berguna dalam menentukan penyebab diare. Status volume dinilai dengan memperhatikan perubahan pada tekanan darah dan nadi, temperatur tubuh. Pemeriksaan abdomen yang seksama merupakan hal yang penting. Adanya kualitas bunyi usus dan adanya atau tidak adanya distensi abdomen dan nyeri tekan merupakan kunci bagi penentuan etiologi.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah tepi lengkap :

Hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit, kadar elektrolit serum.

b. Ureum dan Creatinin :

Memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. c. Pemeriksaan Tinja :

Melihat adanya leukosit pada tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa. Untuk mengetahui mikroorganisme penyebab diare akut dilakukan pemeriksaan feses rutin. Indikasi pemeriksaan feses antara lain, diare berat, suhu tubuh > 38,5 o _{C, adanya darah dan atau lender pada feses}(10)

(39)

Di Rumah Sakit Permata Medika Semarang sudah ada Prosedur Analisa Kelengkapan Pengisian Rekam Medis yaitu :

1. Dokumen Rekam Medis pasien pulang yang belum lengkap ringkasan masuk dan keluar dimintakan dokter spesialis atau dokter yang merawat oleh petugas rekam medis disesuaikan dengan jadwal praktek.

2. Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap dipisahkan sesuai dengan nama dokter.

3. Dokumen Rekam Medis yang sudah lengkap pengisiannya dicatat dibuku pengembaliaan berkas rekam medis pada buku ekspedisi dan dikembalikan ke bagian filing (11)

(40)

I.

Kerangka Konsep

Ketentuan Pengisian

DRM

DRM Pasien

Rawat Inap Asembling

Analisa kuantitatif : a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Authentifikasi Analisa Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa b. Review kekonsistensian pencatatan diagnosa c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat

perawatan dan pengobatan

d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada

Unit Pencatatan Data Lengkap

Tidak Lengkap Koding / Indeksing

(41)

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

DRM Pasien Rawat Inap di Filing  RM 1  RM 14  RM 3  RM 2A  RM 4  RM 5  RM 6B  RM 7  RM 7A  RM 9C  RM 13  RM 15  RM 23  VISITE DOKTER Analisa kuantitatif : a. Review Identifikasi. b. Review Pelaporan. c. Review Pencatatan. d. Review Authentifikasi Analisa Kualitatif :

a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose. b. Review kekonsistenan

pencatatan diagnose. c. Review pencatatan hal-hal

yang dilakukan saat

perawatan dan pengobatan. d. Review adanya informed

consent yang seharusnya ada

Lengkap

Tidak Lengkap

(42)

A. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini berdasarkan sifat dan permasalahannya yaitu penelitian deskriptif adalah salah satu jenis metode penelitian yang menggambarkan dan menginterpretasi objek sesuai dengan apa adanya

(12)_.

Metodologi penelitian deskriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang. Penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi, pengelolaan atau analisis data, membuat kesimpulan dan laporan.

Dalam penelitian ini bertujuan untuk memberi deskripsi atau gambaran mengenai kelengkapan pengisian DRM rawat inap di RS. Permata Medika Semarang.

B. Identifikasi Penelitian

Variabel yang digunakan pada penelitian ini adalah : 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi. b. Review Autentifikasi. c. Review Pencatatan. d. Review Pelaporan. 2. Analisa Kualitatif

a. Review Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa.

b. Review kekonsistensian dan kelengkapan pencatatan diagnosa. c. Review pencatatan saat perawatan dan pengobatan.

d. Review adanya informed consent yang seharusnya ada.

3. Tingkat Kebandelan DRM (Deliquent Medical Record / DMR ) pada formulir rawat inap RS. Permata Medika Semarang.

C. Variabel dan Definisi Operasional

Tabel 3.1

Tabel Variabel dan Definisi Operasional No Variabel Definisi Operasional

(43)

a. Review identifikasi Review Identifikasi adalah analisa kelengkapan identitas pribadi dan sosial dalam formulir-formulir rekam medis.

 Lengkap :

Apabila pengisian review identifikasi pasien terisi lengkap yaitu :

1. No. Rekam Medis 2. Nama Pasien

3. Umur dan Tanggal lahir pasien 4. Jenis Kelamin Pasien

5. Alamat pasien 6. Tanggal

 Tidak Lengkap :

Apabila no. RM, nama pasien, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal belum terisi lengkap. b. Review Pelaporan Review Pelaporan adalah ketersediaan

laporan-laporan dari formulir tertentu sehubungan dengan hasil diagnosa,terapi,tindakan yang dilakukan kepada pasien.

 Lengkap

Dikatakan lengkap jika terdapat formulir : a) RM.1 (Ringkasan Lembar Masuk

Keluar)

RM. 1 berisi diagnosa masuk, diagnosa utama, kode ICD, tanggal masuk, tanggal keluar.

b) RM. 14 (Resume Keluar)

RM. 14 berisi catatan diagnosa masuk, diagnosa akhir, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik.

c) RM. 3 (Pengantar penderita rawat inap )

RM. 3 berisi perjalanan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja.

d) RM. 2A (Gawat Darurat )

RM. 2A berisi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik. e) RM.5 (Perjalanan Penyakit )

(44)

f) RM. 6b ( Tindakan Keperawatan ) RM. 6b berisi diagnosa keperawatan, tujuan keperawatan, rencana tindakan.

g) RM. 7 ( Catatan Tindakan dan perkembangan )

RM. 7 berisi tanggal dan jam tindakan, tindakan keperawatan, catatan perkembangan dan evaluasi.

h) RM. 7A ( Daftar Cairan Infus )

Berisi tanggal dan jam pemberian infus, temp/nadi, tensi, nama cairan, nama botol.

i) RM. 9C ( Kartu Obat )

RM. 9C berisi jumlah pemberian obat, tanggal pemberian dan nama obat. j) RM. 13 ( Resume Keperawatan )

Berisi keadaan pasien saat masuk, masalah keperawatan, tindakan keperawatan, keadaan pasien saat pulang.

k) RM. 15 ( Penempelan hasil pemeriksaan Lab )

Berisi penempelan hasil lab

l) RM. 23 ( Penempelan Nota dan Resep )

Berisi penempelan resep m) Visite Dokter

Berisi tanggal visite dan nama dokter.  Tidak Lengkap :

Apabila salah satu formulir tidak ada.

c. Review Pencatatan Review Pencatatan yang baik adalah analisa kelengkapan yang mencakup cara pencatatan semua item pada semua formulir rekam medis rawat inap diagnosa bedah dengan kriteria sebagai berikut:

 Baik

a) Semua Terisi

b) Tulisan dapat dibaca c) Tidak ada coretan d) Tidak ada tipe-x  Tidak baik

(45)

dalam pencacatan.

d. Review Authentifikasi Review Autentifikasi adalah analisa kelengkapan yang ditunjukkan dengan ada tidakny otentifikasi pemberi pelayanan dan yang diberi pelayanan.

 Lengkap

1) RM.1, RM.14, RM.3, RM.2A, RM.5, RM.15, RM 23, dan Visite Dokter terdapat tanda tangan dan nama dokter yang bertanggung jawab pada DRM rawat inap.

2) RM 6b, RM 7, RM.7A, RM.9C, RM. 13 terdapat tanda tangan dan nama perawat pada DRM rawat inap.

 Tidak Lengkap :

Jika salah satu item lengkap yang tidak terisi. 2 Analisa Kualitatif

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada

diagnosa masuk, diagnosa tambahan, diagnosis akhir dan dignosa utama sama dari awal sampai akhir perawatan.

Dikatakan tidak lengkap apabila tidak ada salah satu dari komponen tersebut.

b. Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa

Dikatakan lengkap dan konsisten pada pencatatan diagnosa apabila diagnosa awal sampai dengan akhir harus konsisten, pencatatan mencerminkan

perkembangan info mengenai kondisi pasien,

terdapat hasil catatan perkembangan, instruksi dokter dan catatan obat yang konsisten.

Dikatakan tidak lengkap dan konsisten dalam

pencatatan apabila ada salah satu formulir yang tidak diisi.

c. Review pencatatan Dikatakan lengkap dan konsisten dalam pencatatan apabila tulisan mudah dibaca dan bagus, tinta tahan lama, tidak menulis hal-hal atau komentar yang tidak berkaitan dengan pengobatan pasien. Serta seluruh hasil pemeriksaan dan perawatan dicatat dan disimpan.

(46)

d. Review adanya Informed Consent

Dikatakan lengkap dan konsisten apabila ada lembar informed consent untuk setiap dilakukan tindakan kepada pasien yang berisi nama dan nomor rekam medis pasien, yang mengisi persetujuan dan menandatangani persetujuan tersebut

Dikatakan tidak lengkap dan konsisten apabila tidak ada tanda tangan dan data pasien.

3 Tingkat kebandelan DRM ( Deliquent Medical Record / DMR )

Persentase DMR yang diteliti dari filling dengan menggunakan rumus :

Jumlah DMR yang bandel

DMR = X100

Jumlah DMR yang diteliti Pada periode waktu tertentu

D.

Total Populasi

Dalam penelitian ini populasi yang diamati adalah ketidaklengkapan berkas formulir pasien rawat inap kasus Diare pada Triwulan I pada tahun 2014 di RS. Permata Medika Semarang yang berjumlah 82 DRM yang akan diteliti. Sampel Penelitian mengambil total populasi yang berjumlah 82 DRM.

E. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan adalah tabel cheklist yaitu digunakan untuk memasukkan hasil observasi kelengkapan DRM.

1. Data Lengkap : Menggunakan tanda cek ( ) 2. Data Tidak Lengkap : Menggunakan tanda strip ( - )

F. Penelitian Data

Dalam penelitian ini pengumpulan data yaitu dengan menggunakan metode observasi serta menggunakan tabel checklist ketidaklengkapan DRM.

G. Jenis Data

Data Primer yaitu pengumpulan data dengan cara meneliti data ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap kasus penyakit Diare pada Triwulan I tahun 2014 di RS. Permata Medika Semarang.

(47)

H. Pengolahan Data

Data yang diperoleh dengan tahap tersebut diatas kemudian diolah dengan cara :

1. Editing

Meneliti kembali hasil pengumpulan data pada checklist untuk menghindari data yang tidak terbaca atau salah tulis.

2. Tabulasi

Menyusun dan memasukkan data ke dalam tabel untuk memudahkan dalam perhitungan dan analisa data.

3. Penyajian Data

Menyajikan data dalam bentuk tabel. 4. Perhitungan

Pemberian nilai dengan prosentase tentang DRM yang belum lengkap. I.

Analisa Data

Analisa data yang digunakan dalam penelitian adalah dengan analisis deskriptif yaitu menggambarkan hasil penelitian dan membandingkan dengan teori yang ada berdasarkan hasil penelitian tersebut dapat ditarik kesimpulannya tanpa uji statistik.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A.

Gambaran Umum Rumah Sakit

1.

Sejarah Rumah Sakit

(48)

pemerataan pelayanan kesehatan yang berkualitas untuk masyarakat, maka keberadaan sebuah rumah sakit bagi masyarakat adalah merupakan suatu kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak untuk membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan pertimbangan tersebuut, PT. Permata Bunda Utama yang berpusat di Purwodadi merasa ikut terpanggil dan bertekad untuk turut serta berkiprah dalam menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat di wilayah kota Semarang dan sekitarnya pada umumnya. Dalam rangka untuk mewujudkan tekad dan panggilan mulia tersebut maka pada September 2005 PT. Permata Bunda Utama melalui PT. Permata Panca Utama mulai mencanangkan pembangunan RS. Permata Medika yang berlokasi di Kecamatan Ngaliyan, di atas lahan seluas kurang lebih 13.000 m2_{dengan luas}

bangunan 7500 m2

. Bangunan fisik rumah sakit dengan kapasitas

144 tempat tidur ini selesai pada pertengahan tahun 2007 dan kemudian diresmikan oleh Gubernur Jawa Tengah pada tanggal 9 Agustus 2007 yang menandai secara resmi beroperasinya RS. Permata Medika Semarang. Rumah sakit ini trdapat tempat tidur dengan beberapa spesifikasi kamar, yaitu kelas Suite Room, VVIP, VIP, Teladan, I, II, IIIA, dan IIIB, ICU/PICU.

RS. Permata Medika merupakan rumah sakit swata dengan klasifikasi Madya Plus atau setara dengan type C Plus yang didukung oleh tenaga medis yang terdiri dari 43 dokter spesialis, 4 dokter subspesialis,4 dokter gigi, 20 dokter umum serta lebih dari 100 orang tenaga keperawatan, kini terus

(49)

berbenah diri seiring dengan kemajuan teknologi dan juga kebutuhan pelayanan dengan melengkapi sarana dan prasarananya serta seperti USG 4 dimensi dan CT Scan, TACI, Echo cardiography, Program Pengembangan Pegawai, serta Program “Quality Assurance’ untuk menjamin kualitas pelayanan serta keselamatan bagi pasien. Kini RS. Permata Medika dengan mottonya “Layanan Prima Untuk Semua” telah siap untuk memberikan yang terbaik bagi masyarakat kota Semarang dan sekitarnya dan mempunyai tujuan menjadi rumah sakit yang mampu melayani secara efektif, efisien dan inovatif dengan mengutamakan keamanan dan keselamatan serta didukung sumber daya manusia yang profesional.Selain itu terdapat beberapa ruang pelayanan antara lain ruang rawat jalan, rawat inap dan fasilitas penunjang, antara lain masjid, mini market, kafe/kantin, wisma tamu, salon, butik dan ATM.

2.

Visi dan Misi RS. Permata Medika Semarang

a. Visi RS. Permata Medika Semarang

Menjadi Rumah Sakit yang unggul, manusiawi dan terpilih. b. MISI RS. Permata Medika Semarang

1) Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan bermutu. 2) Mengutamakan keamanan dan keselamatan dalam proses

pelayanan.

3) Menerapkan manajemen profesional yang efektif dan efisien.

4) Senantiasa melengkapi dan meningkatkan sarana dan prasarana pelayanan sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan.

(50)

2) Poli Dalam 3) Poli Jantung

4) Poli Kulit dan Kelamin 5) Poli Anak 6) Poli Bedah 7) Poli Gigi 8) Poli Kebidanan 9) Poli Mata 10) Poli Umum 11) Poli Syaraf 12) Poli THT 13) Psikiatri/Jiwa 14) Psikologi 15) Radiologi 16) Rehabilitasi Medic 17) Urolologi 18) Catlab

b. IGD (Instalasi Gawat Darurat) c. URI (Unit Rawat Inap)

d. IPP (InstalasiPemeriksaanPenunjang). Terdiri dari Laboraturium, Fisioteraphy, Radiologi, Hemodialisa, TACI, Echo cardiography.

3.

Filling

Tugas pokok dan fungsi petugas filling adalah menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis, mengambil kembali (retrieview) dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan, meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan, memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis aktif, membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis, menyimpan dokumen rekam medis yang dilestarikan, membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis.

(51)

Dibagian filing RS. Permata Medika terdapat 2 orang petugas filing. Metode penyimpanan DRM disana menggunakan sistem sesentralisasi ( rawat jalan dan rawat inap menjadi satu ), penjajaran dilakukan dengan metode terminal digit filing (TDF). (14)

4.

Struktur Organisasi Unit Rekam Medis RS. Permata Medika

Semarang.

(52)

WAKIL DIREKTUR PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIS

DR. ADHI MIDJAJA, SPA, M.KES

MANAGER PENUNJANG MEDIS

DR. GANA ADIAKSA

KEPALA INSTA LASI REKAM MEDIS DAN PENDAFTARAN

DR. SANDI MUSLIM

KOORDIATOR REKAM MEDIS

SRI WAHYUNI

KOORDINATOR PENDAFTARAN

RATIH KUMALA DEWI

KODING RJ & RJ -SRI WAHYUNI -MEINIA K P PELAPORAN INTERNAL & EKSTERNAL

-SRI WAH YUNI

ADMINISTRASI REKAM MEDIS -SRI WAHYUNI FILLING & ASSEMBLING - IDAYATU SOLIKAH -TRI SUSILO VARIKATOR INTERNAL - DEBORA SARASWATI -SUPRASETYO PELAKSANA PENDAFTARAN -SUTRISNO -EVI Y -SITI F -IMAM P -EKA S -DIAN S -FRISCA A -FITRI H - PUJI LESTARI -DEWI K DIREKTUR

Dr.DJOKO WIDYARTO JS, DRM, MH, KES

(53)

Pengambilan data dilakukan secara keseluruhan dengan menggambil semua dokumen rekam medis di bagian filling unit rekam medis rawat inap pada kasus penyakit Diare di Rumah Sakit Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014 yaitu total populasi sebanyak 82 dokumen rekam medis yang kemudian diambil sampel sebanyak seluruh total populasi tersebut yaitu 82 dokumen rekam medis, hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel hasil ketidaklengkapan pengisian formulir.

Jenis formulir rawat inap pasien yang diamati pada kasus penyakit Diare selama triwulan I tahun 2014 di RS. Permata Medika Semarang antara lain terdiri atas ringkasan masuk dan keluar, resume keluar, pengantar penderita rawat inap, gawat darurat, perjalanan penyakit, tindakan keperawatan, catatan tindakan dan perkembngan, daftar cairan infus, kartu obat, resume keperawatan, penempelan hasil pemeriksaan laboratorium, penempelan resep, visite dokter.

1. Analisa Kuantitatif

a. Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi

Tabel 4.1

(54)

Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014

Formulir Rekam Medis

Review Identifikasi Keterangan ketidak lengkapan

Lengkap Tidak Lengkap

Jumlah Prosentase Jumlah Prosentase

RM 1 82 100% 0 0 Lengkap semua

RM 14 0 0% 82 100% Pada item jenis

kelamin

RM 2A 0 0% 82 100% Pada item jenis

kelamin

RM 6b 0 0% 82 100% Pada item jenis

kelamin

RM 7A 0 0% 82 100% Pada item jenis

kelamin

RM 9C 0 0% 82 100% Pada item jenis

kelamin

RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua

kelamin

Visite Dokter 0 0% 82 100% Pada item jenis

kelamin

Berdasarkan analisa kuantitatif data rekam medis rawat inap pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang pada masing-masing formulir dapat di uraikan sebagai berikut :

1) Untuk RM 1 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%). Pengisian lengkap semua.

2) Untuk RM 14 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin.

(55)

3) Untuk RM 3 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 4) Untuk RM 2A menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 5) Untuk RM 5 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 6) Untuk RM 6B menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 8) Untuk RM 7A menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 9) Untuk RM 9C menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.

12) Untuk RM 23 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin. 13) Untuk Visite Dokter menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap (100%) ketidak lengkapan pada pengisian jenis kelamin..

Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak pada review identifikasi terdapat pada RM 14, 3, 2A, 5, 6B, 7, 7A, 9C, 13, 23, dan visite dokter yaitu ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin sebesar 0 (0%) lengkap dan 82 belum lengkap (100%).

(56)

Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang

Periode Triwulan I Tahun 20014

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 kelengkapan ketidaklengkapan

b. Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan

Tabel 4.2

Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang

Review Pelaporan Keterangan ketidak

lengkapan

RM 1 0 0% 82 100% Pada diagnose

masuk

RM 14 0 0% 82 100% Pada diagnose

(57)

RM 3 60 73% 22 27% Pada diagnose kerja RM 2A 62 76% 20 24% Pada pemeriksaan fisik RM 5 79 96% 3 4% Pada instruksi pengobatan RM 6b 62 76% 20 24% Pada diagnose perawatan RM 7 78 95% 4 5% Pada catatan perkembangan RM 7A 69 84% 13 16% Pada temperature/nadi RM 9C 73 89% 9 11% Pada tanggal pemberian

RM 13 57 70% 25 30% Pada keadaan pasien

saat pulang

Visite Dokter 82 100% 0 0% Lengkap semua

1) Untuk RM 1 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 82 belum lengkap ( 100%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk. 2) Untuk RM 14 menunjukkan 0 lengkap (0%) dan 100 belum

lengkap (100%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk.

3) Untuk RM 3 menunjukkan 60 lengkap (73%) dan 22 belum lengkap (27%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose kerja. 4) Untuk RM 2A menunjukkan 62 lengkap (76%) dan 20 belum

lengkap (24%) ketidaklengkapan pada pengisian pemeriksaan fisik.

5) Untuk RM 5 menunjukkan 79 lengkap (96%) dan 3 belum lengkap (4%) ketidaklengkapan pada pengisian instruksi

(58)

6) Untuk RM 6B menunjukkan 62 lengkap (76%) dan 20 belum lengkap (24%) ketidaklengkapan pada pengisian diagnose perawatan.

7) Untuk RM 7 menunjukkan 78 lengkap (95%) dan 4 belum lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian catatan perkembangan.

8) Untuk RM 7A menunjukkan 69 lengkap (84%) dan 13 belum lengkap (16%) ketidaklengkapan pada temperature/nadi.

9) Untuk RM 9C menunjukkan 73 lengkap (89%) dan 9 belum lengkap (11%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal pemberian.

10) Untuk RM 13 menunjukkan 57 lengkap (70%) dan 25 belum lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian keadaan pasiem saat pulang.

11) Untuk RM 15 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.

12) Untuk RM 23 menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.

13) Untuk Visite Dokter menunjukkan menunjukkan 82 lengkap (100%) dan 0 belum lengkap ( 0%), pengisian lengkap semua.

Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan banyak pada review pelaporan terdapat pada RM 1 dan RM 14 yaitu ketidaklengkapan pada pengisian diagnose masuk sebesar 0 (0%) lengkap dan 82 belum lengkap (100%).

(59)

Grafik 4.2

Prosentase Analisa Kuantitatif Pada Review Pelaporan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Pada penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang Periode Triwulan I Tahun 20014

(60)

c. Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan

Tabel 4.3

Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang

Review Pelaporan Keterangan ketidak

lengkapan

Baik Tidak Baik

RM 1 82 100% 0 0% Lengkap Semua RM 14 74 90% 8 10% Tidak terisi RM 3 69 84% 13 16% Tidak terisi RM 2A 77 94% 5 6% Tidak terisi RM 5 79 96% 3 4% Tidak terisi RM 6b 62 76% 20 24% Tidak terisi RM 7 79 96% 3 4% Tidak terisi RM 7A 80 98% 2 2% Tidak terisi RM 9C 79 96% 3 4% Tidak terisi RM 13 67 82% 15 18% Tidak terisi RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua

RM 23 76 93% 6 7% Tidak dapat dibaca

1) Untuk RM 1 menunjukkan 82 baik (100%) dan 0 belum baik ( 0%) lengkap semua.

(61)

2) Untuk RM 14 menunjukkan 74 baik (90%) dan 8 belum baik (10%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.

4) Untuk RM 2A menunjukkan 77 baik (94%) dan 5 belum baik (6%) ketidaklengkapan karena tidak terisi. baik (4%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.

5) Untuk RM 6B menunjukkan 62 baik (76%) dan 20 belum baik (24%) ketidaklengkapan karena tidak terisi

6) Untuk RM 7 menunjukkan 79 baik (96%) dan 3 belum l baik (4%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.

7) Untuk RM 7A menunjukkan 80 baik (98%) dan 2 belum baik (2%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.

8) Untuk RM 9C menunjukkan 79 baik (96%) dan 3 belum baik (4%) ketidaklengkapan karena tidak terisi.

10) Untuk RM 15 menunjukkan 82 l baik (100%) dan 0 belum baik ( 0%), pengisian lengkap semua.

11) Untuk RM 23 menunjukkan 76 baik (93%) dan 6 belum baik ( 7%), ketidaklengkapan tulisan tidak dapat dibaca.

12) Untuk Visite Dokter menunjukkan menunjukkan 82 baik (100%) dan 0 belum baik ( 0%), pengisian lengkap semua.

Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan pada review pencatatan terdapat pada RM 6B yaitu ketidaklengkapan karena tidak terisi sebesar 62 (76%) lengkap dan 20 belum lengkap (24%).

Grafik 4.3

Prosentase Analisa Kuantitatif Pada Review Pencatatan Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap

(62)

d. Analisa Ketidaklengkapan Review Authentifikasi

Tabel 4.4

Analisa Ketidaklengkapan Review Authentifikasi Pada Masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Kasus Penyakit Diare di RS. Permata Medika Semarang

Review Authentifikasi Keterangan ketidak lengkapan

(63)

RM 1 78 95% 4 5% Tanda tangan dokter

RM 14 74 90% 8 10% Nama dokter

RM 3 72 88% 10 12% Nama petugas

RM 2A 78 95% 4 5% Nama dokter

RM 5 80 98% 2 2% Nama dokter

RM 6b 60 73% 22 27% Nama dan tanda tangan

perawat RM 7 73 89% 9 11% Nama perawat RM 7A 77 94% 5 6% Nama dokter RM 9C 75 91% 7 9% Nama perawat RM 13 73 89% 9 11% Nama perawat RM 15 82 100% 0 0% Lengkap semua RM 23 75 91% 7 9% Nama dokter

1) Untuk RM 1 menunjukkan 78 lengkap (95%) dan 4 belum lengkap ( 5%) ketidaklengkapan pada tanda tangan dokter. 2) Untuk RM 14 menunjukkan 74 lengkap (90%) dan 8 belum

lengkap (10%) ketidaklengkapan pada nama dokter.

3) Untuk RM 3 menunjukkan 72 lengkap (88%) dan 10 belum lengkap (12%) ketidaklengkapan pada nama petugas.

4) Untuk RM 2A menunjukkan 78 lengkap (95%) dan 4 belum lengkap (5%) ketidaklengkapan pada nama dokter.

5) Untuk RM 5 menunjukkan 80 lengkap (98%) dan 2 belum lengkap (2%) ketidaklengkapan pada nama dokter.

6) Untuk RM 6B menunjukkan 60 lengkap (73%) dan 22 belum lengkap (27%) ketidaklengkapan pada nama dan tanda tangan perawat.

7) Untuk RM 7 menunjukkan 73 lengkap (89%) dan 9 belum lengkap (11%) ketidaklengkapan pada nama perawat.