BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN
B. Hasil Pengamatan
Pengambilan data dilakukan secara keseluruhan dengan mengambil semua dokumen rekam medis rawat inap pada pasien Diabetes Mellitus mulai tanggal 1 Januari – 31 Maret 2014 di bagian filing unit rekam medis rawat inap RSUD Kota Semarang periode triwulan I tahun 2014 yaitu yaitu sebanyak 79 dokumen dengan diteliti semuanya, hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam tabel hasil ketidak lengkapan pengisian formulir dan keakuratan diagnosa pasien.
Jenis formulir rawat inap pasien Diabetes Mellitus yang diamati di RSUD Kota Semarang antara lain terdiri dari ringkasan lembar masuk keluar, riwayat kesehatan, ringkasan keluar / resume, grafik, perjalanan penyakit /
perintah dokter dan pengobatan, catatan perawat / bidan, hasil pemeriksaan laboratorium dan rontgen, penempelan salinan resep, catatan pemberian obat, pengkajian data keperawatan, rekaman asuhan keperawatan, resume keperawatan / pasien keluar. Untuk mengetahui gambaran kelengkapan pengisian data dokumen rekam medis rawat inap pasien Diabetes Mellitus hasil analisanya sebagai berikut :
1. Analisa Kelengkapan Review Identifikasi Tabel 4.1
Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Pasien penyakit Diabetes Mellitus Periode Triwulan I Tahun 2014 Formulir Rekam Medis Review Identifikasi Keterangan Ketidaklengkapan Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RMI. 1 64 81% 15 19% Ruang perawatan
RMI. 2 60 76% 19 24% Umur dan jenis
kelamin
RMI. 3 56 71% 23 29% jenis kelamin
pasien
RMI. 4 59 75% 20 25% jenis kelamin dan
umur pasien
RMI. 5 62 78% 17 22% ruang dan kelas
RMI. 7 43 54% 36 46% nomor rekam medis, nama pasien, umur dan
jenis kelamin pasien
RMIJ. 8 79 100% 0 0% -
RMIJ. 17 45 57% 32 43% nomor rekam
medis, umur pasien, dan jenis
kelamin pasien
RMI. 19 65 82% 14 18% ruang dan kelas
perawatan pasien
RMI. 21 63 80% 16 20% jenis kelamin
pasien, ruang dan kelas perawatan
pasien
RMI. 22 70 89% 9 11% nomor rekam
medis, jenis kelamin pasien, ruang, dan kelas perawatan pasien
RMI. 23 55 70% 24 30% jenis kelamin
Berdasarkan analisa ketidaklengkapan data rekam medis rawat inap pasien penyakit Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang pada masing-masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
a. RMI. 1 menunjukkan 64 lengkap (81%) dan 15 tidak lengkap (19%) ketidaklengkapan pada pengisian kelas perawatan pasien. b. RMI. 2 menunjukkan 60 lengkap (76%) dan 19 tidak lengkap
(24%) ketidaklengkapan pada pengisian umur dan jenis kelamin pasien.
c. RMI. 3 menunjukkan 56 lengkap (71%) dan 23 tidak lengkap (29%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin pasien. d. RMI. 4 menunjukkan 59 lengkap (75%) dan 20 tidak lengkap
(25%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin pasien dan umur pasien.
e. RMI. 5 menunjukkan 62 lengkap (78%) dan 17 tidak lengkap (22%) ketidaklengkapan pada pengisian ruang dan kelas perawatan pasien.
f. RMI. 7 menunjukkan 43 lengkap (54%) dan 36 tidak lengkap (46%) ketidaklengkapan pada pengisian nomor rekam medis, nama pasien, umur dan jenis kelamin pasien.
g. RMIJ. 8 menunjukkan 79 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa pengisian identitas pasien sudah lengkap.
h. RMIJ. 17 menunjukkan 45 lengkap (57%) dan 34 tidak lengkap (43%) ketidaklengkapan pada pengisian nomor rekam medis, umur pasien, dan jenis kelamin pasien.
i. RMI. 19 menunjukkan 65 lengkap (82%) dan 14 tidak lengkap (18%) ketidaklengkapan pada pengisian ruang dan kelas perawatan pasien.
j. RMI. 21 menunjukkan 63 lengkap (80%) dan 16 tidak lengkap (20%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin pasien, ruang dan kelas perawatan pasien.
k. RMI. 22 menunjukkan 70 lengkap (89%) dan 9 tidak lengkap (11%) ketidaklengkapan pada pengisian nomor rekam medis, jenis kelamin pasien, ruang, dan kelas perawatan pasien.
l. RMI. 23 menunjukkan 55 lengkap (70%) dan 24 tidak lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian jenis kelamin pasien. Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review identifikasi terdapat pada RMI. 7 yaitu sebanyak 36 tidak lengkap (46%) ketidaklengkapan pada pengisian nomor rekam medis, nama pasien, umur, dan jenis kelamin pasien.
Grafik 4.1
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
19% 24% 29% 25% 22% 46% 0% 42% 19% 20% 11% 30%
Presentase Ketidaklengkapan
Review Identifikasi
RMI. 1 RMI. 2 RMI. 3 RMI. 4 RMI. 5 RMI. 7 RMIJ. 8 RMIJ. 17 RMI. 19 RMI. 21 RMI. 22 RMI. 232. Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Tabel 4.2
Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014 Formulir Rekam Medis Review Pelaporan Keterangan Ketidaklengkapan Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RMI. 1 69 87% 10 13%
cara pasien keluar yang tidak terisi
RMI. 2 55 70% 24 30% anamnesa, pemeriksaan fisik, dan status lokalisasi pasien RMI. 3 57 72% 22 28% pemeriksaan fisik, keadaan pasien, catatan obat terakhir, dan tanggal keluar RMI. 4 4 5% 75 95%
berat badan dan tinggi badan pasien, dan hasil
pemeriksaan penunjang RMI. 5 79 100% 0 0% - RMI. 7 14 18% 65 82% tanggal pemeriksaan dan catatan pengobatan dan diet RMIJ. 8 79 100% 0 0% - RMIJ. 17 1 1% 78 99% pengisian resep-resep obat yang tidak ditertempel RMI. 19 79 100% 0 0% - RMI. 21 59 75% 20 25% informsi penunjang dan diagnosa keperawatan pasien RMI. 22 79 100% 0 0% - RMI. 23 53 67% 26 33% pelayanan perawatan di ruangan dan keadaan pasien pulang
Berdasarkan analisa ketidaklengkapan data rekam medis rawat inap pada pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang pada masing-masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
a. RMI. 1 menunjukkan 69 lengkap (87%) dan 10 tidak lengkap (13%) ketidaklengkapan pada pengisian cara pasien keluar yang tidak terisi.
b. RMI. 2 menunjukkan 55 lengkap (70%) dan 24 tidak lengkap (30%) ketidaklengkapan pada pengisian anamnesa, pemeriksaan fisik, dan status lokalisasi pasien.
c. RMI. 3 menunjukkan 57 lengkap (72%) dan 22 tidak lengkap (28%) ketidaklengkapan pada pengisian kolom pemeriksaan fisik, keadaan pasien, catatan obat terakhir, dan tanggal keluar.
d. RMI. 4 menunjukkan 4 lengkap (5%) dan 75 tidak lengkap (95%) ketidaklengkapan pada pengisian berat badan dan tinggi badan pasien, dan hasil pemeriksaan penunjang.
e. RMI. 5 menunjukkan 79 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa pengisian butir pertanyaan dalam formulir sudah terisi semua dengan baik.
f. RMI. 7 menunjukkan 14 lengkap (18%) dan 65 tidak lengkap (82%) ketidaklengkapan pada pengisian tanggal pemeriksaan dan catatan pengobatan dan diet yang tidak terisi.
g. RMIJ. 8 menunjukkan 79 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hail ini menunjukkan bahwa hasil laboratorium pasien sudah lengkap.
h. RMIJ. 17 menunjukkan 1 lengkap (1%) dan 78 tidak lengkap (99%) ketidaklengkapan pada pengisian resep-resep obat yang tidak ditertempel dalam formulir.
i. RMI. 19 menunjukkan 79 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa catatan pemberian obat sudah terisi semua.
j. RMI. 21 menunjukkan 59 lengkap (75%) dan 20 tidak lengkap (25%) ketidaklengkapan pada pengisian informsi penunjang dan diagnosa keperawatan pasien yang tidak terisi.
k. RMI. 22 menunjukkan 79 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa pengisian rekaman asuhan keperawatan seperti diagnosa perawat hingga evaluasi sudah terisi dengan lengkap.
l. RMI. 23 menunjukkan 53 lengkap (67%) dan 26 tidak lengkap (33%) ketidaklengkapan pada pengisian pelayanan perawatan di ruangan dan keadaan pasien pulang.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pelaporan terdapat pada RMI.17 yaitu sebanyak 78 tidak lengkap (99%) ketidaklengkapan pada pengisian resep-resep obat yang diberikan selama perawatan.
Grafik 4.2
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pelaporan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetess Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
13% 30% 28% 95% 0% 84% 0% 99% 0% 27% 0% 33%
Presentase Ketidaklengkapan Review
Pelaporan
RMI. 1 RMI. 2 RMI. 3 RMI. 4 RMI. 5 RMI. 7 RMIJ. 8 RMIJ. 17 RMI. 19 RMI. 21 RMI. 22 RMI. 233. Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Tabel 4.3
Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014 Formulir Rekam Medis Review Pencatatan Keterangan Ketidaklengkapan
Baik Tidak Baik
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RMI. 1 78 99% 1 1%
coretan dan cairan penghapus
RMI. 2 73 92% 6 8%
coretan dan cairan penghapus
RMI. 3 76 96% 3 4%
coretan dan tidak ada pembetulan
RMI. 4 76 96% 3 4% terdapat coretan
RMI. 5 65 82% 14 18%
coretan dan cairan penghapus
RMI. 7 65 82% 14 18%
coretan dan cairan penghapus serta
tidak ada pembetulannya
RMIJ. 17 60 76% 19 24% Coretan, cairan penghapus dan tidak terbaca RMI. 19 61 77% 18 23% Coretan, cairan penghapus dan tidak terbaca RMI. 21 72 91% 7 9%
coretan dan tidak ada pembetulannya RMI. 22 66 84% 13 16% Coretan, cairan penghapus dan tidak terbaca RMI. 23 68 86% 11 14%
coretan dan cairan penghapus
Berdasarkan analisa ketidaklengkapan data rekam medis rawat inap pada pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang pada masing-masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
a. RMI. 1 menunjukkan 78 baik (99%) dan 1 tidak baik (1%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan cairan penghapus. b. RMI. 2 menunjukkan 73 baik (92%) dan 6 tidak baik (8%) karena
c. RMI. 3 menunjukkan 76 baik (96%) dan 3 tidak baik (4%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan tidak ada pembetulan.
d. RMI. 4 menunjukkan 76 baik (96%) dan 3 tidak baik (4%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan.
e. RMI. 5 menunjukkan 65 baik (82%) dan 14 tidak baik (18%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan cairan penghapus.
f. RMI. 7 menunjukkan 65 baik (82%) dan 14 tidak baik (18%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan cairan penghapus serta tidak ada pembetulannya dan ada sebagian tulisan yang tidak dapat dibaca.
g. RMIJ. 8 menunjukkan 79 baik (100%) dan 0 tidak baik (0%) hal ini menunjukkan bahwa pencatatan dalam formulir ini sudah baik. h. RMIJ. 17 menunjukkan 60 baik (76%) dan 19 tidak baik (24%)
karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan banyak yang tidak terisi.
i. RMI. 19 menunjukkan 61 baik (77%) dan 18 tidak baik (23%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan cairan penghapus dan tidak terbaca.
j. RMI. 21 menunjukkan 72 baik (91%) dan 7 tidak baik (9%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan tidak ada pembetulannya.
k. RMI. 22 menunjukkan 66 baik (84%) dan 13 tidak baik (16%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan cairan penghapus dan banyak lembar yang tidak terisi.
l. RMI. 23 menunjukkan 68 baik (86%) dan 11 tidak baik (14%) karena dalam lembar tersebut terdapat coretan dan cairan penghapus.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review pencatatan terdapat pada RMI. 17 yaitu sebanyak 20 tidak baik (36%) semua item masih ada yang tidak diisi, tulisan tidak terbaca, ada coretan, ada tipe-x, tidak ada pembetulan yang benar.
Grafik 4.3
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014 1% 8% 4% 4% 4% 18% 0% 36% 34% 9% 16% 14%
Presentase Ketidaklengkapan Review
Pencatatan
RMI. 1 RMI. 2 RMI. 3 RMI. 4 RMI. 5 RMI. 7 RMIJ. 8 RMIJ. 17 RMI. 19 RMI. 21 RMI. 224. Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Tabel 4.4
Analisa Ketidaklengkapan Review Autentifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014 Formulir Rekam Medis Review Autentifikasi Keterangan Ketidaklengkapan Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RMI. 1 78 99% 1 1% tanda tangan dokter
RMI. 2 76 96% 3 4%
nama dokter / perawat
RMI. 3 75 95% 4 5%
nama dan tanda tangan dokter /
perawat
RMI. 4 4 5% 75 95%
nama dan tanda tangan dokter /
perawat
RMI. 5 76 96% 3 4%
tanda tangan dan nama dokter /
perawat
RMI. 7 11 14% 68 86%
tanda tangan dan nama dokter /
RMIJ. 8 79 100% 0 0% -
RMIJ. 17 4 5% 75 95%
tanda tangan dan nama dokter /
perawat
RMI. 19 76 96% 3 4%
tanda tangan dan nama dokter /
perawat
RMI. 21 65 82% 14 18%
tanda tangan dan nama dokter / perawat RMI. 22 77 97% 2 3% nama dokter / perawat RMI. 23 56 71% 23 29%
tanda tangan dan nama dokter/perawat
Berdasarkan analisa kelengkapan data rekam medis rawat inap pada pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang pada masing-masing formulir dapat diuraikan sebagai berikut :
a. RMI. 1 menunjukkan 78 lengkap (99%) dan 1 tidak lengkap (1%) hal ini menunjukkan bahwa autentifikasi pada formulir rekam medis sudah baik walaupun ada 1 dokumen yang tidak ada tanda tangan dokter.
b. RMI. 2 menunjukkan 76 lengkap (96%) dan 3 tidak lengkap (4%) hal ini menunjukkan bahwa autentifikasi pada formulir rekam medis sudah baik walaupun masih ada yang tidak mencantumkan nama dokter / perawat.
c. RMI. 3 menunjukkan 75 lengkap (95%) dan 4 tidak lengkap (5%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dan tanda tangan dokter / perawat
d. RMI. 4 menunjukkan 4 lengkap (5%) dan 75 tidak lengkap (95%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter / perawat serta semua item tidak diisi.
e. RMI. 5 menunjukkan 76 lengkap (96%) dan 3 tidak lengkap (4%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter / perawat.
f. RMI. 7 menunjukkan 11 lengkap (14%) dan 68 tidak lengkap (86%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter / perawat serta semua item tidak diisi.
g. RMIJ. 8 menunjukkan 79 lengkap (100%) dan 0 tidak lengkap (0%) hal ini menunjukkan bahwa autentifikasi dalam formulir ini sudah lengkap.
h. RMIJ. 17 menunjukkan 4 lengkap (5%) dan 75 tidak lengkap (95%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter / perawat serta semua item tidak diisi.
i. RMI. 19 menunjukkan 76 lengkap (96%) dan 3 tidak lengkap (4%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter / perawat.
j. RMI. 21 menunjukkan 65 lengkap (82%) dan 14 tidak lengkap (18%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter / perawat.
k. RMI. 22 menunjukkan 77 lengkap (97%) dan 2 tidak lengkap (3%) ketidaklengkapan pada pengisian nama dokter / perawat.
l. RMI. 23 menunjukkan 56 lengkap (71%) dan 23 tidak lengkap (29%) ketidaklengkapan pada pengisian tanda tangan dan nama dokter/perawat.
Dari hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa ketidaklengkapan paling banyak pada review autentifikasi terdapat pada RMI. 4 dan RMI. 17 yaitu sebanyak 75 tidak lengkap (95%) ketidaklengkapan pada tanda tangan dokter / perawat dan nama dokter / perawat.
Grafik 4.4
Presentase Analisa Kelengkapan Review Autentifikasi Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
1% 4% 5% 95% 4% 86% 0% 95% 4% 18% 3% 29%
Presentase Ketidaklengkapan
Review Autentifikasi
RMI. 1 RMI. 2 RMI. 3 RMI. 4 RMI. 5 RMI. 7 RMIJ. 8 RMIJ. 17 RMI. 19 RMI. 21 RMI. 22 RMI. 235. Analisa Kuantitatif
Tabel 4.5
Hasil Analisa Kuantitatif
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Diabetes Mellitus Di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Kuantitatif
Identifikasi Pelaporan Pencatatan Autentifikasi Total
L TL L TL B TB L TL L TL
2 77 1 78 18 61 2 77 1 78
3% 97% 1% 99% 23% 77% 3% 97% 99% 1%
Berdasarkan tabel diatas didapatkan angka hasil kelengkapan dokumen rekam medis keseluruhan DRM sebanyak 79 DRM dengan analisa kuantitatif adalah 1 dokumen rekam medis , dan ketidaklengkapan sebanyak 78 dokumen rekam medis. Untuk ketidaklengkapan tertinggi pada review pelaporan yaitu 78 DRM (99%) dari 79 DRM yang diteliti, sedangkan angka ketidaklengkapan terendah pada review pencatatan yaitu 61 DRM (77%) dari 79 DRM yang diteliti.
6. Total Analisa Kuantitatif masing-masing Formulir Tabel 4.6
Total Hasil Analisa Kuantitatif Rekam Medis 79 DRM
Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Formulir Rekam
Medis
Review
Identifikasi Pelaporan Pencatatan Autentifikasi
L TL L TL L TL L TL RM 1 64 15 69 10 78 1 78 1 RM 2 60 19 55 24 73 6 76 3 RM 3 56 23 57 22 76 3 75 4 RM 4 59 20 4 75 76 3 4 75 RM 5 62 17 79 0 65 14 76 3 RM 7 43 36 14 65 65 14 11 68 RMIJ 8 79 0 79 0 79 0 79 0 RMIJ 17 45 32 1 78 60 19 4 75 RM 19 65 14 79 0 61 18 76 3 RM 21 63 16 59 20 72 7 65 14 RM 22 70 9 79 0 66 13 77 2 RM 23 55 24 53 26 68 11 56 23
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisis kuantitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes melitus triwulan I tahun 2014 sebagai berikut :
1. Pada review Identifikasi angka ketidaklengkapan paling tinggi terdapat pada RMI 7, angka ketidaklengkapan paling kecil terdapat pada RMIJ 8.
2. Pada review Pelaporan angka ketidaklengkapan paling tinggi terdapat RMIJ 17 , angka ketidaklengkapan paling kecil terdapat pada RMI 5, RMIJ 8, RMI 19 dan RMI 22.
3. Pada review Pencatatan angka ketidaklengkapan paling tinggi terdapat pada RMIJ 17, angka ketidaklengkapan paling kecil terdapat pada RM RMIJ 8.
4. Pada review Pelaporan angka ketidaklengkapan paling tinggi terdapat pada RM 4 dan RMIJ 17, angka ketidaklengkapan paling kecil terdapat pada RMIJ 8.
Keterangan :
RM 1 : Lembar masuk dan keluar RM 2 : Riwayat Kesehatan
RM 3 : Ringkasan keluar / Resume RM 4 : Grafik
RM 5 : Perjalanan penyakit / perintah dokter dan pengobatan RM 7 : Catatan Perawat / Bidan
RMIJ 8 : Hasil pemeriksaan laboraturium dan Rontgent RMIJ 17 : Penempelan salinan resep
RM 19 : Catatan pemberian obat RM 21 : Pengkajian data keperawatan RM 22 : Rekaman asuhan keperawatan
7. Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Tabel 4.7
Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Ketidaklengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Akurat Tidak Akurat
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
73 92% 6 8%
Ketidaklengkapan dari review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 79 DRM terdapat 73 DRM yang akurat (92%) dan 6 DRM yang tidak akurat (8%).
Grafik 4.5
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
92% 8%
Presentase Review Kelengkapan dan
Kekonsistenan Diagnosa
Akurat Tidak Akurat
8. Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Tabel 4.8
Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Akurat Tidak Akurat
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
75 95% 4 5%
Ketidaklengkapan dari review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnosa pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 79 DRM terdapat 75 DRM yang akurat (95%) dan 5 DRM yang tidak akurat (5%).
Grafik 4.6
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
95% 5%
Presentase Review Kelengkapan dan
Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa
Akurat Tidak Akurat
9. Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Hal-hal yang Dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan
Tabel 4.9
Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Hal-hal yang dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Pencatatan Hal-hal yang dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan
Akurat Tidak Akurat
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
60 76% 19 24%
Ketidaklengkapan dari review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 79 DRM terdapat 60 DRM yang akurat (76%) dan 19 DRM yang tidak akurat (24%).
Grafik 4.7
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan Hal-hal yang dilakukan saat Perawatan dan Pengobatan
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
76% 24%
Presentase Review Pencatatan Hal-Hal
yang dilakukan saat Perawatan dan
Pengobatan
Akurat Tidak Akurat
10. Analisa Ketidaklengkapan Review adanya Informed Consent Tabel 4.10
Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Adanya Informed Consent
Akurat Tidak Akurat
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
53 67% 26 33%
Ketidaklengkapan dari review adanya informed consent pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 79 DRM terdapat 53 DRM yang akurat (67%) dan 26 DRM yang tidak akurat (33%).
Grafik 4.8
Prosentase Analisa Ketidaklengkapan Review Adanya Informed Consent
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
67% 33%
Presentase Review Adanya
Informed Consent
Akurat Tidak Akurat
11. Analisa Ketidaklengkapan Review Cara / Praktek Pencatatan Tabel 4.11
Analisa Ketidaklengkapan Review Cara / Praktek Pencatatan Pada masing-masing Formulir Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Cara / Praktek Pencatatan
Baik Tidak Baik
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
63 80% 16 20%
Ketidaklengkapan dari review cara / praktek pencatatan pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 79 DRM terdapat 63 DRM yang baik (80%) dan 16 DRM yang tidak lengkap (20%).
Grafik 4.9
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Cara / Praktek Pencatatan
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
80% 20%
Presentase Review Cara / Praktek
Pencatatan
Baik Tidak Baik
12. Analisa Ketidaklengkapan Review Hal-hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi
Tabel 4.12
Analisa Ketidaklengkapan Review Hal-hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Review Hal-hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi
Akurat Tidak Akurat
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
53 67% 26 33%
Ketidaklengkapan dari review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi pada tabel di atas disimpulkan bahwa dari 79 DRM terdapat 53 DRM yang lengkap (67%) dan 26 DRM yang tidak lengkap (33%).
Grafik 4.10
Presentase Analisa Ketidaklengkapan Review Hal-Hal yang Berpotensi Menyebabkan Tuntutan Ganti Rugi
Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Kota Semarang
Periode Triwulan I Tahun 2014
67% 33%
Presentase Review Hal-Hal yang
Berpotensi Menyebabkan Ganti Rugi
Akurat Tidak Akurat
13. Analisa Kualitatif
Tabel 4.13 Hasil Analisa Kualitatif
Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pasien Diabetes Melitus Di RSUD Kota Semarang Triwulan I
Tahun 2014
No Review L TL
1
Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose 73 6 2 Kelengkapan pencatatan diagnose 75 4 3
Pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
60 19
4 Adanya informed consent 53 26
5 Cara atau praktek pencatatan 63 16
6
Hal – hal yang berpotensi
menyebabkan tuntutan ganti rugi
53 26
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat hasil analisis kualitatif pada dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes melitus triwulan I tahun 2014 adalah :
Angka ketidaklengkapan tertinggi terdapat pada review adanya informed consent dan hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi. Sebagian dokumen rekam medis pasien tidak memiliki informed consent, maka diperoleh angka ketidaklengkapan tertinggi sebesar 26 dokumen dari 79 dokumen yang diteliti. Dan angka ketidaklengkapan terendah adalah 4 pada review kelengkapan pencatatan diagnosa. Bahwa dari 79 dokumen rekam medis yang diteliti ada beberapa dokumen dalam penulisan diagnosa yang tidak lengkap yaitu hanya diagnosa utamanya saja yang ditulis.
14. Analisa Keakuratan Diagnosa
Tabel 4.14
Analisa Keakuratan Diagnosa
Pada Pasien Diabetes Melitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Keakuratan Diagnosa
Akurat Presentase Tidak Akurat Presentase
73 92% 6 8%
Berdasarkan hasil analisa keakuratan diagnosa pasien diabetes melitus dari 79 DRM terdapat 73 akurat (92%) dan 6 tidak akurat (8%). Beberapa diagnosa tidak akurat pada penulisan kode diagnosa dan tindakan yang tidak dicantumkan / ditulis dalam kolom kode ICD.Dan ada juga yang hanya menulis kode utamanya saja tanpa memperhatikan kode tambahan atau komplikasi lainnya.
Grafik 4.11
Presentase Analisa Keakuratan Diagnosa
Pada Pasien Diabetes Melitus di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
15. DMR
Berdasarkan analisa kuantitatif dan kualitatif diatas yang didapat dari hasil 79 dokumen rekam medis pasien yang diteliti terdapat 1 dokumen yang lengkap dan 78 dokumen yang tidak lengkap, adapun perhitungan presentase tingkat kebandelan dokumen rekam medis rawat inap pasien diabetes melitus dengan rumus DMR.
92% 8%
Presentase Analisa Keakuratan
Diagnosa
Akurat Tidak Akurat
DMR = 98,7%
Dari hasil perhitungan di atas dapat disimpulkan bahwa presentase dokumen rekam medis yang bandel sebesar 98,7%. Hal ini menunjukkan masih banyak dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam pengisiannya baik secara kuantitatif dan kualitatif. 16. Hubungan Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis dengan
Keakuratan Diagnosa
Tabel 4.15
Hasil Hubungan Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis Dengan Keakuratan Diagnosa pada Pasien Diabetes Melitus
Di RSUD Kota Semarang Periode Triwulan I Tahun 2014
Akurat Tidak Akurat