BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.[1]
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana perawatan pasien selama di rumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir.[2]
Sedangkan rekam medis menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor 78 tahun 1991, rekam medis adalah rekaman atau catatan yang berisikan tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan diagnosa, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan unit-unit rawat jalan termasuk rawat inap.[3]
Dari beberapa pengertian di atas peneliti menyimpulkan bahwa Rekam Medis adalah rekaman atau catatan tentang identias pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien selama dirawat di rumah sakit.
2. Pengertian Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis adalah naskah-naskah atau berkas-berkas yang berisikan catatan atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
3. Macam-macam Berkas Rekam Medis
a. Berkas Rekam Medis Aktif
Berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis .
b. Berkas Rekam Medis Inaktif
Berkas rekam medis yang apabila sudah disimpan minimal selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah meninggal dunia.[4]
4. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.[5]
5. Tujuan Utama (primer) Rekam Medis
Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk:
a. Pasien
Rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
b. Pelayanan pasien
Rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Manajemen pelayanan
Rekam kesehatan yang lengkap memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
d. Menunjang pelayanan
Rekam kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang bereda.
Rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan.[6]
6. Kegunaan Rekam Medis
Rekam medis mempunyai 6 (enam) kegunaan penting yaitu : a. Administrasi
Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya yang untuk menunjang pelaksanaan rekam medis.
b. Legal
Sebagai alat bukti hukum yang dapat memberikan perlindungan hukum terhadap pasien, provider, dan pemberi pelayanan kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya) serta pengelola dan pemilik serta sarana pelayanan kesehatan.
c. Financial
Sebagai alat unutk menentukan biaya yang harus diberikan oleh pasien berdasarkan catatan pelayanan yang telah diberikan untuk proses kesembuhan pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. d. Research
Berbagai macam penyakit yang telah dicatat dan disimpan ke dalam dokumen rekam medis dapat digunakan untuk melakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.
e. Education
Para mahasiswa atau pendidik atau peneliti dapat mempelajari tentang sebuah kasus penyakit dengan bantuan dokumen rekam medis sebagai bahan dasar pengambilan keputusan.
f. Sejarah/dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.[3]
7. Kegunaan Rekam Medis secara Umum
Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai berikut : a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahlinya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
h. Menjadi sumber yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.[7]
8. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Formulir pada dasarnya harus dapat dijadikan media untuk merekam data secara akurat. Namun semua tidak akan berjalan dengan baik apabila dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar.
9. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 2 x 24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Tidak diperkenankan melakukan pencoretan / penghapusan yang berakibat tulisan sebelumnya menjadi tidak terbaca.
10. Penanggung jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien.
b. Doter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.
d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang sedang terlihat di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, rontgen, rehabilitasi medis dan lain sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Rumah Sakit.[7]