F. Hasil Pengamatan
3. Hasil pengamatan kelengkapan dokumen rekam medis
Hasil pengamatan kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu sebagai berikut :
a Analisa Kuantitaif : 1) Review Identifikasi
Penilaian dalam review identifikasi dalam suatu dokumen rekam medis minimal adanya nama pasien,no RM. Tujuan suatu dokumen rekam medis minimal harus adanya komponen nama pasien dan no RM digunakan untuk mempermudah dalam mengenali kepemilikan dokumen tersebut,serta mempercepat dalam pengembaliannya.
Dari hasil penelitian terhadap 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu Tahun 2016, dapat disimpulkan bahwa komponen yang ada pada review identifikasi pada masing-masing formulir ada yang tidak lengkap. Komponen tersebut adalah nama pasien,no RM,alamat,umur atau tanggal lahir,tanggal masuk pasien,tanggal keluar pasien dan ruang atau kelas. Sehinnga dapat diperoleh 41 dokumen (68,3 %) lengkap dan 19 dokumen (31,7%) tidak lengkap.
Penyebab ketidaklengkapan pada review identifikasi adalah petugas tidak mengecek kembali dokumen yang telah diisi. Pada review identifikasi paling tinggi adalah dari RM 30 ( lembar observasi), pada lembar ini no rm, nama pasien,umur harus diisi lengkap agar tidak terjadi kesalahan dalam hal pemberian pengobatan kepada pasien. Tujuan pengisian minimal no rm, nama pasien pada setiap lembar dokumen rekam medis adalah akan mempermudah dalam penyusunan kembali dokumen pasien sehingga tidak mudah tertukar dan informasi pasien dapat berkesinambungan dengan baik.
2) Review Pelaporan
Hasil pengamatan untuk review pelaporan dari 60 DRM rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus pada tahun 2016 dapat disimpulkan 46 dokumen ( 76,7 %) lengkap dan 14 dokumen (23,3%) tidak lengkap Komponen ketidaklengkapan dokumen rekam medis adalah laporan nadi,urine,tensi,pernafasan pasien. DRM yang paling
tinggi ketidaklengkapan ini merupakan lembar RM 28 (grafik umum).Lembar RM 28 ini yang berhak mengisi lembar ini dokter dan perawat, namun banyak yang belum melengkapi. Lembar ini penting untuk mengetahui kondisi pasien saat ini, Sedang kan untuk kelengkapan paling tinggi yaitu lembar RM 3 (informed consent) yaitu 3 dokumen (5%) tidaklengkap dan 57 dokumen (95%) lengkap.
Kelengkapan pada review pelaporan ini ini untuk menegaskan adanya informasi penting tentang perjalanan penyakit, observasi klinis, serta hasi akhir pemeriksaan. Hal ini bertujuan untuk mempertegas laporan pada DRM dan dapat digunakan sebagai bukti hukum apaabila terjadi tuntutan dari pihak pasien maupun instalasi.
3) Review pencatatan
Berdasarkan hasil pengamatan dari 60 DRM rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 11 dokumen (18,3%)tidak terbaca sedangkan 49 dokumen (81,7%) terbaca. Komponen ketidaklengkapan pada RM 8 (lembar keluar masuk) yang memiliki prosentase tertinggi ketidaklengkapan review pencatatan penulisan tidak terbaca dan adanya kolom yang belum terisi.
Lembar RM 8 merupakan lembar RM yang diisi oleh dokter dan perawat,namun pada prakteknya masih banyak dokter maupun perawat yang belum mengisi lengkap lembar ini. RM 8 salahsatu
formulir yang memiliki nilai gunauntuk diabadikan yang digunakan sebagai bukti hokum apabila terjadi hal yang tidak diinginkan.Sedangkan untuk prosentase tertinggi pada review pencatatan adalah 58 dokumen (96,7%) lengkap dan 2 dokumen (3,3%) tidaklengkap untuk formulir RM 11 merupakan pengkajian awal pasien rawat inap.
Tatacara review pencatatan salah satunya adalah cara pembenaran pengisisan dokumen yang salah. Tidak dianjurkan pembenaran dokumen dengan cara menggunakan tipe x atau dicoret-coret berlebihan, namun dengan cara dicoret sekali pada bagian yang salah kemudian diberi paraf oleh orang yang melakukan pembenaran tersebut
4) Review autentifikasi
Menurut hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat diketahui bahwa 48 dokumen (80%) lengkap sedangkan 12 dokumen (20%) tidaklengkap. Butir-butir ketidaklengkapan yang merupakan RM 29 perkembangan penyakit yaitu paraf visitor, nama visitor. Sedangkan prosentase kelengkapan yang paling tinggi adalah RM 3 (informed consent) 56 dokumen (93,3%) lengkap dan 4 dokumen (6,67%) tidaklengkap.
Komponen ketidaklengkapan paling banyak adalah tanda tangan dan nama terang, padahal tandatangan dan nama terang adalah bukti
siapa yang bertanggungjawab dalam pengisian dokumen tersebut dan dapat digunakan sebagai alat bukti hokum apabila terjadi tuntutan dari pihak pasien atau keluarga serta pihak institusi terkait.
Kesimpulan dari 4 review kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu adalah review identifikasi 41 dokumen (68,3%) lengkap dan 19 dokumen (31,7%) tidaklengkap,review pelaporan 46 dokumen (76,7%) lengkap dan 14 dokumen (23,3%) tidaklengkap, review pencatatan 49 dokumen (81,7%) lengkap dan 11 dokumen (18,3%) tidaklengkap,review autenttifikasi 48 dokumen (80%) lengkap dan 12 dokumen (20%) tidaklengkap.
b Analisa Kualitatif
1) Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnose
Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 46 dokumen (76,7%) konsisten dan 14 dokumen (23,3%) tidak konsisten.Butir ketidakkonsistensian terletak pada dignosa masuk dan diagnose keluar
Menurut teori Konsistensi adalah suatu kecocokan dari bagian satu lembar DRM kebagian lembar DRM dimana diagnose awal hingga akhir harus konsisten(18)
2) Review kekonsistensian pencatatan
Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 50 dokumen (83,3%) konsisten dan 10 dokumen (16,7%) tidak konsisten.
Teori konsistensi pencatatan pencocokan dokumen rawat inap dimulai dari memeriksa PA,memeriksa diagnostik apabila terdapat perbedaan makan dokumen tersebut tidak baik(18)
3) Review Pencatatan hal-hal saat perawatan
Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 49 dokumen (81,7%) konsisten dan 11 dokumen (18,3%) tidak konsisten. Komponen ketidakonsistensian terletak pada pemeriksaan,pengobatan,observasi pasien rawat inap.
Teori konsistensi review pencatatan dalam hal pengobatan yaitu hal-hal yang dilakukan saat pengobatan menunjukkan keadaan pasien selama dirawat, sehingga harus menyimpan seluruh hasil pengobatan dan pemeriksaan pasien.(18)
4) Review Pencatatan Informed Consent
Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 54 dokumen (90%)
konsisten dan 9 dokumen (10%) tidak konsisten. Butir-butir ketidakkonsistensian terdapat pada tandatangan pasien atau keluarga.
Teori konsistensi review pencatatan informed consent menurut permenkes 535 tahun 1989 tentang persetujuan tindakan medis, disebutkan bahwa persetujuan tindakan medis yang diberikan kepada pasien diberikan secara tertulis.(19)
5) Review Praktek pencatatan
Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 42 dokumen (60%) konsisten dan 18 dokumen (40%) tidak konsisten. Butir ketidakkonsistensian terdapat banyak tulisan yang tidak terbaca dan adanya kolom yang belum diisi.
Adanya review pencatatan,pencatatandokumen dengan bahasa baku, tidak adanya sindiran, tinta dengan jelas. (18)
6) Review hal-hal adanya ganti rugi
Hasil pengamatan dari 60 dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dapat disimpulkan bahwa 55 dokumen (91,7%) konsisten dan 5 dokumen (8,3%) tidak konsisten. Butir ketidakkonsistensian pada ketidaklengkapan pengisian resume medis
yang dapat menimbulkan tuntutan dari pihak pasien atau instalasi bersangkutan.
Adanya teori tentang hal yang menyebabkan ganti rugi informasi medis yang memerlukan biaya ganti harus ditulis secara lengkap agar tidak menimbulkan tuntutat dari pihak pasien atau instalasi.
Kesimpulan Analisa Kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu adalah review konsistensi pencatatan diagnosa 46 dokumen (76,7%) konsisten dan 14 dokumen (23,3 %) tidak konsisten, review konsistensi pencatatan 50 dokumen (83,3%) konsisiten dan 10 dokumen (16,7%) tidak konsisten, review hal-hal dalam proses pengobatan 49 dokumen (81,7%) konsisten dan 11 dokumen (18,3%) tidak konsisten, review pencatatan informed consent 54 dokumen (90%) konsisten dan 6 dokumen (10%) tiidak konsisten, review praktek pencatatn 42 dokumen (60%) konsisten dan 18 dokumen (40%) tidak konsisten, review potensi ganti rugi 55 dokumen (91,7%) konsisten dan 5 dokumen (8,3 %) tidak konsisten. 7) DMR (deliquent medical record)
Hasil akhir DMR pada dokumen rekam medis rawat inap pasien BPJS kasus Diabetes Millitus Tahun 2016 di RSUD dr.R.Soeprapto Cepu dari 60 DRM yang diteliti menunjukkan 33 dokumen yang tidaklengkap dan 27 dokumen lengkap.
Hal ini disebabkan perawat dan dokter enggan mengisi DRM secara lengkap, banyak kolom yang belum diisi dan perawat tidak tahu tentang adanya kerugian atau batal klaim apabila ada DRM yang tidak lengkap.
79 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN