HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.4. Hasil tambahan
!
terhadap kesembuhan klinis. Efektivitas tidak dihitung pada semua SP karena hanya 52,4% SP (22/42) yang terdapat keluhan nyeri.
Beberapa faktor yang memengaruhi kegagalan terapi antibiotik, dari segi mikrobiologi antara lain kepekaan antibiotik in vitro, toleransi antibiotik terhadap kokus Gram positif, dan pengobatan terhadap kolonisasi. Faktor antibiotik antara lain spektrum tidak adekuat, kadar antibiotik, dan aktivitas antibiotik yang rendah pada jaringan, selain itu dapat disebabkan oleh masalah penetrasi antibiotik.64 Untuk melihat faktor mikrobiologi, pada penelitian ini dilakukan pemeriksaan resistensi untuk melihat adanya kepekaan antibiotik secara in vitro.
Tabel 4.9 Efektivitas berdasarkan kelompok perlakuan (N=42)
Efektivitas Kelompok M Kelompok AF p OR (IK 95%) n % n % Gagal (VAS tidak berkurang
+ ukuran berkurang<50%)
2 16,7 6 60
0,048
7,500 (1,039-54,116)
Perbaikan dan Sembuh (VAS berkurang + ukuran berkurang >50%) dan (VAS =0 + ukuran berkurang 100%)
10 83,3 4 40
Keterangan: N: total SP;OR: odds ratio;IK: interval kepercayaan;Uji Chi Square, *Uji Fisher
4.4.Hasil tambahan
4.4.1.* Efek samping pengobatan
Pada penelitian ini dilakukan penilaian efek samping pada hari ketujuh terapi. Efek samping subjektif ditanyakan melalui anamnesis dan objektif melalui pemeriksaan fisis oleh pemeriksa. Tidak ada efek samping subjektif dan objektif yang ditemukan pada kedua kelompok perlakuan. Penelitian yang dilakukan oleh Gilbert, dkk.23 di Kanada juga melaporkan tidak ada efek samping pada terapi asam fusidat 2% dan mupirosin 2%. Hal ini sesuai dengan teori bahwa efek samping penggunaan krim antibiotik asam fusidat 2% dan mupirosin 2% umumnya tidak ditemukan, dapat terjadi namun bersifat ringan. Hasil penelitian ini berbeda dengan Morley dkk.25 yang melaporkan terjadi efek samping berupa rasa terbakar, gatal, reaksi iritan, dermatitis kontak, dan rasa lengket setelah penggunaan salep natrium fusidat 2%
!
! ! Universitas*Indonesia*
sebanyak 2 dari 191 SP (1,0%) dan salep mupirosin 2% sebanyak 12 dari 163 SP (7,4%). Efek samping ringan juga ditemukan pada penelitian White, dkk.24 yang mendapatkan 6 SP pada kelompok salep mupirosin 2% dan 2 SP pada kelompok salep natrium fusidat 2% yang mengeluh gatal dan rasa terbakar. Perbedaan tersebut kemungkinan dapat disebabkan oleh perbedaan vehikulum yang digunakan. Tidak adanya efek samping pada penelitian ini didukung dengan cara pengolesan krim antibiotik yang benar oleh SP dan penjelasan di lembar cara pemakaian krim antibiotik yang diberikan kepada SP.
4.4.2.* Gambaran kuman penyebab dan resistensinya terhadap antibiotik topikal
Berdasarkan pemeriksaan terhadap 42 sampel biakan, pada 16 (38%) sampel ditemukan satu jenis kuman, 23 (54,8%) sampel ditemukan 2 jenis kuman, sedangkan 3 (7,2%) sampel ditemukan 3 jenis kuman. Yang terbanyak dijumpai adalah kuman S.aureus, diikuti S.pyogenes. Infeksi campuran 2 jenis kuman terbanyak adalah campuran S.aureus dan S.pyogenes sebanyak 12 sampel. Tampak bahwa S.aureus merupakan isolat yang paling banyak ditemukan baik sendiri maupun bersama kuman lain. Hal ini juga dilaporkan beberapa peneliti lain. Heragandhi tahun 2004 mendapatkan S.aureus sebagai kuman terbanyak yaitu 68,3% isolat sedangkan campuran dengan S. pyogenes 10%, dan S. pyogenes sendiri 8,3%. Penelitian ini mendapatkan penyebab PS 23,8% oleh S.aureus saja, 7,1% oleh S.pyogenes saja, dan 55% campuran S.aureus dengan S.pyogenes dan kuman lainnya. Secara keseluruhan, ditemukan bakteri Gram negatif (Enterobacter cloacae, Gemella morbillorum, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas stutzeri, dan Raoultella ornitholytica) yang semuanya tumbuh bersama Gram positif. Gambaran kuman penyebab disajikan pada tabel 4.10.
!
!
Tabel 4.10 Distribusi jenis bakteri penyebab pioderma superfisialis (N=42)
Jenis bakteri Jumlah (N=42) %
S.aureus 10 23,8 S.aureus + S.pyogenes 12 28,6 S.pyogenes 3 7,1 S.epidermidis 1 2,4 Staphylococcus lugdunensis 1 2,4 Streptococcus dysgalactiae 1 2,4 S.aureus+Streptococcus agalactiae 2 4,8
S.aureus +Gemella morbillorum 1 2,4
S.aureus +Klebsiella pneumoniae 1 2,4
S.aureus +Streptococcus porcinus 2 4,8
S.aureus +Raoultella ornitholytica 1 2,4
S.aureus +Streptococcus suis 1 2,4
S.pyogenes+Klebsiella pneumoniae 1 2,4 S.aureus+S.pyogenes+Enterobacter cloacae 1 2,4 S.aureus+S.pyogenes+Pseudomonas stutzeri 1 2,4 S.aureus+S.pyogenes+Klebsiella pneumoniae 1 2,4 Streptococcus sanguinis+Staphylococcus haemolyticus 1 2,4 S.epidermidis+Kocuria rosea 1 2,4 Keterangan: N: total SP
Pada hasil kultur dengan S.aureus, 2 SP (6%) didapatkan kuman MRSA yaitu pada 1 SP yang pada kelompok M dan 1 SP pada kelompok AF. Hasil pengobatan kedua SP adalah perbaikan. Berbeda dengan dua penelitian sebelumnya yaitu Gilbert,dkk.23 dan White,dkk.24 yang tidak melaporkan adanya temuan MRSA. Penelitian Heragandhi tahun 2004 tidak menemukan kuman MRSA. Penelitian oleh Istasaputri, dkk.62 di Indonesia tahun 2013 MRSA pada penderita DA dan sensitivitasnya terhadap mupirosin 2% dibandingkan gentamisin, juga tidak menemukan adanya MRSA pada individu dewasa sehat jika dibandingkan dengan pasien DA.63
Berdasarkan pemeriksaan spesimen yang diambil pada 42 sampel, didapatkan 33 spesimen dengan pertumbuhan S.aureus dan 18 spesimen dengan pertumbuhan S.pyogenes. Karena jumlahnya yang cukup banyak, kedua bakteri tersebut dianggap sebagai bakteri patogen. Masing-masing data resistensi terhadap antibiotik topikal berturut-turut disajikan pada tabel 4.11 dan 4.12.
!
! ! Universitas*Indonesia*
Resistensi S.aureus terhadap mupirosin 2% sebesar 6 % (2/33) dan asam fusidat 2% sebesar 3% (1/33). Sedangkan S.pyogenes tidak ada yang resisten terhadap mupirosin 2% dan 5,6% (1/18) resisten terhadap asam fusidat 2%.
Kepekaan S.aureus terhadap mupirosin 2% sebesar 15,2 % (5/33) dan sebesar 21,2% terhadap asam fusidat 2% (7/33). Hasil ini berbeda dengan penelitian Heragandhi yang mendapatkan kepekaan S.aureus yang masih tinggi terhadap mupirosin 2% (92%) dan asam fusidat 2% (84%).
Kepekaan S.pyogenes terhadap mupirosin 2% sebesar 50 % (9/18), namun tidak sensitif terhadap asam fusidat 2%. Heragandhi mendapatkan hasil kepekaan S.pyogenes 85% terhadap mupirosin 2% dan 75% terhadap asam fusidat 2%. Perbedaan hasil ini dapat disebabkan perbedaan desain penelitian dan jumlah sampel yang berbeda.
Berdasarkan pembahasan sebelumnya bahwa kepekaan in vitro dapat memengaruhi efektivitas antibiotik, dapat terlihat walaupun kepekaan S.aureus terhadap asam fusidat 2% lebih tinggi dibandingkan mupirosin 2%, namun tidak didapatkan S.pyogenes yang sensitif terhadap asam fusidat 2%. Sebagian besar S.aureus (78,8% (26/33), 75,8% (25/33)) dan S.pyogenes (50% (9/18), 94,4% (17/18)) memiliki kepekaan intermediet terhadap mupirosin 2% dan asam fusidat 2%, artinya kuman tidak dapat diperkirakan apakah akan responsif terhadap dosis standar obat, namun dapat responsif jika dosis dinaikkan. Pemeriksaan uji kepekaan in vitro terkadang tidak menggambarkan respons in vivo secara tepat karena ada faktor lain yang berpengaruh,yaitu kuman pada media biakan tumbuh cepat, konsentrasi antibiotik, dan metodologi laboratorium.4,64
!
!
Tabel 4.11 Kepekaan S.aureus yang diisolasi dari pioderma superfisialis terhadap 10 jenis antibiotik topikal (N=33)
Antibiotik Sensitif Intermediet Resisten
Mupirosin 5 26 2 Asam fusidat 7 25 1 Eritromisin 24 7 2 Kloramfenikol 26 2 5 Gentamisin 25 0 8 Tetrasiklin 16 0 17 Klindamisin 30 1 2 Polimiksin 2 0 31 Neomisin 11 11 11 Basitrasin 28 2 3
Tabel 4.12 Kepekaan S. pyogenes yang diisolasi dari pioderma superfisialis terhadap 10 jenis antibiotik topikal (N=18)
Antibiotik Sensitif Intermediet Resisten
Mupirosin 9 9 0 Asam fusidat 0 17 1 Eritromisin 17 0 1 Kloramfenikol 17 0 1 Gentamisin 17 0 1 Tetrasiklin 4 0 14 Klindamisin 17 1 0 Polimiksin 1 0 17 Neomisin 0 0 18 Basitrasin 18 0 0
Berdasarkan karakteristik bakteriologis, S.aureus secara deskriptif ditemukan pada kedua kelompok dengan jumlah yang hampir sama, hasil temuan pada uji resistensi pun menunjukan gambaran yang sama antara mupirosin 2% dan fusidat 2%. Hal serupa juga ditemukan pada uji kepekaan terhadap S.pyogenes, meskipun tidak ada yang sensitif terhadap asam fusidat 2%, hanya ada 4 subjek pada kelompok AF yang terinfeksi S.pyogenes.
S.aureus memiliki kepekaan sebesar 72,7% terhadap eritomisin, 78,8% terhadap kloramfenikol, 75,8% terhadap gentamisin, 90,9% terhadap klindamisin, dan 84,8% terhadap basitrasin. S.pyogenes memiliki kepekaan sebesar 94,4% terhadap
!
! ! Universitas*Indonesia*
eritromisin, kloramfenikol, gentamisin, serta klindamisin dan 100 % terhadap basitrasin.
4.5.Kekuatan dan keterbatasan penelitian