BAB II TINJAUAN PUSTAKA
D. Pengaruh Waktu Pemotongan Tali Pusat Terhadap Status
2. Hematokrit
Hematokrit pada prinsipnya dihitung berdasarkan perbandingan persentase volume eritrosit/volume darah (Rachmawati, 2003). Berdasarkan beberapa penelitian nilai normal hematokrit bayi baru lahir berkisar antara 51,3-56,0% (Oski, 1996). Sumber lain menyebutkan nilai hematokrit bayi baru lahir antara 45 dan 65% (Linderkamp O, 2004). Rata-rata hematokrit tali pusat 52,3%, kemudian pada hari pertama kehidupan menjadi 58,2%, sementara pada hari ketiga 54,5% dan pada akhir hari ke-7 sekitar 54,9%. Penelitian terhadap 629 bayi baru lahir normal, hematokrit (darah kapiler) hari pertama kehidupan adalah 62,9 ± 3,2% (Oski, 1996). Kadar hematokrit darah vena pada tali pusat 40%
diartikan sebagai batas anemia pada neonatus, namun karena kadar hematokrit meningkat kurang lebih 10% pada jam-jam pertama kehidupan, sehingga secara pendekatan klinis lebih tepat mendefinisikan anemia neonatus berdasar kadar hematokrit adalah pada batas 45% pada 6 jam setelah lahir (Cernadas, 2006) dan bila kadar hematokrit meningkat > 65%, disebut polisitemia.
Polisitemia pada bayi baru lahir didefinisikan sebagai peningkatan kadar hematokrit > 65%. Polisitemia dihubungkan dengan peningkatan jumlah eritrosit dalam pembuluh darah dan sering dihubungkan dengan kelainan/gangguan pada neonatus. Gangguan akibat polisitemia yang dihubungkan dengan peningkatan viskositas darah yaitu terjadinya gangguan kinetika aliran darah. Hal tersebut bermanifestasi aliran darah yang lambat dan terjadi endapan darah dan merupakan predisposisi terjadinya mikrotrombi dan penurunan oksigenasi jaringan (Susilowati, 2009). Risiko polisitemia meningkat pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu dengan diabetes dan bayi kembar serta yang mengalami twin to twin transfusi (Aziz, 2006).
Faktor faktor yang mempengaruhi hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir:
a. Asal sampel darah
Darah kapiler mempunyai hemoglobin lebih tinggi dibanding dengan darah vena, namun antar peneliti tidak sama nilai
perbedaannya. Beberapa jam setelah lahir, terdapat perbedaan ± 5% antara kadar Hb kapiler dibanding dengan darah vena (Oski, 1996). b. Waktu pengambilan sampel darah
Selama beberapa jam pertama kehidupan terjadi peningkatan konsentrasi Hb. Peningkatan ini terutama terjadi akibat transfusi plasental selama proses persalinan. Pada jam-jam pertama kehidupan, tampaknya plasma meninggalkan sirkulasi. Total volume darah pada bayi menyesuaikan segera setelah lahir, terjadi penurunan volume plasma, sementara eritrosit tetap. Sehingga sebagai hasil akhir, terjadi peningkatan jumlah eritrosit, Ht dan Hb (Oski, 1996). Gomella (2004) berpendapat, nilai hemoglobin bayi sehat aterm tidak berubah secara signifikan sampai minggu ke-3 kehidupan, kemudian turun sampai 11 g/dL pada usia 8 – 12 minggu.
c. Kadar hemoglobin ibu
Pengaruh ibu anemia pada kadar besi bayi tidak begitu besar. Pada ibu hamil, besi ditransport melalui plasenta secara efisien sehingga bayi yang cukup bulan dan sehat mempunyai cadangan besi yang cukup. Telah banyak diketahui kekurangan besi pada ibu hamil hanya mempunyai efek yang ringan pada besi di dalam janin dan neonatus, sebab transfer besi dari ibu ke janin cukup baik, kecuali ibu hamil mengalami kekurangan besi yang berat.
d. Waktu pemotongan tali pusat
Di dalam plasenta diperkiraan mengandung sejumlah 75-125 cc darah saat lahir, atau kurang lebih 1/4 sampai 1/3 volume darah fetus. Kurang lebih 1/3 darah plasenta ditransfusikan dalam waktu 15 detik pertama setelah lahir dan setengahnya dalam 1 menit pertama setelah lahir (Oski, 1996). Sebagian besar bayi sehat mendapatkan transfusi plasental dengan jumlah yang besar dalam 45 detik setelah lahir (Philip 2004).
Volume darah bayi meningkat pada penundaan pemotongan tali pusat dibandingkan dengan pemotongan tali pusat segera. Rata-rata volume darah saat satu setengah jam setelah lahir pada bayi dengan penjepitan dini 78 ml/kgBB dibanding 98,6 ml/kgBB pada bayi dengan penundaan pemotongan tali pusat.
Sumber: Sloan (2012)
Gambar 2.5 Tali Pusat yang Dibiarkan Selama 15 Menit
Gambar di atas memperlihatkan terjadinya aliran darah dari plasenta sebelum dilahirkan ke bayi dan sebelum dilakukan
pemotongan tali pusat. Semakin lama pemotongan tali pusat dilakukan maka aliran darah yang terlihat semakin berkurang.
Penundaan waktu pemotongan tali pusat selama 1 menit dapat menambah volume darah bayi baru lahir sebesar 80 ml dan sebesar 100 ml pada penundaan waktu pemotongan tali pusat selama 3 menit (Varney, 2009).
e. Faktor lain
Faktor lain yang mempengaruhi kadar Hb dan Ht bayi baru lahir adalah umur kehamilan, kehamilan ganda, bayi dengan ibu diabetes melitus, berat lahir, bayi kecil masa kehamilan (KMK) (Philip, 2004), hipertensi, pre-eklamsi/eklamsi (Prawirohardjo, 2010).
Setiap faktor yang mempengaruhi proses terjadinya transfusi plasenta akan mempengaruhi kadar Hb dan Ht bayi baru lahir, seperti durasi respirasi, asfiksia intrauterin, pengaruh gravitasi/posisi bayi, kontraksi uterus dan kelainan plasenta lainnya seperti infark, hematom dan solutio plasenta (Santosa, 2008).
3. Fe (Zat Besi)
Jumlah Fe pada bayi kira kira 400 mg yang terbagi sebagai berikut: masa eritrosit 60%, feritin dan hemosiderin 30%, mioglobin 5-10%, hemenzim 1% dan besi plasma 0,1%. Pengangkutan Fe dari rongga usus hingga menjadi transferin, yaitu suatu ikatan Fe dan protein di dalam darah terjadi di dalam beberapa tingkat.
Fe dalam makanan terikat pada molekul lain yang lebih besar. Di dalam lambung Fe akan dibebaskan menjadi ion feri oleh pengaruh asam lambung (HCL). Di dalam usus halus, ion feri diubah menjadi ion fero oleh pengaruh alkali. Ion fero inilah yang kemudian diabsorpsi oleh sel mukosa usus. Sebagian akan disimpan sebagai persenyawaan feritin dan sebagian masuk ke peredaran darah berikatan dengan protein yang disebut transferin. Selanjutnya transferin ini akan dipergunakan untuk sintesis hemoglobin. Sebagian dari transferin yang tidak terpakai akan disimpan sebagai labile iron pool. Ion fero diabsorpsi jauh lebih mudah daripada ion feri, terutama bila makanan mengandung Fe yang larut, sedangkan fosfat, oksalat dan fitrat menghambat absorpsi Fe (Hassan, 1985).
Eksresi Fe dari tubuh sangat sedikit. Fe yang dilepaksan pada pemecahan hemoglobin dari eritrosit yang sudah mati akan masuk kembali ke dalam iron pool dan akan dipergunakan lagi untuk sintesa hemoglobin, jadi di dalam tubuh yang normal kebutuhan akan Fe sangat sedikit, namun pada bayi baru lahir, dalam bulan-bulan pertama kehidupannya, bayi menggunakan Fe dalam jumlah besar dan cepat untuk mengimbangi kecepatan tumbuh dan bertambahnya volume darah tubuh. Menjelang usia 4 bulan cadangan Fe bayi berkurang 50% (Santosa, 2008). Cadangan Fe tubuh dalam 2 bentuk, yaitu feritin dan hemosiderin. Cadangan Fe disimpan terutama di hepar, sel retikuloendotelial dan sumsum tulang. Di hepar sebagian besar Fe disimpan di parenkim (hepatosit) dan sebagian kecil di sel-sel retikuloendotelial (sel Kupffer).
Di sumsum tulang dan limpa Fe disimpan terutama di sel-sel retikuloendotelial. Cadangan Fe berfungsi sebagai reservoir untuk memberi Fe pada sel-sel yang sangat membutuhkan, terutama pada pembentukan hemoglobin (Fleming RE, 2005).
Jumlah zat besi dalam darah tali pusat pada bayi normal lebih tinggi dibandingkan jumlah zat besi yang dimiliki ibu. Rata-rata nilainya sekitar 150 µg/dl. Bayi yang mendapatkan suplemen zat besi memiliki nilai rata- rata zat besi sebanyak 125 µg/dl dalam 1 bulan pertama dan 75 µ g/dl dalam usia 6 bulan. Kapasitas total penyimpanan zat besi meningkat selama 1 tahun pertama kehidupannya. Batas rata-rata penyebaran zat ini menurun hampir 65% dalam setengah bulan menjadi 25% dalam 1 tahun. Anemia berdasarkan kadar zat besi adalah < 100 µg/dl (Kee, 1995). Nilai rata-rata serum feritin dalam kandungan zat besi yang cukup pada bayi sangat tinggi saat kelahiran, yaitu 160 µg/dl dan meningkat selama 1 bulan pertama, kemudian menurun menjadi 30 µg/dl dalam 1 tahun pertama kehidupannya (Segel, 2011).
4. Bilirubin
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial. Tingkat penghancuran hemoglobin pada neonatus lebih tinggi daripada pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo, yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.
Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dan sirkulasi sangat terbatas. Begitupun dengan kesanggupannya untuk mengkonjugasi sehingga hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan dieksresi oleh hepar ibunya. Pada keadaan fisiologis tanpa gejala, hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg/dL. Hal ini menunjukkan ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg/dL pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai (Hassan, 1985).
Diketahui bahwa pada setiap bayi baru lahir akan terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek dalam serum secara fisiologis, timbul dalam minggu pertama kehidupannya, biasanya dimulai pada hari kedua atau
hari ketiga, dengan kadar puncak 5-6 mg/dL pada hari ke 4-5 dan akan menurun secara spontan.
Ikterus atau hiperbilirubinemia adalah peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg/dL atau lebih setiap 24 jam atau konsentrasi bilirubin serum sewaktu 12,5 mg/dL pada bayi cukup bulan (Prawirohardjo, 2010). Penyebab ikterus pada bayi baru lahir, disebabkan oleh beberapa faktor. Secara garis besar dapat dibagi sebagai berikut:
a. Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, ABO, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.
b. Gangguan dalam proses „uptake‟ dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase.
c. Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat dan sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
d. Gangguan dalam eksresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. Kelainan di luar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain (Hassan, 1985).
C. Waktu Pemotongan Tali Pusat
Tali pusat adalah tali yang menghubungkan janin ke plasenta yang berfungsi dalam menyalurkan nutrisi dari ibu ke janin. Tali pusat mulai terbentuk pada minggu kelima usia kehamilan dan terus berkembang seiring dengan perkembangan janin. Sampai pada usia matang janin (37-40 minggu), ukuran tali pusat mencapai panjang 50 cm dan diameter 2 cm (Benson, 2008). Pemotongan tali pusat adalah suatu proses memisahkan bayi dengan plasenta. Sebelumnya, janin mendapat pasokan nutrisi dari ibu melalui plasenta dan disalurkan oleh tali pusat, namun setelah lahir dan tali pusat dipotong, bayi harus memenuhi kebutuhannya sendiri, seperti misalnya bernafas (Sodikin, 2008)
Waktu pemotongan tali pusat ialah waktu pemutusan aliran darah dari plasenta ke bayi baru lahir saat kelahiran seluruh tubuh bayi baru lahir oleh penolong bersalin dengan cara pemotongan tali pusat (Adilia, 2011).
Belum terdapat kesepakatan mengenai waktu pemotongan tali pusat pada bayi baru lahir, namun secara umum, waktu pemotongan tali pusat dibagi menjadi dua, yaitu waktu pemotongan tali pusat segera dan penundaan waktu
pemotongan tali pusat. Mengenai definisi dari masing masing tersebut diantara para ahli masih belum ada kesepakatan (Rabe, 2004).
a. Pemotongan Tali Pusat Segera
Definisi pemotongan tali pusat segera tidak jelas dalam kebanyakan studi kecuali pada McDonnell 1997 di mana waktu yang tepat untuk pemotongan tali pusat adalah lima detik dan menurut Ultee 2008 mencatat bahwa waktu pemotongan tali pusat segera adalah pada 13,4 detik (Mc Donald, 2013).
Pemotongan tali pusat segera didefinisikan sebagai pemotongan tali pusat yang dilakukan segera setelah bayi baru lahir hingga sebelum satu menit untuk bayi baru lahir cukup bulan dan pemotongan tali pusat yang dilakukan sesegera mungkin untuk bayi prematur (Wickham, 2006). Pemotongan tali pusat kurang dari 15 detik dikategorikan sebagai pemotongan tali pusat segera (Setiawan, 2009).
b. Penundaan Pemotongan Tali Pusat
Definisi penundaan pemotongan tali pusat bervariasi, antara studi McDonnell (1997) yang memiliki rata-rata waktu penundaan 31 detik, Rabe (2000), 45 detik, Hofmeyr (1988) dan Hofmeyr (1993), 60 dan 120 detik, Aladagandy (2006) dan Baezinger (2007), 60 sampai 90 detik, Kugelman (2007), Mercer (2003) dan Mercer (2006) 30 sampai 45 detik, dan 60 detik pada Strauss (2008). Ultee (2008) memiliki waktu terpanjang yaitu 180 detik (Mc Donald, 2012).
Penundaan pemotongan tali pusat adalah pemotongan yang dilakukan setelah bayi baru lahir bernafas secara teratur, yang ditemukan rata-rata 94 detik setelah bayi lahir (Philip, 2004). Sedangkan menurut Setiawan (2009), pemotongan tali pusat di antara waktu 30 detik sampai 5 menit adalah termasuk dalam kategori penundaan pemotongan tali pusat.
Kebanyakan penelitian menyebutkan bahwa penundaan pemotongan tali pusat adalah pemotongan tali pusat yang dilakukan setelah pulsasi tali pusat berhenti sampai 3 menit pertama setelah melahirkan (Hutton, 2007). Namun menurut Aziz (2006), penundaan pemotongan tali pusat adalah pemotongan tali pusat dalam 2 menit pertama setelah bayi lahir karena transfusi darah dalam jumlah bermakna sudah terjadi dalam waktu tersebut.
Perdebatan mengenai waktu pemotongan tali pusat masih berlangsung hingga kini (Tanmoun, 2013). Kebiasaan melakukan pemotongan tali pusat segera berhubungan dengan praktik obstetri modern. Pendukung praktik tersebut mengkhawatirkan efek samping akibat transfusi plasenta termasuk gawat pernafasan, polisitemia, sindrom hiperviskositas, dan hiperbilirubinemia. Padahal jika ingin mendukung transfusi fisiologis setelah persalinan sebelum plasenta dilahirkan, bayi baru lahir akan mendapatkan volume darah yang mempengaruhi status hematologi bayi baru lahir terutama hemoglobin
dan hematokrit dalam mencegah anemia bayi baru lahir (Varney, 2009)
Di Indonesia, waktu pemotongan tali pusat awalnya dilakukan segera setelah bayi lahir dan sebelum penyuntikan oksitosin (JNPKR, 2004), kemudian mengalami perubahan yaitu menjadi 2 menit setelah bayi lahir dan setelah pemberian oksitosin (JNPKR, 2008).
Tabel 2.2 Perbedaan Waktu Pemotongan Tali Pusat Dari Berbagai Sumber
Tahun Sumber/Peneliti Pemotongan Tali Pusat Segera
Penundaan Pemotongan Tali Pusat
2000 Nelson, dkk 60 detik Setelah pulsasi tali pusat berhenti ( 2 menit)
2006 Chaparro, dkk 10 detik 2 menit
2006 Aziz, dkk 15 detik 2 menit
2006 Cernadas, dkk 15 detik 1 menit dan 3 menit
2007 Hutton, dkk Segera setelah bayi lahir (10 detik)
2 menit 2008 Lubis, Muara P. Segera setelah bayi
lahir (10 detik)
2 menit
2008 Thawinkarn, dkk 10 detik 2 menit
2008 Santosa 15 detik 45 detik
2009 Kosim, dkk 15 detik 45 detik
2010 Prawirohardjo 10 detik 2 menit
2010 Shirvani, dkk < 15 detik > 15 detik
2011 Andersson, dkk 10 detik 3 menit
2011 Mathew < 30 detik > 30 detik
2012 Rasiyanti, dkk 15 detik 2 menit
2012 Astrianti, dkk 10 detik 2 menit
2012 Wennerholm, dkk 10 detik > 60 detik
2013 Tanmoun 10 detik 2 menit
2013 Mc Donald < 30 detik > 30 detik-3 menit
Sumber: Nelson (2000), Chaparro (2006), Aziz (2006), Cernadas (2006), Hutton (2007), Lubis (2008), Thawinkarn (2008), Santosa (2008), Kosim (2009),
Prawirohardjo (2010), Shirvani (2010), Andersson (2011), Mathew (2011), Rasiyanti (2012), Astriani (2012), Wennerholm (2012), Tanmoun (2013), Mc Donald (2013),
D. Pengaruh Waktu Pemotongan Tali Pusat Terhadap Status Hematologi Bayi Baru Lahir Cukup Bulan
Pada saat dalam kandungan janin berhubungan dengan ibunya melalui tali pusat yang merupakan bagian dari plasenta. Setelah bayi lahir, sebelum plasenta dilahirkan, darah plasenta selama masa tersebut masih ditransfusikan ke bayi (disebut transfusi palsenta) dan dapat menambah volume darah bayi baru lahir serta berpengaruh terhadap status hemoglobin dan hematokrit bayi baru lahir (Philip, 2004).
Volume darah bayi meningkat pada penundaan pemotongan tali pusat dibandingkan dengan pemotongan tali pusat segera. Rata-rata volume darah saat satu setengah jam setelah lahir pada bayi dengan penundaan pemotongan tali pusat adalah 78 ml/kg BB dibanding 98,6 ml/kgBB pada bayi dengan penundaan pemotongan tali pusat (Miller, 2005).
Perbedaan waktu pemotongan tali pusat sebagai intervensi yang dilakukan setelah bayi lahir memberikan dampak yang berbeda. Berikut adalah status hematologi bayi baru lahir cukup bulan dilihat berdasarkan perbedaan waktu pemotongan tali pusat:
1. Hemoglobin
Penundaan pemotongan tali pusat akan meningkatkan jumlah eritrosit yang ditransfusikan ke bayi, hal tersebut tercermin dalam peningkatan kadar hemoglobin bayi baru lahir (Susilowati, 2009).
Ditemukan bayi usia 7 jam yang dilakukan pemotongan tali pusat
dibandingkan dengan bayi yang dilakukan penundaan pemotongan tali pusat. Begitupun saat pemeriksaan ulang pada bayi tersebut di usia 2 dan 3 bulan (Hutton, 2007).
Penelitian lain menemukan bayi yang dilakukan pemotongan tali pusat segera setelah bayi baru lahir, dalam 48 jam memiliki kadar hemoglobin sebesar 16,1 g/dL sedangkan pada bayi yang dilakukan penundaan pemotongan tali pusat, kadar hemoglobin lebih tinggi yaitu sebesar 17,8 g/dL (Tanmoun, 2013).
Studi kolaborasi Cochrane (2013) mengemukakan bahwa peningkatan hemoglobin yang signifikan terjadi pada bayi yang dilakukan penundaan pemotongan tali pusat dalam rentang waktu 1-3 menit akibat dari transfusi plasenta dan penambahan volume darah sebesar 30-50%. Penelitian pada bayi saat berusia 72 jam, bayi dengan penundaan pemotongan tali pusat memiliki rerata volume darah sekitar 93 ml/kg dan massa eritrosit 49 ml/kg, sedangkan pada pemotongan tali pusat segera bayi memiliki rerata volume darah 82 ml/kg, dan masa eritrosit 31 ml/kg sehingga penundaan pemotongan tali pusat dapat meningkatkan hemoglobin selama satu minggu pertama kelahiran (Susilowati, 2009). 2. Hematokrit
Pada penelitian terhadap bayi baru lahir cukup bulan yang dilakukan pemotongan tali pusat 5 menit setelah bayi lahir, didapat penambahan secara bermakna pada nilai hematokrit dan volume sel darah merah. Hal
tersebut juga ditemukan pada pemotongan tali pusat 1 menit setelah bayi baru lahir (Adilia, 2011).
Kadar hematokrit pada bayi yang dilakukan pemotongan tali pusat dengan segera adalah sebesar 47,8% sedangkan pada bayi yang dilakukan penundaan pemotongan tali pusat memiliki kadar hematokrit sebesar 53,5% (Lubis, 2008)
Bayi baru lahir usia 2 jam, didapat kadar hematokrit berkisar 0,44- 0,53 pada bayi dengan pemotongan tali pusat segera (kurang dari 15 detik) dan 0,58-0,70 pada bayi dengan penundaan pemotongan tali pusat (2 menit). Pada kelompok pemotongan tali pusat segera, hematokrit menurun secara signifikan setelah 24 jam, menjadi berkisar antara 0,37- 0,48 pada bayi dengan pemotongan tali pusat segera dan 0,54-0,67 pada bayi dengan penundaan pemotongan tali pusat. (Aziz, 2006).
Peningkatan hematokrit pada kelompok penundaan pemotongan tali pusat juga ditemukan pada penelitian oleh Thawinkarn (2008) dan Santosa (2008). Pada penelitian tersebut ditemukan kadar hematokrit pada kelompok penundaan pemotongan tali pusat adalah 41,6-60,6% sedangkan pada kelompok pemotongan tali pusat segera adalah 37,6- 54,7%