BAB II : TINJAUAN PUSTAKA
2.4. Hipertensi Dan Penyakit Jantung
Penyelidikan epidemiologis membuktikan bahwa tingginya tekanan darah berhubungan secara linear dengan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Komplikasi kardiovaskular merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas pasien hipertensi. World Health Organization (WHO) membagi
komplikasi organ sasaran menjadi tiga stadium. Stadium pertama belum didapatkan kelainan organ sasaran, stadium kedua didapatkan pada jantung adanya hipertrofi ventrikel kiri dan stadium ketiga bila didapatkan penyakit jantung iskemik (PJI) atau gagal jantung. 49
Hipertrofi ventrikel kiri dapat ditentukan dengan pemeriksaan fisis, EKG, radiologik dan ekokardiografi. Dengan ekokardiografi HVK dapat ditetapkan secara lebih awal dan tepat. Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah pengendalian tekanan darah untuk memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang usia. Hal ini dicapai dengan mencegah terjadinya HVK, disfungsi diastolik, gangguan perfusi koroner dan regresi HVK yang sudah terjadi 49.
2.4.1 Pengaruh hipertensi pada progresivitas penyakit jantung
Komplikasi jantung pada pasien hipertensi dapat disebabkan secara langsung oleh derajat tingginya tekanan darah dan proses aterosklerosis yang dipercepat. Manifestasi kelainan dapat berupa penyakit jantung hipertensi yang ditandai dengan HVK dan PJI. Kedua kelainan ini mempunyai hubungan yang erat seperti terlihat pada gambar 4. HVK sendiri merupakan faktor risiko yang kuat terhadap berbagai komplikasi penyakit kardiovaskuler yang meliputi angina pektoris, infark miokard, stroke, gagal jantung kongestif, dan kematian mendadak (sudden death) dimana gagal jantung dan sudden death dapat disebabkan oleh kedua kelainan tersebut. 49,50
Gambar 4. Manifestasi kelainan jantung pada hipertensi 49
Diantara HVK dan iskemia miokardium terdapat hubungan yang erat. HVK dapat menyebabkan iskemia miokardium karena : 49
a. Peninggian tekanan dinding ventrikel kiri b. Penambahan massa miokardium
c. Pengurangan cadangan koroner
d. Peninggian tahanan pembuluh darah koroner.
Riwayat alamiah pasien hipertensi menunjukkan bahwa pada mereka yang tidak mendapat pengobatan, penyebab utama kematian adalah gagal jantung, sedang pada pasien yang mendapat pengobatan kematian terutama disebabkan oleh infark miokard. Hal ini disebabkan karena gagal jantung yang terutama disebabkan faktor miokardium dapat dikendalikan sedangkan pengaruh pengobatan untuk pencegahan penyakit jantung iskemik tidak konsisten. 49
Hipertensi merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan peningkatan tahanan perifer. Hal ini menyebabkan penambahan beban jantung (afterload) sehingga terjadi HVK sebagai proses kompensasi/adaptasi. HVK merupakan suatu keadaan yang menggambarkan penebalan dinding dan penambahan
massa ventrikel kiri. Selain pertumbuham miosit dijumpai juga penambahan struktur kolagen berupa fibrosis pada jaringan interstisial dan perivaskular fibrosis reaktif koroner intramiokardial. 49,51
Pada penderita hipertensi, perbesaran ventrikel kiri merupakan proses adaptasi struktur jantung untuk mempertahankan kestabilan fungsi kontraktilnya karena kenaikan beban jantung akibat kenaikan tekanan darah sistemis (beban tekanan maupun beban volume ) atau hasil dari pengaruh faktor – faktor neurohumoral seperti peningkatan sirkulasi katekolamin, peningkatan konduksi saraf simpatetik jantung, aktivasi sistem renin angiotensin – aldosteron, meningkatnya kadar hormon tiroksin dan hormon pertumbuhan. HVK yang terjadi pada penderita hipertensi mula-mula merupakan proses adaptasi terhadap meningkatnya beban jantung. Tetapi dengan penambahan beban yang berlangsung terus HVK akan merupakan proses patologis. Hal ini bila telah dilampaui suatu masa kritis ventrikel kiri seperi pada gambar 5. 7,49,50
Gambar 5. Proses adaptasi – patologik HVK pada hipertensi 49
HVK meupakan remodelling struktur jantung untuk menormalisasikan
regangan dinding dimana hipertrofi miokard akan menurunkan regangan dinding agar fungsi jantung tetap normal. Dalam proses terjadinya hipertrofi ventrikel kiri terdapat serangkaian perubahan struktural yang disebabkan peningkatan dimensi kardiomiosit, proliferasi interstitial conjunctive tissue, dan pengurangan sirkulasi koroner. Peningkatan stress dinding dan regangan merupakan rangsangan bagi kardiomiosit. Bila kardiomiosit mendapatkan stimulus hipertrofi selanjutnya akan ditranslasikan ke dalam sel yang nantinya akan mengatur
proses transkripsi ekspresi gen yang menginduksi terjadinya hipertrofi ventrikel kiri, seperti terlihat pada gambar 6. 7,50
Gambar 6. Proses translasi stimulus hipertrofi ke dalam kardiomiosit 7
Perkembangan kardiomiosit menjadi hipertrofi ventrikel kiri dapat terjadi karena penambahan sarkomer secara paralel pada pressure overload yang nantinya akan menyebabkan hipertrofi konsentrik atau secara serial pada
volume overload yang nantinya akan menyebabkan hipertrofi eksentrik seperti yang terlihat pada gambar 7. 7,50
Gambar 7. Perbedaan sarkomer antara hipertrofi konsentrik ( pressure Overload ) dan eksentrik ( volume overload ) 7
Disamping massa dan penebalan dinding jantung yang meningkat juga terdapat kenaikan kolagen dan disfungsi endotel pembuluh darah koroner yang akan memperberat fungsi ventrikel kiri. Derajat perbesaran ventrikel kiri ternyata
berkorelasi dengan resiko penyakit kardiovaskular dan remodelling yang
menyertainya merupakan faktor tambahan yang akan memperberat kondisi kardiovaskular penderita.2
Faktor lain yang berperanan terhadap hipertrofi ventrikel kiri antara lain faktor neurohumoral seperti angiotensin II, aldosteron, katekolamin, insulin. Angiotensin akan menginduksi hipertrofi dan hiperplasi miosit dan sel – sel otot polos. Berlebihnya produksi angiotensin akan meregulasi ekspresi sitokin fibrogenik transforming growth factor 1 (TGF 1). Induksi gen oleh TGF 1akan menyebabkan fibrosis intertisial dan perivaskular. Aldosteron akan mengurangi aktivitas kolagenase yang nantinya akan menyebabkan deposisi kolagen intertisial. Hipertrofi ventrikel kiri juga dapat berhubungan dengan resistensi insulin dan kadar insulin yang tinggi. Insulin akan menginduksi hipertrofi jantung melalui peningkatan ekspresi mRNA pada reseptor AT2 dan juga aktivasi sistem
saraf simpatik. 7,52
Peninggian tekanan darah pada penderita hipertensi merupakan rangsang utama terjadinya HVK, tetapi berbagai penelitian yang dilakukan tidak mendapatkan korelasi yang baik antara tekanan darah dengan HVK. Pada pengukuran tekanan darah dengan pemantauan tekanan darah secara ambulatoir didapatkan korelasi yang lebih baik antara tekanan darah dengan
HVK. Pengukuran tekanan darah secara kasual tidak mencerminkan pressure
overload yang sesungguhnya. 50,53
Dengan melihat hubungan antara tekanan darah dengan massa ventrikel kiri tersebut diatas diperkirakan terdapat faktor-faktor lain yang mempengaruhi terjadinya HVK meskipun faktor tekanan darah merupakan faktor utama. Frohlich mengemukakan teori mosaik pada pembentukan HVK seperti terlihat pada gambar 8 51
Gambar 8. Berbagai faktor risiko yang berperan terhadap terjadinya HV K 51
HVK dianggap sebagai proses kompensasi yang dapat meninggikan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular karena pada HVK dapat menyebabkan disritmia kordis, iskemia miokardium dan gagal jantung. Disritmia kordis sering terjadi karena adanya fibrosis dan peninggian iritabilitas miokardium. Jaringan fibrosis mungkin mempermudah terjadinya proses re- entry yang menimbulkan disritmia kordis. VES didapatkan 40 – 50 kali lebih sering pada pasien dengan HVK dibandingkan pasien tanpa HVK atau normotensi. Kematian mendadak yang terjadi pada pasien HVK diduga disebabkan disritmia kordis. 49
HVK didapatkan berasosiasi bermakna dengan terjadinya PJI. Asosiasi ini tetap dengan penyesuaian umur, obesitas, hipertensi, merokok, dan HDL. Stenosis koroner yang bermakna didapatkan pada kira – kira 40 % pasien
hipertensi dengan HVK asimtomatik. Dengan demikian peran HVK pada silent
ischemia perlu dipikirkan. Pada HVK sering didapatkan iskemia miokardium secara klinis maupun EKG meskipun tidak dijumpai penyumbatan koroner. Hal ini disebabkan pengurangan cadangan koroner atau kelainan mikrosirkulasi. Pengurangan cadangan koroner disebabkan perubahan struktur dan fungsional pembuluh darah koroner. Perubahan struktural berupa pengurangan densitas kapiler dan pengecilan lumen pembuluh darah kecil intramiokardial. Perubahan fungsional terjadi karena peninggian tonus vaskular yang mungkin disebabkan
gangguan EDRF (Endothelial Derivied Relasing Factor) dan gangguan autoregulasi. 49
Disfungsi diastolik merupakan gangguan awal kelainan jantung pada hipertensi. Hal ini disebabkan pengurangan compliance ventrikel kiri. Penurunan kekuatan kontraksi pasien hipertensi dengan HVK dapat disebabkan peninggian regangan dinding ventrikel karena hipertrofi yang tidak adekuat atau pengurangan kekuatan kontraksi miokardium sendiri yag penyebabnya belum jelas. Setelah proses adaptasi HVK, penambahan beban akan menyebabkan terjadinya HVK patologi yang menyebabkan disfungsi ventrikel kiri subklinis sampai gagal jantung yang berat. 51,53
Secara teoritis penurunan tekanan darah dengan mengurangi afterload
akan mengurangi regangan dinding ventrikel kiri dan menyebabkan pengurangan masa VK. Obat yang menghambat sistem saraf adrenergik dan sistem RAA dapat menyebabkan regresi. Obat penghambat ACE merupakan vasodilator tetapi obat ini tidak merangsang refleks simpatis dan obat ini juga menghambat sintesis protein pada jaringan interstisial jantung. Antagonis Ca yang mengurangi
intake Ca akan mengurangi respon hipertrofi ventrikel dan memperbaiki siklus relaksasi kontraksi. Hal ini membuktikan bahwa disamping tekanan darah terdapat faktor- faktor lain yang mempengaruhi terjadinya HVK 49,51
Pengobatan farmakologis untuk regresi HVK melibatkan banyak penelitian dengan berbagai macam obat anti hipertensi. Hasil meta analisis dari 109 penelitian obat anti hipertensi pada regresi VK secara ekokardiografis menunjukkan pengurangan tekanan arterial rata – rata 14,9 % dengan pengurangan massa ventrikel kiri setinggi 11,9 % dalam waktu 10,1 bulan follow up. Pada penelitian ini didapatkan ACE inhibitor , beta bloker, antagonis kalsium dan diuretik mengurangi massa VK dan ternyata ACEI menunjukkan pengobatan yan paling efektif. ACEI menunjukkan pengurangan tebal septum interventrikuler, dinding posterior ventrikel kiri lebih baik daripada beta bloker dan antagonis kalsium. Diuretik menyebabkan pengurangan tebal dinding jantung paling kecil tetapi mengurangi diameter internal ventrikel kiri. 49
2.5 DETEKSI HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI DENGAN EKOKARDIOGRAFI.
Pemeriksaan ekokardiografi dapat mendeteksi HVK secara dini.
Ekokardiografi dapat mendeteksi kelainan anatomik dan fungsional jantung pasien hipertensi asimtomatik yang belum didapatkan kelainan pada EKG dan radiologis. Dengan ekokardiografi didapatkan prevalensi HVK 5 – 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan elektrokardiografi. 49
Elektrokardiografi memiliki sensitivitas yang rendah ( 35 % ) tetapi memiliki spesifisitas yang tinggi ( 90 %) bila dibandingkan ekokardiografi sebagai baku emas dalam menegakkan hipertrofi ventrikel kiri. Dengan menggunakan ekokardiografi dapat dilihat dilatasi ventrikel kiri, masa ventrikel kiri, jenis hipertensi ventrikel kiri ( konsentrik, eksentrik, remodelling) dan akan mencapai sensitivitas 95 – 100 % pada penderita hipertrofi ventrikel kiri ringan sampai berat. 14,15
Tingleff dkk dalam penelitiannya mendapatkan prevalensi hipertrofi ventrikel kiri sebesar 25% pada pria dan 26 % pada wanita dengan hipertensi. 55 Dari berbagai penelitian didapatkan prevalensi hipertrofi ventrikel kiri dengan menggunakan ekokardiografi bervariasi sebesar 20 – 30 % pada menderita hipertensi. 54,55
