BAB III : KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP,
C. Hipotesis
Kadar GFAP serum berhubungan dengan tingkat keparahan cedera kepala
2. Hipotesis Minor
a. Kadar GFAP serum berhubungan dengan GCS awal setelah resusitasi b. Kadar GFAP serum berhubungan dengan gambaran CT scan menurut
kriteria Marshall
c. Kadar GFAP serum berhubungan dengan gambaran CT scan menurut kriteria Rotterdam
d. Kadar GFAP serum berhubungan dengan lama rawatan
e. Kadar GFAP serum berhubungan dengan Glasgow Outcome Scale tiga puluh hari setelah cedera
f. Kadar GFAP serum berhubungan dengan Barthel Index tiga puluh hari setelah cedera
g. Terdapat perbedaan kadar GFAP serum berdasarkan kejadian mortalitas.
GFAP Serum
GCS awal setelah resusitasi Lama rawatan Hasil CT Scan • Skor Marshal • Skor Rotterdam Mortalitas GOS Barthel Indeks
BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pendekatan potong lintang (cross sectional).
B. Waktu dan Tempat Penelitian
Waktu penelitian dimulai dari Juni 2013 sampai Maret 2014. Tempat penelitian adalah Departemen Ilmu Bedah Saraf RSUP H. Adam Malik Medan
C. Populasi dan Sampel Penelitian 1. Populasi Target
Populasi yang dilakukan generalisasi/inferensialnya yaitu seluruh penderita cedera kepala sedang dan berat.
2. Populasi Terjangkau
Kumpulan dari satuan/unit yang dilakukan pengambilan sampel penelitian, yaitu penderita cedera kepala sedang dan berat yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan.
3. Sampel Penelitian
Bagian dari populasi terjangkau yang diambil untuk dilakukan pengukuran, yaitu penderita cedera kepala sedang dan berat yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. Sampel penelitian diambil dengan cara concecutive sampling dengan penetapan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.
D. Kriteria Sampel Penelitian 1. Kriteria Inklusi
a. Seluruh penderita cedera kepala sedang dan berat yang diterapi konservatif
b. Usia penderita 17-65 tahun c. Onset kejadian ≤ 48 jam 2. Kriteria Ekslusi
a. Penderita dengan cedera multipel b. Penderita hamil
c. Penderita dengan riwayat kelainan darah sebelumnya
d. Penderita dengan komorbid yang akan mempengaruhi hasil akhir, seperti : diabetes melitus, gagal ginjal kronis, dan gagal hati
E. Besar Sampel Penelitian
Besar sampel dihitung berdasarkan rumus korelasi koefisien menggunakan transformasi z (Lachin, 1981), sebagai berikut:
Zα : 1,64 (α = 5%) Zβ : 0,84 (β = 20%)
P : korelasi berdasarkan literatur sebelumnya = 0,43 (Weismann et al., 2010)
F. Alur Penelitian
G. Cara Kerja
1. Identifikasi pasien cedera kepala sedang dan berat dengan onset kejadian ≤ 48 jam.
2. Kemudian terhadap pasien diberikan penanganan sesuai dengan strandar Advance Trauma Life Support (ATLS), yaitu dengan memastikan patensi airway, breathing, dan circulation. Setelah itu dilakukan penilaian disability, yaitu dengan menilai tingkat kesadaran pasien (dalam GCS).
3. Kemudian dilakukan secondary survey yang dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang yang diperlukan seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologi
Penderita cedera kepala sedang & berat
Penanganan cedera kepala secara komprehensif
Seleksi pasien berdasarkan kriteria inklusi & eksklusi
Informed concent
Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan GFAP
Pemeriksaan GFAP serum kumulatif
4. Pemeriksaan laboratorium standar yang dilakukan adalah darah rutin, elektolit darah (natrium, kalium, klorida), kadar gula darah sewaktu, fungsi hati (SGOT, SGPT), fungsi ginjal (ureum, kreatinin), Skrining fungsi pembekuan darah (PT,INR, aPTT, TT), dan analisa gas darah. Pemeriksaan radiologi standar yang dilakukan adalah X-ray servikal lateral, thoraks antero posterior, pelvik antero posterior, dan CT scan kepala. Alat CT scan yang digunakan adalah merk Hitachi seri W 450. Baik pemeriksaan laboratorium maupun radiologis dapat saja bertambah jika diperlukan.
5. Dilakukan penilaian CT Scan kepala menurut kriteria Marshall dan Rotterdam oleh peneliti dan di konfirmasi oleh seorang ahli bedah saraf.
6. Pasien dengan cedera multipel disingkirkan melalui pemeriksaan fisik pada saat melakukan secondary survey dan pemeriksaan penunjang baik laboratorium maupun radiologi.
7. Serum seluruh pasien yang masuk dalam kriteria inklusi diambil dan kemudian dikumpulkan untuk pemeriksaan secara kumulatif.
8. Darah pasien yang diambil sebanyak 6 cc dengan memakai jarum 20 G dari Vena mediana cubiti oleh seorang petugas laboratorium Patologi Klinik RS H. Adam Malik. Darah pasien dibiarkan membeku selama 10-15 menit kemudian disentrifugasi selama 15 menit dengan kecepatan 2000 putaran tiap menit (Eppendorf 5702). Serum yang terbentuk kemudian dimasukkan ke dalam aliquot. Tabung aliquot kemudian ditandai dengan nama dan kode pasien, kemudian dikumpulkan dalam lemari beku pada suhu -20 oC untuk diperiksa secara kumulatif (Sanyo Biomedical Freezer MDF-U730 Upright Laboratory). Persiapan dan penyimpanan sampel dilakukan di laboratorium klinik RS H. Adam Malik.
9. Kemudian dilakukan penanganan terhadap cedera kepala sesuai dengan protokol di Departemen Ilmu Bedah Saraf FK USU.
a. Cedera Kepala Sedang
1) Pemberian antibiotika intravena golongan sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone) sebagai terapi empiris dan kemudian disesuaikan dengan kultur.
2) Pemberian analgetik Non Steroid Anti Inflammatory Drug (NSAID) intravena. Pada penelitian ini digunakan ketolorac intravena dengan dosis 30 mg setiap 8 jam.
3) Pemberian antipsikotik bila diperlukan sebagai penenang, seperti Haloperidol atau Chlorpromazine intravena
4) Pemberian Mannitol 20% secara bolus dengan dosis 0,5-1 gram dalam 10 menit. Sebelumnya dilakukan pemeriksaan osmolaritas serum dengan batas maksimal 320 mmol/l untuk mencegah gagal ginjal. Osmolaritas dihitung berdasarkan kadar ureum, elektrolit, dan kadar gula darah sewaktu.
5) Pemberian Gastric Mucosal Protector dan Acid Supressor Agent dengan H2 Blocker, PPI (proton Pump Inhibitor) dan gastric mucosal protector. 6) Pemberian Phenytoin intravena sebagai profilaksis kejang. Phenytoin
diberikan dengan dosis 100 mg setiap 8 jam intravena.
7) Nutrisi diberikan sesegera mungkin dengan target 120% dari BMR dengan kebutuhan protein 1,5 gram/kgBB. Diet diberikan dalam bentuk makanan cair melalui selang nasogastrik, empat sampai lima kali sehari.
8) Head up kepala 30
9) Tindakan operasi dilakukan pada pasien yang memenuhi indikasi operasi menurut Brain Traumatic Foundation (BTF, 2007). Pasien tersebut juga
mendapat perlakukan medikamentosa yang sama dengan pasien yang dirawat konservatif
b. Cedera Kepala Berat
1) Tekanan darah dipertahankan pada keadaan sistol > 90 mmHg serta oksigenasi dipertahankan pada keadaan PaO2 >60 mmHg dan saturasi oksigen > 98 %.
2) Pemberian Mannitol 20% dengan dosis 0,5-1 gr/kgBB secara bolus dalam 10 menit
3) Dilakukan intubasi; diberikan antibiotik profilaksis sesuai pola kuman di Unit Perawatan Intensif RSHAM. Antibiotik empiris yang diberikan adalah Ceftriaxone dengan dosis 1 gram setiap 12 jam. Antibiotik akan diganti jika hasil kultur sensitivitas mengacu pada antibiotik lain.
4) Pemasangan kateter vena sentral dan pengukuran tekanan vena sentral dengan target 8-12 cmH2O pada penderita dengan ventilator dan 5-8 cmH20 pada penderita tanpa ventilator
5) Sedasi dilakukan dengan kombinasi fentanyl intravena (0,5-1,5 μg/kg/jam) dengan propofol (1,5-6 mg /kg/jam).
6) Analgetik yang diberikan adalah fentanyl intravena dengan dosis awal 0,3-3,5 mg dilanjutkan dengan 1-2 μg/kg/jam.
7) Relaksan yang diberikan adalah atracurium dengan dosis 0,5-1 mg/kg/jam 8) Pemberian Phenytoin intravena sebagai profilaksis kejang. Phenytoin
diberikan dengan dosis 100 mg setiap 8 jam intravena. 9) PaCO2 dipertahankan pada 35-40 mmHg
10) Pemberian Low-molecular-weight heparin (LMWH) untuk mencegah trombosis vena dalam.
11) Pada penderita yang sudah terintubasi lebih dari tujuh hari, dilakukan trakeostomi.
12) Nutrisi diberikan sesegera mungkin dengan target 120% dari BMR dengan kebutuhan protein 1,5 gram/kgBB. Diet diberikan dalam bentuk makanan cair melalui selang nasogastrik, empat sampai lima kali sehari. 13) Head up kepala 30
14) Tindakan operasi dilakukan pada pasien yang memenuhi indikasi operasi menurut Brain Traumatic Foundation (BTF, 2007). Pasien tersebut juga mendapat perlakukan medikamentosa yang sama dengan pasien yang dirawat konservatif
0
10. Ada tidaknya indikasi operasi dinilai dengan guidelineBTF (2007) :
Tabel 4. Indikasi Operasi pada Perdarahan Intrakranial (Gteenberg, 2012)
Jenis Perdarahan Indikasi Operasi
Perdarahan Epidural • Volume >30 cc
• GCS < 9 dengan pupil anisokor Perdarahan Subdural • Ketebalan perdarahan >10 mm • Pergeseran garis tengah > 5 mm • Penurunan GCS > 2 point • ICP > 20 mmHg
Perdarahan Intraserebral
• Volume > 50 cc.
• GCS 6-8 dengan volume > 20cc dengan pergeseran garis tengah dan atau penekanan sisterna basal
11.Setelah jumlah sampel terpenuhi, dilakukan pengukuran kadar GFAP secara kumulatif. Analisis dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RS H. Adam
Malik Medan. GFAP serum diukur secara kuantitatif dengan metode Enzyme Linked Immune-Sorbent Assay (ELISA)
12.Hasil akhir yang dinilai antara lain mortalitas, lama rawatan, dan Glasgow outcome scale (GOS) serta Barthel index satu bulan setelah cedera. Penilaian dilakukan dengan teknik wawancara melalui telefon atau saat subjek penelitian datang ke poliklinik.
H. Batasan Operasional 1. Kadar GFAP serum
a. Definisi : kadar GFAP serum pasien cedera kepala yang diambil dalam 48 jam pertama setelah onset cedera
b. Alat ukur : pemeriksaan kuantitatif dengan metode Enzyme Linked Immune-Sorbent Assay (ELISA) menggunakan Chemwell 2910 (Awareness Technology, Inc). Reagensia yang digunakan untuk pemeriksaan adalah Human GFAP Enzyme Immunoassay Kit produksi SPI-Bio (Prancis) dengan nomor katalog 10007621, Lot: 0455415-1, kadaluarsa pada 31 Juni 2014. Minimum detectable dose untuk GFAP pada reagnesia ini adalah kurang dari 0,045 ng/mL dengan coefficient of variation (CV) intra-assay 6,4% dan inter-assay 6,1%.
c. Cara ukur :
Persiapan Sampel
Serum atau plasma diencerkan menggunakan buffer EIA dengan perbandingan 1:3 (mis. 100 µL sampel dengan 200 µL buffer EIA).
Persiapan reagnesia
Larutan GFAP standar dicampurkan dengan X µL buffer standar, sesuai tabel di bawah. Keduanya dibiarkan larut selama setidaknya 15 menit dengan mengaduknya lembut pada suhu kamar. Konsentrasi yang terbentuk adalah seperti tabel 5.
Larutan GFAP Standar
Tabel 5. Perhitungan konsentrasi sampel
Volume standar (µL) Jumlah buffer standard Konsentrasi 300 µL SI 450 µL S2 (10 ng/mL) 300 µL S2 300 µL S3 (5 ng/mL) 300 µL S3 300 µL S4 (2,5 ng/mL) 300 µL S4 450 µL S5 (1 ng/mL) 300 µL S5 300 µL S6 (0,5 ng/mL) 300 µL S6 300 µL S7 (0,25 ng/mL)
Diluen standar yang terbentuk ditambahkan buffer standar dengan konsentrasi 1:3 sebelum digunakan (mis. 100 µL sampel dengan 200 µL buffer EIA).
Larutan quality control sebesar X µL dicampurkan dengan aquabides. Volume X tertera pada vial larutan quality control yang ada. Larutan yang terbentuk kemudian juga diencerkan dengan buffer EIA dengan konsentrasi 1:3 (100 µL quality control dengan 200 µL buffer EIA).
Quality Control
Wash buffer sebanyak 100 mL diencerkan sampai 1000 mL menggunakan aquabides.
Wash buffer
Prosedur Pemeriksaan
Seluruh sampel dan reagnesia diperiksa dalam suhu ruangan. Larutan standar GFAP, larutan standar, larutan quality control, dan sampel masing-masing dimasukkan ke dalam sumur piringan sebesar 100 µL.
Mengambil Reagensia
Inkubasi Piringan
- Piring pemeriksaan kemudian ditutup dengan lapisan penutup dan diinkubasi dalam suhu ruangan selama dua jam, diaduk dengan kecepatan 300 rpm.
- Setiap sumur kemudian dibilas tiga kali dengan wash buffer (350 µL/sumur). Piringan kemudian sedikit diaduk selama lima menit dan dikeringkan dengan membalik piringan pada kertas penyerap.
- Kemudian dilakukan penambahan antibodi anti GFAP dengan label biotin sebanyak 100 µL pada setiap sumur
- Piringan ditutup dengan lapisan penutup dan diinkubasi pada suhu ruangan selama satu jam, diaduk pada kecepatan 300 rpm.
- Setiap sumur kemudian dibilas tiga kali dengan wash buffer (350 µL/sumur). Piringan kemudian sedikit diaduk selama lima menit dan dikeringkan dengan membalik piringan pada kertas penyerap.
- Kemudian ditambahkan 100 µL streptavidin-HRP tracer ke setiap sumur
- Piringan ditutup dengan lapisan penutup dan diinkubasi pada suhu ruangan selama satu jam, diaduk dengan kecepatan 300 rpm
- Setiap sumur kemudian dibilas tiga kali dengan wash buffer (350 µL/sumur). Piringan kemudian sedikit diaduk selama lima menit dan dikeringkan dengan membalik piringan pada kertas penyerap.
Pembacaan Hasil
- 100 µL larutan substrat dimasukkan ke dalam 96 sumur dan diinkubasikan pada kamar gelap dengan suhu ruangan selama 10-15 menit. Paparan langsung terhadap cahaya matahari harus dihindari. Piringan ditutup dengan aluminium foil
- Kemudian dilakukan penambahan 100 µL stop solution ke dalam setiap sumur
- Piring dibaca pada panjang gelombang 450 nm lima menit setelah penambahan stop solution.
2. GCS awal setelah resusitasi
a. Definisi : merupakan tingkat kesadaran penderita cedera kepala setelah dilakukannya resusitasi (stabilisasi patensi airway, breathing dan circulation) yang dinillai berdasarkan Glasgow Coma Scale (Teasdale et al., 1974).
b. Alat ukur : Glasgow Coma Scale (GCS)
c. Cara ukur : Penilaian dengan GCS memiliki tiga komponen, yaitu respon buka mata, respon mortorik, dan respon verbal. GCS merupakan penjumlahan dari ketiga komponen tersebut (tabel 6).
Tabel 6. Glasgow Coma Scale (Teasdale, 1972)
A Respon buka mata Nilai
Spontan 4
Atas perintah / suara 3
Rangsangan nyeri 2
Tidak ada 1
B Respon motorik Nilai
Menurut perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidak ada (flaksid) 1
C Respon bicara Nilai
Berorientasi baik 5
Berbicara meracau / bingung 4
Kata-kata tidak teratur 3
Suara tidak jelas 2
Berdasarkan GCS, penderita kemudian dikelompokkan menjadi dua, yaitu kelompok cedera kepala sedang (GCS 9-13), dan kelompok cedera kepala berat (GCS 3-8)
d. Skala ukur : skala nominal (variabel kategorik).
3. Lama rawatan
a. Definisi : lamanya penderita dirawat, mulai masuk rumah sakit sampai pulang berobat jalan atau meninggal.
b. Alat ukur : kalender Masehi
c. Cara ukur : menghitung secara manual jumlah hari rawatan d. Skala ukur : numerik
4. Hasil CT scan
a. Definisi : gambaran CT scan penderita cedera kepala, b. Alat ukur :
i. Skor Marsall ii. Skor Rotterdam
c. Cara ukur :
Tabel 7. Skor Marshall (Marshall, 1992)
Kategori Definisi
1 Tidak ada lesi intrakranial
2 Adanya lesi bervolume < 25 cc dengan sisterna basal yang terbuka dan pergeseran garis tengah 0-5 mm
3 Adanya lesi bervolume < 25 cc dengan sisterna basal yang tertekan dan pergeseran garis tengah 0-5 mm
4 Adanya lesi bervolume < 25 cc dengan pergeseran garis tengah > 5 mm
ii. Skor Rotterdam Tabel 8. Skor Rotterdam. (Maas, 2005)
Skor Sisterna basal
Normal 0
Tertekan 1
Tertutup 2
Pergeseran garis tengah
0-5 mm 0
> 5 mm 1
Lesi epidural
Ada 0
Tidak ada 1
Perdarahan intraventrikel atau subarahnoid
Ada 0
Tidak ada 1
Penambahan Skor +1
d. Skala ukur : Numerik 5. Mortalitas tiga puluh hari pertama
a. Definisi : kematian subjek penelitian dalam tiga puluh hari pertama setelah kecelakaan, termasuk kematian batang otak (brain death)
b. Alat ukur : kalender masehi
c. Cara ukur : kematian ditegakkan setelah terjadi henti nafas dan henti jantung pada subjek penelitian. Kematian batang otak dimasukkan ke dalam batasan operasional kematian yang ditegakkan berdasarkan kriteria American Academy of Neurology (Lampiran 8; 1994)
d. Skala ukur : Skala nominal (variabel kategorik).
6. Glasgow Outcome Scale (GOS)
a. Definisi : hasil akhir penderita yang dinilai berdasarkan GOS b. Alat ukur : tabel GOS (Lampiran 7)
c. Cara ukur : penilaian dilakukan dengan wawancara, disesuaikan dengan kriteria menurut GOS
d. Skala ukur :numerik
7. Barthel Index
a. Definisi : kemampuan penderita melakukan aktivitas sehari-hari berdasarkan Barthel Index
b. Alat ukur : tabel Barthel Index (lampiran 6)
c. Cara ukur : penilaian dilakukan dengan wawancara, disesuaikan dengan kriteria menurut Barthel. Barthel Index berkisar antara 0-100, kemudian dikelompokkan menjadi empat kelompok, seperti pada tabel 9.
d. Skala ukur : ordinal
Skor Interpretasi 0-20 Ketergantungan total 21-60 Ketergantungan Berat 61-90 Ketergantungan Sedang 91-99 Ketergantungan Ringan 100 Mandiri I. Analisis Data
Variabel kategorik dianalisis dalam bentuk frekuensi dan persentase yang disajikan baik dalam bentuk tabel maupun grafik. Analisis deskriptif variabel numerik dilakukan dalam bentuk ukuran pemusatan (mean, median) dan ukuran penyebaran (standar deviasi, minimum-maksimum). Jika sebaran data normal, digunakan pasangan mean dan standar deviasi. Jika sebaran data tidak normal, digunakan median dengan minimum-maksimum.
Untuk uji normalitas, digunakan uji Kolmogorov-Smirnov dengan batas kemaknaan p<0,05. Untuk Analisis perbedaan rerata dua kelompok dengan sebaran normal digunakan uji t –test . Bila sebaran data tidak normal, digunakan Mann-Whitney U-test.
Korelasi variabel numerik dengan numerikmenggunakan uji korelasi Pearson bila sebaran data normal. Bila sebaran data tidak normal, digunakan uji Spearman.
BAB V
HASIL PENELITIAN
Sebanyak 36 subjek mengikuti penelitian ini dengan rincian 18 orang penderita CKS dan 18 orang penderita CKB (lampiran 1). Pengambilan serum seluruh subjek penelitain dilakukan dalam waktu 48 jam pertama setelah onset cedera.
Pengukuran kadar GFAP dilakukan di laboratorium patologi klinik RSUP H. Adam Malik dengan menggunakan metode ELISA dengan memplot densitas optik serum subjek penelitian ke dalam kurva standar yang dibuat sebelumnya (gambar 2)
Dari total 36 subjek penelitian, sepuluh orang meninggal dalam tiga puluh hari pertama, terutama pada kelompok cedera kepala berat sebanyak delapan orang (44,4%). Mortalitas pada kelompok cedera kepala sedang adalah dua orang (11,1%).
A. Karakteristik Subjek Penelitian
Kelompok usia terbanyak dari penderita yang menjadi subjek penelitian adalah kelompok 17-24 tahun, dengan jenis kelamin terbanyak laki-laki (70%, tabel 10).
Tabel 10. Data subjek penelitian
CKS (n=18) CKB (n=18) Usia (tahun) • 17-24 8 6 • 25-32 1 2 • 33-40 4 5 • 41-48 2 2 • 49-56 1 2 • 57-64 2 1 Jenis Kelamin • Laki-laki 9 (50%) 16 (88,9%) • Perempuan 9 (50%) 2 (11,1%) Suku • Aceh 3 (16,7%) 2 (11,1%) • Melayu 2 (11,1%) 1 (5,6%) • Batak 7 (38,9%) 7 (38,9%) • Lain-lain - 2 (11,1%) Onset (jam) 3-40 (16,61±11,13) 4-40 (15,06±10,2)
Suku terbanyak yang menjadi subjek penelitian adalah suku Batak (39%), Jawa (33%), dan Aceh (14%). Rentang antara waktu terjadinya trauma sampai tiba di rumah sakit sangat variatif, berkisar antara 3-40 jam (tabel 10).
Tabel 11. Karakteristik radiologis subjek penelitian
CKS (n=18) CKB (n=18) Marshall • 1 4 (22,2%) 2 (11,1%) • 2 8 (44,4%) 6 (33,3%) • 3 6 (33,3%) 10 (55,6%) Rotterdam • 1 8 (44,4%) 2 (11,1%) • 2 6 (33,3%) 6 (33,3%) • 3 3 (16,7%) 4 (22,2%) • 4 1 (5,6%) 6 (33,3%)
Dari tabel diatas, terlihat bahwa subjek penelitian pada kelompok CKS didominasi oleh Marshall 2 dan Rotterdam 1, sedangkan pada kelompok CKB didominasi oleh Marshall 3 serta Rotterdam 2 dan 4.
B. Korelasi Kadar GFAP dengan Cedera Kepala
1.Kadar GFAP pada cedera kepala sedang dan berat
Tabel 12. Perbedaan kadar GFAP kelompok cedera kepala sedang dan berat (dalam ng/mL)
N Rerata Median SD Rentang p
CKS 18 1,82 0,85 1,60 0,52-4,95
0,0001*
CKB 18 11,99 7,86 10,52 2,48-36,58
*Uji Mann Whitney
Pada kelompok CKS, kadar GFAP adalah 1,82±1,60 ng/mL. Pada kelompok CKB, kadar GFAP adalah 11,99±10,52 ng/mL. Setelah dilakukan uji Mann Whitney, didapati bahwa perbedaan tersebut bermakna (p=0,0001)
2. Korelasi kadar GFAP dengan tingkat keparahan cedera kepala
Tabel. 13 Korelasi kadar GFAP dengan tingkat keparahan cedera kepala
R p
GCS -0,631 0,0001*
Skor Marshall 0.100 0,561
Skor Roterdam 0,275 0,105
Lama rawatan 0,272 0,109
*signifikan. Seluruh uji dilakukan dengan uji Spearman
Kadar GFAP berhubungan signifikan dengan GCS setelah resusitasi (r=-0,631, p=0,0001, tabel 12). Korelasi yang terjadi merupakan korelasi negatif (gambar
3). Jika GCS setelah resusitasi semakin tinggi, kadar GFAP serum akan semakin rendah.
Gambar 3. Korelasi kadar GFAP dengan GCS setelah resusitasi (r=-0,631; p=0,0001)
Pada penelitian ini tidak ditemukan korelasi signifikan antara kadar GFAP serum dengan gambaran CT scan, baik menurut skor Marshall (r=0,100; p=0,561) maupun skor Rotterdam (r=0,275; p=0,105, tabel 13).
Selain itu, juga tidak ditemukan korelasi GFAP serum dengan lama rawatan (r=0,272; p=0,109, tabel 12).
3. Korelasi kadar GFAP dengan hasil akhir
a. Kadar GFAP pada kelompok subjek penelitian yang hidup dan meninggal
Tabel 14. Gambaran kadar GFAP pada kelompok subjek penelitian yang hidup dan meninggal
N Rerata Median SD Rentang P
Hidup 26 7,09 2,65 10,32 0,52-36,58
0,097*
Meninggal 10 6,43 4,80 4,62 0,77-17,85
*Uji Mann Whitney
Pada penelitian ini, ditemukan perbedaan kadar GFAP kelompok subjek penelitian yang hidup dan yang meninggal. Setelah dilakukan uji Mann Whitney, perbedaan tersebut tidak signifikan (p=0,097; tabel 13)
b. Korelasi kadar GFAP dengan hasil akhir klinis
Tabel 15. Korelasi kadar GFAP dengan hasil akhir klinis
R P
GOS -0,332 0,048*
Barthel Indeks -0,128 0,532
*signifikan. Seluruh uji dilakukan dengan uji Spearman
Kadar GFAP serum berhubungan signifikan dengan GOS dalam tiga puluh hari pertama (r=-0,332; p=0,048; tabel 15). Korelasi yang terjadi merupakan korelasi negatif (gambar 4). Jika kadar GFAP serum semakin rendah, GOS dalam tiga puluh hari pertama akan semakin tinggi.
Gambar 4. Korelasi kadar GFAP dengan GOS tiga puluh hari pertama (r=-0,332; p=0,048)
Sementara itu, dalam penelitian ini terlihat korelasi negatif antara GFAP serum dengan Barthel Index (r=-0,128), tetapi korelasi ini tidak signifikan (p=0,532, tabel 15).
BAB VI
PEMBAHASAN
Cedera kepala merupakan salah satu permasalahan kesehatan utama di dunia. Meskipun dapat terjadi pada seluruh kelompok umur, cedera kepala paling banyak terjadi pada pria kelompok usia dewasa muda (Burns dan Hauser, 2003). Dalam penelitian ini juga ditemukan hal yang sama. Cedera kepala paling banyak terjadi pada laki-laki (70%) dengan kelompok umur 17-24 tahun.
Penelitian ini dilaksanakan di RSUP H. Adam Malik Medan pusat rujukan Sumatera Utara dan Aceh, karena itu suku yang terbanyak menjadi subjek penelitian adalah suku batak, Jawa, dan Aceh, sesuai dengan demografi.
Kebanyakan pasien datang ke rumah sakit setelah onset yang cukup lama (16,5±10,6 jam). Ini kemungkinan merupakan gambaran dari sistem rujukan yang belum teratur atau disebabkan tingkat pendidikan masyarakat yang masih rendah. Meskipun demikian pada penelitian ini tidak dapat ditentukan penyebab keterlambatan datangnya pasien ke rumah sakit. Untuk itu, diperlukan penelitian yang lebih lanjut, terutama mengingat mortalitas akan lebih rendah secara signifikan jika penanganan dilakukan setelah cedera (Seelig, 1982).
Diagnosis cepat dan penatalaksanaan yang sesuai merupakan kunci utama dalam penatalaksanaan. Prognosis cedera kepala tentu saja akan bergantung pada tingkat kerusakan otak primer dan proses sekunder yang terjadi selanjutnya. Salah satu modalitas yang potensial digunakan untuk memberikan tambahan informasi mengenai luasnya cedera pada SSP adalah biomarker serum.
Sebelumnya telah banyak penanda cedera saraf yang telah diteliti, termasuk S100B dan NSE. Kegunaan kedua penanda tersebut sebagai indikator prognosis sudah terbukti pada banyak penelitian (Marchi, 2004), tetapi akhir-akhir ini beberapa peneliti menemukaan hasil yang berbeda (Bloomfield, 2007). Karena itu dilakukan penelitian mengenai GFAP sebagai biomarker yang potensial.
GFAP lebih superior dibandingkan S100B karena spesifik hanya ditemukan pada SSP. Seperti S100B, GFAP juga dilepaskan ke darah setelah trauma kepala. Banyak penelitian sebelumnya melaporkan peningkatan kadar GFAP serum setelah trauma. Meskipun pada penelitian ini kelompok orang normal sebagai kontrol tidak ada, ditemukan bahwa kadar GFAP kelompok cedera kepala berat lebih tinggi secara signifikan dibandingkan kelompok cedera kepala sedang (tabel 12). Selain itu ditemukan korelasi negatif yang signifikan antara kadar GFAP serum dengan GCS subjek penelitian (tabel 12). Ini menggambarkan kadar GFAP serum berhubungan erat dengan tingkat kesadaran setelah cedera.
Mekanisme lepasnya GFAP ke aliran darah masih belum diketahui dengan pasti, tetapi kemungkinan berhubungan dengan absorbsi CSF menuju vena atau melalui sawar darah otak yang rusak.
Ngo et al. (2009) menemukan konsentrasi GFAP pada CSF lebih tinggi dibandingkan pada serum. Ini mengggambarkan akumulasi GFAP pada darah mungkin terjadi akibat absorbsi CSF.
Peningkatan GFAP serum dapat juga terjadi akibat kerusakan sawar darah otak setelah cedera. GFAP merupakan sitoskeleton astrosit yang relatif kecil dengan berat molekul 40-50 kDa. Ujung astrosit kaya akan GFAP dan berhubungan langsung
dengan sel endotel pada pembuluh darah otak. Karena itu kerusakan sawar darah otak dapat memacu ekspresi GFAP dan pelepasannya pada jaringan sekitar.
Terdapat dua pengelompokan keparahan cedera kepala berdasarkan CT scan. Skor Marshall mengklasifikasikan cedera kepala menjadi empat kelompok. Skoring