PERSARAFAN LUMBOSAKRAL
C. HNP Definisi
Keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
Etiologi
Keadaan patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk terjadinya herniasi. Fakto resiko timbulnya HNP :
1. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
Umur
Jenis kelamin
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya 1. Faktor resiko yang dapat diubah :
Pekerjaan dan aktivitas
Olah raga yang tidak teratur
Batuk lama dan berulang1 Klasifikasi
HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat terjadinya, HNP dibagi atas:
1. hernia lumbosakralis, 2. hernia servikalis, dan 3. hernia thorakalis.
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1, karena :
Daerah lumbal, khususnya L5 – S1 mempunyai tugas yang berat yaitu menyagga berat badan.
Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.
Daerah Lumbal terutama L5 – S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:
Degenerasi diskus : selama tahap pertama, nucleus pulposus menjadi lemah akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi oleh usia. Pada tahap ini tidak ada pembengkakan (herniasi) yang terjadi.
Prolaps : pada tahap ini, bentuk atau posisi dari diskus berubah. Pembengkakan ringan atau protrusi mulai terbentuk, yang dapat mulai mendesak sum-sum tulang belakang.
Ekstrusi : pada tahap ekstrusi, gel-like nucleus pulposus memecahkan dinding lemah dari annulus fibrosus tetapi masih didalam diskus.
Sequestrasi : pada fase yang terakhir ini, nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah. Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul. 14
Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :
L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3, parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella) menurun atau menghilang.
L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex patella berkurang.
L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.
S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae (reflex tendon Achilles).
Pemeriksaan Penunjang
Radiografi mungkin normal atau memperlihatkan tanda-tanda distorsi susunan tulang belakang, radiografi bermanfaat untuk menyingkirkan kausa lain seperi nyeri punggungmisalnya
spondilitis, tumor medulla spinalis atau tonjolan tulang. Dilakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan yang menjanjikan hasil lebih informatif lagi yakni dengan MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI atau CT tulang belakang akan memeperlihatkan kompresi kanalis spinalis oleh diskus yang mengalami herniasi dan mielogram CT akan menentukan ukuran dan lokasi herniasi diskus. Dapat dilakukan juga EMG untuk menentukan secara pasti akar saraf yang terkena dan dapat dilakukan uji kecepatan hantaran saraf.
Terapi Konservatif
Tirah baring, berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal.
Medikamentosa :
o Analgetik dan NSAID o Muscle relaxant o Kortikosteroid oral o Analgetik adjuvant
Rehabilitasi medik
Traksi pelvis
Termoterapi (terapi panas)
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)
Korset lumbal
Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang berlebihan.
Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot – otot punggung dimulai sesudah dua minggu karena bila dimuali pada awal mungkin akan memperburuk keluhan penderita.
Pembedahan
Pembedahan biasanya dicadangkan pada pasien yang mengalami nyeri rekalsitran persisten atau mengalami serangan nyeri walaupun sudah diberi terapi konservatif atau memperlihatkan suatu defisit neurologik besar seperti kelemahan mortorik progresif akibat cedera akar saraf atau inkontinensia urin atau alvi.
Prosedur operasi yang paling sering digunakan untuk herniasi atau rupture diskus intervertebralis adalah mikrodisektomy, dimana dibuat insisi kecil, dibantu dengan mikroskop operasi, dan hemilaminotomi digunakan untuk membuang fragmen herniasi yang tersangkut pada saraf. Ada juga teknik minimal invasive yang terbagi menjadi 2 kategori yaitu dekompresi sentral diskus dan direk fragmentectomi, namun tidak dapat menggantikan prosedur standar mikrodiscektomi. Dekompresi sentral dilakukan menggunakan bahan kimiawi atau enzimatik dengan chymopapain, dengan ablasi atau penguapan oleh laser atau plasma (gas terionisasi), atau secara mekanik dengan aspirasi dan suction menggunakan alat pemotong seperti nucleotome atau dekompresi lateral perkutaneus (artroscopic mikrodiscectomi). Direk fragmentectomy mirip dengan mikrodiscectomy terbuka. Prosedurnya menggunakan pendekatan dan pemeriksaan artroskopik yang mengatur fleksibilitas rongeur pituitary dari sentral diskus intervertebralis ea rah annulus posterior. Tehnik endoskopi untuk melakukan direk fragmentegtomy dan untuk meminimalisir gangguan pada struktur yang normal, tetapi keunggulan tidak ditunjukkan walaupun pendekatan ini merupakan invasive secara minimal.
Pencegahan HNP
Pada keadaan patologis, seringkali ditemukan penurunan kekuatan otot yang signifikan. Populasi nyeri punggung kronis memperlihatkan ketidak seimbangan berupa hilangnya kekuatan otot ekstensor tertentu bila dibandingkan dengan otot fleksor dan ketidakmampuan dalam mempertahankan kekuatan otot pada kecepatan tinggi. Berdasarkan penelitian terbaru dilaporkan bahwa pada sebagian besar kasus LBP, otot-otot tertentu dari punggung yang menyokong tulang belakang secara refleks menjadi kaku (shutdown) setelah terjadinya cedera. Otot – otot tersebut
tidak pulih secara spontan meskipun penderita sudah tidak merasa nyeri lagi dan kembali melakukan aktifitas seperti biasa. Otot – otot khusus tersebut bekerja sama untuk menyokong dan mengstabilkan tulang belakang agar membantu mencegah terjadinya LBP. Yang termasuk otot – otot tersebut adalah multifidi lumbal dan m. transversus abdominis.
Oleh karena itu, latihan spesifik yang difokuskan pada kontraksi kedua otot tersebut dapat memperbaiki kemampuan stabilisasi dari otot – otot tulag belakang, mengurangi nyeri dan memperbaiki aktivitas sehari – hari dengan perbaikan postur tubuh. Program tersebut berupa “Program Stabilisasi Lumbal”.2
Program stabilisasi lumbal adalah program latihan punggung yang didesain untuk melatih kekuatan dan kelenturan tubuh pasien untuk menghilangkan rasa nyeri. Program ini tidak hanya memperbaiki kondisi fisik dan gejala pasien tetapi juga membantu pasien dengan gerakan yang efisien. Program ini membekali pasien akan kesadaran pergerakan, pengetahuan tentang posisi tubuh yang aman, dan kekuatan serta koordinasi fungsi yang memajukan terapi dari nyeri punggung.
Sebelum memulai program stabilisasi lumbal, pasien harus dievaluasi oleh dokter fisioterapi. Selain itu dapat dilakukan latihan memperkuat otot perut lain untuk meningkatkan stabilitas tulang belakang. Berenang dan jalan cepat merupakan latihan erobik yang baik yang umumnya tidak memberikan tekanan yang berlebihan pada punggung.
Berikut ini tindakan yang dapat membantu mencegah nyeri punggung bawah dan herniasi diskus :
Gunakan tehnik mengangkat dan bergerak dengan benar, seperti berjongkok untuk mengangkat barang berat. Jangan membungkuk dan mengangkat. Minta bantuan jika barang yang akan diangkat terlalu berat.
Pertahankan postur yang benar saat duduk dan berdiri.
Berhenti merokok. Merokok adalah factor resko terjadinya aterosklerosis (pengerasan arteri), yang dapat menyebabkan LBP dan kelainan degenerative diskus.
Hindari situasi yang menegangkan sebisa mungkin, karena dapat menyebabkan ketegangan otot.
Pertahankan berat badan ideal. Berat badan lebih, khususnya di sekitar pertengahan tubuh, dapat memberikan tekanan pada punggung bagian bawah.
BAB 5 KESIMPULAN
Ny. Rita, 37 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah yang menjalar ke bokong dan tungkai. Nyeri sudah terjadi sejak 2 tahun lalu, hilang timbul, dan semakin bertambah setelah menggendong anaknya. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan diagnosis Hernia Nucleus Pulposus L4-5. Tatalaksana yang dapat diberikan adalah mengurangi aktivitas berat, penggunaan posisi kerja yang ergonomis, istirahat cukup, pengobatan simptomatik untuk menghilangkan nyeri, lalu fisioterapi untuk memperkuat otot-otot punggung dan abdomen. Terapi operatif tidak dilakukan karena belum ada indikasi untuk operasi pada Ny. Rita.